Ambliyopi, görsel gelişimin hassas döneminde görsel uyarının engellenmesi veya anormal binoküler etkileşim sonucu tek veya iki gözde düzeltilmiş görme keskinliğinin yeterince gelişmemesi durumudur. Organik hastalıklarla açıklanamayan görme azalması ile karakterizedir ve uygun tedavi ile iyileşme beklenir1).
Sosyal ambliyopi (low vision), gözlük vb. ile yeterince düzeltilemeyen görme bozukluğunu ifade eden sosyal ve işlevsel bir kavramdır; görsel gelişim dönemindeki anormalliğe bağlı tıbbi ambliyopiden (amblyopia) ayrılır. Tıbbi ambliyopi, organik hastalıklarla açıklanamayan görme azalması olarak değerlendirilir ve altta yatan göz hastalıkları dışlandıktan sonra tanı konur1).
Popülasyon temelli çalışmalarda, 30-71 aylık çocuklarda ambliyopi prevalansı %0.7-2.6 aralığında bildirilmiştir1). Ambliyopi tipleri arasında en sık anizometropik ambliyopi görülür, bunu refraksiyon ambliyopisi, şaşılık ambliyopisi ve form deprivasyonu ambliyopisi izler. Tek taraflı ambliyopi, vakaların %19-50’sinde şaşılık, %46-79’unda refraksiyon kusuru ile birliktedir1).
Ambliyopi için yüksek risk faktörleri arasında prematürite, düşük doğum ağırlığı, gelişim geriliği (Down sendromu dahil), birinci derece akrabalarda ambliyopi veya şaşılık öyküsü bulunur. Gebelikte sigara ve alkol kullanımı ile ilişki olduğunu bildiren çalışmalar da vardır1).
Ambliyopi, görsel gelişimin hassas döneminde ortaya çıkan bir gelişim bozukluğudur. Erişkinlerde yeni başlangıç göstermez, ancak çocukluk çağı ambliyopisi tedavi edilmeden kalabilir. 7-17 yaş arasındaki bir çalışmada kısmi iyileşme gözlenmiş olup, tedavi edilebilirlik sadece yaşa göre belirlenmemelidir 1).
Tek taraflı ambliyopide çoğu durumda semptom görülmez. Sağlıklı göz günlük görmeyi sağladığı için, çocuk görme azlığını nadiren fark eder.
Ambliyopi tanı kriterleri aşağıda verilmiştir 1).
| Yaş | Tek taraflı ambliyopi | İki taraflı ambliyopi |
|---|---|---|
| 3-4 yaş | İki göz arası fark ≥2 sıra | Her iki gözde 20/50’nin altı |
| 4-5 yaş | İki göz arası fark ≥2 sıra | Her iki gözde 20/40’ın altı |
| ≥5 yaş | İki göz arası fark ≥2 sıra | Her iki gözde 20/30’un altı |
Ambliyop gözde, harfler birbirine yakın olduğunda tanımanın zorlaştığı bir olgudur. Tek bir harf, bir sıra halindeki görme eşelinden daha iyi görülebildiğinden, tek bir hedefle yapılan test ambliyopinin şiddetini olduğundan az gösterebilir. Görme keskinliği testinde kalabalıklaşma çubuğu olan hedeflerin kullanılması önerilir.
Ambliyopi, nedene göre 4 tipe ayrılır.
Ametropik Ambliyopi
ametropik ambliyopi: Her iki gözde benzer derecede yüksek kırma kusuru bulunması, fovea retinasına net görüntü oluşmasını engeller ve görme gelişemez. Kırma kusuru ne kadar yüksekse risk o kadar artar 1).
Meridyen ambliyopisi: Yüksek astigmatizmalı gözlerde görülen özel bir tiptir. Belirli yönlerdeki çizgi desenlerine duyarlılık azalır.
Anizometropik Ambliyopi
anizometropik ambliyopi: İki göz arasında büyük kırma farkı olması ve kırma kusuru daha yüksek olan gözde görme gelişememesi durumudur. Hipermetropik anizometropide nispeten küçük farklar bile ambliyopiye yol açabilir 1).
En sık görülen ambliyopi tipidir. 2D anizometropisi olan çocukların yaklaşık 1/3’ünde ambliyopi vardır; 1-2D farkta bile ambliyopi olasılığı 4,5 kat artar 1).
Şaşılık Ambliyopisi
strabismik ambliyopi: Şaşılık nedeniyle kayma gözünün foveasına net bir retina görüntüsü yansımaz ve dominant olmayan gözde supresyon gelişerek tek taraflı ambliyopi oluşur. İçe şaşılıkta daha sıktır. Alternan fiksasyon varsa ambliyopi gelişme olasılığı düşüktür. Aralıklı dışa şaşılıkta nadiren görülür.
Form Deprivasyon Ambliyopisi
Mikroşaşılık ambliyopisi bazen 5. tip olarak sınıflandırılır. Primer mikroşaşılıkta, eksantrik fiksasyona bağlı ambliyopi görülebilir 1).
AAO Pediatrik Göz Değerlendirmeleri PPP tablosu, ambliyopi gelişim eşiği değil, bebek ve küçük çocuklarda refraksiyon düzeltmesi önerirken uzman görüş birliğine dayalı bir kılavuzdur. Kesin bilimsel veri eksikliği nedeniyle, yaş, görme keskinliği, göz pozisyonu ve refraksiyon seyri dikkate alınarak bireysel karar verilmelidir 13).
| 0-1 yaş | 1-2 yaş | 2-3 yaş | |
|---|---|---|---|
| Miyopi | −5.00D ve altı | −4.00D ve altı | −3.00D ve altı |
| Hipermetropi (şaşılık yok) | ≥+6.00D | ≥+5.00D | ≥+4.50D |
| Hipermetropi (içe şaşılık var) | +1.50D ve üzeri | +1.00D ve üzeri | +1.00D ve üzeri |
| Astigmatizma | ≥3.00D | ≥2.50D | ≥2.00D |
Şaşılık olmaksızın anizometropide refraktif düzeltme reçetesi için kılavuz13):
| 0-1 yaş | 1-2 yaş | 2-3 yaş | |
|---|---|---|---|
| Miyopi | ≥4.00D | ≥3.00D | ≥3.00D |
| Hipermetropi | ≥2.50D | ≥2.00D | ≥1.50D |
| Astigmatizma | ≥2.50D | ≥2.00D | ≥2.00D |
Anizometropi türlerine göre hipermetropik anizometropi ambliyopiye daha yatkınken, miyopik anizometropide yakın görmede miyop göz kullanılabildiğinden aynı derecedeki sağ-sol farkında hipermetropik anizometropiye göre ambliyopi daha az gelişir. Tedavi kararı yaş, refraksiyon farkı, görme keskinliği ve göz pozisyonu bir arada değerlendirilerek verilir1,13).
Hipermetropik Anizometropi
Ambliyopi riski: Hipermetropinin sağ-sol farkı ne kadar büyükse ambliyopi riski o kadar artar1).
Özellikler: En sık görülen anizometropik ambliyopi tipi. Hipermetropisi daha yüksek olan gözde foveada net bir görüntü oluşmaz ve ambliyopi gelişmeye yatkındır.
Miyopik Anizometropi
Ambliyopi riski: Miyopinin sağ-sol farkı büyük olduğunda ambliyopi gelişebilir, ancak aynı derecedeki hipermetropik anizometropiye göre daha az gelişir1).
Özellikler: Yakın görmede miyopisi daha yüksek olan göz daha net bir görüntü elde ettiği için ambliyopi gelişmeye daha az yatkındır.
Astigmatik Anizometropi
Ambliyopi riski: Astigmatizmanın sağ-sol farkı ne kadar büyükse ambliyopi riski o kadar artar1).
Özellikler: Meridyen yönüne bağlı olarak görme gelişimini etkiler. Astigmat farkı ne kadar büyükse gelişme riski o kadar artar.
Başlıca risk faktörleri:
Ambliyopi bir dışlama tanısıdır ve görme azalmasını açıklayacak organik bir hastalığın olmaması tanı için ön koşuldur.
Ülkemizdeki 3 yaş görme taraması, evde yapılan birinci basamak tarama, sağlık merkezlerinde ikinci basamak tarama ve göz doktorunda yapılan detaylı muayeneden oluşur. Görme testi, yaşa ve anlama düzeyine uygun görme sembolleri kullanılarak yapılır; güvenilir sübjektif görme testinin zor olduğu küçük çocuklarda ve gelişim geriliği olan çocuklarda cihaz taraması faydalıdır13).
Yaşa uygun yöntem seçilir. Landolt halkasının yanı sıra resimli semboller, Lea chart, HOTV gibi seçenekler vardır. Çubuklu sembollerin kullanılması önerilir.
Ambliyopi şüphesi olan çocuklarda, akomodasyon etkisini ortadan kaldırmak için sikloplejik refraksiyon muayenesi yapılır. Siklopentolat hidroklorür %1, %1 atropine yakın siklopleziyi daha kısa etki süresiyle sağladığı için yaygın olarak kullanılır1). 6 aydan küçük bebeklerde sıklıkla siklopentolat %0,2 + fenilefrin %1 kombine damlası kullanılır ve daha güçlü sikloplezi gereken durumlarda atropin sülfat %1 kullanılır1). Tropikamid %0,5 ve fenilefrin %2,5 kombinasyonu da bir seçenektir1). İlaç, konsantrasyon ve damlatma sayısı, yaş, göz pozisyonu ve genel duruma göre göz doktoru tarafından belirlenir1,13).
Organik görme bozukluğundan ayırt edilmesi önemlidir; optik sinir hastalıkları, retinal distrofiler, travma, refraksiyon kusurları, akomodasyon spazmı ve görme yolu lezyonları dışlanmalıdır. Pupil ışık refleksi (RAPD) değerlendirmesi de önemlidir1).
Ülkemizdeki 3 yaş görme taraması, evde birinci basamak tarama, sağlık merkezlerinde ikinci basamak tarama ve göz kliniklerinde detaylı muayeneden oluşur. Tek gözde görme azlığı, testin stabil yapılamaması veya refraksiyon kusuru şüphesi durumunda detaylı muayeneye yönlendirilir. Sübjektif görme testi yapılamayan çocuklarda cihaz tabanlı tarama da kullanılır13).
Ambliyopi tedavisi, 2002 yılında ABD Çocuk Göz Hastalıkları Araştırma Grubu (PEDIG) tarafından büyük bir randomize kontrollü çalışma sonucunun yayınlanmasından bu yana, çok merkezli çalışmalarla kanıt birikmiştir 9). Tedavinin temeli, altta yatan nedenin ortadan kaldırılması ve ambliyopik göze görsel uyarının artırılmasıdır.
Konjenital katarakt veya şiddetli pitoz gibi nedenlerle optik eksen tıkalıysa, altta yatan hastalık erken değerlendirilmeli ve cerrahi dahil tıkanıklığın giderilme zamanı pediatrik göz doktoru tarafından bireysel olarak belirlenmelidir1). Görme uyarısı yoksunluğuna yol açan tek taraflı konjenital kataraktta, katarakt ekstrakte edilip optik düzeltme doğumdan sonraki ilk 2 ay içinde tamamlanabilirse görme prognozunun iyi olduğu kabul edilir1).
Tedavinin ilk adımı, siklopleji altında refraksiyon muayenesine dayalı gözlük reçetesidir. Anizometropik ambliyopide, sadece gözlük kullanımıyla bile birçok vakada görme keskinliğinde iyileşme sağlanır 10).
PEDIG’in prospektif çalışmasında, 3-6 yaş arası anizometropik ambliyopili çocukların %27’sinde sadece gözlük düzeltmesiyle ambliyopi düzelmiş, ortalama 0,29 logMAR iyileşme elde edilmiş ve %77’sinde 0,2 logMAR veya daha fazla iyileşme gözlenmiştir 10). Şaşılık ve mikst tip ambliyopide de refraksiyon düzeltmesiyle iyileşme beklenebileceğinden, öncelikle görme keskinliği stabilize olana kadar sadece gözlükle izlem önerilir 1).
Ülkemizde 9 yaş altı çocuklarda ambliyopi tedavisi için kullanılan gözlük ve kontakt lensler tedavi gideri kapsamındadır. Yenileme, 5 yaş altında önceki kullanımdan en az 1 yıl, 5-9 yaş arasında ise en az 2 yıl geçmişse yapılabilir 21). Düzenlemeler değişebileceğinden, başvuru sırasında bağlı olunan sigorta kurumunun güncel bilgileri kontrol edilmelidir.
Sadece refraksiyon düzeltmesiyle görme farkı devam ediyorsa, görme keskinliği seyri izlenirken sağlam göz kapatma veya atropin tedavisi eklenmesi değerlendirilir 1).
Sadece gözlük kullanımıyla görme keskinliği yeterince düzelmezse, ambliyopik olmayan göz (sağlam göz) kapatılır. Yapışkan bant tipi kapama (göz bandı) ile tam kapama temel yöntemdir.
PEDIG ATS çalışma grubunun ana sonuçları 1):
| Çalışma | İçerik | Sonuç |
|---|---|---|
| ATS1 | Kapama vs atropin (6 ay) | 3,16 satır vs 2,84 satır iyileşme, eşdeğer |
| ATS2A | Tüm gün vs 6 saat (şiddetli ambliyopi) | Anlamlı fark yok |
| ATS2B | 6 saat vs 2 saat (orta dereceli ambliyopi) | Anlamlı fark yok |
| ATS3 | 7-17 yaş tedavisi | 7-12 yaş etkili, 13-17 yaş da tedavi edilmemişse etkili |
| ATS15 | 2 saatte duraklama → 6 saate artırma | İyileşme var |
Kapatma süresi kılavuzu:
Elektronik kapatma süresi izleme çalışmaları, bir satır iyileşme için gereken kapatma süresinin ilk ayda 58 saat/satır iken 4. ayda ortalama 169 saat/satıra değiştiğini bildirmiştir11). Gözlük kullanımına alıştıktan sonra sağlıklı gözün kapatılmasına başlanması çocuğun stresini azaltabilir.
Sağlıklı göze atropin damlatılarak yakın görüşün bulanıklaştırılması ve ambliyop gözün kullanımının teşvik edilmesi yöntemidir. Sağlıklı göze %1 atropin damlası 3-15 yaş arası hafif ila orta dereceli ambliyopide etkilidir ve haftada 2 ardışık gün damlatma, her gün damlatma ile eşdeğer etki göstermiştir1). Konsantrasyon ve damlatma sıklığı, yaş, refraksiyon durumu ve tedavi yanıtına göre göz doktoru tarafından belirlenir1).
Bangerter (yarı saydam) filtrenin sağlıklı gözün gözlük camına takılması yöntemidir. Orta dereceli ambliyopide kapatma ile karşılaştırıldığında görme keskinliği farkı 0.5 satır içindedir ve ebeveyn yükü ile stresinin daha az olduğu bildirilmiştir1). Amblyz sıvı kristal deklanşör gözlükleri (30 saniye/dakika aralıklı kapatma) kapatma ile eşdeğer etki göstermiştir3).
Refraktif cerrahi (PRK), anizometropik ambliyopide gözlük düzeltmesine uyum sağlayamayan vakalarda etkili olduğu bildirilmiş olmakla birlikte, çocuklarda kullanımı için yeterli kanıt bulunmamaktadır1).
PEDIG ATS çalışması, şiddetli ambliyopide tüm gün kapama ile 6 saat kapama arasında, orta dereceli ambliyopide ise 6 saat ile 2 saat kapama arasında iyileşme açısından anlamlı fark olmadığını göstermiştir 1). Ambliyopinin şiddetine göre 2-6 saat kapama önerilir; aşırı kapama kapama ambliyopisi riskini artırır. Durgunluk durumunda 6 saate çıkılması düşünülmelidir.
12 yaşına kadar iki veya daha fazla sıra görme keskinliği iyileşmesi mümkündür. 13 yaş ve üzerinde, tedavi edilmemiş olgularda iyileşme olasılığı vardır, ancak yanıt yaşla birlikte azalır. PEDIG ATS3’te 7-12 yaş arasındakilerin %53’ünde ve 13-17 yaş arasındakilerin %25’inde 0,2 logMAR veya daha fazla iyileşme gösterilmiştir; tedavi edilmemiş 13-17 yaş grubunda gözlük + kapama ile %47’sinde 0,2 veya daha fazla iyileşme görülmüştür (yalnızca gözlük ile %20) 3).
Tedavi sonlandırılırken aniden kesmek yerine kapama süresi kademeli olarak azaltılmalıdır. PEDIG’in prospektif çalışmasında, kapama veya atropin tedavisi kesilen 3-8 yaş arası çocukların yaklaşık %24’ünde 52 hafta içinde nüks görülmüştür 12). Nüks, tedavi kesildikten sonra erken dönemde de ortaya çıkabileceğinden, tedavi sonrasında da görme keskinliği izlenmelidir.
İnsan görsel işlevi doğumdan sonra hızla gelişir ve her işlev için farklı duyarlılık dönemleri vardır. Anormal görsel girdinin etkili olduğu dönem ile tedaviyle iyileşmenin mümkün olduğu dönem tam olarak örtüşmez 2).
Görsel gelişimde birden fazla duyarlılık dönemi vardır 2).
Farklı görsel işlevler için farklı duyarlılık dönemleri vardır; görme keskinliği, çevresel görme, global hareket ve OKN asimetrisi için farklı dönemler söz konusudur 2).
Görsel gelişimin hassas dönemindeki anormal görsel uyaranlar, lateral genikulat çekirdek (LGN) ve striat kortekste (primer görsel korteks/V1) yapısal ve işlevsel değişikliklere yol açar.
Görme keskinliği ve kontrast duyarlılığı gibi striat korteksin temel olarak rol oynadığı işlevler, kapatılan ve kapatılmayan göz arasındaki rekabetçi etkileşimler nedeniyle bozulur2). Global hareket gibi ekstrastriat korteksin dahil olduğu işlevlerde ise gözler arası kooperatif etkileşimler rol oynar2). Ambliyop gözde kontrast duyarlılığı ve akomodasyon işlevinde azalma görülür1). Sağlıklı gözde de hafif işlevsel kusurlar bulunabilir1).
Geleneksel kapama tedavisi ambliyop gözü pasif olarak uyarırken, dichoptik tedavi her iki göze kontrastı ayarlanmış farklı görüntüler sunarak binoküler görmeyi aktif olarak dengeleyen bir yaklaşımdır.
Dijital tedavi “Luminopia”, 4-7 yaş arası anizometropik veya şaşılık ambliyopisi olan 105 çocukta yapılan bir RCT’de, ambliyop göz görme keskinliğinin sadece gözlük grubunda 0.8 satır iyileşirken tedavi grubunda 1.8 satır iyileştiğini göstermiştir14). Başka bir çalışmada, dichoptik film izleme ile görme keskinliğinde iyileşme bildirilmiştir3).
Göz izleme teknolojisi kullanan “CureSight”, 4 yaş ve üzeri, 9 yaş altı 103 hasta üzerinde yapılan çok merkezli bir RCT’de, bant kapamaya karşı non-inferior olduğunu göstermiştir15).
Arnold ve ark. (2024), şiddetli anizometropik ambliyopisi olan 6 yaşında bir kız çocuğunda, geleneksel bant kapama ve atropin tedavisine uyum sağlanamayan bir vakada CureSight uygulamıştır4). Bir aylık tedavi ile logMAR 0.9’dan 0.7’ye iyileşme ve stereopsis 400 ark saniyesinden 140 ark saniyesine yükselmiştir. Beş ay sonra görme keskinliği 0.6’ya ulaşmıştır.
PEDIG RCT’sinde (düşen blok oyunu ile dikoptik terapi, 5-12 yaş, 385 hasta), ortalama iyileşme bant grubunda 1.35 sıra, oyun grubunda 1.05 sıra olup sayısal olarak bant grubu daha büyüktü ve oyun tedavisinin non-inferioritesi kanıtlanamamıştır19).
Molina-Martin ve ark. (2023), anizometropik ambliyopisi olan 4 çocukta, sürükleyici VR ile 18 seans (her biri 30 dakika) Gabor yama stimülasyonu uygulamıştır5). 8 yaş ve altı gençlerde uzak görme keskinliği 3-4 sıra iyileşmiş, tüm vakalarda stereopsis en az bir seviye iyileşmiş ve 3 vaka 60 ark saniyesine ulaşmıştır. 3 cpd kontrast duyarlılığı da yaklaşık 0.5 CS birimi artmıştır5).
Geleneksel olarak, hassas dönemi geçmiş yetişkinlerde ambliyopinin tedavisi zor kabul edilir. Ancak 21-67 yaş arası 16 hastada, gözlük ve günde 1 saat bant kapama ile yapılan bir çalışmada ortalama 2.4 sıra iyileşme ve %31’inde 3 sıra veya daha fazla iyileşme görülmüştür20). Az sayıda vaka içeren bu çalışma, tüm yetişkinlere genellenemez. Algısal öğrenme (perceptual learning) de yetişkin ambliyopik gözlerde görme keskinliği ve kontrast duyarlılığını iyileştirme potansiyeli açısından araştırılmaktadır3).
Halicka ve ark. (2021), 22 yaşında anizometropik ambliyopisi olan bir yetişkinde VR ortamında 44 saat dikoptik eğitim uygulamış ve ambliyopik gözün düzeltilmiş görme keskinliğinin 0.05’ten 0.5’e iyileştiğini bildirmiştir6). Eğitimin bitiminden 1 yıl sonra bile görme keskinliği 0.4 olarak korunmuştur. fMRI’da görsel korteks aktivite paternlerinde değişiklikler gözlenmiştir.
Jost ve ark. (2023) tarafından yapılan 100 vakalık prospektif çalışmada, binoküler ayrıştırma tedavisi sonrası ambliyopi nüks riski Kaplan-Meier analizinde 36. ayda %24 (%95 GA: %16-%35) olarak bulunmuştur7). Ortalama nüks süresi 11.8 ay olup, yama tedavisi veya atropin tedavisinin kesilmesinden sonra bildirilen değerlerle benzerdir. Ek tedavi alan grup (%19) ile almayan grup (%32) arasında anlamlı fark bulunmamıştır.
Drews-Botsch ve ark. (2025), tek taraflı konjenital kataraktı (UCC) olan 105 çocuğu takip etmiş ve 4 yaşındaki görme keskinliğinin 10.5 yaşındaki prognozu öngördüğünü (Spearman r=0.83) göstermiştir8). 4 yaşından sonraki yama tedavisi miktarı ile görme keskinliği değişimi arasında korelasyon bulunmamış, 20/200 veya daha düşük olan çocuklarda ek yama tedavisi ile 20/100 veya daha iyi seviyeye ulaşılamamıştır.
Levodopanın (dopamin öncüsü) yama tedavisi ile birlikte kullanılarak tedavi etkinliğini artırma girişimleri konusunda PEDIG tarafından çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma yürütülmektedir, ancak rezidüel ambliyopide etkinliği şu anda sınırlı kabul edilmektedir1). Sitikolinin ambliyopide kullanımına dair bazı raporlar bulunmaktadır3).
Şu anda, tüm ambliyopi tiplerinde geleneksel tedavinin yerini almamaktadır. Luminopia’da sadece gözlük ile karşılaştırıldığında, CureSight’te ise yama tedavisi ile karşılaştırıldığında etkinlik gösterilmiştir, ancak hedef yaş ve hastalık tipleri sınırlı olduğundan endikasyon pediatrik oftalmolog ile görüşülmelidir14,15).
