IOL توریک یک لنز داخل چشمی (IOL) است که در جراحی آب مروارید برای اصلاح همزمان آستیگماتیسم قرنیه استفاده میشود. IOL اصلاحکننده آستیگماتیسم دارای ساختاری است که با افزودن توان استوانهای به IOL معمولی، هدف اصلاح آستیگماتیسم قرنیه را دنبال میکند. جراح با استفاده از ماشین حساب موجود در وبسایت سازنده، مدل و توان مناسب IOL اصلاحکننده آستیگماتیسم، محور ثابت و محل برش را برای هر بیمار محاسبه میکند. در پایان جراحی، محور ضعیف IOL با محور قوی قرنیه همراستا میشود.
جراحی آب مروارید دیگر صرفاً برداشتن عدسی نیست، بلکه جنبه جراحی انکساری نیز به خود گرفته است. با افزایش تمایل بیماران به زندگی بدون عینک پس از جراحی، اهمیت اصلاح آستیگماتیسم روزافزون است.
اولین لنز توریک در سال ۱۹۹۲ توسط شیمیزو در ژاپن طراحی شد. این لنز از جنس PMMA با بخش نگهدارنده پلیپروپیلن و طراحی سهتکه باز بود 2). لنزهای اولیه سیلیکونی صفحهای (Staar Surgical) به دلیل مشکل پایداری چرخشی، در ۲۴٪ موارد اولیه چرخش بیش از ۳۰ درجه گزارش شد 2). در سال ۲۰۰۶، آلکن لنز توریک آکریلیک آبگریز یکتکه باز (AcrySof) را عرضه کرد که به دلیل پایداری چرخشی عالی و کاهش کدورت کپسول خلفی (PCO) به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفت 2).
آستیگماتیسم قرنیه ۱.۰ دیوپتر یا بیشتر در حدود ۳۰-۴۰٪ از بیماران سرپایی آب مروارید وجود دارد و ۱.۵ دیوپتر یا بیشتر در ۱۵-۲۹٪ مشاهده میشود. آستیگماتیسم اصلاحنشده علت اصلی کاهش دید بدون عینک پس از جراحی است. در حال حاضر، آستیگماتیسم منظم همراه با آب مروارید نشانه اصلی است، اما در شرایط مختلف مانند قوز قرنیه خفیف تا متوسط، پس از پیوند قرنیه و پس از جراحی ناخنک نیز استفاده میشود 2).
سیستم بیمه: لنز توریک یک درمان انتخابی (با هزینه بیمار) است. تنها تفاوت هزینه با لنز تککانونی بر عهده بیمار است و خود جراحی آب مروارید تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد.
لنز داخل چشمی ویژهای است که میتواند همزمان با جراحی آب مروارید، آستیگماتیسم قرنیه را اصلاح کند. در لنزهای کروی معمولی، آستیگماتیسم پس از جراحی باقی میماند و نیاز به عینک است، اما با استفاده از لنز توریک، بسیاری از بیماران برای دید دور به عینک نیاز ندارند. انتخاب مناسب بیمار، محاسبه لنز و تکنیک جراحی با هم شانس موفقیت بالایی را فراهم میکنند. لنز توریک تککانونی یک درمان انتخابی (با پرداخت تفاوت هزینه توسط بیمار) است و خود جراحی آب مروارید تحت پوشش بیمه میباشد.
علائم ذهنی اصلی آستیگماتیسم که نیاز به لنز توریک دارد در زیر آورده شده است.
میزان کاهش دید ناشی از آستیگماتیسم نه تنها به درجه، بلکه به جهت محور (آستیگماتیسم با قاعده، خلاف قاعده، مایل) نیز بستگی دارد 1). آستیگماتیسم خلاف قاعده (ATR) نسبت به آستیگماتیسم با قاعده (WTR) تأثیر بیشتری بر دید دارد 1).
| آزمایش | نکات کلیدی یافتهها |
|---|---|
| رفرکشن دستی | تعیین آستیگماتیسم رفرکتیو با معاینه دقیق |
| کراتومتر | بررسی میزان و محور آستیگماتیسم سگمنت قدامی |
| توپوگرافی/توموگرافی قرنیه | برای رد آستیگماتیسم نامنظم ضروری است5) |
| بیومتر نوری | اندازهگیری همزمان طول محوری و عمق اتاق قدامی |
اطمینان حاصل کنید که جهت و میزان آستیگماتیسم در تمام اندازهگیریها مطابقت دارد. عدم تطابق بین اندازهگیریها نشاندهنده آستیگماتیسم نامنظم یا خطای اندازهگیری است.
اندیکاسیون خوب (مناسب)
آستیگماتیسم منظم قرنیه: آستیگماتیسم منظم مورد نیاز است
میزان آستیگماتیسم: معمولاً 1.0 دیوپتر یا بیشتر (توصیه شده توسط ESCRS. شواهد قوی برای 2.0 دیوپتر یا بیشتر) 5)
انتظارات: انتظار واقعبینانه برای عدم نیاز به عینک دور
پایداری قرنیه: اندازهگیریها پایدار باشند
موارد منع نسبی و موارد نیازمند احتیاط
آستیگماتیسم نامنظم: در اسکار قرنیه و اکتازی قرنیه مناسب نیست
ضعف زینوله: خطر چرخش بالا
گشاد نشدن مناسب مردمک: دشواری عمل افزایش مییابد
سابقه جراحی ویترهرتین یا گلوکوم: ممکن است نتایج مورد انتظار تغییر کند
راهنمای ESCRS (2024) استفاده از لنز توریک را برای آستیگماتیسم منظم 1.0 دیوپتر یا بیشتر توصیه میکند، با شواهد قوی (GRADE++) برای 2.0 دیوپتر یا بیشتر و شواهد متوسط برای 1.5 دیوپتر یا بیشتر 5). برای آستیگماتیسم 0.75 دیوپتر یا کمتر، برش مقابل (OCCI) یا تنظیم محل برش اصلی به عنوان جایگزین توصیه میشود 5). برشهای شل کننده قرنیه (LRI) خطر آستیگماتیسم باقیمانده بیشتری نسبت به لنز توریک دارند 11).
آستیگماتیسم خلفی قرنیه (PCA) مدتها نادیده گرفته میشد، اما اکنون گنجاندن آن در محاسبات ضروری شناخته میشود 1)2).
Koch و همکاران (2012) میانگین PCA را در 435 بیمار 0.30 دیوپتر گزارش کردند 2). همچنین نشان داده شد که نصفالنهار تند قرنیه خلفی در 87% بیماران در جهت عمودی باقی میماند 2). در چشمهای آستیگماتیسم با قاعده (WTR)، PCA آستیگماتیسم قدامی قرنیه را کاهش میدهد و در چشمهای آستیگماتیسم خلاف قاعده (ATR) آن را افزایش میدهد 1).
روشهای محاسبهای که PCA و موقعیت لنز مؤثر (ELP) را شامل میشوند، ممکن است آستیگماتیسم باقیمانده پس از عمل را نسبت به روشهای بدون در نظر گرفتن آنها کاهش دهند 8). راهنمای ESCRS توصیه میکند که در چشمهای با PCA بالا، ماشین حساب لنز توریک با استفاده از PCA اندازهگیری شده به طور بالقوه بهتر از PCA پیشبینی شده است 5). فرمول Barrett، Goggin Nomogram و Baylor Nomogram این تصحیح را شامل میشوند 1).
ارزیابی قبل از عمل برای کاشت لنز توریک، علاوه بر ارزیابی معمول جراحی آب مروارید، موارد زیر را نیز شامل میشود5):
اندازهگیریها باید چندین بار انجام شود و مقادیر پایدار با کمترین تغییرات انتخاب شوند. آستیگماتیسم رفرکتیو ذهنی قبل از عمل برای برنامهریزی لنز بیربط است (زیرا آستیگماتیسم ناشی از عدسی با جراحی از بین میرود)6).
از ماشینحسابهای آنلاین توریک ارائهشده توسط هر سازنده استفاده کنید. ورودیها شامل آستیگماتیسم قرنیه (قدرت استوانهای و محور)، آستیگماتیسم ناشی از جراحی (SIA)، طول محوری، عمق اتاق قدامی و موقعیت برش مورد نظر است.
ابزارهای محاسباتی رایج:
فرمولهای توصیهشده: فرمولهای نسل جدید (مانند Barrett Universal II، Kane، Hill-RBF، EVO) نسبت به فرمولهای قدیمی خطای روند کمتری دارند و توصیه میشوند (GRADE+) 5). روشهای محاسبهای که آستیگماتیسم قرنیه خلفی و موقعیت مؤثر عدسی (ELP) را شامل میشوند، توصیه میشوند و استفاده از آنها آستیگماتیسم باقیمانده پس از عمل را به طور قابل توجهی کاهش میدهد 8).
اندازهگیری انکساری حین عمل: استفاده از ابزارهای اندازهگیری انکساری حین عمل مانند ORA و Holos IntraOp امکان اندازهگیری انکسار به صورت بلادرنگ در چشم بدون عدسی را فراهم کرده و به دقت تراز کردن لنز توریک کمک میکند 6). با این حال، اندازهگیری انکساری همیشه نتیجه را بهبود نمیبخشد 6).
مهمترین نکته در نظر گرفتن آستیگماتیسم قرنیه خلفی (PCA) است. بسیاری از ابزارهای محاسبه قدیمی فقط از دادههای قرنیه قدامی استفاده میکنند و نادیده گرفتن PCA ممکن است در آستیگماتیسم با قاعده عمودی (با قاعده) منجر به اصلاح بیش از حد و در آستیگماتیسم با قاعده افقی (برعکس قاعده) منجر به اصلاح کمتر شود. در حال حاضر استفاده از ابزارهایی مانند فرمول Barrett و ماشین حساب ESCRS که PCA را در نظر میگیرند توصیه میشود. همچنین آستیگماتیسم ناشی از عمل (SIA) باید با محاسبه برداری در نظر گرفته شود. در چشمهای با طول محوری بلند، کیسه بزرگتر است و لنز بیشتر در معرض چرخش قرار دارد، بنابراین باید قبل از عمل در محاسبات لحاظ شود.
لنز توریک تککانونی عمدتاً برای اصلاح دید دور استفاده میشود. برای دید نزدیک و میانی نیاز به عینک است.
| نام لنز | جنس | قدرت استوانه (در سطح لنز) | ویژگیها |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | آکریل آبگریز | 1.5 تا 6.0 دیوپتر | قطر اپتیک 6 میلیمتر، قابل کاشت از طریق برش 2.2 میلیمتر. رایجترین لنز. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | آکریلیک آبگریز | 1.5 تا 6.0 دیوپتر | طراحی Wavefront |
| enVista Toric (B+L) | آکریلیک آبگریز | 1.25 تا 5.75 دیوپتر | طراحی بدون اِبریشن |
| Staar Toric | سیلیکون | 2.0 و 3.5 دیوپتر | نوع پلیتی. چالش در پایداری چرخشی |
لنزهای توریک چندکانونی و EDOF تصحیح آستیگماتیسم و دید نزدیک تا دور را به طور همزمان فراهم میکنند. نمونههای شاخص عبارتند از PanOptix Toric (Alcon)، Vivity Toric (Alcon) و TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). لنزهای توریک چندکانونی نسبت به لنزهای کروی چندکانونی همراه با برشهای شل قرنیهای، پیشبینیپذیری و پایداری چرخشی بهتری دارند6).
مرحله 1: علامتگذاری قبل از عمل (تعیین محور)
بیمار را در وضعیت نشسته (یا ایستاده) قرار داده و در حالی که به جلو نگاه میکند، یک علامت مرجع روی لیمبوس قرنیه ایجاد کنید. از آنجایی که در وضعیت خوابیده به پشت، چرخش چشم (سیکلوتورشن) رخ میدهد، حتماً این کار را در وضعیت نشسته انجام دهید 1). شناسایی محور قبل از بیهوشی مهم است 1).
روشهای علامتگذاری:
مرحله ۲: قرار دادن IOL و تراز کردن محور
پس از تزریق ماده ویسکوالاستیک، IOL را تقریباً ۱۰ تا ۱۵ درجه قبل از موقعیت نهایی (در خلاف جهت عقربههای ساعت) قرار دهید. پس از برداشتن دقیق ماده ویسکوالاستیک، IOL را تا موقعیت هدف بچرخانید و علامت نصفالنهار ضعیف IOL را با نصفالنهار قوی قرنیه منطبق کنید.
پیگیری پس از عمل:
ابتدا موقعیت محور IOL و رفرکشن پس از عمل بررسی میشود. اگر علت جابجایی محور باشد، جراحی مجدد (repositioning) برای چرخاندن IOL به موقعیت صحیح در ۲ تا ۴ هفته پس از عمل انجام میشود. اگر قدرت استوانهای IOL نامناسب باشد، تعویض IOL یا جراحی اضافی لازم است. اگر از IOL غیر توریک استفاده شده باشد، گزینههای دیگر شامل کاشت IOL توریک کمکی در شیار مژگانی یا اصلاح با لیزر قرنیه (LASIK، PRK و غیره) است.
آستیگماتیسم اصلاح نشده باعث کاهش بینایی میشود1). تأثیر آن نه تنها به میزان آستیگماتیسم بلکه به جهت محور نیز بستگی دارد؛ آستیگماتیسم بر خلاف قاعده (against-the-rule) تأثیر بیشتری بر بینایی نسبت به آستیگماتیسم با قاعده (with-the-rule) دارد1). با برداشتن عدسی در جراحی آب مروارید، مؤلفه آستیگماتیسم ناشی از عدسی از بین میرود، بنابراین آستیگماتیسم پس از عمل عملاً فقط آستیگماتیسم قرنیهای (قدامی + خلفی) است6).
IOL توریک دارای قدرت استوانهای (cylinder power) روی لنز است. کمترین قدرت IOL توریک معمولاً ۱.۰ دیوپتر (در سطح IOL) است که معادل اصلاح آستیگماتیسم ۰.۵ تا ۰.۶ دیوپتر در سطح قرنیه است1). با تغییر قدرت کروی IOL، قدرت استوانهای مورد نیاز نیز ممکن است تغییر کند و موقعیت مؤثر لنز نیز بر میزان اصلاح تأثیر میگذارد1).
خود برش جراحی آب مروارید باعث ایجاد آستیگماتیسم خفیف میشود (حدود ۰.۳ تا ۰.۵ دیوپتر در جراحی برش کوچک). در محاسبه قدرت IOL توریک، از مقدار آستیگماتیسم باقیمانده پس از کسر SIA استفاده میشود. SIA یک عامل چندعاملی وابسته به موقعیت برش، اندازه و تجربه جراح است5).
در مرور مبتنی بر شواهد توسط Goggin (2022)، با برنامهریزی، محاسبه و تکنیک جراحی مناسب، نتایج زیر قابل دستیابی است1):
متاآنالیز Kessel و همکاران (۲۰۱۶) (۱۳ مطالعه) نشان داد که لنزهای توریک در مقایسه با لنزهای غیرتوریک، دید اصلاحنشده دور را به طور معنیداری بهبود میبخشند (logMAR MD -۰.۰۷ تا -۰.۱۰) و نیاز به عینک دور را به طور معنیداری کاهش میدهند (RR 0.51, 95%CI 0.36–0.71)7).
در صورت باقیماندن آستیگمات پس از کاشت لنز غیرتوریک، میتوان یک لنز توریک اضافی در شیار مژگانی (ciliary sulcus) کاشت (STIOL)3).
مرور سیستماتیک توسط Rocha-de-Lossada و همکاران (۲۰۲۳) (۱۵۵ چشم) نشان داد3):
در جراحی آب مروارید در بیماران مبتلا به قوز قرنیه (KC)، نسبت نامنظم قدامی-خلفی قرنیه، عدم تعامد محورها و خطا در تخمین ELP از علل کاهش دقت هستند 4). در مرور سیستماتیک و متاآنالیز، نتایج نسبتاً رضایتبخشی در قوز قرنیه خفیف تا متوسط گزارش شده است، اما در قوز قرنیه پیشرفته، میزان دستیابی به هدف در محدوده 1 دیوپتر تنها 12 تا 48٪ است 4). راهنمای ESCRS استفاده از فرمولهای Barrett True-K و Kane keratoconus را در قوز قرنیه توصیه میکند و استفاده از فرمولهای سنتی (مانند SRK/T) را باید اجتناب کرد (GRADE+) 5).
در قوز قرنیه پایدار خفیف تا متوسط، لنز توریک ممکن است مفید باشد. با این حال، به دلیل شکل نامنظم قرنیه، دقت پیشبینی اصلاح آستیگماتیسم کاهش مییابد. در مرور سیستماتیک، نتایج نسبتاً خوبی در موارد خفیف تا متوسط (درجه I-II Krumeich) گزارش شده است، اما در قوز قرنیه پیشرفته، میزان دستیابی به هدف در محدوده 1 دیوپتر پایین است. راهنمای ESCRS استفاده از فرمول محاسباتی تنظیم شده Kane keratoconus یا Barrett True-K را توصیه میکند.
