Una IOL tórica es un lente intraocular (IOL) utilizado para corregir simultáneamente el astigmatismo corneal durante la cirugía de cataratas. El lente intraocular corrector de astigmatismo tiene una estructura que añade potencia cilíndrica al IOL convencional con el fin de corregir el astigmatismo corneal. El cirujano utiliza una calculadora en el sitio web del fabricante para calcular el modelo y la potencia del IOL corrector de astigmatismo adecuados para el caso, el eje de fijación y la ubicación de la incisión. Al finalizar la cirugía, se alinea el eje débil del IOL con el meridiano fuerte de la córnea.
La cirugía de cataratas ya no es solo la extracción del cristalino, sino que cada vez tiene más un componente de cirugía refractiva. A medida que los pacientes tienden a buscar una vida sin gafas después de la cirugía, la importancia de la corrección del astigmatismo sigue aumentando.
El primer LIO tórico fue concebido en 1992 por Shimizu en Japón. Era un diseño abierto de tres piezas con PMMA y soporte de polipropileno2). Los primeros LIO de placa de silicona (Staar Surgical) presentaron problemas de estabilidad rotacional, reportándose rotaciones de más de 30 grados en el 24% de los casos tempranos2). En 2006, Alcon lanzó el LIO tórico acrílico hidrofóbico monobloque abierto (AcrySof), que se popularizó ampliamente por su excelente estabilidad rotacional y reducción de la opacificación de la cápsula posterior (PCO)2).
El astigmatismo corneal de 1.0 D o más está presente en aproximadamente el 30-40% de los pacientes ambulatorios de cataratas, y el de 1.5 D o más se encuentra en el 15-29%. El astigmatismo no corregido es una causa principal de disminución de la agudeza visual sin corrección postoperatoria. Actualmente, la indicación principal es el astigmatismo regular asociado a cataratas, pero también se utiliza en diversas condiciones como queratocono leve a moderado, postrasplante de córnea y postexéresis de pterigión2).
Sistema de seguro: El LIO tórico es un tratamiento electivo (cubierto por el paciente). Solo la diferencia de costo con un LIO monofocal es responsabilidad del paciente, mientras que la cirugía de cataratas en sí está cubierta por el seguro de salud.
Es un lente intraocular especial que puede corregir simultáneamente el astigmatismo corneal durante la cirugía de cataratas. Con un LIO esférico convencional, el astigmatismo residual postoperatorio requiere el uso de gafas, pero con un LIO tórico, muchos pacientes logran independencia de gafas para la visión de lejos. Una alta tasa de éxito se obtiene combinando una adecuada selección de pacientes, cálculo del LIO y técnica quirúrgica. El LIO tórico monofocal es un tratamiento electivo (diferencia de costo cubierta por el paciente), mientras que la cirugía de cataratas en sí está cubierta por el seguro.
A continuación se presentan los principales síntomas subjetivos del astigmatismo que requieren un LIO tórico.
El grado de disminución visual debido al astigmatismo varía no solo con la potencia, sino también con la orientación del eje (astigmatismo directo, inverso u oblicuo)1). Se considera que el astigmatismo inverso (ATR) tiene un mayor impacto en la agudeza visual que el astigmatismo directo (WTR)1).
| Examen | Puntos clave del hallazgo |
|---|---|
| Refracción manual | Determinar el astigmatismo refractivo con un examen cuidadoso |
| Queratometría | Confirmar la cantidad y el eje del astigmatismo del segmento anterior |
| Topografía/tomografía corneal | Esencial para descartar astigmatismo irregular5) |
| Biometría óptica | Mide simultáneamente la longitud axial y la profundidad de la cámara anterior |
Confirmar que la dirección y la magnitud del astigmatismo coinciden en todas las mediciones. La discrepancia entre mediciones sugiere astigmatismo irregular o error de medición.
Buena indicación (indicado)
Astigmatismo corneal regular: se requiere astigmatismo regular
Cantidad de astigmatismo: Generalmente ≥1.0 D. Para ≥2.0 D, la evidencia es relativamente sólida5)
Expectativas: Expectativas realistas de independencia de gafas para lejos
Estabilidad corneal: Mediciones estables
Contraindicaciones relativas y casos que requieren precaución
Astigmatismo irregular: No apto en caso de cicatrices corneales o ectasia corneal
Debilidad zonular: Alto riesgo de rotación
Mala dilatación pupilar: Aumenta la dificultad quirúrgica
Antecedentes de cirugía vitreorretiniana o de glaucoma: Posible alteración de los resultados esperados
Para astigmatismo regular ≥1.0 D, el LIO tórico es una opción útil, y para ≥2.0 D se considera especialmente sólida la evidencia5). Para astigmatismo ≤0.75 D, alternativas como la incisión corneal opuesta (OCCI) o el ajuste de la posición de la incisión principal pueden ser opciones5). La incisión relajante corneal (LRI) conlleva un mayor riesgo de astigmatismo residual en comparación con el LIO tórico11).
El astigmatismo corneal posterior (PCA) ha sido pasado por alto durante mucho tiempo, pero ahora se reconoce que su inclusión en los cálculos es esencial1)2).
Koch et al. (2012) informaron un valor medio de PCA de 0.30 D en 435 pacientes2). También se demostró que el meridiano más curvo de la córnea posterior se mantiene en orientación vertical en el 87% de los pacientes2). En ojos con astigmatismo con la regla (WTR), el PCA reduce el astigmatismo corneal anterior, mientras que en ojos con astigmatismo contra la regla (ATR), lo aumenta1).
Los métodos de cálculo que incorporan PCA y la posición efectiva del lente (ELP) pueden reducir el astigmatismo residual postoperatorio en comparación con aquellos que no lo hacen8). En ojos con PCA alto, se considera que las calculadoras de LIO tórico que utilizan PCA medido son potencialmente superiores a las que usan PCA predicho5). La fórmula Barrett, el nomograma de Goggin y el nomograma de Baylor incorporan esta corrección1).
Como evaluación preoperatoria antes de la inserción de un LIO tórico, además de la evaluación habitual para cirugía de cataratas, se requiere lo siguiente5).
Se realizan múltiples mediciones y se adoptan valores estables con poca variación. El astigmatismo refractivo subjetivo preoperatorio no es relevante para la planificación del LIO (ya que el astigmatismo cristaliniano desaparece con la cirugía)6).
Se utilizan las calculadoras tóricas en línea proporcionadas por cada fabricante. Los datos de entrada son: astigmatismo corneal (potencia cilíndrica y eje), astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA), longitud axial, profundidad de la cámara anterior y ubicación deseada de la incisión.
Calculadoras representativas:
Fórmula de cálculo recomendada: Las fórmulas de nueva generación (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO, etc.) presentan menos error de tendencia que las fórmulas convencionales y se recomiendan5). Se recomiendan métodos de cálculo que incluyan el astigmatismo corneal posterior y la ELP, ya que su consideración reduce significativamente el astigmatismo residual postoperatorio8).
Medición de aberración intraoperatoria: El uso de aberrómetros intraoperatorios como ORA, Holos IntraOp permite la medición refractiva en tiempo real en ojos afáquicos, lo que ayuda a la precisión del alineamiento del IOL tórico6). Sin embargo, la medición de aberraciones no siempre mejora los resultados6).
Lo más importante es considerar el astigmatismo corneal posterior (PCA). Muchas calculadoras convencionales solo utilizan datos corneales anteriores, e ignorar la PCA puede provocar sobrecorrección en astigmatismo directo e infracorrección en astigmatismo inverso. Actualmente se recomienda el uso de herramientas como la fórmula de Barrett o la calculadora ESCRS que incorporan la PCA. También es necesario reflejar el astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA) mediante cálculo vectorial. En ojos con eje axial largo, el saco capsular es grande y el IOL tiende a rotar, por lo que debe considerarse en el cálculo preoperatorio.
IOL tórico monofocal tiene como objetivo principal la corrección de la visión lejana. Se requieren gafas para visión cercana e intermedia.
| Nombre del IOL | Material | Cilindro (en el plano del IOL) | Características |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | Acrílico hidrofóbico | 1.5 a 6.0 D | Diámetro óptico 6 mm, inserción por incisión de 2.2 mm. El más extendido. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Acrílico hidrofóbico | 1.5 a 6.0 D | Diseño Wavefront |
| enVista Toric (B+L) | Acrílico hidrofóbico | 1.25 a 5.75 D | Diseño libre de aberraciones |
| Staar Toric | Silicona | 2.0, 3.5 D | Tipo placa. Desafíos en estabilidad rotacional |
LIO tórica multifocal/EDOF logran la corrección del astigmatismo y la corrección simultánea de la visión de cerca a lejos. Ejemplos representativos incluyen PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon) y TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). En comparación con la LIO multifocal esférica más incisiones relajantes corneales, la LIO tórica multifocal ofrece mejor previsibilidad y estabilidad rotacional6).
Paso 1: Marcado preoperatorio (identificación del eje)
Coloque al paciente en posición sentada (o de pie) y, con la mirada al frente, marque el limbo corneal con una marca de referencia. Dado que en decúbito supino se produce ciclotorsión ocular, esto debe realizarse siempre en posición sentada 1). Es importante identificar el eje antes de la anestesia 1).
Métodos de marcado:
Paso 2: Inserción del LIO y alineación del eje
Después de inyectar la sustancia viscoelástica, coloque el LIO aproximadamente de 10 a 15 grados antes (en sentido antihorario) de la posición objetivo final. Retire cuidadosamente la sustancia viscoelástica, luego gire el LIO hasta la posición objetivo, alineando la marca del meridiano débil del LIO con el meridiano fuerte de la córnea.
Seguimiento postoperatorio:
Primero, se verifica la posición axial del LIO y la refracción postoperatoria. Si la causa es un desplazamiento axial, se realiza una reoperación (reposicionamiento) para rotar el LIO a la posición correcta, idealmente entre 2 y 4 semanas después de la cirugía. Si la potencia cilíndrica del LIO es inadecuada, se requiere un intercambio del LIO o una cirugía adicional. Si se usó un LIO no tórico, las opciones incluyen la inserción de un LIO tórico auxiliar en el surco ciliar o una mejora con láser corneal (LASIK, PRK, etc.).
El astigmatismo no corregido reduce la agudeza visual 1). Su impacto depende no solo de la potencia, sino también de la orientación del eje; el astigmatismo contra la regla afecta más la visión que el astigmatismo con la regla 1). Al extraer el cristalino en la cirugía de cataratas, se elimina el componente astigmático del cristalino, por lo que el astigmatismo postoperatorio es esencialmente solo el astigmatismo corneal (anterior y posterior) 6).
El LIO tórico tiene potencia cilíndrica en la lente. El LIO tórico de menor potencia suele ser de 1.0 D (en el plano del LIO), lo que equivale a corregir 0.5-0.6 D de astigmatismo en el plano corneal 1). Cuando cambia la potencia esférica del LIO, la potencia cilíndrica requerida también puede variar, y la posición efectiva del lente también afecta la cantidad de corrección 1).
La incisión de la cirugía de cataratas en sí misma induce un astigmatismo leve (aproximadamente 0.3-0.5 D en cirugía de pequeña incisión). Para el cálculo de la potencia del LIO tórico, se utiliza la cantidad de astigmatismo residual después de restar el SIA. El SIA es un factor multifactorial que depende de la ubicación y el tamaño de la incisión, así como de la experiencia del cirujano 5).
En una revisión basada en evidencia de Goggin (2022), se indica que con una adecuada planificación preoperatoria, cálculo y técnica quirúrgica se pueden lograr los siguientes resultados1):
En un metaanálisis de Kessel et al. (2016) (13 estudios), el LIO tórico mejoró significativamente la UDVA en comparación con el LIO no tórico (DME logMAR −0.07 a −0.10) y la tasa de independencia de gafas para lejos fue significativamente mayor (RR 0.51; IC 95%: 0.36–0.71)7).
Si persiste astigmatismo residual tras la implantación de un LIO no tórico, una opción es insertar un LIO tórico adicional en el surco ciliar (STIOL)3).
En una revisión sistemática de Rocha-de-Lossada et al. (2023) (155 ojos)3):
En la cirugía de cataratas de pacientes con queratocono (KC), la relación irregular de curvatura corneal anteroposterior, la no ortogonalidad de los ejes y los errores en la estimación de la ELP son causas de menor precisión 4). Revisiones sistemáticas y metaanálisis reportan que en queratocono leve a moderado se obtienen resultados posoperatorios relativamente satisfactorios, pero en queratocono avanzado la tasa de alcanzar el objetivo dentro de 1 D es solo del 12 al 48% 4). En queratocono, se deben usar las fórmulas Barrett True-K o Kane keratoconus, y las fórmulas convencionales (SRK/T, etc.) deben manejarse con precaución 5).
En queratocono estable de leve a moderado, una LIO tórica puede ser útil. Sin embargo, la forma corneal irregular reduce la precisión predictiva de la corrección del astigmatismo. Revisiones sistemáticas reportan resultados relativamente buenos en queratocono leve a moderado (grados Krumeich I-II), pero en queratocono avanzado la tasa de alcanzar el objetivo dentro de 1 D tiende a ser baja. Se deben considerar las fórmulas de ajuste Kane keratoconus o Barrett True-K.
