Opacification du cristallin due à un traumatisme, plus fréquente chez les jeunes par rapport à la cataracte sénile. En présence d’une cataracte unilatérale chez un jeune sans maladie sous-jacente, il faut d’abord suspecter une cataracte traumatique. La prévalence à vie des traumatismes oculaires dans la population générale est d’environ 14 %, avec une prédominance chez les enfants et les jeunes hommes. 27 à 65 % des traumatismes oculaires entraînent une cataracte, et la plupart nécessitent une chirurgie en raison d’un impact significatif sur la fonction visuelle 3).
La cataracte traumatique s’accompagne souvent de lésions d’autres tissus oculaires et survient fréquemment chez les jeunes, ce qui représente un lourd fardeau de santé publique. Même en l’absence de cataracte affectant gravement la fonction visuelle, une subluxation du cristallin due à des lésions zonulaires peut survenir et nécessiter une intervention chirurgicale.
Mécanisme de formation de la cataracte
Opacification rapide : Pénétration de l’humeur aqueuse dans les fibres du cristallin due à la rupture du sac capsulaire
Opacification tardive : Même sans rupture capsulaire, la force du traumatisme endommage les fibres du cristallin, entraînant une formation après quelques mois à années
Aspect typique : Opacité en rosette ou en étoile
Caractéristiques de la cataracte traumatique
Tranche d’âge préférentielle : Enfants et jeunes hommes
Autres lésions oculaires associées : Lésion de l’iris, lésion de la zonule, prolapsus du vitré, etc.
Urgence : En cas de rupture capsulaire ou d’augmentation de la pression intraoculaire, une extraction d’urgence est nécessaire
Traumatismes mécaniques :
Traumatismes non mécaniques :
Acuité visuelle et pression intraoculaire
L’acuité visuelle préopératoire est utile pour prédire la meilleure acuité visuelle corrigée postopératoire. Concernant la pression intraoculaire, une pression anormalement basse suggère une plaie oculaire ouverte ou une fente de décollement du corps ciliaire. Une pression élevée peut refléter un glaucome d’origine cristallinienne, une hyphéma ou un glaucome par récession de l’angle.
Examen pupillaire
Le défaut pupillaire afférent relatif (DPAR) est observé dans la neuropathie optique traumatique et constitue un indicateur du pronostic visuel postopératoire. La cataracte seule ne provoque pas de DPAR.
Examen du segment antérieur
| Site d’examen | Points d’évaluation |
|---|---|
| Cornée | Degré d’opacité et impact sur le calcul de l’IOL |
| Chambre antérieure | Hémorragie, matériel cristallinien, prolapsus vitréen |
| Iris | Défaut de transillumination, iridodialyse, trouble de la dilatation pupillaire |
| Cristallin | Site d’opacité, rupture capsulaire antérieure, subluxation, anneau de Vossius |
Anneau de Vossius : Sous l’effet d’un traumatisme contondant, l’iris est pressé contre le cristallin, et un dépôt annulaire de pigment irien se forme sur la surface capsulaire antérieure, correspondant au bord pupillaire. C’est un signe caractéristique d’un traumatisme contondant et une preuve de traumatisme capsulaire.
Taille de l’objet traumatique et motif d’opacité :
Système de diagnostic
Le système Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) est utilisé pour enregistrer les traumatismes.
Examens d’imagerie
Oui. En cas de plaie perforante, la capsule du cristallin est endommagée et l’humeur aqueuse s’infiltre, provoquant une opacification rapide dès le traumatisme. Pour les petites plaies (aiguille, etc.), l’opacité reste localisée sous-capsulaire antérieure, mais pour les grandes plaies (cutter, etc.), l’opacification se propage rapidement. En revanche, dans les traumatismes contondants, même sans rupture capsulaire, des troubles métaboliques et des changements de pression osmotique dus à la force externe peuvent entraîner une opacification progressive plusieurs mois à plusieurs années après la blessure.
Le diagnostic de la cataracte traumatique est facile, mais il est important de déterminer que le facteur est un traumatisme. La chirurgie de la cataracte traumatique étant plus susceptible d’être un cas difficile par rapport à la chirurgie de la cataracte ordinaire, une évaluation préopératoire approfondie est nécessaire.
En diagnostic différentiel, en cas de synéchie postérieure unilatérale, d’opacité capsulaire antérieure ou d’opacité corticale localisée, suspecter une origine traumatique.
L’extraction de la cataracte traumatique se divise en extraction « primaire » immédiatement après la plaie oculaire ouverte et extraction « secondaire » plusieurs semaines à plusieurs mois après le traumatisme.
La réparation primaire d’une plaie oculaire ouverte doit idéalement être effectuée dans les 24 heures ; le risque d’endophtalmie est significativement plus faible dans le groupe réparé dans les 24 heures (OR 0,39, IC à 95 % 0,19-0,79)1).
Indications de l’extraction d’urgence (primaire) :
Avantages de l’extraction secondaire :
| Moment de l’extraction | Avantages |
|---|---|
| Primaire | Chirurgie unique, réduction des coûts, risque d’amblyopie réduit (enfants) |
| Secondaire | Précision du calcul de l’IOL, visibilité, contrôle de l’inflammation |
Évaluation de l’intégrité capsulaire antérieure : l’utilisation de bleu trypan peropératoire permet d’identifier les déchirures capsulaires antérieures et de visualiser le sac même en cas de cataracte blanche. En cas de suspicion de déchirure capsulaire, l’hydrodissection doit être prudente et limitée.
Chirurgie selon le type de cataracte :
Choix de l’IOL :
Des examens de suivi sont effectués à 1 jour, 1 semaine et 1 mois après l’opération. Les antibiotiques topiques et les collyres stéroïdiens sont administrés jusqu’à la fin du traitement. En cas de complications, une surveillance plus fréquente est nécessaire, avec ajustement des stéroïdes et administration de médicaments hypotenseurs oculaires.
La chirurgie de la cataracte traumatique est plus difficile que la chirurgie de la cataracte habituelle. De nombreuses difficultés peropératoires sont à prévoir : possibilité de rupture de la capsule antérieure, instabilité du cristallin due à une lésion des zonules, difficulté de dilatation pupillaire due à des synéchies postérieures de l’iris, fibrose capsulaire antérieure, risque élevé de rupture capsulaire postérieure. Il est important d’utiliser des outils auxiliaires tels que le bleu trypan, le CTR (anneau de tension capsulaire) et l’anneau de Malyugin, et de planifier soigneusement l’intervention en fonction de la morphologie de la cataracte et des lésions associées. Une préparation adéquate des instruments avant l’opération est également essentielle.
Les enfants sont particulièrement vulnérables aux effets des traumatismes oculaires et nécessitent une prise en charge spéciale.
Considérations préopératoires
Chez l’enfant, le seuil pour considérer qu’une opacité a un impact significatif sur la fonction visuelle est plus bas que chez l’adulte. En cas d’opacité de plus de 3 mm sur l’axe visuel, l’extraction doit être envisagée ; un retard augmente le risque d’amblyopie, donc une extraction primaire en urgence est recommandée.
En cas de traumatisme perforant, le cristallin doit être retiré rapidement et, si possible, un implant intraoculaire (IOL) mis en place. En cas de traumatisme contusif, la chirurgie est réalisée en fonction de l’évolution de la cataracte.
Considérations peropératoires
Chez les enfants de moins de 2 ans, une vitrectomie par la pars plana est souvent réalisée en même temps que l’extraction de la cataracte. Dans cette tranche d’âge, la mise en place d’un IOL est reportée et effectuée comme une procédure secondaire.
Considérations postopératoires
Chez l’enfant, en raison du risque d’amblyopie, une intervention précoce plus agressive que chez l’adulte est nécessaire. Une opacité de plus de 3 mm sur l’axe visuel central est une indication d’extraction, et une extraction primaire en urgence est recommandée. Un retard chirurgical augmente le risque d’amblyopie et peut entraîner une baisse permanente de l’acuité visuelle. Après l’opération, un traitement actif de l’amblyopie, comme l’occlusion de l’œil sain, est nécessaire.
Pour prédire le pronostic visuel de la cataracte traumatique, l’Ocular Trauma Score (OTS) est largement utilisé. L’OTS calcule le pronostic à partir de six facteurs : acuité visuelle initiale, présence de rupture du globe, endophtalmie, plaie pénétrante, décollement de rétine et défaut pupillaire afférent relatif2). Une étude rétrospective portant sur plus de 300 enfants a montré que l’OTS prédit de manière fiable le pronostic visuel de la cataracte traumatique chez l’enfant5).
Concernant la supériorité de l’extraction primaire par rapport à l’extraction secondaire, les données restent contradictoires et aucun consensus n’a été atteint4). Une réparation primaire d’un traumatisme oculaire ouvert dans les 24 heures est associée à une réduction du risque d’endophtalmie (OR 0,39), ce qui plaide en faveur d’une intervention précoce1).
Pour les implants à fixation sclérale, la méthode sans suture comme la technique de Yamane est également une option. En l’absence de support capsulaire, la méthode de fixation est choisie en fonction des lésions associées et de l’expérience du chirurgien6).
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Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
