Thấu kính nội nhãn Toric (Toric IOLs)

IOL toric là thấu kính nội nhãn có thể đồng thời chỉnh loạn thị giác mạc trong phẫu thuật đục thủy tinh thể
30-39% bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể có loạn thị giác mạc ≥1,0D, và 15-29% có ≥1,5D ²⁾
Khuyến cáo sử dụng IOL toric cho loạn thị đều ≥1,0D (ESCRS GRADE++) ⁵⁾
Phân tích tổng hợp của Kessel và cộng sự cho thấy IOL toric có tỷ lệ không cần kính cho nhìn xa cao hơn so với IOL không toric ⁷⁾
Xem xét loạn thị giác mạc sau (PCA) và vị trí thấu kính hiệu dụng (ELP) giúp giảm loạn thị tồn dư ⁵⁾⁸⁾
Lệch trục là biến chứng lớn nhất: lệch 1° làm giảm hiệu quả chỉnh khoảng 3,3%, và ở 30° gần như mất tác dụng ¹⁰⁾

1. Thấu kính nội nhãn Toric (Toric IOLs) là gì?

IOL toric là thấu kính nội nhãn được sử dụng để đồng thời chỉnh loạn thị giác mạc trong phẫu thuật đục thủy tinh thể. Thấu kính chỉnh loạn thị có cấu trúc bổ sung công suất trụ vào IOL thông thường để chỉnh loạn thị giác mạc. Bác sĩ phẫu thuật sử dụng máy tính trên trang web của nhà sản xuất để tính toán mô hình và công suất IOL phù hợp cho từng trường hợp, trục mà thấu kính sẽ được cố định và vị trí rạch. Kết thúc phẫu thuật, trục yếu của IOL được căn chỉnh với trục mạnh của giác mạc.

Phẫu thuật đục thủy tinh thể không chỉ đơn thuần là loại bỏ thủy tinh thể, mà còn mang yếu tố của phẫu thuật khúc xạ. Với xu hướng bệnh nhân ngày càng mong muốn cuộc sống không cần kính sau phẫu thuật, tầm quan trọng của chỉnh loạn thị ngày càng tăng.

Lịch sử phổ biến

Thấu kính nội nhãn toric (Toric IOL) đầu tiên được thiết kế vào năm 1992 bởi Shimizu tại Nhật Bản. Đây là thiết kế ba mảnh mở làm bằng PMMA với phần đỡ polypropylene ²⁾. Các IOL dạng tấm silicone ban đầu (Staar Surgical) báo cáo xoay 30 độ hoặc hơn ở 24% các trường hợp ban đầu do vấn đề ổn định xoay ²⁾. Năm 2006, Alcon phát hành IOL toric acrylic kỵ nước một mảnh mở (AcrySof), đã trở nên phổ biến rộng rãi nhờ độ ổn định xoay tuyệt vời và hiệu quả giảm đục bao sau (PCO) ²⁾.

Mở rộng chỉ định

Loạn thị giác mạc từ 1,0 D trở lên có ở khoảng 30-40% bệnh nhân đục thủy tinh thể ngoại trú, và từ 1,5 D trở lên có ở 15-29%. Loạn thị không được điều chỉnh là nguyên nhân chính gây giảm thị lực không chỉnh kính sau phẫu thuật. Hiện nay, chỉ định chính là loạn thị đều kèm đục thủy tinh thể, nhưng cũng được sử dụng trong nhiều tình trạng khác nhau như giác mạc hình chóp nhẹ đến trung bình, sau ghép giác mạc, và sau cắt mộng thịt ²⁾.

Hệ thống bảo hiểm: IOL toric là điều trị tự chọn (bệnh nhân tự chi trả). Chỉ phần chênh lệch so với IOL đơn tiêu là bệnh nhân phải trả, trong khi phẫu thuật đục thủy tinh thể vẫn được bảo hiểm y tế chi trả.

Q IOL toric là gì?

Đây là một thấu kính nội nhãn đặc biệt có thể điều chỉnh loạn thị giác mạc đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể. Với IOL cầu thông thường, loạn thị vẫn còn sau phẫu thuật, đòi hỏi phải đeo kính, nhưng khi sử dụng IOL toric, nhiều bệnh nhân có thể không cần kính cho thị lực xa. Tỷ lệ thành công cao đạt được nhờ kết hợp lựa chọn bệnh nhân phù hợp, tính toán IOL và kỹ thuật phẫu thuật. IOL toric đơn tiêu là điều trị tự chọn (bệnh nhân trả chênh lệch), trong khi phẫu thuật đục thủy tinh thể vẫn được bảo hiểm chi trả.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Dưới đây là các triệu chứng chủ quan chính của loạn thị cần IOL toric.

Giảm thị lực nhìn xa: Đặc biệt xấu đi trong điều kiện ánh sáng yếu
Nhìn mờ hoặc méo mó: Đặc trưng bởi giảm thị lực theo hướng dọc hoặc chéo
Phụ thuộc vào kính: Khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày nếu không có kính điều chỉnh
Sợ ánh sáng (chói): Quang sai tăng lên ở độ loạn thị cao

Mức độ giảm thị lực do loạn thị không chỉ phụ thuộc vào độ lớn mà còn phụ thuộc vào hướng trục (loạn thị cùng chiều, ngược chiều hoặc chéo) ¹⁾. Loạn thị ngược chiều (ATR) được cho là có tác động lớn hơn đến thị lực so với loạn thị cùng chiều (WTR) ¹⁾.

Dấu hiệu lâm sàng

Xét nghiệm	Điểm chính của dấu hiệu
Khúc xạ kế thủ công	Xác định loạn thị khúc xạ bằng kiểm tra cẩn thận
Máy đo độ cong giác mạc	Xác nhận lượng và trục loạn thị của đoạn trước
Bản đồ/Chụp cắt lớp giác mạc	Cần thiết để loại trừ loạn thị không đều⁵⁾
Máy sinh trắc quang học	Đo đồng thời chiều dài trục và độ sâu tiền phòng

Đảm bảo hướng và độ lớn của loạn thị nhất quán trên tất cả các phép đo. Sự không khớp giữa các phép đo gợi ý loạn thị không đều hoặc sai số đo.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ (Tiêu chí Chọn Bệnh nhân)

Tiêu chí Chọn Bệnh nhân

Chỉ định Tốt (Phù hợp)

Loạn thị giác mạc đều: Yêu cầu loạn thị đều

Lượng loạn thị: Thường ≥1,0 D (được ESCRS khuyến nghị; ≥2,0 D có bằng chứng mạnh) ⁵⁾

Kỳ vọng: Kỳ vọng thực tế về việc không cần kính nhìn xa

Độ ổn định giác mạc: Các phép đo ổn định

Chống chỉ định tương đối / Các trường hợp cần thận trọng

Loạn thị không đều: Không phù hợp ở sẹo giác mạc hoặc giãn giác mạc

Dây chằng Zinn yếu: Nguy cơ xoay cao

Giãn đồng tử kém: Làm tăng độ khó phẫu thuật

Tiền sử phẫu thuật dịch kính võng mạc hoặc glôcôm: Kết quả mong đợi có thể thay đổi

Hướng dẫn của ESCRS (2024) khuyến nghị sử dụng IOL toric cho loạn thị đều ≥1,0 D, với bằng chứng mạnh (GRADE++) cho ≥2,0 D và bằng chứng trung bình cho ≥1,5 D ⁵⁾. Đối với loạn thị ≤0,75 D, rạch đối diện (OCCI) hoặc điều chỉnh vị trí rạch chính được khuyến nghị như các lựa chọn thay thế ⁵⁾. Rạch thư giãn giác mạc (LRI) có nguy cơ loạn thị tồn dư cao hơn so với IOL toric ¹¹⁾.

Tầm quan trọng của loạn thị giác mạc sau (PCA)

Loạn thị giác mạc sau (PCA) từ lâu đã bị bỏ qua, nhưng hiện nay được công nhận là việc đưa nó vào tính toán là cần thiết ¹⁾²⁾.

Koch và cộng sự (2012) báo cáo PCA trung bình là 0,30 D trên 435 bệnh nhân ²⁾. Cũng được chỉ ra rằng kinh tuyến dốc của giác mạc sau duy trì theo chiều dọc ở 87% bệnh nhân ²⁾. Ở mắt loạn thị cùng chiều (WTR), PCA làm giảm loạn thị giác mạc trước, trong khi ở mắt loạn thị ngược chiều (ATR), PCA làm tăng loạn thị ¹⁾.

Các phương pháp tính toán kết hợp PCA và độ sâu tiền phòng hiệu dụng (ELP) có thể làm giảm loạn thị tồn dư sau phẫu thuật so với không xem xét ⁸⁾. Hướng dẫn của ESCRS khuyến nghị sử dụng máy tính IOL toric sử dụng PCA đo được ở những mắt có PCA cao, vì có khả năng vượt trội hơn so với PCA dự đoán ⁵⁾. Công thức Barrett, Goggin Nomogram và Baylor Nomogram bao gồm sự hiệu chỉnh này ¹⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Quy trình Xét nghiệm Trước phẫu thuật

Là đánh giá trước phẫu thuật trước khi đặt IOL toric, ngoài đánh giá trước phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường, cần có các nội dung sau ⁵⁾.

Chụp bản đồ giác mạc/Chụp cắt lớp giác mạc: Để xác định loại, trục và lượng loạn thị, đồng thời loại trừ loạn thị không đều. Hướng dẫn của ESCRS khuyến cáo thực hiện khi lập kế hoạch IOL toric (GRADE+) ⁵⁾
Đo hoặc ước tính loạn thị giác mạc sau: Thiết bị Scheimpflug (như Pentacam), OCT đoạn trước hữu ích
Khám khúc xạ thủ công: Để kiểm tra không có sự khác biệt giữa loạn thị khúc xạ và loạn thị giác mạc
Đo sinh trắc quang học: Để đo chiều dài trục, độ sâu tiền phòng và vị trí thấu kính hiệu dụng (ELP)

Thực hiện nhiều lần đo và sử dụng các giá trị ổn định với ít biến động. Loạn thị khúc xạ chủ quan trước phẫu thuật không liên quan đến kế hoạch IOL (vì loạn thị do thủy tinh thể sẽ biến mất sau phẫu thuật) ⁶⁾.

Tính toán Công suất IOL và Công suất Trụ

Sử dụng máy tính toric trực tuyến do mỗi nhà sản xuất cung cấp. Các đầu vào bao gồm loạn thị giác mạc (công suất trụ và trục), loạn thị do phẫu thuật gây ra (SIA), chiều dài trục, độ sâu tiền phòng và vị trí rạch mong muốn.

Công cụ tính toán tiêu biểu:

ESCRS Toric Calculator (https://iolcalculator.escrs.org/）
Barrett Toric Calculator
Kane Toric Calculator
Alcon Toric Calculator

Công thức tính toán được khuyến nghị: Các công thức thế hệ mới (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO, v.v.) có sai số xu hướng ít hơn so với công thức truyền thống và được khuyến nghị (GRADE+) ⁵⁾. Các phương pháp tính toán bao gồm loạn thị giác mạc sau và ELP được khuyến nghị, và tính toán có xem xét điều này giúp giảm đáng kể loạn thị tồn dư sau phẫu thuật ⁸⁾.

Đo quang sai trong mổ: Sử dụng máy đo quang sai trong mổ như ORA, Holos IntraOp cho phép đo khúc xạ thời gian thực ở mắt không có thể thủy tinh và hỗ trợ độ chính xác căn chỉnh trục của IOL toric ⁶⁾. Tuy nhiên, đo quang sai không phải lúc nào cũng cải thiện kết quả ⁶⁾.

Q Cần lưu ý điều gì khi tính toán IOL toric?

Điều quan trọng nhất là xem xét loạn thị giác mạc sau (PCA). Nhiều công cụ tính toán truyền thống chỉ sử dụng dữ liệu giác mạc trước, và bỏ qua PCA có thể dẫn đến điều chỉnh quá mức ở loạn thị cùng chiều (with-the-rule) và điều chỉnh thiếu ở loạn thị ngược chiều (against-the-rule). Hiện nay, khuyến nghị sử dụng các công cụ như công thức Barrett hoặc máy tính ESCRS có tích hợp PCA. Loạn thị do phẫu thuật (SIA) cũng phải được phản ánh trong tính toán vector. Ở mắt có trục dài, bao thể thủy tinh lớn và IOL dễ xoay, do đó cần tính đến điều này trước phẫu thuật.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Các loại IOL toric hiện có

IOL toric đơn tiêu chủ yếu nhằm điều chỉnh thị lực xa. Thị lực gần và trung gian cần kính mắt.

Tên IOL	Chất liệu	Công suất trụ (tại mặt phẳng IOL)	Đặc điểm
AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon)	Acrylic kỵ nước	1,5–6,0 D	Đường kính quang học 6 mm, đặt qua đường rạch 2,2 mm. Phổ biến nhất.
TECNIS Toric (J&J Vision)	Acrylic kỵ nước	1,5-6,0 D	Thiết kế Wavefront
enVista Toric (B+L)	Acrylic kỵ nước	1,25-5,75 D	Thiết kế không quang sai
Staar Toric	Silicone	2,0, 3,5 D	Loại dạng tấm. Thách thức về độ ổn định xoay

Thấu kính nội nhãn toric đa tiêu/EDOF cho phép điều chỉnh loạn thị và điều chỉnh thị lực gần đến xa đồng thời. Các đại diện tiêu biểu bao gồm PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon) và TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). Thấu kính nội nhãn toric đa tiêu vượt trội hơn so với thấu kính nội nhãn đa tiêu hình cầu kết hợp rạch thư giãn giác mạc về khả năng dự đoán và độ ổn định xoay⁶⁾.

Kỹ thuật phẫu thuật

Bước 1: Đánh dấu trước phẫu thuật (xác định trục)

Bệnh nhân ở tư thế ngồi (hoặc đứng) nhìn thẳng về phía trước, đánh dấu tham chiếu trên rìa giác mạc. Vì khi nằm sẽ xảy ra hiện tượng xoay nhãn cầu (cyclotorsion), nên phải thực hiện ở tư thế ngồi ¹⁾. Điều quan trọng là xác định trục trước khi gây mê ¹⁾.

Phương pháp đánh dấu:

Phương pháp đánh dấu thủ công: Dùng đèn khe, đánh dấu trực tiếp các vị trí như 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ.
Hệ thống hướng dẫn bằng hình ảnh: CALLISTO eye (Zeiss) và VERION (Alcon) nhận dạng vân mống mắt và mạch máu kết mạc để tự động xác định trục. Xoay nhãn cầu do tư thế nằm ngửa cũng được hiệu chỉnh. Trong phân tích tổng hợp của hướng dẫn ESCRS (Zhou et al. 2019), độ lệch trục khi đánh dấu bằng hướng dẫn hình ảnh nhỏ hơn đáng kể so với đánh dấu thủ công (chênh lệch trung bình có trọng số −1,33°), và loạn thị tồn dư sau phẫu thuật cũng nhỏ hơn một chút (WMD −0,14D) (GRADE+) ⁵⁾⁹⁾

Bước 2: Đặt IOL và căn chỉnh trục

Sau khi tiêm chất nhầy đàn hồi, đặt IOL một cách sơ bộ cách vị trí đích cuối cùng khoảng 10-15 độ (ngược chiều kim đồng hồ). Sau khi loại bỏ cẩn thận chất nhầy đàn hồi, xoay IOL đến vị trí đích, và căn chỉnh vạch kinh tuyến yếu của IOL với kinh tuyến mạnh của giác mạc.

Theo dõi hậu phẫu:

Như phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường, khám sau 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng sau phẫu thuật
Nếu vị trí trục của IOL không khớp với kết quả khám khúc xạ, nghi ngờ IOL bị xoay
Phẫu thuật chỉnh trục (xoay IOL) vào 2-4 tuần sau mổ là thời điểm thích hợp ¹⁾
Việc chỉnh sửa ở giai đoạn muộn (vài tháng sau) khi bao đã co rút nhiều có thể khó khăn về mặt kỹ thuật ¹⁾

Q Nếu còn loạn thị sau phẫu thuật thì phải làm sao?

Đầu tiên, kiểm tra vị trí trục IOL và khúc xạ sau mổ. Nếu nguyên nhân là lệch trục, tiến hành phẫu thuật lại (tái định vị) để xoay IOL về đúng vị trí trong vòng 2-4 tuần sau mổ. Nếu công suất trụ của IOL không phù hợp, cần thay IOL hoặc phẫu thuật bổ sung. Nếu đã sử dụng IOL không toric, các lựa chọn khác bao gồm đặt IOL toric phụ trợ vào rãnh mi hoặc tăng cường bằng laser giác mạc (LASIK/PRK).

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Mối quan hệ giữa loạn thị và thị lực

Loạn thị không được điều chỉnh làm giảm thị lực ¹⁾. Ảnh hưởng của nó không chỉ phụ thuộc vào độ lớn mà còn vào hướng trục; loạn thị ngược chiều ảnh hưởng đến thị lực nhiều hơn loạn thị cùng chiều ¹⁾. Sau khi loại bỏ thể thủy tinh trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, thành phần loạn thị từ thể thủy tinh biến mất, do đó loạn thị sau mổ thực chất chỉ là loạn thị giác mạc (trước + sau) ⁶⁾.

Nguyên lý quang học của IOL Toric

IOL toric có công suất trụ trên thấu kính. Công suất toric thấp nhất thường là 1,0 D (tại mặt phẳng IOL), tương đương với điều chỉnh loạn thị 0,5-0,6 D tại mặt phẳng giác mạc ¹⁾. Công suất trụ cần thiết có thể thay đổi nếu công suất cầu của IOL thay đổi, và vị trí thấu kính hiệu dụng cũng ảnh hưởng đến lượng điều chỉnh ¹⁾.

Loạn thị do phẫu thuật gây ra (SIA)

Bản thân đường rạch trong phẫu thuật đục thủy tinh thể gây ra loạn thị nhẹ (khoảng 0,3-0,5 D trong phẫu thuật đường rạch nhỏ). Tính toán công suất IOL toric sử dụng lượng loạn thị còn lại sau khi trừ SIA. SIA phụ thuộc vào các yếu tố đa yếu tố như vị trí rạch, kích thước và kinh nghiệm phẫu thuật viên ⁵⁾.

Cơ chế ổn định xoay

Chất liệu IOL: Acrylic kỵ nước có độ bám dính với bao sau cao hơn acrylic ưa nước hoặc silicone, do đó ổn định xoay tốt hơn ¹⁾
Kích thước bao: Ở mắt có bao lớn (cận thị nặng), sự tiếp xúc giữa IOL và thành bao giảm, dễ xoay hơn ¹⁾
Loại bỏ chất nhầy đàn hồi: Nếu còn sót lại, có thể làm IOL trượt trong bao
Hình dạng và kích thước của CCC: Nếu CCC bao phủ toàn bộ chu vi quang học của IOL, nó góp phần vào cả sự ổn định xoay và ngăn ngừa đục thủy tinh thể thứ phát ⁶⁾
Thời điểm xoay: Thường xảy ra sớm sau phẫu thuật, từ 1 giờ đến ngày hôm sau

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Bằng chứng về kết quả của IOL Toric

Trong bài tổng quan dựa trên bằng chứng của Goggin (2022), các kết quả sau có thể đạt được với kế hoạch, tính toán và kỹ thuật phẫu thuật trước mổ thích hợp ¹⁾:

Độ chính xác căn chỉnh: Trong các ca thông thường, đạt được căn chỉnh trong vòng 5 độ so với trục dự kiến
Loạn thị tồn dư sau phẫu thuật: Có thể đạt trung bình khoảng 0,4D
Tỷ lệ đạt được: Khoảng 100% trong 1D mục tiêu, khoảng 90% trong 0,5D

Trong phân tích tổng hợp của Kessel et al. (2016) (13 nghiên cứu), IOL Toric cải thiện đáng kể UDVA so với IOL không Toric (logMAR MD −0,07 đến −0,10), và tỷ lệ không cần kính nhìn xa cũng cao hơn đáng kể (RR 0,51, KTC 95% 0,36–0,71) ⁷⁾.

IOL Toric bổ trợ (STIOL)

Nếu loạn thị tồn dư còn lại sau khi đặt IOL không Toric hiện có, việc đặt thêm một IOL Toric vào rãnh mi (STIOL) là một lựa chọn ³⁾.

Trong tổng quan hệ thống của Rocha-de-Lossada et al. (2023) (155 mắt) ³⁾:

57,41% số mắt đạt loạn thị mục tiêu trong ±0,50D
Lượng xoay trung bình: 30,48 ± 19,90 độ (có thách thức về độ ổn định xoay)
32,25% trường hợp cần phẫu thuật tái định vị
Biến chứng: tăng nhãn áp 1,93%, phù giác mạc 1,29%, thoái hóa giác mạc 1,29%, phân tán sắc tố 0,64%

Mở rộng chỉ định: IOL Toric cho bệnh giác mạc hình chóp

Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân giác mạc hình chóp (KC), tỷ lệ giác mạc trước-sau không đều, trục không trực giao và sai số ước tính ELP gây giảm độ chính xác ⁴⁾. Tổng quan hệ thống và phân tích gộp báo cáo rằng kết quả phẫu thuật tương đối khả quan ở giác mạc hình chóp nhẹ đến trung bình, nhưng ở giai đoạn tiến triển, tỷ lệ đạt mục tiêu trong vòng 1 D chỉ từ 12–48% ⁴⁾. Hướng dẫn của ESCRS khuyến cáo sử dụng công thức Barrett True-K và Kane keratoconus cho giác mạc hình chóp, và tránh các công thức thông thường (như SRK/T) (GRADE+) ⁵⁾.

Triển vọng tương lai

IOL có thể điều chỉnh bằng ánh sáng (Light Adjustable Lens: LAL): Công nghệ cho phép di chuyển các đại phân tử silicone nhạy sáng chưa trùng hợp sau phẫu thuật bằng tia cực tím, để điều chỉnh chính xác công suất cầu và trụ ⁶⁾
Định hình chỉ số khúc xạ bằng laser femtosecond (Refractive Index Shaping): Công nghệ cho phép thay đổi công suất, công suất trụ và số tiêu điểm sau phẫu thuật thông qua xử lý IOL acrylic bằng laser femtosecond ⁶⁾
Đánh dấu kỹ thuật số và tích hợp AI: Cải thiện hơn nữa độ chính xác căn chỉnh trục thông qua tích hợp liền mạch dữ liệu trước phẫu thuật và hình ảnh trong phẫu thuật

Q Có thể sử dụng IOL toric ngay cả khi bị giác mạc hình chóp không?

Ở giác mạc hình chóp ổn định nhẹ đến trung bình, IOL toric có thể hữu ích. Tuy nhiên, hình dạng giác mạc không đều làm giảm độ chính xác dự đoán điều chỉnh loạn thị. Tổng quan hệ thống báo cáo kết quả tương đối tốt ở các trường hợp nhẹ đến trung bình (Krumeich I–II), nhưng ở giác mạc hình chóp tiến triển, tỷ lệ đạt mục tiêu trong vòng 1 D có xu hướng thấp. Hướng dẫn của ESCRS khuyến cáo sử dụng công thức Kane keratoconus điều chỉnh hoặc Barrett True-K.

8. Tài liệu tham khảo

Goggin M. Toric intraocular lenses: Evidence-based use. Clin Experiment Ophthalmol. 2022;50(5):481-489.
Singh VM, Ramappa M, Murthy SI, Rostov AT. Toric intraocular lenses: Expanding indications and preoperative and surgical considerations to improve outcomes. Indian J Ophthalmol. 2022;70(1):10-23.
Rocha-de-Lossada C, García-Lorente M, Zamora-de La Cruz D, et al. Supplemental Toric Intraocular Lenses in the Ciliary Sulcus for Correction of Residual Refractive Astigmatism: A Review. Ophthalmol Ther. 2023;12(4):1813-1826.
Yahalomi T, Achiron A, Hecht I, et al. Refractive Outcomes of Non-Toric and Toric Intraocular Lenses in Mild, Moderate and Advanced Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022;11(9):2456.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Guideline for Cataract Surgery. Dublin: ESCRS; 2024.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2021.
Kessel L, Andresen J, Tendal B, et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.002. PMID: 26601819.
Yeu E, Cheung AY, Potvin R. Clinical outcomes of toric intraocular lenses: differences in expected outcomes when using a calculator that considers effective lens position and the posterior cornea vs one that does not. Clin Ophthalmol. 2020;14:815-822. doi:10.2147/OPTH.S247800.
Zhou F, Jiang W, Lin Z, et al. Comparative meta-analysis of toric intraocular lens alignment accuracy in cataract patients: image-guided system versus manual marking. J Cataract Refract Surg. 2019;45(9):1340-1345.
Potvin R, Kramer BA, Hardten DR, Berdahl JP. Toric intraocular lens orientation and residual refractive astigmatism: an analysis. Clin Ophthalmol. 2016;10:1829-1836.
Nanavaty MA, Bedi KK, Ali S, et al. Toric intraocular lenses versus peripheral corneal relaxing incisions for astigmatism between 0.75 and 2.5 diopters during cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2017;180:165-177.