Les IOL toriques sont des lentilles intraoculaires (IOL) utilisées pour corriger simultanément l’astigmatisme cornéen lors de la chirurgie de la cataracte. Les IOL correctrices d’astigmatisme ont une structure qui ajoute une puissance cylindrique à l’IOL conventionnelle afin de corriger l’astigmatisme cornéen. Le chirurgien utilise un calculateur sur le site Web du fabricant pour déterminer le modèle et la puissance de l’IOL correctrice d’astigmatisme appropriés pour le cas, l’axe de fixation et l’emplacement de l’incision. En fin d’intervention, le méridien faible de l’IOL est aligné sur le méridien fort de la cornée.
La chirurgie de la cataracte ne se limite plus à l’ablation du cristallin ; elle comporte de plus en plus un volet de chirurgie réfractive. Alors que les patients recherchent de plus en plus une vie sans lunettes après l’opération, l’importance de la correction de l’astigmatisme ne cesse de croître.
Le premier IOL torique a été conçu en 1992 par Shimizu au Japon. Il s’agissait d’une conception ouverte à trois pièces en PMMA avec des supports en polypropylène2). Les premiers IOL toriques en silicone de type plaque (Staar Surgical) ont présenté des problèmes de stabilité rotationnelle, avec une rotation de plus de 30 degrés rapportée dans 24 % des cas précoces2). En 2006, Alcon a lancé l’IOL torique en acrylique hydrophobe monobloc à ouverture (AcrySof), qui s’est largement répandue grâce à son excellente stabilité rotationnelle et à sa réduction de l’opacification capsulaire postérieure (PCO)2).
Un astigmatisme cornéen de 1,0 D ou plus est présent chez environ 30 à 40 % des patients de la clinique de la cataracte, et de 1,5 D ou plus chez 15 à 29 %. L’astigmatisme non corrigé est une cause majeure de diminution de l’acuité visuelle non corrigée après la chirurgie. Actuellement, l’indication principale est l’astigmatisme régulier associé à la cataracte, mais il est également utilisé dans diverses pathologies telles que le kératocône léger à modéré, après greffe de cornée, après excision de ptérygion, etc.2).
Système d’assurance : L’IOL torique est un traitement sélectif (à la charge du patient). Seule la différence de prix avec l’IOL monofocal est à la charge du patient, la chirurgie de la cataracte elle-même étant couverte par l’assurance maladie.
Il s’agit d’un implant intraoculaire spécial qui permet de corriger simultanément l’astigmatisme cornéen lors de la chirurgie de la cataracte. Avec un IOL sphérique standard, l’astigmatisme persiste après l’opération, nécessitant des lunettes, mais avec un IOL torique, de nombreux patients n’ont plus besoin de lunettes pour la vision de loin. Un taux de réussite élevé est obtenu grâce à une combinaison de sélection appropriée des patients, de calcul de l’IOL et de technique chirurgicale. L’IOL torique monofocal est un traitement sélectif (différence à la charge du patient), tandis que la chirurgie de la cataracte elle-même est couverte par l’assurance.
Les principaux symptômes subjectifs de l’astigmatisme nécessitant un IOL torique sont les suivants.
Le degré de diminution de l’acuité visuelle due à l’astigmatisme varie non seulement en fonction de la puissance, mais aussi de l’axe (astigmatisme direct, inverse, oblique)1). L’astigmatisme inverse (ATR) est considéré comme ayant un impact plus important sur l’acuité visuelle que l’astigmatisme direct (WTR)1).
| Examen | Points clés des résultats |
|---|---|
| Réfractométrie manuelle | Déterminer l’astigmatisme réfractif par un examen minutieux |
| Kératomètre | Vérifier la quantité et l’axe de l’astigmatisme du segment antérieur |
| Topographie/Tomographie cornéenne | Indispensable pour exclure l’astigmatisme irrégulier5) |
| Biomètre optique | Mesure simultanée de la longueur axiale et de la profondeur de la chambre antérieure |
Vérifier que la direction et l’amplitude de l’astigmatisme sont cohérentes dans toutes les mesures. Une discordance entre les mesures suggère un astigmatisme irrégulier ou une erreur de mesure.
Bonne indication (indiqué)
Astigmatisme cornéen régulier : un astigmatisme régulier est nécessaire
Quantité d’astigmatisme : Généralement ≥ 1,0 D (recommandé par l’ESCRS ; ≥ 2,0 D avec des preuves solides) 5)
Attentes : Attentes réalistes de se passer de lunettes pour la vision de loin
Stabilité cornéenne : Mesures stables
Contre-indications relatives / Cas nécessitant une attention particulière
Astigmatisme irrégulier : Inadapté en cas de cicatrice cornéenne ou de kératectasie
Fragilité zonulaire : Risque élevé de rotation
Mydriase insuffisante : Difficulté chirurgicale accrue
Antécédents de chirurgie vitréorétinienne ou glaucomateuse : Résultats potentiellement modifiés
Les directives ESCRS (2024) recommandent l’utilisation d’un implant torique pour un astigmatisme régulier ≥ 1,0 D, avec des preuves solides (GRADE++) pour ≥ 2,0 D et des preuves modérées pour ≥ 1,5 D 5). Pour un astigmatisme ≤ 0,75 D, une incision cornéenne opposée (OCCI) ou l’ajustement de l’incision principale sont recommandés comme alternatives 5). Les incisions relaxantes limbiques (LRI) présentent un risque plus élevé d’astigmatisme résiduel que les implants toriques 11).
L’astigmatisme cornéen postérieur (PCA) a longtemps été négligé, mais il est désormais reconnu comme essentiel à intégrer dans les calculs 1)2).
Koch et al. (2012) ont rapporté une valeur moyenne du PCA de 0,30 D chez 435 patients 2). Il a également été montré que le méridien le plus raide de la cornée postérieure est orienté verticalement chez 87 % des patients 2). Dans les yeux avec astigmatisme direct (WTR), le PCA atténue l’astigmatisme cornéen antérieur, tandis que dans les yeux avec astigmatisme inverse (ATR), il l’augmente 1).
Les méthodes de calcul intégrant le PCA et la position effective du cristallin (ELP) peuvent réduire l’astigmatisme résiduel postopératoire par rapport à celles qui ne les prennent pas en compte 8). Les directives ESCRS recommandent que, pour les yeux avec un PCA élevé, les calculateurs d’implants toriques utilisant le PCA mesuré sont potentiellement supérieurs à ceux utilisant le PCA prédit 5). Les formules de Barrett, le nomogramme de Goggin et le nomogramme de Baylor intègrent cette correction 1).
L’évaluation préopératoire avant l’implantation d’un IOL torique nécessite, en plus de l’évaluation standard de la cataracte, les éléments suivants 5) :
Effectuez plusieurs mesures et adoptez des valeurs stables avec peu de variations. L’astigmatisme réfractif subjectif préopératoire n’est pas pertinent pour la planification de l’IOL (car l’astigmatisme d’origine cristallinienne disparaît après la chirurgie) 6).
Utilisez le calculateur torique en ligne fourni par chaque fabricant. Les données d’entrée sont l’astigmatisme cornéen (puissance cylindrique et axe), l’astigmatisme induit par la chirurgie (SIA), la longueur axiale, la profondeur de la chambre antérieure et l’emplacement souhaité de l’incision.
Outils de calcul représentatifs :
Formule de calcul recommandée : Les formules de nouvelle génération (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO, etc.) présentent moins d’erreurs de tendance que les formules traditionnelles et sont recommandées (GRADE+) 5). Les méthodes de calcul incluant l’astigmatisme cornéen postérieur et l’ELP sont recommandées, car elles réduisent significativement l’astigmatisme résiduel postopératoire 8).
Mesure peropératoire des aberrations : L’utilisation d’aberromètres peropératoires tels que ORA, Holos IntraOp permet une mesure en temps réel de la réfraction en aphakie et aide à la précision de l’alignement des IOL toriques 6). Cependant, la mesure des aberrations n’améliore pas toujours les résultats 6).
Le plus important est la prise en compte de l’astigmatisme cornéen postérieur (PCA). De nombreux outils de calcul traditionnels n’utilisent que les données cornéennes antérieures, et ignorer la PCA peut entraîner une surcorrection en astigmatisme direct et une sous-correction en astigmatisme inverse. Il est désormais recommandé d’utiliser des outils intégrant la PCA, comme la formule de Barrett ou le calculateur ESCRS. L’astigmatisme induit chirurgicalement (SIA) doit également être pris en compte par calcul vectoriel. Dans les yeux à axe long, le sac est plus grand et l’IOL a tendance à tourner, ce qui doit être pris en compte dans le calcul préopératoire.
Les IOL toriques monofocales visent principalement à corriger la vision de loin. Des lunettes sont nécessaires pour la vision de près et intermédiaire.
| Nom de l’IOL | Matériau | Cylindre (plan IOL) | Caractéristiques |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | Acrylique hydrophobe | 1,5 à 6,0 D | Diamètre optique 6 mm, insertion par incision de 2,2 mm. Le plus répandu. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Acrylique hydrophobe | 1,5 à 6,0 D | Conception Wavefront |
| enVista Toric (B+L) | Acrylique hydrophobe | 1,25 à 5,75 D | Conception sans aberration |
| Staar Toric | Silicone | 2,0 et 3,5 D | Type plaque. Problème de stabilité rotationnelle |
Les lentilles toriques multifocales et à profondeur de foyer étendue (EDOF) permettent de corriger à la fois l’astigmatisme et la vision de près à loin. Les modèles courants incluent PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon) et TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). Les lentilles toriques multifocales offrent une meilleure prédictibilité et stabilité rotationnelle que les incisions relaxantes cornéennes associées à une lentille multifocale sphérique6).
Étape 1 : Marquage préopératoire (identification de l’axe)
Placez le patient en position assise (ou debout) et faites-le regarder droit devant, puis marquez le limbe cornéen avec un repère de référence. En position couchée, une cyclotorsion oculaire se produit, donc effectuez toujours cette étape en position assise 1). Il est important d’identifier l’axe avant l’anesthésie 1).
Méthodes de marquage :
Étape 2 : Insertion et alignement de l’IOL
Après injection de substance viscoélastique, placez grossièrement l’IOL à environ 10 à 15 degrés avant la position cible finale (dans le sens antihoraire). Après avoir retiré soigneusement la substance viscoélastique, faites pivoter l’IOL jusqu’à la position cible et alignez le repère du méridien faible de l’IOL avec le méridien fort de la cornée.
Suivi postopératoire :
Tout d’abord, vérifiez la position axiale de la LIO et la réfraction postopératoire. Si un décalage axial est en cause, effectuez une réintervention (repositionnement) pour faire tourner la LIO dans la bonne position, idéalement entre 2 et 4 semaines après l’opération. Si la puissance cylindrique de la LIO est inappropriée, un échange de LIO ou une chirurgie supplémentaire est nécessaire. Si une LIO non torique a été utilisée, l’insertion d’une LIO torique accessoire dans le sulcus ciliaire ou une amélioration par laser cornéen (LASIK, PRK, etc.) sont également des options.
L’astigmatisme non corrigé réduit l’acuité visuelle 1). Son impact dépend non seulement de la puissance mais aussi de l’axe ; l’astigmatisme inverse a un plus grand impact sur l’acuité visuelle que l’astigmatisme direct 1). Comme l’ablation du cristallin lors de la chirurgie de la cataracte élimine la composante astigmate d’origine cristallinienne, l’astigmatisme postopératoire est essentiellement uniquement cornéen (antérieur + postérieur) 6).
Les LIO toriques possèdent une puissance cylindrique sur la lentille. La LIO torique de puissance la plus faible est généralement de 1,0 D (au plan de la LIO), ce qui correspond à une correction d’astigmatisme de 0,5 à 0,6 D au plan cornéen 1). La puissance cylindrique nécessaire peut varier si la puissance sphérique de la LIO change, et la position effective de la lentille influence également la quantité de correction 1).
L’incision de la chirurgie de la cataracte elle-même induit un léger astigmatisme (environ 0,3 à 0,5 D pour une chirurgie par petite incision). Pour le calcul de la puissance de la LIO torique, on utilise l’astigmatisme résiduel après déduction du SIA. Le SIA est un facteur multifactoriel dépendant de la position et de la taille de l’incision ainsi que de l’expérience du chirurgien 5).
Dans une revue fondée sur des preuves de Goggin (2022), les résultats suivants peuvent être atteints grâce à une planification, un calcul et une technique chirurgicale préopératoires appropriés1) :
Dans une méta-analyse de Kessel et al. (2016) (13 études), les IOL toriques ont significativement amélioré l’UDVA par rapport aux IOL non toriques (logMAR MD −0,07 à −0,10) et ont significativement augmenté le taux d’indépendance aux lunettes de loin (RR 0,51, IC à 95 % 0,36–0,71)7).
Lorsqu’un astigmatisme résiduel persiste après l’implantation d’une IOL non torique existante, l’insertion d’une IOL torique supplémentaire dans le sulcus ciliaire (STIOL) est une option3).
Dans une revue systématique de Rocha-de-Lossada et al. (2023) (155 yeux)3) :
Lors de la chirurgie de la cataracte chez les patients atteints de kératocône (KC), un rapport cornée antérieure/postérieure irrégulier, une non-orthogonalité de l’axe et des erreurs d’estimation de l’ELP peuvent entraîner une diminution de la précision 4). Une revue systématique et méta-analyse rapporte que pour les kératocônes légers à modérés, les résultats postopératoires sont relativement satisfaisants, mais pour les kératocônes avancés, le taux d’atteinte de l’objectif à moins de 1 D n’est que de 12 à 48 % 4). Les directives de l’ESCRS recommandent l’utilisation des formules Barrett True-K et Kane keratoconus pour le kératocône, et déconseillent les formules traditionnelles (SRK/T, etc.) (GRADE+) 5).
Pour un kératocône stable léger à modéré, une IOL torique peut être utile. Cependant, en raison de la forme cornéenne irrégulière, la précision prédictive de la correction de l’astigmatisme est réduite. Les revues systématiques rapportent des résultats relativement bons pour les kératocônes légers à modérés (stades I à II de Krumeich), mais pour les kératocônes avancés, le taux d’atteinte de l’objectif à moins de 1 D a tendance à être faible. Les directives de l’ESCRS recommandent l’utilisation de la formule ajustée Kane keratoconus ou de Barrett True-K.
