لنز توریک یک لنز داخل چشمی (IOL) است که در جراحی آب مروارید برای اصلاح همزمان آستیگماتیسم قرنیه استفاده میشود. لنز اصلاحکننده آستیگماتیسم دارای ساختاری است که با افزودن قدرت استوانهای به لنز معمولی، هدف اصلاح آستیگماتیسم قرنیه را دنبال میکند. جراح با استفاده از ماشین حساب موجود در وبسایت سازنده، مدل و قدرت مناسب لنز اصلاحکننده آستیگماتیسم، محور تثبیت و محل برش را برای بیمار محاسبه میکند. در پایان جراحی، محور ضعیف لنز با محور قوی قرنیه همراستا میشود.
جراحی آب مروارید دیگر صرفاً برداشتن عدسی نیست، بلکه جنبه جراحی انکساری نیز پیدا کرده است. با افزایش تمایل بیماران به زندگی بدون عینک پس از جراحی، اهمیت اصلاح آستیگماتیسم روزافزون است.
اولین لنز توریک IOL در سال ۱۹۹۲ توسط شیمیزو در ژاپن طراحی شد. این لنز از جنس PMMA با بخش نگهدارنده پلیپروپیلن و طراحی سهتکه باز بود 2). لنزهای اولیه سیلیکونی صفحهای (Staar Surgical) به دلیل مشکلات پایداری چرخشی، در ۲۴٪ موارد اولیه چرخش بیش از ۳۰ درجه گزارش شد 2). در سال ۲۰۰۶، شرکت Alcon لنز توریک IOL تکتکه باز از جنس آکریلیک آبگریز (AcrySof) را عرضه کرد که به دلیل پایداری چرخشی عالی و کاهش کدورت کپسول خلفی (PCO) به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفت 2).
آستیگماتیسم قرنیه ۱.۰ دیوپتر یا بیشتر در حدود ۳۰-۴۰٪ از بیماران سرپایی آب مروارید وجود دارد و ۱.۵ دیوپتر یا بیشتر در ۱۵-۲۹٪ دیده میشود. آستیگماتیسم اصلاحنشده علت اصلی کاهش دید بدون عینک پس از جراحی است. در حال حاضر، آستیگماتیسم منظم همراه با آب مروارید مورد استفاده اصلی است، اما در شرایط مختلف مانند قوز قرنیه خفیف تا متوسط، پس از پیوند قرنیه و پس از جراحی ناخنک نیز استفاده میشود 2).
سیستم بیمه: لنز توریک IOL تحت عنوان «درمان انتخابی» (با پرداخت هزینه توسط بیمار) قرار میگیرد. تنها تفاوت هزینه با لنز تککانونی بر عهده بیمار است و خود جراحی آب مروارید تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد.
این یک لنز داخل چشمی ویژه است که میتواند همزمان با جراحی آب مروارید، آستیگماتیسم قرنیه را اصلاح کند. با لنزهای کروی معمولی، آستیگماتیسم پس از جراحی باقی میماند و نیاز به عینک است، اما با استفاده از لنز توریک IOL، بسیاری از بیماران برای دید دور به عینک نیاز ندارند. انتخاب مناسب بیمار، محاسبه صحیح IOL و تکنیک جراحی مناسب، موفقیت بالایی را به همراه دارد. لنز توریک IOL تککانونی تحت عنوان «درمان انتخابی» (با پرداخت تفاوت هزینه توسط بیمار) قرار میگیرد و خود جراحی آب مروارید تحت پوشش بیمه است.
علائم ذهنی اصلی آستیگماتیسم که نیاز به لنز توریک IOL دارند به شرح زیر است:
میزان کاهش دید ناشی از آستیگماتیسم نه تنها به میزان دیوپتر، بلکه به جهت محور (آستیگماتیسم با قاعده، خلاف قاعده، مایل) نیز بستگی دارد 1). آستیگماتیسم خلاف قاعده (ATR) نسبت به آستیگماتیسم با قاعده (WTR) تأثیر بیشتری بر دید دارد 1).
| آزمایش | نکات کلیدی یافتهها |
|---|---|
| رفرکشن دستی | تعیین آستیگماتیسم رفرکتیو با معاینه دقیق |
| کراتومتر | بررسی میزان و محور آستیگماتیسم سگمان قدامی |
| توپوگرافی/توموگرافی قرنیه | برای رد آستیگماتیسم نامنظم ضروری است5) |
| بیومتر نوری | اندازهگیری همزمان طول محوری و عمق اتاق قدامی |
اطمینان حاصل کنید که جهت و میزان آستیگماتیسم در تمام اندازهگیریها مطابقت دارد. عدم تطابق بین اندازهگیریها نشاندهنده آستیگماتیسم نامنظم یا خطای اندازهگیری است.
اندیکاسیون خوب (مناسب)
آستیگماتیسم منظم قرنیه: آستیگماتیسم منظم ضروری است
میزان آستیگماتیسم: معمولاً 1.0 دیوپتر یا بیشتر. برای 2.0 دیوپتر یا بیشتر، شواهد نسبتاً قویتر است5)
انتظارات: انتظار واقعبینانه از عدم نیاز به عینک برای دید دور
پایداری قرنیه: اندازهگیریها پایدار باشند
موارد منع نسبی و موارد نیاز به احتیاط
آستیگماتیسم نامنظم: در اسکار قرنیه و اکتازی قرنیه نامناسب است
ضعف زینوله: خطر چرخش بالا
گشاد نشدن مناسب مردمک: دشواری جراحی افزایش مییابد
سابقه جراحی ویترهرتینال یا گلوکوم: ممکن است نتایج مورد انتظار تغییر کند
در آستیگماتیسم منظم 1.0 دیوپتر یا بیشتر، لنز داخل چشمی توریک گزینه مفیدی است و برای 2.0 دیوپتر یا بیشتر، شواهد قویتری وجود دارد5). برای آستیگماتیسم 0.75 دیوپتر یا کمتر، برش مقابل (OCCI) یا تنظیم محل برش اصلی جایگزین محسوب میشود5). برشهای شلکننده قرنیه (LRI) خطر آستیگماتیسم باقیمانده بیشتری نسبت به لنز توریک دارند11).
آستیگماتیسم خلفی قرنیه (PCA) مدتها نادیده گرفته میشد، اما اکنون گنجاندن آن در محاسبات ضروری شناخته میشود1)2).
Koch و همکاران (2012) میانگین PCA را در ۴۳۵ بیمار 0.30 دیوپتر گزارش کردند2). همچنین نشان داده شد که نصفالنهار تند (steep meridian) قرنیه خلفی در ۸۷٪ بیماران در جهت عمودی باقی میماند2). در چشمهای آستیگماتیسم با قاعده (WTR)، PCA آستیگماتیسم قدامی قرنیه را کاهش میدهد و در چشمهای آستیگماتیسم خلاف قاعده (ATR)، آن را افزایش میدهد1).
روشهای محاسبهای که PCA و موقعیت مؤثر لنز (ELP) را شامل میشوند، ممکن است آستیگماتیسم باقیمانده پس از جراحی را نسبت به روشهای بدون در نظر گرفتن آنها کاهش دهند8). در چشمهای با PCA بالا، ماشین حساب لنز توریک که از PCA اندازهگیریشده استفاده میکند، به طور بالقوه بهتر از PCA پیشبینیشده است5). فرمول Barrett، نوموگرام Goggin و نوموگرام Baylor این تصحیح را شامل میشوند1).
به عنوان ارزیابی قبل از عمل قبل از کاشت لنز توریک، علاوه بر ارزیابی معمول قبل از عمل آب مروارید، موارد زیر نیز ضروری است5).
اندازهگیریها چندین بار انجام میشود و مقادیر پایدار با تغییرات کم انتخاب میشوند. آستیگماتیسم رفرکتیو ذهنی قبل از عمل در برنامهریزی لنز بیربط است (زیرا آستیگماتیسم ناشی از عدسی با جراحی از بین میرود)6).
از ماشین حساب آنلاین توریک ارائه شده توسط هر سازنده استفاده کنید. موارد ورودی شامل آستیگماتیسم قرنیه (قدرت استوانه و محور)، آستیگماتیسم ناشی از جراحی (SIA)، طول محور چشم، عمق اتاق قدامی و موقعیت برش مورد نظر است.
ابزارهای محاسباتی نماینده:
فرمولهای توصیهشده: فرمولهای نسل جدید (مانند Barrett Universal II، Kane، Hill-RBF، EVO) نسبت به فرمولهای قدیمی خطای روند کمتری دارند و توصیه میشوند5). روشهای محاسبهای که آستیگماتیسم قرنیه خلفی و موقعیت مؤثر لنز (ELP) را شامل میشوند، توصیه میگردند و با این محاسبات، آستیگماتیسم باقیمانده پس از جراحی به طور قابل توجهی کاهش مییابد8).
اندازهگیری انحرافات حین عمل: استفاده از دستگاههای اندازهگیری انحرافات حین عمل مانند ORA و Holos IntraOp امکان اندازهگیری انکسار به صورت بلادرنگ در چشم بدون عدسی را فراهم کرده و به دقت تراز کردن لنز توریک کمک میکند6). با این حال، اندازهگیری انحرافات همیشه منجر به بهبود نتایج نمیشود6).
مهمترین نکته در نظر گرفتن آستیگماتیسم قرنیه خلفی (PCA) است. بسیاری از ابزارهای محاسبه قدیمی تنها از دادههای قرنیه قدامی استفاده میکنند و نادیده گرفتن PCA میتواند در آستیگماتیسم مستقیم منجر به اصلاح بیش از حد و در آستیگماتیسم معکوس منجر به اصلاح ناقص شود. در حال حاضر استفاده از ابزارهایی مانند فرمول Barrett یا ماشین حساب ESCRS که PCA را در نظر میگیرند، توصیه میشود. همچنین آستیگماتیسم ناشی از جراحی (SIA) باید با محاسبه برداری در نظر گرفته شود. در چشمهای با طول محوری بلند، کیسه بزرگتر بوده و لنز بیشتر در معرض چرخش قرار دارد، بنابراین باید قبل از جراحی در محاسبات لحاظ شود.
لنز توریک تککانونی عمدتاً برای اصلاح دید دور استفاده میشود. برای دید نزدیک و میانی نیاز به عینک است.
| نام لنز | جنس | قدرت استوانه (در سطح لنز) | ویژگیها |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | آکریل آبگریز | 1.5 تا 6.0 دیوپتر | قطر اپتیک 6 میلیمتر، قابل کاشت از طریق برش 2.2 میلیمتر. رایجترین نوع. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | آکریلیک آبگریز | 1.5 تا 6.0 دیوپتر | طراحی Wavefront |
| enVista Toric (B+L) | آکریلیک آبگریز | 1.25 تا 5.75 دیوپتر | طراحی بدون ابریشم |
| Staar Toric | سیلیکون | 2.0 و 3.5 دیوپتر | نوع صفحهای. چالش در پایداری چرخشی |
لنزهای توریک چندکانونی و EDOF تصحیح آستیگماتیسم و دید نزدیک تا دور را به طور همزمان فراهم میکنند. نمونههای شاخص عبارتند از PanOptix Toric (Alcon)، Vivity Toric (Alcon) و TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). لنزهای توریک چندکانونی نسبت به لنزهای کروی چندکانونی همراه با برشهای شل قرنیهای، پیشبینیپذیری و پایداری چرخشی بهتری دارند6).
مرحله 1: علامتگذاری قبل از عمل (تعیین محور)
بیمار را در وضعیت نشسته (یا ایستاده) قرار داده و در حالی که به جلو نگاه میکند، یک علامت مرجع روی لیمبوس قرنیه بزنید. از آنجایی که در وضعیت خوابیده به پشت چرخش چشم (سیکلوتورشن) رخ میدهد، حتماً این کار را در وضعیت نشسته انجام دهید1). مهم است که محور قبل از بیحسی تعیین شود1).
روشهای علامتگذاری:
مرحله ۲: قرار دادن IOL و تراز کردن محور
پس از تزریق ماده ویسکوالاستیک، IOL را تقریباً ۱۰ تا ۱۵ درجه قبل از موقعیت نهایی (در خلاف جهت عقربههای ساعت) قرار دهید. پس از برداشتن دقیق ماده ویسکوالاستیک، IOL را تا موقعیت هدف بچرخانید و علامت نصفالنهار ضعیف IOL را با نصفالنهار قوی قرنیه همتراز کنید.
پیگیری پس از عمل:
ابتدا موقعیت محور IOL و رفرکشن پس از عمل بررسی میشود. اگر علت جابجایی محور باشد، جراحی مجدد (repositioning) برای چرخاندن IOL به موقعیت صحیح در ۲ تا ۴ هفته پس از عمل انجام میشود. اگر قدرت استوانهای IOL نامناسب باشد، تعویض IOL یا جراحی اضافی لازم است. در صورت استفاده از IOL غیرتوریک، گزینههای دیگر شامل کاشت IOL توریک کمکی در شیار مژگانی یا اصلاح با لیزر قرنیه (LASIK/PRK) است.
آستیگماتیسم اصلاحنشده باعث کاهش حدت بینایی میشود1). تأثیر آن نه تنها به قدرت، بلکه به جهت محور نیز بستگی دارد؛ آستیگماتیسم برخلاف قاعده (against-the-rule) تأثیر بیشتری بر حدت بینایی نسبت به آستیگماتیسم موافق قاعده (with-the-rule) دارد1). با برداشتن عدسی در جراحی آب مروارید، مؤلفه آستیگماتیسم ناشی از عدسی از بین میرود و آستیگماتیسم پس از عمل عملاً فقط شامل آستیگماتیسم قرنیه (قدامی + خلفی) میشود6).
IOL توریک دارای قدرت استوانهای (cylinder power) روی لنز است. حداقل قدرت IOL توریک معمولاً ۱.۰ دیوپتر (در سطح IOL) است که معادل اصلاح آستیگماتیسم ۰.۵ تا ۰.۶ دیوپتر در سطح قرنیه میباشد1). با تغییر قدرت کروی IOL، قدرت استوانهای مورد نیاز نیز ممکن است تغییر کند و موقعیت مؤثر لنز نیز بر میزان اصلاح تأثیر میگذارد1).
خود برش جراحی آب مروارید باعث ایجاد آستیگماتیسم خفیف میشود (حدود ۰.۳ تا ۰.۵ دیوپتر در جراحی برش کوچک). در محاسبه قدرت IOL توریک، از مقدار آستیگماتیسم باقیمانده پس از کسر SIA استفاده میشود. SIA یک عامل چندعاملی وابسته به موقعیت برش، اندازه و تجربه جراح است5).
در مرور مبتنی بر شواهد توسط Goggin (2022)، با برنامهریزی، محاسبه و تکنیک جراحی مناسب، نتایج زیر قابل دستیابی است1):
متاآنالیز Kessel و همکاران (۲۰۱۶) شامل ۱۳ مطالعه نشان داد که IOL توریک در مقایسه با IOL غیرتوریک، دید دور اصلاحنشده را به طور معنیداری بهبود میبخشد (تفاوت میانگین logMAR ۰.۰۷- تا ۰.۱۰-) و نیاز به عینک برای دید دور را به طور معنیداری کاهش میدهد (خطر نسبی ۰.۵۱، فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰.۳۶-۰.۷۱)7).
در صورت باقیماندن آستیگمات پس از کاشت IOL غیرتوریک، گزینه کاشت IOL توریک اضافی در شیار مژگانی (STIOL) وجود دارد3).
مرور سیستماتیک توسط Rocha-de-Lossada و همکاران (۲۰۲۳) روی ۱۵۵ چشم نشان داد3):
در جراحی آب مروارید بیماران مبتلا به قوز قرنیه (KC)، نسبتهای نامنظم انحنای قدامی-خلفی قرنیه، عدم عمود بودن محورها و خطا در تخمین ELP از علل کاهش دقت هستند 4). مرور سیستماتیک و متاآنالیز نشان میدهد که در قوز قرنیه خفیف تا متوسط نتایج نسبتاً رضایتبخشی پس از جراحی به دست میآید، اما در قوز قرنیه پیشرفته، میزان دستیابی به هدف در محدوده 1 دیوپتر تنها 12 تا 48٪ گزارش شده است 4). در قوز قرنیه باید از فرمولهای Barrett True-K و Kane keratoconus استفاده کرد و از فرمولهای سنتی (مانند SRK/T) با احتیاط استفاده شود 5).
در قوز قرنیه پایدار خفیف تا متوسط، لنز توریک ممکن است مفید باشد. با این حال، به دلیل شکل نامنظم قرنیه، دقت پیشبینی اصلاح آستیگماتیسم کاهش مییابد. مرور سیستماتیک نتایج نسبتاً خوبی را در موارد خفیف تا متوسط (درجه I-II Krumeich) گزارش کرده است، اما در قوز قرنیه پیشرفته، میزان دستیابی به هدف در محدوده 1 دیوپتر پایین است. برای محاسبه، از فرمول تنظیم شده Kane keratoconus یا Barrett True-K استفاده کنید.
