Les lentilles intraoculaires multifocales (presbyopia-correcting IOL, PC-IOL) sont des lentilles insérées lors de la chirurgie de la cataracte pour remplacer le cristallin retiré, offrant plusieurs distances focales (loin, intermédiaire, près) pour corriger la presbytie. Alors qu’une IOL monofocale standard ne fait la mise au point qu’à une seule distance, les IOL multifocales, grâce à des conceptions bifocales, trifocales, à profondeur de foyer étendue (EDOF) ou accommodatives, offrent une vision non corrigée à plusieurs distances.
Au Japon, leur utilisation est devenue possible progressivement à partir de 2007, et après avoir été approuvées comme médecine avancée en 2008, elles sont actuellement traitées comme des soins sélectionnés (la chirurgie de la cataracte elle-même est couverte par l’assurance maladie, mais le coût supplémentaire de l’IOL multifocale est à la charge du patient).
Selon la classification ISO 11979-7:2024 (classification SVL), les IOL multifocales sont divisées en trois catégories : MIOL (multifocal), EDF (profondeur de foyer étendue) et FVR (vision à toutes distances)1).
IOL multifocale (MIOL)
Division de la lumière en plusieurs foyers
Conception bifocale (loin+près) ou trifocale (loin+intermédiaire+près). Taux d’indépendance aux lunettes le plus élevé. Risque plus élevé de halos et d’éblouissement. Produits représentatifs : PanOptix, FineVision
EDOF (profondeur de foyer étendue)
Extension du foyer sans division
Couverture continue de loin à intermédiaire. Moins de halos et d’éblouissement que les multifocales. La vision de près peut être inférieure à celle des trifocales. Produits représentatifs : TECNIS Symfony, Clareon Vivity
IOL accommodative
Utilisation de la contraction du muscle ciliaire
La lentille se déplace d’avant en arrière pour ajuster la mise au point. Propriétés optiques proches d’une monofocale, peu de halos. Effet accommodatif limité. Produit représentatif : Crystalens
Elles conviennent aux patients atteints de cataracte qui souhaitent réduire considérablement leur dépendance aux lunettes. Particulièrement adaptées à ceux qui ont besoin à la fois de travail sur PC et de lecture pour le travail ou les loisirs, et qui souhaitent élargir autant que possible leur vie quotidienne sans lunettes. En revanche, la dégénérescence maculaire, l’œdème maculaire diabétique, l’astigmatisme irrégulier sévère (kératocône), le glaucome évolutif et la conduite de nuit professionnelle sont des contre-indications relatives ou nécessitent une prudence particulière. Une consultation préopératoire approfondie avec le médecin traitant est indispensable.
| Type | Caractéristiques du foyer | Produits représentatifs | Vision de près | Taux d’indépendance aux lunettes | Halos et éblouissement |
|---|---|---|---|---|---|
| Bifocal | Loin + près | ReSTOR | ○ | Élevée | Nombreux |
| Trifocal | Loin + intermédiaire + près | PanOptix, FineVision | ◎ | La plus élevée (>85%) 2) | Modéré |
| EDOF | Foyer continu de loin à intermédiaire | TECNIS Symfony, Clareon Vivity | △ | Modérée | Peu |
| Monofocal amélioré | Monofocal + extension légère | EyHance, RayOne EMV | × | Faible | Minime |
LIO multifocale réfractive : des zones concentriques pour la vision de loin et de près sont disposées sur la partie optique. La répartition de l’énergie varie en fonction du diamètre pupillaire ; une petite pupille peut entraîner une fonction de vision de près insuffisante. Théoriquement, la perte de lumière est de 0 %.
LIO multifocale diffractive : la lumière est divisée par une structure en gradins concentriques (réseau de diffraction). La lumière diffractée d’ordre 0 est destinée à la vision de loin, et celle d’ordre 1 à la vision de près. Une répartition stable de l’énergie est possible indépendamment du diamètre pupillaire. Les ordres de diffraction supérieurs (2 et plus) ne forment pas d’image et entraînent une diminution de la sensibilité au contraste haute fréquence.
La dysphotopsie (phénomènes lumineux anormaux) est rapportée avec toutes les LIO multifocales, mais chez la plupart des patients, l’impact sur la vie quotidienne est mineur et diminue avec l’adaptation neuronale en 3 à 6 mois. L’incidence rapportée varie de 1 % à 93 % selon les études2).
Les implants multifocaux « divisent » la lumière en plusieurs foyers (vision de loin, intermédiaire, de près). Cela permet une vision sur une large plage de distances, mais une partie de la lumière est défocalisée, réduisant la sensibilité au contraste et provoquant des halos et des éblouissements. En revanche, les implants EDOF sont conçus pour « prolonger » la profondeur de foyer sans la diviser, offrant une vision continue de loin à intermédiaire. Les implants EDOF provoquent moins de halos et d’éblouissements, et la vision nocturne est plus stable, mais la vision de près (à moins de 40 cm) sans lunettes peut être inférieure à celle des implants trifocaux.
Les implants multifocaux ont été introduits au Japon en 2007 et approuvés comme médecine avancée en 2008. Actuellement, ils sont traités comme des « soins sélectionnés » : la chirurgie de la cataracte elle-même est couverte par l’assurance maladie, mais le coût supplémentaire de l’implant multifocal est à la charge du patient.
Indications recommandées
Caractéristiques des patients adaptés aux implants multifocaux
Fort désir de réduire significativement la dépendance aux lunettes. Bonne fonction maculaire (OCT normal). Forme cornéenne régulière (pas d’astigmatisme irrégulier ni de kératocône). Attentes réalistes et stabilité psychologique. Patients jeunes (capacité de neuroadaptation plus élevée) 6). Absence d’autres maladies oculaires graves en dehors de la cataracte.
Contre-indications relatives et précautions
Situations nécessitant une évaluation prudente
Dégénérescence maculaire, œdème maculaire diabétique. Astigmatisme irrégulier sévère (kératocône, etc.). Conduite de nuit professionnellement obligatoire. Glaucome avancé. Antécédents de chirurgie réfractive cornéenne (LASIK/PRK). Attentes irréalistes ou instabilité psychologique. Sécheresse oculaire (réévaluer après traitement préopératoire).
Une « utilisation réfléchie » est recommandée pour les implants multifocaux. Les implants EDOF/monovision sont considérés comme des options privilégiant la vision intermédiaire et réduisant les dysphotopsies 1).
| Critère d’évaluation | Contenu | Importance |
|---|---|---|
| Forme cornéenne | Topographie/tomographie, exclusion de l’astigmatisme irrégulier et du kératocône | Très élevée |
| Macula et fond d’œil | OCT, évaluation de la dégénérescence maculaire, de la membrane épirétinienne et de l’œdème maculaire diabétique | Très élevée |
| Diamètre pupillaire | Mesure en conditions photopiques et scotopiques (les lentilles réfractives dépendent du diamètre pupillaire) | Élevée |
| Pression intraoculaire et champ visuel | Évaluation des modifications glaucomateuses | Élevée |
| Larmes et cornée | Présence et sévérité de la sécheresse oculaire (un traitement préopératoire peut être nécessaire) | Élevée |
| Sensibilité au contraste | Évaluation de base de la fonction visuelle préopératoire | Moyenne |
| Mode de vie | Profession, loisirs, attentes visuelles, besoin de conduite de nuit | Très élevée |
Pour le calcul de la puissance de l’IOL, utilisez des formules de troisième génération ou plus récentes (Barrett Universal II, Holladay 2, etc.). Une mesure de haute précision de la longueur axiale et de la courbure cornéenne est essentielle pour améliorer la précision. Avec les IOL multifocales, l’impact visuel de l’erreur réfractive résiduelle est plus important qu’avec les monofocales, donc l’évaluation de la morphologie cornéenne par OCT du segment antérieur est également importante.
L’AAO définit les IOL EDOF selon les critères suivants3) :
| Astigmatisme résiduel | Mesure recommandée |
|---|---|
| <0,75 D | Ajustement du site d’incision ou incision relaxante limbique (LRI) |
| 0,75 à 1,5 D | Envisager un PC-IOL torique (en tenant compte de l’astigmatisme cornéen postérieur) |
| >1,5 D | PC-IOL torique recommandé |
Les EDOF sont plus tolérants à l’astigmatisme que les IOL multifocales, et l’impact sur la fonction visuelle est relativement faible même en cas d’astigmatisme résiduel modéré5).
Si l’astigmatisme est régulier (astigmatisme le long des méridiens principaux de la cornée), il peut être corrigé à l’aide d’une IOL multifocale torique. L’utilisation d’une IOL torique est envisagée pour un astigmatisme de 0,75 D ou plus, et recommandée pour 1,5 D ou plus. En revanche, un astigmatisme irrégulier sévère (comme le kératocône) est une contre-indication relative aux IOL multifocales. Les EDOF ont tendance à être plus tolérants à l’astigmatisme que les IOL multifocales, et peuvent être choisis chez les patients présentant un astigmatisme modéré.
Lors de la chirurgie de la cataracte par phacoémulsification, on choisit et insère un IOL multifocal. La précision de la capsulorhexis circulaire continue (CCC) et la centration du sac capsulaire et de la partie optique pendant l’intervention sont particulièrement importantes pour les IOL multifocaux. Même un léger décentrement peut facilement entraîner une diminution de la fonction visuelle.
PanOptix (Alcon) trifocal
Longueur totale 13 mm, optique 6 mm, 15 anneaux de diffraction
Zone de diffraction centrale de 4,5 mm + bord réfractif. Répartition de la lumière : près 25 % / intermédiaire 25 % / loin 50 %. Positions focales : près 40 cm / intermédiaire 60 cm / loin ∞. Surface asphérique antérieure (-0,10 μm SA). Le point focal intermédiaire à 60 cm est une caractéristique distincte par rapport à de nombreux concurrents qui utilisent 80 cm 2).
Gemetric/Gemetric Plus (HOYA) trifocal
Longueur totale 13 mm, optique 6 mm, zone de diffraction centrale de 3,2 mm
Addition : +1,75 D (intermédiaire) / +3,50 D (près). G = plus de loin et intermédiaire, GPlus = plus de près. Une stratégie de personnalisation est possible en utilisant différents types pour chaque œil. La version torique corrige jusqu’à 2,6 D d’astigmatisme 4).
TECNIS Symfony/Synergy (J&J) EDOF
EDOF de type diffractif à échelettes
Symfony : conception réduisant l’aberration chromatique pour étendre la profondeur de champ et améliorer la vision intermédiaire. Synergy : conception hybride combinant bifocal diffractif et EDOF. C’est l’EDOF le plus largement étudié 2).
Clareon Vivity (Alcon) EDOF non diffractif
Technologie X-WAVE (changement discontinu de courbure radiale)
Pas de division de la lumière. Théoriquement aucune perte lumineuse, et peu de halos et d’éblouissement grâce à l’absence de structure diffractive. La vision de près est la plus limitée parmi les EDOF10).
L’IC-8 Apthera (AcuFocus) est une lentille à petite ouverture (effet sténopéique) qui étend considérablement la profondeur de champ, mais il faut noter une baisse de l’acuité visuelle en basse lumière. L’EyHance/RayOne EMV (monofocal renforcé) étend la profondeur de champ par un changement continu de puissance du centre vers la périphérie, avec une extension limitée mais le moins de phénomènes dysphotiques1).
Kohnen et al. (PanOptix, n=27, à 3 mois)2) :
Lawless et al. (PanOptix, n=33, rétrospectif)2) :
Étude NINO (Gemetric/GPlus, n=124, à 6 mois)4) :
La méta-analyse de Karam 2023 (22 études, 2 200 yeux) montre 2) :
| Résultat | Trifocal vs EDOF | Statistique |
|---|---|---|
| Acuité visuelle de loin non corrigée (UDVA) | Pas de différence | DM=0,00, P=0,84 |
| Acuité visuelle intermédiaire non corrigée (UIVA) | Pas de différence | DM=0,01, P=0,68 |
| Acuité visuelle de loin corrigée (CDVA) | Légèrement meilleure avec EDOF | DM=-0,01, P=0,01 |
| Acuité visuelle de près non corrigée (UNVA) | Trifocal significativement meilleur | DM=0,12, P<0,00001 |
| Acuité visuelle de près corrigée à distance (DCNVA) | Trifocal meilleur | DM=0,12, P=0,002 |
| Taux de halos | Pas de différence | OR=0,64, P=0,10 |
| Taux d’éblouissement | Pas de différence | Pas de différence significative |
| Taux d’indépendance aux lunettes | Trifocal significativement plus élevé | OR=0,26, P=0,02 |
| Score QoV | Légèrement meilleur avec trifocal | DM=1,24, P=0,03 |
| Satisfaction des patients | Pas de différence (élevée dans les deux groupes) | — |
| Sensibilité au contraste | Pas de différence (7 études sur 10) | — |
Dans la méta-analyse (Wisse et al.) citée par les directives ESCRS, les IOL trifocales par rapport aux IOL bifocales 1):
Une revue systématique comparant les IOL multifocales et monofocales (Khandelwal 2019) a également montré la supériorité des IOL multifocales pour la vision intermédiaire et de près 8).
La revue Cochrane (de Silva et al.) a montré que les implants multifocaux, par rapport aux monofocaux 9) :
En combinant différents types d’implants dans chaque œil, par exemple un implant trifocal dans l’œil dominant et un implant EDOF dans l’œil non dominant, on peut compléter les avantages de chaque lentille. Cela peut offrir un profil visuel personnalisé, mais il est important d’évaluer soigneusement l’impact sur la vision stéréoscopique avant l’opération 6).
Avec les implants trifocaux, plus de 85 % des patients n’ont pas besoin de lunettes pour toutes les distances (loin, intermédiaire, près). Avec la personnalisation G/GPlus controlatérale, 92 % n’ont pas besoin de lunettes pour la vision de près. Les implants EDOF offrent une bonne vision de loin à intermédiaire, mais des lunettes peuvent être nécessaires pour la vision de près (moins de 40 cm). Cependant, il existe des variations individuelles importantes, et il n’est pas garanti que vous n’aurez pas besoin de lunettes à 100 % après l’opération. Il est important de discuter de votre profession, de vos loisirs et de vos attentes avant l’opération pour partager des attentes réalistes.
Une méta-analyse (22 études, 2 200 yeux) n’a montré aucune différence significative dans l’incidence des halos et de l’éblouissement entre les lentilles EDOF et trifocales. Chez la plupart des patients, la neuroadaptation dans les 3 à 6 mois suivant l’opération permet de s’habituer à ces phénomènes visuels. Même s’ils sont gênants au début, ils diminuent généralement à un niveau qui n’interfère pas avec la vie quotidienne. Cependant, chez certains patients, l’adaptation peut être insuffisante, ce qui peut affecter la qualité de vie. Une explication approfondie lors du counseling préopératoire est importante.
La microstructure en gradins (réseau de diffraction) disposée concentriquement sur la partie optique divise la lumière incidente. La lumière diffractée d’ordre zéro est focalisée sur la vision de loin, et la lumière du premier ordre sur la vision de près, permettant une répartition stable de l’énergie quelle que soit la taille de la pupille. Les ordres de diffraction supérieurs (deuxième et plus) ne forment pas d’image et contribuent à une diminution de la sensibilité au contraste à haute fréquence. Dans les lentilles apodisées (comme ReSTOR), la profondeur des anneaux de diffraction diminue progressivement du centre vers la périphérie, augmentant la répartition de l’énergie vers la vision de loin dans les zones périphériques.
EDOF diffractive (type échelette) : Utilise un motif de diffraction échelette pour réduire l’aberration chromatique tout en étendant la profondeur de foyer. Concentre presque toute la lumière sur la vision de loin à intermédiaire.
EDOF non diffractive (technologie X-WAVE) : Lentille Vivity IOL. L’extension de la profondeur de foyer est obtenue par un changement discontinu de la courbure radiale de la partie optique. Sans structure diffractive, les halos et l’éblouissement sont réduits10).
Type à petite ouverture (sténopéique) : IC-8 Apthera. L’effet sténopéique étend considérablement la profondeur de foyer, mais la baisse de l’acuité visuelle en basse lumière est un défi.
Type monofocal amélioré : EyHance, etc. L’extension de la profondeur de foyer est obtenue par un changement continu de la puissance dans la partie optique centrale. L’extension est limitée, mais les phénomènes visuels anormaux sont les moins fréquents.
La vision stéréoscopique après implantation bilatérale de lentilles multifocales est significativement meilleure qu’après implantation unilatérale. Avec les deux yeux, 84,6 % des patients ont atteint une stéréopsie de 60” ou moins, contre 42,8 % avec un seul œil (P = 0,009). L’aniséiconie n’a été observée chez aucun patient en vision binoculaire (92,3 %), mais chez 21,4 % en vision monoculaire (P = 0,001)6). Les lentilles réfractives ont tendance à offrir une meilleure vision stéréoscopique que les lentilles diffractives (Chang : réfractive moyenne 8,36 points vs diffractive 6,50 points, P = 0,017)6).
Le processus par lequel le cerveau apprend à sélectionner et intégrer chaque image focale est appelé neuroadaptation. Des études en IRMf ont montré que l’activité corticale liée à l’attention, à l’apprentissage et au contrôle cognitif augmente 3 à 4 semaines après l’implantation de lentilles multifocales, puis se stabilise et se normalise après 6 mois6). La plupart des patients s’adaptent à l’éblouissement et aux halos en 3 à 6 mois.
Lentille intraoculaire hybride (multifocale-EDOF) : par exemple TECNIS Synergy. Comparée aux trifocales, il n’y a pas de différence significative pour l’acuité visuelle de loin et intermédiaire ; l’UIVA est légèrement meilleure avec l’hybride (DM = 0,055, P < 0,05), tandis que l’UNVA est meilleure avec la trifocale. L’apparition de halos est 32 % plus fréquente avec les trifocales1).
Implantation personnalisée controlatérale (Gemetric/GPlus) : une stratégie personnalisée utilisant deux types de lentilles avec des répartitions lumineuses différentes dans chaque œil, rapportée comme offrant une meilleure acuité visuelle de près et intermédiaire avec des phénomènes visuels équivalents4).
Système de lentilles intraoculaires complémentaires : le concept d’extension de la profondeur de champ totale par la combinaison des profondeurs de champ des deux yeux est à l’étude6).
Prise en charge du syndrome de contraction capsulaire : la technique de fixation à quatre flans Prolene (méthode de Mahmood) pour une lentille trifocale torique décentrée a été rapportée7).
Optimisation de la gestion de l’astigmatisme faible : l’optimisation d’une approche personnalisée basée sur la haute tolérance à l’astigmatisme des lentilles EDOF est à l’étude5).
Conception optique de nouvelle génération : grâce aux progrès des technologies de contrôle des fronts d’onde et de la science des matériaux, le développement de lentilles intraoculaires de nouvelle génération qui minimisent les phénomènes visuels anormaux tout en offrant une large zone de vision claire progresse.
