Miyopi (myopia), sonsuzdan gelen paralel ışınların retinanın önünde odaklandığı bir kırma kusurudur. Gözün kırma gücünün aksiyel uzunluğa göre fazla olması durumudur ve uzak görme keskinliğinde azalma ile karakterizedir.
Patolojik miyopi (malign miyopi, dejeneratif miyopi, yüksek miyopi), fundusun arka kutbunda dejenerasyon ile seyreden bir miyopi türüdür ve emetrop gözlerin aksiyel uzunluk normal dağılım eğrisinin ortalamasından standart sapmanın üç katından daha fazla olan gözleri ifade eder.
Benign miyopi (basit miyopi, okul miyopisi), patolojik miyopinin karşıtıdır ve göz dokusunda organik anormallik eşlik etmez; çoğunlukla hafif ila orta derecelidir. Okul miyopisinin yakın çalışma ile ilişkili olduğu düşünülür ve okul çağında veya ergenlikte ortaya çıkar.
Yüksek miyopinin tanımı kesin değildir, ancak genellikle yaklaşık -6 D’den daha güçlü miyopiyi ifade eder. Bunlar arasında arka kutup fundus lezyonları olanlar özellikle patolojik miyopi olarak adlandırılır.
Şiddet Sınıflandırması (Shoji Sınıflandırması)
| Sınıflandırma | Sferik Eşdeğer |
|---|---|
| Hafif | -3 D ve altı |
| Orta | -3 D üzeri, -6 D ve altı |
| Şiddetli | -6 D üzeri, -10 D ve altı |
| Çok şiddetli | -10 D üzeri |
Yaşa Göre Patolojik Miyopi Tanı Kriterleri
| Yaş | Kırılma derecesi | Düzeltilmiş görme keskinliği |
|---|---|---|
| 5 yaş ve altı | −4.0 D’den fazla | 0.4 veya daha az |
| 6-8 yaş | −6.0 D’den fazla | 0.6 veya daha az |
| 9 yaş ve üzeri | −8.0 D’den fazla | 0.6 veya daha az |
Etiyolojiye göre sınıflandırma
Yalancı miyopinin nedenleri arasında ensefalit, beyin tümörü, kafa travması gibi santral akomodasyon spazmı; miyotikler, asetazolamid, sülfonamidler, steroidler, organofosfatların kullanımı; ve aralıklı ekzotropyaya bağlı aşırı akomodasyon yer alır.
Dünya nüfusunun beşte birinden fazlası miyoptur ve 2050 yılına kadar bu oranın yarıya ulaşacağı tahmin edilmektedir 1). Holden ve ark. (2016) tarafından yapılan sistematik bir tahmin çalışmasında, 2000’den 2050’ye kadar dünya genelinde miyop nüfusunun 1,3 milyardan 4,9 milyara, yüksek miyopun ise 160 milyondan 940 milyona hızla artacağı hesaplanmıştır 12). Yıllık üretkenlik kaybının 250 milyar dolar, miyop makula dejenerasyonuna bağlı kaybın ise 6 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir 1). Asya’nın bazı bölgelerinde çocukların %80-90’ı miyoptur ve bu durum önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelmiştir.
Yüksek miyop gelişiminde özellikle Asyalılarda yaygın olan ırksal farklılıklar vardır. -8D’yi aşan patolojik miyop, genel nüfusun yaklaşık %1’ini ve tüm miyopların yaklaşık %5’ini oluşturur.
Japonya okul istatistiklerine (Eğitim, Kültür, Spor, Bilim ve Teknoloji Bakanlığı) göre, lise öğrencilerinin çıplak göz görme keskinliği 1.0’ın altında olanların oranı yaklaşık %63 (2014 mali yılı), ortaokul öğrencilerinde yaklaşık %53 ve ilkokul öğrencilerinde yaklaşık %30 olarak rapor edilmiştir. Son yıllarda Bakanlık tarafından yapılan miyop araştırması, küçük yaştaki öğrencilerde miyop şiddetinin arttığını göstermekte ve gelecekte görme komplikasyon riski konusunda endişelere yol açmaktadır 2).
Hisayama çalışması, yetişkinlerde miyop makülopati prevalansında artış olduğunu doğrulamış ve uzun aksiyel uzunluğun bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermiştir 14). Yüksek miyopide miyop makülopatinin 5 yıllık kümülatif insidansı genel nüfusa göre çok daha yüksektir ve bu durum miyop ilerlemesini kontrol etmenin tıbbi önemini destekleyen epidemiyolojik kanıtlar sunmaktadır.
Dünya nüfusunun beşte birinden fazlası miyoptur ve 2050 yılına kadar yaklaşık yarısının miyop olacağı tahmin edilmektedir 1). Asya bölgesinde prevalans özellikle yüksektir ve Tayvanlı çocukların yaklaşık %80’inde görülür. Japonya’da da lise öğrencilerinin yaklaşık %63’ünün çıplak göz görme keskinliği 1.0’ın altındadır ve son yıllarda küçük yaşlarda şiddetlenme endişesi vardır 2).
Patolojik olmayan miyop
Fundus bulguları: Hafif miyopik ark (optik disk çevresinde atrofik ark) görülür. Papillada temporal konus ve panter fundusu (tigroid fundus) karakteristiktir.
Aksiyel uzunluk: Çoğunlukla 26.5 mm’den kısadır.
Düzeltilmiş görme keskinliği: İyi korunur.
Patolojik miyopi
Arka stafilom: Gözün arka kutbunda lokal dışa doğru kabarıklık. Sklera genişleyerek arkaya doğru çıkıntı yapar.
Miyopik makula dejenerasyonu: Fuchs lekesi, koroidal neovaskülarizasyon (CNV), retina kanaması ve atrofiyi içeren makula lezyonları. Bruch membranı yırtılmasına bağlı çizgisel sarı lezyonlar (lak çatlağı lezyonu) da karakteristiktir.
Makula retinoskizisi (MRS): Arka stafilomu olan patolojik miyopik gözlerin %9-34’ünde görülür4).
Periferik değişiklikler: White without pressure, lattice dejenerasyonu, yırtık.
Yüksek miyopinin başlıca komplikasyonları şunlardır:
Her 1 diyoptri artışı için hastalık riskindeki artış, miyopik makulopati için %58, açık açılı glokom için %20, arka subkapsüler katarakt için %21 ve retina dekolmanı için %30 olarak tahmin edilmektedir5). Haarman ve arkadaşlarının meta-analizinde, hafif miyopinin (−1D ila −3D) bile miyopik olmayanlara kıyasla retina dekolmanı riskini 3 kat, miyopik makulopati riskini ise 9 kat artırdığı gösterilmiştir13). Bu komplikasyon risklerinin nicelleştirilmesi, miyopi ilerlemesini yavaşlatma müdahalelerinin tıbbi gerekçesini oluşturmaktadır.
Patolojik miyopide aksiyel uzama ile birlikte arka stafilom, Fuchs lekesi, koroidal neovaskülarizasyon, lak çatlağı lezyonları, retina yırtığı ve dekolmanı, optik disk eğimi gibi fundus değişiklikleri oluşur. Makula retinoskizisi (MRS), arka stafilomu olan patolojik miyopik gözlerin %9-34’ünde görülür ve vitrektomi endikasyonu olabilir4).
Miyopinin etiyolojisi multifaktöriyeldir ve genetik ve çevresel faktörler karmaşık bir şekilde rol oynar.
Prematüre miyopisi (Myopia of Prematurity: MOP), normal miyopiden farklı bir patogeneze sahip bağımsız bir hastalık kavramıdır. Aksiyel uzunluk artışından ziyade, kornea eğriliğinde artış, lens kalınlaşması ve ön kamara sığlaşması gibi ön segment gelişim anomalileri ana nedendir. Prematüre retinopatisi (ROP) şiddeti ve tedavi türü (kriyoterapi > lazer fotokoagülasyon > anti-VEGF tedavisi sırasıyla daha yüksek miyopi riski) refraktif sonucu büyük ölçüde etkiler.
Diğer ilişkili hastalıklar: Konjenital glokom, prematüre retinopatisi, retinitis pigmentoza, katarakt, konjenital stationer gece körlüğü, keratokonus, Stickler sendromu, Marfan sendromu, Weil-Marchesani sendromu.
Açık hava aktivitelerinin artırılmasının miyopi başlangıcını %50’ye kadar azalttığı rapor edilmiştir1). Açık havadaki yüksek parlaklıktaki ışık, retinal dopamin salınımını uyararak aksiyel uzamayı baskılar. Miyopi ilerlemesini yavaşlatmada en basit ve yan etkisiz müdahaledir ve günde 76 dakika artış %50 azalma etkisi göstermiştir1).
Yüksek miyopi tanısı refraksiyon testi ve aksiyel uzunluk ölçümü ile konur. Yüksek miyopinin patolojisi aksiyel uzunluğun anormal uzaması olduğundan, aksiyel uzunluk ölçümü zorunludur.
Okul taramaları ve pediatri kliniklerindeki görme testleri ilk tespit fırsatıdır. Fototarama veya otorefraktometre ile tespit mümkündür, ancak kantitatif refraksiyon derecesini belirlemek için yeterli değildir.
| Test Yöntemi | İçerik ve Amaç |
|---|---|
| Sikloplejik Refraksiyon Testi | Çocuklarda altın standart. 10 dakika arayla iki kez siklopentolat damlası, ilk damladan 45-60 dakika sonra otorefraktometre2) |
| Aksiyel Uzunluk Ölçümü | Optik aksiyel uzunluk ölçüm cihazı ile ölçüm. Miyopi ilerlemesinin izlenmesinde önemlidir. |
| Pupil genişletilmiş fundus muayenesi | Arka stafilom, Fuchs lekesi ve retina yırtığının doğrulanması için gereklidir |
| OCT | Makula ayrılması ve koroidal neovaskülarizasyonun erken tespitinde faydalıdır |
| Floresein anjiyografi | CNV ile basit makula kanamasının ayırt edilmesinde faydalıdır |
| Görme alanı testi | Miyopik nöropatinin değerlendirilmesinde kullanılır |
Sikloplejik refraksiyon muayenesi çocuklarda altın standarttır. Akomodasyon etkisi ortadan kaldırılmazsa, akomodasyon gücü yüksek olan çocuklarda aşırı negatif reçete yazılmasına eğilim oluşur. Küçük çocuklarda %1 siklopentolat (Siplexin®) damla ilk tercihtir ve aksiyel uzunluk persentil eğrisi ile yönetim, miyopi ilerlemesinin izlenmesinde faydalıdır2).
Ayırıcı tanıda önemli noktalar: Psödomiyopi (akomodasyon spazmı) ile ayırıcı tanı için mutlaka sikloplejik refraksiyon muayenesi yapılmalıdır. Hızlı ilerleyen miyopi veya sistemik hastalıkları (Stickler sendromu, Marfan sendromu vb.) düşündüren bulgular varsa sistemik inceleme yapılmalıdır.
Düşük konsantrasyonlu atropin damla endikasyonu değerlendirilirken, 6 ayda refraksiyonda >0.5 D ilerleme veya aksiyel uzunlukta >0.3 mm artış ilerleme kriteri olarak kabul edilir.
Miyopi ilerlemesinin izlenmesinde iki yaklaşım vardır2):
Miyopi ilerleme yönetiminde, bu izleme araçlarını kullanarak tedavi etkinliğini hastaya ve ebeveyne görsel olarak göstermek, tedaviye devam motivasyonunu sürdürmede etkilidir2).
Miyopi tedavisi üç ana kategoriye ayrılır: ① Kırma kusurunun düzeltilmesi ile görme sağlanması, ② Miyopi ilerlemesinin baskılanması, ③ Yüksek miyopinin komplikasyonlarının tedavisi.
Miyopi ilerlemesini baskılamada çeşitli müdahalelerin etkinlik karşılaştırması aşağıda gösterilmiştir.
| Müdahale | Kırma kusuru baskılama etkisi | Aksiyel uzunluk baskılama etkisi |
|---|---|---|
| Düşük konsantrasyon atropin %0.05 | Maksimum %671) | — |
| Ortokeratoloji | — | %32–591) |
| MiSight 1 day (+2.00D eklemeli) | %596) | %526) |
| DIMS gözlük camı (MiYOSMART®) | %55–593) | — |
Düşük konsantrasyonlu atropin damla, miyopi ilerlemesini yavaşlatmada en fazla kanıta sahip ilaç tedavisidir1). Atropin, muskarinik reseptörlerin geri dönüşümlü bir antagonistidir ve retina ile sklerada bulunan muskarinik reseptörler (başlıca M1/M4) aracılığıyla skleral yeniden şekillenmeye katılarak aksiyel uzamayı baskıladığı düşünülmektedir, ancak kesin mekanizma henüz aydınlatılamamıştır2).
Konsantrasyona göre özellik karşılaştırması (LAMP çalışması)
| Konsantrasyon | Miyopi ilerlemesini yavaşlatma oranı | Yan etkiler |
|---|---|---|
| %0.01 | Yaklaşık %491) | Minimum |
| %0.025 | Yaklaşık %62 (orta) 2) | Hafif |
| %0.05 | En fazla %67 1) | Işığa hassasiyet ve bulanık görmede hafif artış |
Tedavi için önerilen adaylar, ebeveynleri miyop olan, açık hava aktivite süresi az olan veya erken yaşta miyopi gelişen çocuklardır (miyopi ne kadar erken başlarsa, gelecekte daha yüksek miyopi riski o kadar artar) 2). Tedavi başladıktan sonra ilk takip 1 hafta ile 1 ay arasında yapılır, ardından her 3-6 ayda bir düzenli gözlem yapılır. Miyopi ilerlemesinin stabilize olduğu geç ergenlik dönemine kadar tedaviye devam edilmesi önerilir. Tedavi kesildikten sonra rebound (geri dönüş) olabileceğinden, kesim sonrası takip de sürdürülmelidir 2).
Bu yöntemde, uyku sırasında özel sert lensler takılarak korneanın merkezi geçici olarak düzleştirilir. Orta çevresel korneanın kalınlaşması, çevresel miyopik defokus oluşturarak aksiyel uzamayı baskılar.
Periferik hipermetropik defokusu azaltmak ve aksiyel uzamayı baskılamak üzere tasarlanmış kontakt lensler. AAO’nun Oftalmik Teknoloji Değerlendirmesi’nde, 11’i Seviye 1 çalışma olmak üzere 12 randomize kontrollü çalışmanın miyopi progresyonu ve aksiyel uzamada anlamlı baskılama gösterdiği doğrulanmıştır6).
Periferik defokus kontrolü tasarımına sahip özel gözlük lensleri grubu (çok bölmeli lensler), 2025 yılında Japonya Miyopi Derneği tarafından kılavuzda (1. baskı) standart tedavilerden biri olarak yer almıştır. 3)
Miyopi yönetim gözlük lenslerinin sonlandırma kriteri, miyopi ilerlemesinin 18±2 yaşında stabilize olmasıdır ve 6 aylık takiplerde iki kez üst üste refraksiyon derecesi ve aksiyel uzunlukta değişiklik saptanmazsa kullanımın durdurulması düşünülür3). Kullanım durdurulduktan sonra rebound gözlenmemiştir.
LAMP çalışmasında %0,05 en etkili bulunmuş ve %67’ye varan ilerleme yavaşlatma etkisi göstermiştir1). Japonya’da %0,025’lik Rijusea® Mini göz damlası Aralık 2024’te onaylanmıştır2). %0,01’in etkisi sınırlı olabilir. Optimal konsantrasyon seçimi, etki ve yan etkiler (fotofobi, yakın görme bozukluğu) arasındaki dengeye göre bireysel olarak yapılır.
Japonya’da yapılan çok merkezli bir çalışmada (1.438 kişi) MK insidansı 5,4/10.000 hasta-yılı olarak bulunmuştur1). Uygun bakıma uyulduğunda nispeten güvenli bir tedavi yöntemidir. Ancak lenslerin musluk suyu ile yıkanması akantamoeba keratit riskini artırdığı için kesinlikle yasaktır.
İntravitreal aflibercept ve ranibizumab enjeksiyonu birinci basamak tedavidir. Fotodinamik terapi (PDT) ve triamsinolon asetonid (sigorta kapsamı dışında) da etkilidir ancak anti-VEGF antikorlarından daha düşüktür.
Doğal seyirde 5 yıldan uzun sürede çoğu hastada düzeltilmiş görme keskinliği 0.1 veya altına düşer ve prognoz kötüdür. Yalnızca diffüz retina-koroid atrofisi olan ve KNV veya miyopik traksiyonel makülopatisi olmayan hastalarda görme genellikle nispeten iyi korunur.
Ayrıca, patolojik miyopiye bağlı maküler neovaskülarizasyon için intravitreal aflibercept enjeksiyonu (IVA) sonrası MRS’nin ilerlediği olgular bildirilmiştir 4) ve anti-VEGF enjeksiyonu sonrası MRS kötüleşmesine dikkat edilmelidir.
Vitrektomi (PPV + ILM soyulması) ile traksiyonun giderilmesi standart tedavidir.
Miyopik foveoschisis temelde ilerleyici bir hastalıktır; nadiren kendiliğinden düzelme görülse de hızlı ilerleyen olgular da vardır.
Vitrektomi ve gaz enjeksiyonu standart tedavidir. Dirençli olgularda makula bandı veya sklera kısaltması yapılır. Vitrektomide hemen tüm olgularda son repozisyon sağlanır, ancak görme prognozu ameliyat öncesi ve sonrası makula durumuna bağlıdır.
Göz içi basıncının düşürülmesi (glokomatöz optik nöropati tedavisi ile aynı) uygulanır.
Yüksek miyopik gözlerde katarakt cerrahisinde GİL gücü hesaplama doğruluğunun azalması sorun oluşturur. Yapay zeka destekli yeni nesil formüllerin (Kane, Hill-RBF), aksiyel uzunluğu 30 mm ve üzeri olgularda SRK/T formülüne kıyasla MAE’yi anlamlı derecede düşürdüğü (sırasıyla 0.51 D, 0.52 D) ve ±1.0 D’yi aşan refraktif hatanın SRK/T’de %42.5 iken %7.5’te kaldığı bildirilmiştir. LASIK gibi refraktif cerrahi sonrası olgularda da benzer sorun ortaya çıktığından, Japon Oftalmoloji Derneği Refraktif Cerrahi Komitesi kılavuzunda (8. baskı) belirtilen uygunluk kriterleri, preoperatif değerlendirme ve postoperatif bakım prosedürlerine uyulması önemlidir 7).
Yüksek miyopinin ana patofizyolojisi aksiyel uzamadır. Aksiyel uzunluktaki 1 mm’lik artış yaklaşık 3 diyoptri miyopiye karşılık gelir. Aksiyel uzamanın detaylı mekanizması tam olarak aydınlatılamamış olsa da, deneysel miyopi modelleri ile yapılan çalışmalar, skleradaki büyüme faktörü ekspresyonundaki değişikliklerin aksiyel uzamada rol oynadığını göstermektedir.
Aksiyel uzamanın retinadan gönderilen optik sinyaller tarafından kontrol edildiği düşünülmektedir.
Aksiyel uzama ileri derecede ilerlediğinde, koroid, retina ve sklerada mekanik gerilme meydana gelir.
650 nm kırmızı ışık kullanan RLRL tedavisi, koroid kalınlığını artırarak aksiyel uzamayı baskılayan yeni bir müdahale yöntemidir 1). Jiang ve ark. (2022) çok merkezli randomize kontrollü çalışmasında, RLRL grubunda aksiyel uzama yılda 0.10 mm (kontrol grubunda 0.38 mm/yıl) ile anlamlı baskılama göstermiştir 11). Zeng ve ark. (2023) çok merkezli randomize kontrollü çalışmasında sferik eşdeğer ilerlemeyi yaklaşık %72 oranında baskılamıştır. Ancak ana çalışmalar Doğu Asya ile sınırlıdır ve uzun dönem güvenlik verileri hâlâ kısıtlıdır. Nisan 2026 itibarıyla Japonya’da ilaç onayı ve sigorta kapsamı yoktur, hasta tarafından ödenen bir tedavidir.
PLARI, NLARI, CARE gibi yeni optik tasarımlı gözlük camları geliştirilmekte ve incelenmektedir 1).
Yüksek miyopide katarakt cerrahisinde, yapay zeka teknolojisi kullanılarak GİL hesaplama formüllerinin daha da hassaslaştırılması beklenmektedir. 30 mm ve üzeri aksiyel uzunluğa sahip aşırı aksiyel miyopide bile stabil refraktif sonuçlar elde edilebilir.
Doymuş yağ ve kolesterol alımı ile aksiyel uzunluk arasında korelasyon rapor edilmiştir ve beslenme müdahaleleri yoluyla miyopi baskılanması olasılığı araştırılmaktadır. 1)
