Los LIO tóricos son lentes intraoculares (LIO) que se utilizan para corregir simultáneamente el astigmatismo corneal durante la cirugía de cataratas. Los LIO correctores de astigmatismo tienen una estructura que añade potencia cilíndrica a los LIO convencionales para corregir el astigmatismo corneal. El cirujano utiliza una calculadora en el sitio web del fabricante para determinar el modelo, la potencia, el eje de fijación y la ubicación de la incisión adecuados para el caso específico. Al final de la cirugía, el meridiano débil del LIO se alinea con el meridiano fuerte de la córnea.
La cirugía de cataratas ya no es solo la extracción del cristalino; cada vez incorpora más la corrección refractiva. A medida que los pacientes buscan cada vez más una vida sin gafas después de la cirugía, la importancia de la corrección del astigmatismo sigue creciendo.
El primer LIO tórico fue concebido en 1992 por Shimizu de Japón. Era un diseño de tres piezas de bucle abierto hecho de PMMA con hápticos de polipropileno 2). Los primeros LIO de placa de silicona (Staar Surgical) tenían problemas de estabilidad rotacional, reportándose rotación de 30 grados o más en el 24% de los casos tempranos 2). En 2006, Alcon lanzó el LIO tórico acrílico hidrofóbico de una pieza de bucle abierto (AcrySof), que se adoptó ampliamente debido a su excelente estabilidad rotacional y reducción de la opacificación de la cápsula posterior (OCP) 2).
El astigmatismo corneal de 1.0 D o más está presente en aproximadamente el 30–40% de los pacientes ambulatorios de cataratas, y 1.5 D o más se encuentra en el 15–29%. El astigmatismo no corregido es una causa principal de reducción de la agudeza visual no corregida postoperatoria. Actualmente, el astigmatismo regular con cataratas es la indicación principal, pero también se usa en diversas condiciones como queratocono leve a moderado, postrasplante de córnea y postexéresis de pterigión 2).
Sistema de seguro: Los LIO tóricos son tratamiento electivo (el paciente paga la diferencia). Solo la diferencia con un LIO monofocal es asumida por el paciente; la cirugía de cataratas en sí está cubierta por el seguro de salud.
Es un lente intraocular especial que puede corregir simultáneamente el astigmatismo corneal durante la cirugía de cataratas. Con un LIO esférico estándar, el astigmatismo permanece postoperatoriamente, requiriendo gafas, pero usando un LIO tórico muchos pacientes pueden prescindir de gafas para la visión de lejos. Se logran altas tasas de éxito con una selección adecuada del paciente, cálculo del LIO y técnica quirúrgica. Los LIO tóricos monofocales son tratamiento electivo (el paciente paga la diferencia), mientras que la cirugía de cataratas en sí está cubierta por el seguro.
Los principales síntomas subjetivos del astigmatismo que requiere un LIO tórico se enumeran a continuación.
El grado de deterioro visual debido al astigmatismo depende no solo de la potencia sino también de la dirección del eje (astigmatismo con la regla, contra la regla, oblicuo) 1). Se considera que el astigmatismo contra la regla (ATR) tiene un mayor impacto en la visión que el astigmatismo con la regla (WTR) 1).
| Examen | Puntos clave de los hallazgos |
|---|---|
| Refracción manual | Determinar el astigmatismo refractivo con un examen cuidadoso |
| Queratometría | Verificar la cantidad y el eje del astigmatismo del segmento anterior |
| Topografía/tomografía corneal | Esencial para descartar astigmatismo irregular5) |
| Biometría óptica | Mide simultáneamente la longitud axial y la profundidad de la cámara anterior |
Confirme que la dirección y la magnitud del astigmatismo son consistentes en todas las mediciones. Las discrepancias entre las mediciones sugieren astigmatismo irregular o error de medición.
Buena indicación (indicado)
Astigmatismo corneal regular: Se requiere astigmatismo regular
Cantidad de astigmatismo: Generalmente 1.0 D o más (recomendado por ESCRS; evidencia fuerte para 2.0 D o más) 5)
Expectativas: Expectativa realista de no necesitar gafas para lejos
Estabilidad corneal: Mediciones estables
Contraindicaciones relativas / Casos que requieren precaución
Astigmatismo irregular: No apto para cicatrices corneales o ectasia corneal
Debilidad zonular: Alto riesgo de rotación
Mala dilatación pupilar: Aumenta la dificultad quirúrgica
Antecedentes de cirugía vitreorretiniana o de glaucoma: Puede alterar los resultados esperados
Las guías ESCRS (2024) recomiendan el uso de LIO tórica para astigmatismo regular de 1.0 D o más, con evidencia fuerte (GRADE++) para 2.0 D o más y evidencia moderada para 1.5 D o más 5). Para astigmatismo de 0.75 D o menos, se recomienda como alternativa la incisión corneal opuesta (OCCI) o el ajuste de la posición de la incisión principal 5). Las incisiones relajantes corneales (LRI) conllevan un mayor riesgo de astigmatismo residual que las LIO tóricas 11).
El astigmatismo corneal posterior (PCA) ha sido pasado por alto durante mucho tiempo, pero ahora se reconoce como esencial para incorporar en los cálculos 1)2).
Koch et al. (2012) reportaron un PCA medio de 0.30 D en 435 pacientes 2). También se demostró que el meridiano más curvo de la córnea posterior se orienta verticalmente en el 87% de los pacientes 2). En ojos con astigmatismo directo (WTR), el PCA reduce el astigmatismo corneal anterior, mientras que en ojos con astigmatismo inverso (ATR), lo aumenta 1).
Los métodos de cálculo que incorporan PCA y posición efectiva del lente (ELP) pueden reducir el astigmatismo residual postoperatorio en comparación con aquellos que no lo hacen 8). Las guías ESCRS recomiendan que, en ojos con PCA alto, los calculadores de LIO tórica que utilizan PCA medido son potencialmente superiores al PCA predicho 5). La fórmula Barrett, el nomograma de Goggin y el nomograma de Baylor incorporan esta corrección 1).
La evaluación preoperatoria antes de la implantación de un LIO tórico requiere lo siguiente, además de la evaluación estándar de cirugía de cataratas 5).
Realizar múltiples mediciones y adoptar valores estables con poca variación. El astigmatismo refractivo subjetivo preoperatorio es irrelevante para la planificación del LIO (porque el astigmatismo inducido por el cristalino desaparece tras la cirugía) 6).
Utilice la calculadora tórica en línea proporcionada por cada fabricante. Los datos de entrada incluyen el astigmatismo corneal (potencia del cilindro y eje), el astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA), la longitud axial, la profundidad de la cámara anterior y la ubicación deseada de la incisión.
Herramientas de cálculo representativas:
Fórmula recomendada: Las fórmulas de nueva generación (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO, etc.) se recomiendan sobre las tradicionales debido a menores errores de tendencia (GRADE+) 5). Se recomiendan métodos de cálculo que incluyan el astigmatismo corneal posterior y la posición efectiva del lente (ELP), y su uso reduce significativamente el astigmatismo residual postoperatorio 8).
Aberrometría intraoperatoria: El uso de aberrómetros intraoperatorios como ORA o Holos IntraOp permite la medición refractiva en tiempo real en el ojo afáquico y ayuda en la precisión del alineamiento de los LIO tóricos 6). Sin embargo, la aberrometría no siempre mejora los resultados 6).
Lo más importante es considerar el astigmatismo corneal posterior (PCA). Muchas herramientas de cálculo tradicionales usan solo datos corneales anteriores; ignorar el PCA puede llevar a sobrecorrección en astigmatismo directo y a subcorrección en astigmatismo inverso. Actualmente se recomienda usar herramientas que incorporen el PCA, como la fórmula de Barrett o la calculadora ESCRS. El astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA) también debe reflejarse mediante cálculos vectoriales. En ojos con eje axial largo, el saco capsular es más grande y el LIO es más propenso a rotación, por lo que debe considerarse preoperatoriamente.
Los LIO tóricos monofocales están destinados principalmente a la corrección de la visión de lejos. Se necesitan gafas para la visión de cerca e intermedia.
| Nombre del LIO | Material | Potencia cilíndrica (plano del LIO) | Características |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | Acrílico hidrofóbico | 1.5–6.0 D | Diámetro óptico 6 mm, inserción por incisión de 2.2 mm. El más utilizado. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Acrílico hidrofóbico | 1.5 a 6.0 D | Diseño de frente de onda |
| enVista Toric (B+L) | Acrílico hidrofóbico | 1.25 a 5.75 D | Diseño libre de aberraciones |
| Staar Toric | Silicona | 2.0, 3.5 D | Tipo placa. La estabilidad rotacional es un problema. |
Los LIO tóricos multifocales/EDOF corrigen simultáneamente el astigmatismo y la visión de cerca a lejos. Ejemplos representativos incluyen PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon) y TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). En comparación con los LIO multifocales esféricos combinados con incisiones relajantes corneales, los LIO tóricos multifocales ofrecen mejor previsibilidad y estabilidad rotacional 6).
Paso 1: Marcado preoperatorio (identificación del eje)
Coloque al paciente en posición sentada (o de pie) y haga que mire al frente mientras marca el limbo corneal con marcas de referencia. Dado que ocurre ciclotorsión al acostarse, esto debe hacerse en posición sentada 1). Es importante identificar el eje antes de la anestesia 1).
Métodos de marcado:
Paso 2: Inserción del LIO y alineación del eje
Después de inyectar el dispositivo viscoso quirúrgico (OVD), coloque aproximadamente el LIO unos 10–15 grados antes de la posición objetivo final (en sentido antihorario). Retire cuidadosamente el OVD, luego gire el LIO hasta la posición objetivo, alineando la marca del meridiano débil del LIO con el meridiano corneal fuerte.
Seguimiento postoperatorio:
Primero, confirme la posición del eje del LIO y la refracción postoperatoria. Si la causa es una desviación del eje, realice una reoperación (reposicionamiento) para rotar el LIO a la posición correcta, con el objetivo de 2 a 4 semanas después de la cirugía. Si la potencia cilíndrica del LIO es inapropiada, se requiere un intercambio del LIO o una cirugía adicional. Si se usó un LIO no tórico, las opciones incluyen la inserción de un LIO tórico suplementario en el surco ciliar o un realce con láser corneal (LASIK, PRK, etc.).
El astigmatismo no corregido reduce la agudeza visual 1). El efecto depende no solo de la potencia sino también de la dirección del eje; el astigmatismo contra la regla tiene un mayor impacto en la agudeza visual que el astigmatismo con la regla 1). Dado que la extracción del cristalino durante la cirugía de cataratas elimina el componente astigmático lenticular, el astigmatismo postoperatorio es esencialmente solo astigmatismo corneal (anterior + posterior) 6).
Un LIO tórico tiene potencia cilíndrica en el lente. El LIO tórico de menor potencia suele ser de 1.0 D (en el plano del LIO), que corresponde a la corrección de 0.5–0.6 D de astigmatismo corneal 1). La potencia cilíndrica requerida puede cambiar cuando cambia la potencia esférica del LIO, y la posición efectiva del lente también afecta la cantidad de corrección 1).
La incisión de la cirugía de cataratas en sí misma induce un astigmatismo leve (aproximadamente 0.3–0.5 D con cirugía de incisión pequeña). Para el cálculo de la potencia del LIO tórico, se utiliza el astigmatismo residual después de restar el SIA. El SIA es un factor multifactorial que depende de la ubicación, el tamaño de la incisión y la experiencia del cirujano 5).
En una revisión basada en evidencia de Goggin (2022), se pueden lograr los siguientes resultados con una planificación preoperatoria, cálculo y técnica quirúrgica adecuados1):
En un metanálisis de Kessel et al. (2016) (13 estudios), los LIO tóricos mejoraron significativamente la UDVA en comparación con los LIO no tóricos (DME logMAR −0.07 a −0.10), y la tasa de independencia de gafas para lejos fue significativamente mayor (RR 0.51, IC 95% 0.36–0.71)7).
Cuando persiste astigmatismo residual después de la inserción de un LIO no tórico existente, una opción es colocar un LIO tórico adicional en el surco ciliar (STIOL)3).
En una revisión sistemática de Rocha-de-Lossada et al. (2023) (155 ojos)3):
En la cirugía de cataratas para pacientes con queratocono (KC), la relación de curvatura corneal anteroposterior irregular, la no ortogonalidad de los ejes y los errores en la estimación de la ELP pueden causar una precisión reducida 4). Revisiones sistemáticas y metanálisis informan que se pueden lograr resultados postoperatorios relativamente satisfactorios en queratocono leve a moderado, pero en queratocono avanzado, la tasa de alcanzar dentro de 1 D del objetivo es solo del 12 al 48% 4). Las guías ESCRS recomiendan usar las fórmulas Barrett True-K y Kane keratoconus para el queratocono y desaconsejan las fórmulas convencionales (p. ej., SRK/T) (GRADE+) 5).
En queratocono estable leve a moderado, las LIO tóricas pueden ser útiles. Sin embargo, la forma corneal irregular reduce la precisión predictiva de la corrección del astigmatismo. Las revisiones sistemáticas informan resultados relativamente buenos en casos leves a moderados (Krumeich I–II), pero en queratocono avanzado, la tasa de alcanzar dentro de 1 D del objetivo tiende a ser baja. Las guías ESCRS recomiendan usar la fórmula ajustada de Kane keratoconus o Barrett True-K.
