외상성 백내장 수술

1. 외상성 백내장이란?

외상성 백내장은 외상으로 인해 발생하는 수정체 혼탁으로, 노인성 백내장에 비해 젊은 층에서 흔합니다. 기저 질환이 없는 젊은 환자에서 단안 백내장이 발견되면 먼저 외상성 백내장을 의심해야 합니다. 일반 인구에서 안외상의 평생 유병률은 약 14%이며, 소아와 젊은 남성에서 더 많이 관찰됩니다. 안외상의 27~65%가 백내장으로 진행되며, 대부분 시각 기능에 심각한 영향을 미쳐 수술이 필요합니다 ³⁾.

외상성 백내장은 종종 다른 안조직 손상을 동반하며, 젊은 연령층에서 많이 발생하므로 공중보건에 큰 부담이 됩니다. 시각 기능에 심각한 영향을 미치는 백내장이 없더라도 모양체소대 손상으로 인한 수정체 아탈구가 발생하여 외과적 개입이 필요한 경우가 있습니다.

백내장 형성의 메커니즘

급속 혼탁: 수정체낭 파열로 방수가 수정체 섬유 내로 침입

지연성 혼탁: 낭 파열 없이도 외상에 의한 힘이 수정체 섬유에 손상을 주어 수개월~수년 후 형성

전형적 외관: 장미꽃 모양(rosette) 또는 별 모양(stellate) 혼탁

외상성 백내장의 특징

호발 연령: 소아·젊은 남성

다른 안손상 동반: 홍채손상·섬모체소대손상·유리체탈출 등

응급성: 낭 파열·안압 상승 시 응급 적출 필요

2. 주요 증상 및 임상 소견

Nowomiejska K, et al. Case report: Bilateral eye injuries in members of one family due to a cluster munition in Ukraine. Front Med (Lausanne). 2023. Figure 3. PMCID: PMC10232851. License: CC BY.

위쪽 줄은 수술 전 B-모드 초음파 영상(왼쪽: 오른눈의 망막박리, 오른쪽: 왼눈의 외상성 백내장)이고, 아래쪽 줄은 수술 후 전안부 영상(A: 오른눈, B: 동공 중심화를 위한 홍채 소작을 동반한 왼눈)입니다. 이는 본문 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 외상성 백내장에 해당합니다.

자각 증상

시력 저하 (백내장 혼탁의 정도 및 위치에 따라 다름)
시야 장애 (안압 상승 또는 합병 손상으로 인한)
안개시 및 단안 복시
안통 및 충혈 (천공성 외상)

임상 소견

시력 및 안압

수술 전 시력은 수술 후 최대 교정 시력 예측에 유용합니다. 안압에 관해서는, 비대칭적으로 낮은 안압은 안구 개방성 외상이나 섬모체 해리 균열을 시사합니다. 안압 상승은 수정체 유발 녹내장, 전방 출혈, 또는 모서리 후퇴 녹내장을 반영할 수 있습니다.

동공 소견

상대적 구심성 동공운동장애(rAPD)는 외상성 시신경병증에서 나타나며, 수술 후 시력 예후의 지표가 됩니다. 단순 백내장만으로는 rAPD가 발생하지 않습니다.

전안부 소견

소견 부위	평가 포인트
각막	혼탁 정도 및 IOL 계산에 미치는 영향
전방	출혈, 수정체 물질, 유리체 탈출
홍채	투과조명 결손, 홍채 절단, 산동 장애
수정체	혼탁 부위, 전낭 파열, 아탈구, Vossius 환

Vossius 환: 둔탁한 외력으로 홍채가 수정체에 눌려 동공연에 해당하는 전낭 표면에 홍채 색소가 고리 모양으로 침착됩니다. 둔상의 특징적인 소견이며, 수정체낭의 외상 증거가 됩니다.

손상 물체 크기와 혼탁 패턴:

안와로 들어가는 물체(예: 배드민턴 셔틀콕): 직후에 후낭하 혼탁이 발생할 수 있습니다.
안와에 들어가지 않는 물체(소프트볼, 야구공 등): 후낭하 혼탁 후 전낭하 혼탁이 이어서 발생하는 경우가 많습니다.

진단 시스템

외상 기록에는 버밍엄 안외상 용어(BETT) 시스템을 사용합니다.

영상 검사

B-모드 초음파: 후안부 관찰이 어려운 경우 안내 이물, 망막 박리, 유리체 혼탁 평가.
CT 스캔: 안내 및 안와 내 이물 및 안구 형태 이상 배제(천공성 외상 시 이물 탐색).
초음파 생체현미경(UBM): 후낭, 수정체 위치, 전방각, 섬모체 소대 완전성 평가.

Q 외상 후 바로 백내장이 생기는 경우와 시간이 걸리는 경우가 있나요?

네. 천공성 외상에서는 수정체낭이 손상되어 방수가 유입되므로 외상 직후부터 급속히 혼탁이 확대됩니다. 작은 창(바늘 등)에서는 국소적 전낭하 혼탁에 그치지만, 큰 창(커터 등)에서는 혼탁 확대가 빠릅니다. 반면, 둔상에서는 낭 파열이 없어도 외력에 의한 대사 장애·삼투압 변화가 발생하여 수상 후 수개월~수년에 걸쳐 서서히 혼탁이 진행되는 경우가 많습니다.

3. 원인 및 위험 요인

기저 질환이 없는 젊은 환자의 단안 백내장 → 먼저 외상성 백내장을 의심합니다.
소아·젊은 남성이 위험의 중심입니다.
스포츠·산업 재해가 주요 손상 기전입니다⁷⁾.
둔상에서는 경과가 길어 환자가 외상 병력을 잊은 경우가 있습니다 → 문진에서 적극적으로 확인합니다.
이물(철, 구리)이 안내에 잔류한 경우: 수정체 철증(siderosis lentis)·수정체 동증(chalcosis lentis)으로 특징적인 혼탁을 형성합니다.
적외선 백내장(유리공 백내장): 고로·용광로 작업자에게 흔히 나타나는 후낭하 혼탁
전격 백내장: 낙뢰·감전 후 발생하며, 피질·낭하 혼탁이 특징

4. 진단 및 검사 방법

외상성 백내장의 진단 자체는 쉽지만, 그 원인이 외상임을 확인하는 것이 중요합니다. 외상성 백내장에 대한 백내장 수술은 일반 백내장 수술에 비해 난이도가 높은 수술이 될 가능성이 높으므로, 수술 전 평가를 철저히 해야 합니다.

외상 병력 문진(둔상의 경우 환자가 외상 병력을 잊고 있을 수 있음)
전낭의 완전성(파열 유무)
섬모체 소대의 완전성(탈구, 수정체 진탕)
후안부 상태(망막박리, 유리체 출혈)
전방각경 검사(전방각 해리 확인)
안압(녹내장 유무 및 종류)
X선·CT(관통성 외상 시 이물 탐색)
전신 상태 및 응급 수술 적응증

감별 진단으로, 한쪽 눈에만 홍채 후유착, 전낭 혼탁, 국소적 피질 혼탁이 관찰되면 외상성을 의심합니다.

5. 표준 치료법

일차 적출 vs 이차 적출

외상성 백내장의 적출은 안구 개방성 외상 직후의 ‘일차(primary) 적출’과 외상 후 수주~수개월 후의 ‘이차(secondary) 적출’로 크게 나뉩니다.

개방성 안구 외상의 일차 봉합은 24시간 이내가 바람직하며, 24시간 이내 봉합군에서 안내염 위험이 유의하게 낮습니다(OR 0.39, 95%CI 0.19-0.79)¹⁾.

응급 적출(일차)의 적응증:

수정체낭 파열
전방 내 수정체 물질
수정체 팽창 녹내장
염증 및 안압 상승 위험이 높은 상태

이차 적출의 장점:

더 정확한 IOL 도수 계산
수술 중 시인성 향상
「조용한(quiet) 눈」 상태에서의 수술
개방성 안구 외상에서 안내염 위험을 고려한 IOL 삽입 연기

적출 시기	장점
일차	단일 수술, 비용 절감, 약시 위험 감소(소아)
이차	IOL 계산 정확도, 시인성, 염증 조절

A. 관통성 외상의 치료

응급 수술이 많습니다. 먼저 각공막 천공 창상을 봉합합니다.
전방 유지 가능 + 전낭만 작은 천공 + 이물 없음 → 일반 초음파 백내장 수술(PEA)
후낭까지 이어지는 천공(이물이 유리체에 도달하는 경우가 많음) → 유리체 절제술 동시 시행
일차 IOL 삽입: 수술 전 안축장 측정이 가능하고 감염 위험이 낮으면 일차 삽입을 고려합니다. 어려우면 이차 삽입.
국소 및 전신 항생제 투여가 필요합니다.

B. 둔상의 치료

수술 적응증은 일반 백내장과 동일하게 판단합니다.
홍채 후유착(소동공, 동공 편위): 점탄성 물질을 주입하면서 바늘로 둔성 유착을 해제합니다. 양측 사이드포트를 통해 360도 유착 해제가 가능합니다.
전낭 섬유화: 전낭 절개 예정 부위를 섬유화가 가로지르는 경우 가위로 섬유화 부분을 절단하고 진행합니다.
Zinn 소대 취약/파열: 초음파 기기를 저관류·저흡인압으로 설정하고, 캡슐 확장기와 CTR을 사용합니다.
광범위한 Zinn 소대 파열: IOL 봉합술 고려
수술 전 예상보다 상황이 나쁠 수 있으므로 충분한 기구를 준비한다

C. 수술 기법 세부사항

전낭 완전성 평가: 수술 중 트리판 블루를 사용하여 전낭 파열을 확인하고 백내장이 흰색인 경우에도 낭을 시각화한다. 낭 파열이 의심되면 수분리술을 절제하고 조심스럽게 시행한다.

백내장 형태별 수술:

단단한 핵: 초음파 유화술 (낮은 설정, 부드럽게)
흰색 연질/로제트형: 단일 또는 양손 흡인
막양 백내장: 막절제술 + 전방 유리체절제술

IOL 선택:

낭이 보존된 경우: 1피스 아크릴 IOL을 낭내에 삽입
후낭 파열, 전낭 보존: 3피스 아크릴 IOL을 낭내 또는 섬모체고랑에 삽입
낭 지지가 없는 경우: 공막고정 IOL 선택

D. 수정체 아탈구 동반 시

광범위한 Zinn 소대 파열: CTR 또는 낭내 고정 보조 장치 고려
낭내 고정 불가: 섬모체고랑 봉합 또는 공막내 고정 (예: Yamane법) ⁶⁾
완전 탈구: 유리체 절제술 시 PFCL(퍼플루오로카본액) 사용

E. 수술 후 관리

수술 후 1일, 1주, 1개월에 정기 검진을 시행합니다. 국소 항생제 및 스테로이드 점안을 완료합니다. 합병증이 발생한 경우 더 자주 경과를 관찰하고 스테로이드 조절이나 안압 하강제 투여를 시행합니다.

Q 외상성 백내장 수술은 일반 백내장 수술과 무엇이 다른가요?

외상성 백내장 수술은 일반 백내장 수술보다 난이도가 높습니다. 전낭 파열 가능성, 모양체소대 손상으로 인한 수정체 불안정성, 홍채 후유착으로 인한 산동 곤란, 전낭 섬유화, 후낭 파열 위험성 등 많은 수술 중 어려움이 예상됩니다. 트리판 블루, CTR, 말류진 링과 같은 보조 도구를 활용하고, 백내장 형태와 동반 손상에 따라 수술 계획을 면밀히 세우는 것이 중요합니다. 수술 전 충분한 기구 준비도 필수적입니다.

6. 소아에서의 특별 고려 사항

소아는 안외상의 영향을 불균형적으로 받기 쉬우며 특별한 관리가 필요합니다.

수술 전 고려 사항

소아에서는 성인보다 시기능에 중대한 영향을 미친다고 판단하는 기준이 낮습니다. 시축에 3mm를 초과하는 혼탁이 있는 경우 적출을 고려해야 하며, 지연은 약시 위험을 높이므로 응급 처치로 일차 적출이 권장됩니다.

관통성 외상에서는 신속히 수정체를 제거하고 가능하면 IOL을 삽입합니다. 둔상에서는 백내장 진행 상황을 보고 수술을 시행합니다.

수술 중 고려 사항

2세 미만의 소아에서는 백내장 적출과 동시에 경편평부 유리체 절제술을 시행하는 경우가 많습니다. 같은 연령층에서는 IOL 삽입을 연기하고 이차적 처치로 시행합니다.

수술 후 고려 사항

약시 치료로서 건안(健眼)의 가림 요법이 효과적일 수 있습니다.
후낭 혼탁(PCO)은 소아에서 흔한 수술 후 합병증이며, 방치하면 약시를 유발할 수 있습니다.
젊은 환자는 염증 반응이 강하고 섬유소성 포도막염 위험이 있으므로 수술 전후 적극적인 스테로이드 관리가 필요합니다.

Q 어린이의 외상성 백내장은 얼마나 빨리 수술해야 합니까?

소아에서는 약시 위험이 있으므로 성인보다 적극적인 조기 개입이 필요합니다. 중심 시축에 3mm를 초과하는 혼탁이 있는 경우 적출 대상이 되며, 응급 일차 적출이 권장됩니다. 수술 지연은 약시 위험을 높이고 시력의 영구적인 저하로 이어질 수 있습니다. 수술 후에도 건안 가림 요법 등 적극적인 약시 치료가 필요합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

외상성 백내장의 시력 예후 예측에 있어 Ocular Trauma Score(OTS)가 널리 사용됩니다. OTS는 초기 시력, 안구 파열 유무, 안내염, 관통상, 망막 박리, 상대적 구심성 동공 장애의 6가지 요인으로 예후를 산출합니다²⁾. 300명 이상의 소아를 대상으로 한 후향적 연구에서 OTS가 소아 외상성 백내장의 시력 예후를 신뢰성 있게 예측하는 것으로 나타났습니다⁵⁾.

일차 적출과 이차 적출의 우월성에 대해서는 여전히 상반된 데이터가 있으며 합의가 이루어지지 않았습니다⁴⁾. 개방성 안구 외상의 일차 봉합을 24시간 이내에 시행하는 것이 안내염 위험 감소(OR 0.39)와 관련이 있다는 보고가 있어 조기 개입이 권장됩니다¹⁾.

공막 고정 IOL의 경우 Yamane법 등 봉합사 없는 고정도 선택지가 됩니다. 낭 지지가 없는 증례에서는 합병 손상과 술자 경험에 따라 고정법을 선택합니다⁶⁾.

8. 참고 문헌

McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.