Travmatik katarakt, travmaya bağlı oluşan lens opasitesidir ve yaşa bağlı katarakta kıyasla gençlerde daha sık görülür. Altta yatan hastalığı olmayan genç bir bireyde tek taraflı katarakt saptandığında öncelikle travmatik katarakt düşünülmelidir. Genel popülasyonda göz travmasının yaşam boyu prevalansı yaklaşık %14 olup, çocuklar ve genç erkeklerde daha sıktır. Göz travmalarının %27-65’i katarakta yol açar ve çoğu görme fonksiyonunu ciddi şekilde etkileyerek cerrahi gerektirir3).
Travmatik katarakt sıklıkla diğer göz dokularının hasarıyla birlikte görülür ve genç yaşta ortaya çıktığı için halk sağlığı üzerinde önemli bir yük oluşturur. Görme fonksiyonunu ciddi etkileyen katarakt olmasa bile, zonül hasarına bağlı lens subluksasyonu gelişebilir ve cerrahi müdahale gerekebilir.
Katarakt oluşum mekanizması
Hızlı bulanıklık: Lens kapsülünün yırtılmasıyla aköz hümörün lens liflerine girmesi
Gecikmiş bulanıklık: Kapsül yırtığı olmasa bile travmanın lens liflerine hasar vermesiyle aylar veya yıllar sonra oluşur
Tipik görünüm: Rozet (rosette) veya yıldız (stellate) şeklinde bulanıklık
Travmatik kataraktın özellikleri
Sık görülen yaş grubu: Çocuklar ve genç erkekler
Diğer göz yaralanmaları eşlik eder: İris hasarı, zonül hasarı, vitreus prolapsusu vb.
Acil durum: Kapsül yırtığı ve göz içi basınç artışında acil çıkarma gerekir
Mekanik travmalar:
Mekanik olmayan travmalar:
Görme keskinliği ve göz içi basıncı
Ameliyat öncesi görme keskinliği, ameliyat sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliğini tahmin etmede faydalıdır. Göz içi basıncı açısından, asimetrik düşük basınç açık göz yaralanması veya siliyer cisim ayrılmasını düşündürür. Yüksek basınç, lens kaynaklı glokom, ön kamara kanaması veya açı gerilemesi glokomunu yansıtabilir.
Pupil bulguları
Rölatif afferent pupil defekti (rAPD) travmatik optik nöropatide görülür ve cerrahi sonrası görme prognozunun bir göstergesidir. Tek başına katarakt rAPD’ye neden olmaz.
Ön segment bulguları
| Bulguların yeri | Değerlendirme noktaları |
|---|---|
| Kornea | Opasite derecesi ve GİL hesaplamasına etkisi |
| Ön kamara | Kanama, lens materyali, vitreus prolapsusu |
| İris | Transillüminasyon defekti, iridodiyaliz, midriyazis bozukluğu |
| Lens | Opasite yeri, ön kapsül rüptürü, subluksasyon, Vossius halkası |
Vossius halkası: Künt travmada irisin lense bastırılmasıyla, pupil kenarına karşılık gelen ön kapsül yüzeyinde iris pigmentinin halka şeklinde birikmesidir. Künt travmanın karakteristik bir bulgusudur ve lens kapsülünde travma kanıtıdır.
Yaralanma nesnesinin boyutu ve opasite paterni:
Tanı Sistemi
Travma kaydı için Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) sistemi kullanılır.
Görüntüleme
Evet. Perforan travmalarda lens kapsülü hasar görür ve aköz hümör sızar, bu nedenle travmadan hemen sonra bulanıklık hızla yayılır. Küçük yaralarda (iğne gibi) bulanıklık sınırlı ön subkapsüler bulanıklık olarak kalırken, büyük yaralarda (maket bıçağı gibi) bulanıklık hızla yayılır. Öte yandan, künt travmalarda kapsül yırtılmasa bile dış kuvvet nedeniyle metabolik bozukluk ve ozmotik değişiklikler oluşur ve bulanıklık genellikle travmadan aylar ila yıllar sonra kademeli olarak ilerler.
Travmatik kataraktın tanısı kolaydır, ancak nedenin travma olduğunu belirlemek önemlidir. Travmatik katarakt cerrahisi, normal katarakt cerrahisine kıyasla zorlu bir vaka olma olasılığı daha yüksek olduğundan, preoperatif değerlendirme kapsamlı yapılmalıdır.
Ayırıcı tanıda, tek gözde arka sineşi, ön kapsül bulanıklığı ve lokal kortikal bulanıklık varsa travmatik katarakt düşünülmelidir.
Travmatik kataraktın çıkarılması, açık göz yaralanmasından hemen sonra yapılan «primer» çıkarma ve yaralanmadan birkaç hafta ila birkaç ay sonra yapılan «sekonder» çıkarma olarak ikiye ayrılır.
Açık göz yaralanmasının primer onarımı 24 saat içinde yapılmalıdır; 24 saat içinde onarım yapılan grupta endoftalmi riski anlamlı derecede düşüktür (OR 0.39, %95 GA 0.19-0.79)1).
Acil çıkarma (primer) endikasyonları:
Sekonder çıkarmanın avantajları:
| Çıkarma zamanı | Avantajlar |
|---|---|
| Primer | Tek cerrahi, maliyet azaltma, ambliyopi riskini düşürme (çocuklar) |
| Sekonder | GİL hesaplama doğruluğu, görünürlük, inflamasyon kontrolü |
Ön kapsül bütünlüğünün değerlendirilmesi: Ameliyat sırasında tripan mavisi kullanımı ön kapsül yırtıklarını belirlemeye yardımcı olur ve beyaz kataraktlarda bile kapsül görünür hale gelir. Kapsül yırtığı şüphesi varsa hidrodiseksiyon sınırlı ve dikkatli yapılmalıdır.
Katarakt tipine göre cerrahi:
IOL seçimi:
Postoperatif 1. gün, 1. hafta ve 1. ayda düzenli kontroller yapılır. Topikal antibiyotik ve steroid damlaları tamamlanır. Komplikasyon gelişirse daha sık takip edilir, steroid ayarlaması ve göz içi basıncını düşürücü ilaçlar uygulanır.
Travmatik katarakt cerrahisi normal katarakt cerrahisinden daha zordur. Ön kapsülün yırtılmış olma olasılığı, zonül hasarına bağlı lens instabilitesi, arka sineşi nedeniyle pupil dilatasyonunda zorluk, ön kapsül fibrozisi ve yüksek arka kapsül rüptürü riski gibi birçok peroperatif zorluk beklenir. Tripan mavisi, CTR, Malyugin halkası gibi yardımcı araçlar kullanılarak kataraktın şekline ve eşlik eden hasarlara göre cerrahi plan dikkatlice yapılmalıdır. Preoperatif dönemde yeterli alet hazırlığı da gereklidir.
Çocuklar göz travmalarından orantısız şekilde etkilenir ve özel yönetim gerektirir.
Preoperatif hususlar
Çocuklarda, görme fonksiyonunu önemli ölçüde etkilediğine karar verme eşiği yetişkinlerden daha düşüktür. Görme aksında 3 mm’den büyük opasite varsa çıkarılması düşünülmeli ve gecikme ambliyopi riskini artırdığından acil bir işlem olarak primer çıkarılması önerilir.
Perfore travmalarda lens hemen çıkarılmalı ve mümkünse GİL yerleştirilmelidir. Künt travmalarda kataraktın ilerlemesine göre cerrahi yapılır.
Peroperatif hususlar
2 yaş altı çocuklarda katarakt ekstraksiyonu ile birlikte sıklıkla pars plana vitrektomi yapılır. Bu yaş grubunda GİL yerleştirilmesi ertelenir ve ikincil bir işlem olarak yapılır.
Postoperatif hususlar
Çocuklarda göz tembelliği riski nedeniyle yetişkinlere göre daha agresif erken müdahale gerekir. Santral görme aksında 3 mm’den büyük kesafet varsa ekstraksiyon endikedir ve acil primer ekstraksiyon önerilir. Cerrahinin gecikmesi göz tembelliği riskini artırır ve kalıcı görme kaybına yol açabilir. Postoperatif dönemde de sağlam gözün kapatılması gibi agresif göz tembelliği tedavisi gereklidir.
Travmatik kataraktın görme prognozunu tahmin etmede Oküler Travma Skoru (OTS) yaygın olarak kullanılır. OTS, prognozu altı faktörden (başlangıç görme keskinliği, glob rüptürü varlığı, endoftalmi, penetran travma, retina dekolmanı ve rölatif afferent pupil defekti) hesaplar 2). 300’den fazla çocuğu içeren retrospektif bir çalışma, OTS’nin çocuklarda travmatik kataraktın görme prognozunu güvenilir bir şekilde tahmin ettiğini göstermiştir 5).
Primer ve sekonder ekstraksiyonun üstünlüğü konusunda hala çelişkili veriler bulunmakta ve fikir birliği sağlanamamıştır 4). Açık glob travmasının 24 saat içinde primer onarımının endoftalmi riskini azalttığı (OR 0.39) bildirilmiş olup erken müdahale önerilmektedir 1).
Skleral fiksasyonlu IOL’de Yamane yöntemi gibi dikişsiz fiksasyon da seçenekler arasındadır. Kapsül desteği olmayan vakalarda, eşlik eden hasar ve cerrahın deneyimine göre fiksasyon yöntemi seçilir 6).
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.
