L’IOL torique est une lentille intraoculaire (IOL) utilisée pour corriger simultanément l’astigmatisme cornéen lors de la chirurgie de la cataracte. Les IOL corrigeant l’astigmatisme ont une structure qui ajoute une puissance cylindrique à l’IOL conventionnelle dans le but de corriger l’astigmatisme cornéen. Le chirurgien utilise un calculateur sur le site Web du fabricant pour déterminer le modèle et la puissance de l’IOL corrigeant l’astigmatisme appropriés pour le cas, l’axe de fixation et la position de l’incision. À la fin de l’intervention, le méridien faible de l’IOL doit être aligné sur le méridien fort de la cornée.
La chirurgie de la cataracte ne se limite plus à une simple extraction du cristallin ; elle comporte de plus en plus un volet de chirurgie réfractive. Alors que les patients recherchent de plus en plus une vie sans lunettes après l’opération, l’importance de la correction de l’astigmatisme ne cesse de croître.
La première IOL torique a été conçue en 1992 par Shimizu au Japon. Il s’agissait d’un modèle tripièce en PMMA avec des supports en polypropylène, de conception ouverte2). Les premières IOL toriques en silicone de type plaque (Staar Surgical) présentaient des problèmes de stabilité rotationnelle, avec une rotation de 30 degrés ou plus rapportée dans 24 % des cas précoces2). En 2006, Alcon a lancé l’IOL torique monopièce en acrylique hydrophobe de conception ouverte (AcrySof), qui s’est largement répandue grâce à son excellente stabilité rotationnelle et à son effet de réduction de l’opacification capsulaire postérieure (PCO)2).
Un astigmatisme cornéen ≥ 1,0 D est présent chez environ 30 à 40 % des patients consultant pour cataracte, et ≥ 1,5 D chez 15 à 29 %. L’astigmatisme non corrigé est une cause majeure de baisse de l’acuité visuelle non corrigée après l’opération. Actuellement, l’astigmatisme régulier associé à la cataracte constitue l’indication principale, mais son utilisation s’étend à diverses pathologies telles que le kératocône léger à modéré, les états post-greffe de cornée et post-exérèse de ptérygion2).
Régime d’assurance : L’IOL torique relève d’une thérapie de convenance personnelle (à la charge du patient). Seul le surcoût par rapport à une IOL monofocale est à la charge du patient ; la chirurgie de la cataracte elle-même est couverte par l’assurance maladie.
Il s’agit d’une lentille intraoculaire spéciale qui peut corriger simultanément l’astigmatisme cornéen lors de la chirurgie de la cataracte. Avec une IOL sphérique classique, l’astigmatisme persiste après l’opération, nécessitant le port de lunettes, mais l’utilisation d’une IOL torique permet à de nombreux patients de se passer de lunettes pour la vision de loin. Un taux de réussite élevé est obtenu grâce à la combinaison d’une sélection appropriée des patients, d’un calcul précis de l’IOL et d’une technique chirurgicale maîtrisée. L’IOL torique monofocale relève d’une thérapie de convenance personnelle (surcoût à la charge du patient), tandis que la chirurgie de la cataracte elle-même est prise en charge par l’assurance.
Les principaux symptômes subjectifs de l’astigmatisme nécessitant une IOL torique sont présentés ci-dessous.
Le degré de baisse de l’acuité visuelle due à l’astigmatisme varie non seulement selon la puissance, mais aussi selon l’axe (astigmatisme direct, inverse ou oblique)1). L’astigmatisme inverse (ATR) est considéré comme ayant un impact plus important sur l’acuité visuelle que l’astigmatisme direct (WTR)1).
| Examen | Points clés des résultats |
|---|---|
| Réfraction manuelle | Déterminer l’astigmatisme réfractif par un examen minutieux |
| Kératomètre | Vérifier la puissance et l’axe de l’astigmatisme du segment antérieur |
| Topographie/tomographie cornéenne | Essentielle pour exclure l’astigmatisme irrégulier5) |
| Biomètre optique | Mesure simultanée de la longueur axiale et de la profondeur de la chambre antérieure |
Vérifier que la direction et l’ampleur de l’astigmatisme sont cohérentes entre toutes les mesures. Une discordance entre les mesures suggère un astigmatisme irrégulier ou une erreur de mesure.
Bonne indication (indiquée)
Astigmatisme cornéen régulier : un astigmatisme régulier est nécessaire
Puissance de l’astigmatisme : généralement ≥ 1,0 D. Les preuves sont relativement solides pour ≥ 2,0 D5)
Attentes : attentes réalistes d’indépendance vis-à-vis des lunettes de loin
Stabilité cornéenne : mesures stables
Contre-indications relatives et cas nécessitant une attention particulière
Astigmatisme irrégulier : inadapté en cas de cicatrice cornéenne ou d’ectasie cornéenne
Zonule fragile : risque élevé de rotation
Mydriase insuffisante : augmente la difficulté chirurgicale
Antécédents de chirurgie vitréorétinienne ou glaucomateuse : les résultats attendus peuvent être modifiés
L’implant torique est une option utile pour un astigmatisme régulier ≥ 1,0 D, et les preuves sont particulièrement solides pour ≥ 2,0 D5). Pour un astigmatisme ≤ 0,75 D, l’incision cornéenne opposée (OCCI) ou l’ajustement de l’incision principale sont des alternatives5). L’incision relaxante limbique (LRI) présente un risque d’astigmatisme résiduel plus élevé que l’implant torique11).
L’astigmatisme cornéen postérieur (PCA) a longtemps été négligé, mais il est désormais reconnu comme indispensable à intégrer dans les calculs1)2).
Koch et al. (2012) ont rapporté une valeur moyenne du PCA de 0,30 D chez 435 patients2). Il a également été démontré que le méridien le plus raide de la cornée postérieure reste vertical chez 87 % des patients2). Le PCA réduit l’astigmatisme cornéen antérieur dans les yeux avec astigmatisme direct (WTR) et l’augmente dans les yeux avec astigmatisme inverse (ATR)1).
Les méthodes de calcul intégrant le PCA et l’ELP peuvent réduire l’astigmatisme résiduel postopératoire par rapport à celles qui ne les prennent pas en compte8). Dans les yeux à PCA élevé, les calculateurs d’implants toriques utilisant le PCA mesuré seraient potentiellement supérieurs au PCA prédit5). La formule de Barrett, le nomogramme de Goggin, le nomogramme de Baylor, etc., intègrent cette correction1).
L’évaluation préopératoire avant l’implantation d’un IOL torique nécessite, en plus de l’évaluation standard de la chirurgie de la cataracte, les éléments suivants5).
Plusieurs mesures sont effectuées et les valeurs stables avec peu de variation sont retenues. L’astigmatisme réfractif subjectif préopératoire n’est pas pertinent pour la planification de l’IOL (car l’astigmatisme d’origine cristallinienne disparaît avec la chirurgie)6).
Utilisez le calculateur torique en ligne fourni par chaque fabricant. Les paramètres d’entrée sont l’astigmatisme cornéen (puissance cylindrique et axe), l’astigmatisme induit chirurgicalement (SIA), la longueur axiale, la profondeur de la chambre antérieure et le site d’incision souhaité.
Calculateurs représentatifs :
Formules de calcul recommandées : Les formules de nouvelle génération (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO, etc.) sont recommandées car elles présentent moins d’erreurs de tendance que les formules traditionnelles5). Les méthodes de calcul incluant l’astigmatisme cornéen postérieur et l’ELP sont recommandées, car elles réduisent significativement l’astigmatisme résiduel postopératoire8).
Aberrométrie peropératoire : L’utilisation d’aberromètres peropératoires tels que ORA et Holos IntraOp permet une mesure réfractive en temps réel sur l’œil aphake et facilite la précision de l’alignement axial de l’IOL torique6). Cependant, l’aberrométrie n’améliore pas toujours les résultats6).
Le point le plus important est la prise en compte de l’astigmatisme cornéen postérieur (PCA). De nombreux calculateurs traditionnels utilisent uniquement les données cornéennes antérieures ; ignorer le PCA peut entraîner une surcorrection en astigmatisme direct et une sous-correction en astigmatisme indirect. L’utilisation d’outils intégrant le PCA, tels que la formule de Barrett ou le calculateur ESCRS, est désormais recommandée. L’astigmatisme induit chirurgicalement (SIA) doit également être systématiquement intégré par calcul vectoriel. Dans les yeux à axe long, le sac capsulaire étant plus grand, l’IOL a tendance à tourner plus facilement, ce qui doit être pris en compte dès la phase préopératoire.
Les IOL toriques monofocaux visent principalement la correction de la vision de loin. Des lunettes sont nécessaires pour la vision de près et intermédiaire.
| Nom de l’IOL | Matériau | Puissance cylindrique (plan IOL) | Caractéristiques |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric（Alcon） | Acrylique hydrophobe | 1.5〜6.0D | Diamètre optique 6 mm, insertion par incision de 2,2 mm. Le plus répandu |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Acrylique hydrophobe | 1,5–6,0 D | Conception Wavefront |
| enVista Toric (B+L) | Acrylique hydrophobe | 1,25–5,75 D | Conception sans aberration |
| Staar Toric | Silicone | 2,0 et 3,5 D | Modèle en plaque. Problème de stabilité rotationnelle |
Les IOL toriques multifocales et EDOF permettent la correction simultanée de l’astigmatisme et de la vision de près à loin. Les modèles représentatifs incluent le PanOptix Toric (Alcon), le Vivity Toric (Alcon) et le TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). Les IOL toriques multifocales offrent une meilleure prédictibilité et une meilleure stabilité rotationnelle que les IOL multifocales sphériques associées aux incisions cornéennes relaxantes6).
Étape 1 : Marquage préopératoire (repérage de l’axe)
Placez le patient en position assise (ou debout) et faites-le regarder droit devant pour marquer le limbe cornéen. La cyclotorsion oculaire survient en position couchée, le marquage doit donc impérativement être effectué en position assise1). Il est essentiel de réaliser le repérage de l’axe avant l’anesthésie1).
Méthodes de marquage :
Étape 2 : Insertion de l’IOL et alignement axial
Après injection du dispositif viscoélastique, positionnez approximativement l’IOL à environ 10 à 15 degrés avant (dans le sens antihoraire) sa position cible finale. Après un retrait minutieux du viscoélastique, faites pivoter l’IOL jusqu’à sa position cible et alignez le repère du méridien principal faible de l’IOL sur le méridien principal fort de la cornée.
Suivi postopératoire :
Tout d’abord, vérifiez la position axiale de l’IOL et la réfraction postopératoire. Si un décalage axial est en cause, une réintervention (repositionnement) est réalisée pour faire tourner l’IOL dans la bonne position, idéalement entre 2 et 4 semaines après l’opération. Si la puissance cylindrique de l’IOL est inappropriée, un échange d’IOL ou une chirurgie additive est nécessaire. En cas d’utilisation d’une IOL non torique, l’insertion d’une IOL torique supplémentaire dans le sulcus ciliaire ou une amélioration par laser cornéen (LASIK, PRK, etc.) sont également des options.
L’astigmatisme non corrigé réduit l’acuité visuelle1). Son impact dépend non seulement de la puissance mais aussi de l’axe ; l’astigmatisme inverse a un effet plus important sur l’acuité visuelle que l’astigmatisme direct1). Comme l’ablation du cristallin lors de la chirurgie de la cataracte élimine la composante astigmate d’origine cristallinienne, l’astigmatisme postopératoire est essentiellement d’origine cornéenne (antérieure + postérieure)6).
Les IOL toriques possèdent une puissance cylindrique sur le cristallin artificiel. L’IOL torique de plus faible puissance est généralement de 1,0 D (au plan de l’IOL), ce qui correspond à une correction d’astigmatisme de 0,5 à 0,6 D au plan cornéen1). Lorsque la puissance sphérique de l’IOL change, la puissance cylindrique nécessaire peut également varier, et la position effective du cristallin influence également la quantité de correction1).
L’incision de la chirurgie de la cataracte elle-même induit un léger astigmatisme (environ 0,3 à 0,5 D pour une chirurgie par micro-incision). Le calcul de la puissance de l’IOL torique utilise l’astigmatisme résiduel après soustraction du SIA. Le SIA est un facteur multifactoriel dépendant de la position et de la taille de l’incision ainsi que de l’expérience du chirurgien5).
Selon une revue fondée sur des données probantes par Goggin (2022), une planification, un calcul et une technique chirurgicale appropriés permettent d’atteindre les résultats suivants1) :
La méta-analyse de Kessel et al. (2016) (13 études) a montré que les IOL toriques améliorent significativement l’UDVA par rapport aux IOL non toriques (logMAR DM −0,07 à −0,10) et que le taux d’indépendance aux lunettes de loin était significativement plus élevé (RR 0,51, IC à 95 % 0,36–0,71)7).
En cas d’astigmatisme résiduel après l’insertion d’une IOL non torique existante, l’insertion d’une IOL torique supplémentaire dans le sulcus ciliaire (STIOL) est une option3).
Selon une revue systématique de Rocha-de-Lossada et al. (2023) (155 yeux)3) :
Chez les patients atteints de kératocône (KC) opérés de la cataracte, les rapports cornées antérieurs/postérieurs irréguliers, la non-orthogonalité des axes et les erreurs d’estimation de l’ELP contribuent à une moindre précision4). Une revue systématique et méta-analyse rapporte des résultats postopératoires relativement satisfaisants dans les kératocônes légers à modérés, mais chez les kératocônes avancés, le taux d’atteinte de l’objectif à 1 D près n’est que de 12 à 48 %4). Pour le kératocône, utiliser les formules Barrett True-K ou Kane keratoconus, et traiter les formules conventionnelles (SRK/T, etc.) avec prudence5).
En cas de kératocône léger à modéré et stable, un IOL torique peut être utile. Cependant, la forme cornéenne irrégulière réduit la précision prédictive de la correction de l’astigmatisme. Les revues systématiques rapportent des résultats relativement bons pour les kératocônes légers à modérés (degré I à II de Krumeich), mais le taux d’atteinte de l’objectif à 1 D près tend à être faible dans les kératocônes avancés. Envisager la formule ajustée Kane keratoconus ou la Barrett True-K pour le calcul.
