Miopia (myopia) é um erro refrativo em que raios de luz paralelos do infinito são focados na frente da retina. O poder refrativo do olho é excessivo em relação ao comprimento axial, caracterizado por diminuição da acuidade visual para longe.
Miopia patológica (miopia maligna, miopia degenerativa, miopia alta) é a miopia que causa degeneração no polo posterior do fundo do olho, e refere-se àquela que está a três desvios-padrão ou mais da média da distribuição normal do comprimento axial do olho emetrope.
Miopia benigna (miopia simples, miopia escolar) é a miopia oposta à miopia patológica, não acompanhada de alterações orgânicas nos tecidos oculares, sendo na maioria das vezes leve a moderada. A miopia escolar é considerada relacionada ao trabalho de perto, surgindo na idade escolar ou na adolescência.
A definição de miopia alta não é fixa, mas geralmente se refere a miopia forte de -6 D ou mais. Entre estas, aquelas acompanhadas de lesões no polo posterior do fundo do olho são chamadas especificamente de miopia patológica.
Classificação de Gravidade (Classificação de Shoji)
| Classificação | Equivalente esférico |
|---|---|
| Leve (baixo) | -3 D ou menos |
| Moderado | Acima de -3 D até -6 D |
| Alto | Acima de -6 D até -10 D |
| Muito alto | Acima de -10 D |
Critérios de Diagnóstico de Miopia Patológica por Idade
| Idade | Grau de refração | Acuidade visual corrigida |
|---|---|---|
| ≤5 anos | Acima de -4,0 D | 0,4 ou menos |
| 6–8 anos | Acima de -6,0 D | 0,6 ou menos |
| ≥9 anos | Acima de -8,0 D | 0,6 ou menos |
Classificação por causa
As causas da pseudomiopia incluem: espasmo de acomodação central devido a encefalite, tumor cerebral ou traumatismo craniano; administração de medicamentos como mióticos, acetazolamida, sulfonamidas, esteroides e organofosforados; e acomodação excessiva devido a exotropia intermitente.
Mais de um quinto da população mundial tem miopia, e estima-se que chegue à metade até 2050 1). No estudo de previsão sistemática de Holden et al. (2016), estimou-se que a população mundial com miopia aumentará de 1,3 bilhão para 4,9 bilhões, e a miopia alta de 160 milhões para 940 milhões entre 2000 e 2050 12). As perdas de produtividade são estimadas em 250 bilhões de dólares por ano, e as perdas devido à degeneração macular miópica em 6 bilhões de dólares 1). Em algumas regiões da Ásia, 80-90% das crianças têm miopia, tornando-se uma preocupação significativa de saúde pública.
Há diferenças raciais na incidência de miopia alta, sendo mais comum em asiáticos. A miopia patológica acima de -8D representa cerca de 1% da população geral e cerca de 5% de todas as miopias.
De acordo com as estatísticas escolares japonesas (Ministério da Educação, Cultura, Esportes, Ciência e Tecnologia), a proporção de estudantes do ensino médio com acuidade visual não corrigida inferior a 1,0 é de cerca de 63% (ano fiscal de 2014), estudantes do ensino fundamental II cerca de 53% e estudantes do ensino fundamental I cerca de 30%. Pesquisas recentes do ministério sugerem um agravamento da miopia em alunos mais jovens, levantando preocupações sobre o risco de complicações visuais futuras 2).
O Estudo da Cidade de Hisayama confirmou o aumento da prevalência de maculopatia miópica em adultos e mostrou que o comprimento axial longo do olho é um fator de risco independente para seu desenvolvimento 14). A incidência cumulativa em 5 anos de maculopatia miópica na miopia alta excede em muito a da população geral, fornecendo evidências epidemiológicas que apoiam o significado médico do controle da progressão da miopia.
Mais de um quinto da população mundial tem miopia, e estima-se que cerca de metade se tornará míope até 2050 1). A prevalência é particularmente alta na Ásia, com cerca de 80% das crianças em Taiwan apresentando miopia. No Japão também, cerca de 63% dos estudantes do ensino médio têm acuidade visual não corrigida inferior a 1,0, e nos últimos anos, há preocupação com o agravamento da miopia em idades mais jovens 2).
Miopia não patológica
Achados de fundo de olho: Observa-se um arco miópico leve (arco atrófico ao redor do disco óptico). O cone temporal da papila e o fundo tigroide (tigroid fundus) são característicos.
Comprimento axial: Frequentemente menor que 26,5 mm.
Acuidade visual corrigida: Mantém-se boa.
Miopia patológica
Estafiloma posterior: Abaulamento localizado para fora do polo posterior do olho. A esclera se distende e projeta-se posteriormente.
Degeneração macular miópica: Lesões maculares incluindo mancha de Fuchs, neovascularização de coroide (CNV), hemorragia retiniana e atrofia. As lesões em lacas (lacquer crack lesions) devido à ruptura da membrana de Bruch também são características.
Retinosquise macular (MRS): Encontrada em 9–34% dos olhos com miopia patológica e estafiloma posterior 4).
Alterações periféricas: White without pressure, degeneração lattice e buracos.
As principais complicações da miopia alta são as seguintes:
O aumento do risco de doença por adição de 1D é estimado em: maculopatia miópica 58%, glaucoma de ângulo aberto 20%, catarata subcapsular posterior 21% e descolamento de retina 30% 5). Na meta-análise de Haarman et al., a miopia (−1D a −3D) em comparação com a não miopia mostrou um risco 3 vezes maior de descolamento de retina e 9 vezes maior de maculopatia miópica 13). A quantificação desses riscos de complicações constitui a base médica para intervenções de controle da progressão da miopia.
Na miopia patológica, com o alongamento axial, ocorrem alterações de fundo como estafiloma posterior, mancha de Fuchs, neovascularização de coroide, lesões em lacas, rasgos retinianos, descolamento e inclinação do disco óptico. A retinosquise macular (MRS) é encontrada em 9–34% dos olhos com miopia patológica e estafiloma posterior, podendo ser indicação de vitrectomia 4).
A etiologia da miopia é multifatorial, envolvendo interação complexa entre fatores genéticos e ambientais.
Ressalta-se que a miopia da prematuridade (MOP) é um conceito de doença independente, com mecanismo diferente da miopia comum. Não é causada pelo alongamento axial, mas por anormalidades no desenvolvimento do segmento anterior, como aumento da curvatura corneana, espessamento do cristalino e estreitamento da câmara anterior. A gravidade da retinopatia da prematuridade (ROP) e o tipo de terapia (criocoagulação > fotocoagulação a laser > terapia anti-VEGF, com risco de miopia maior nessa ordem) influenciam significativamente o resultado refrativo.
Outras doenças associadas: glaucoma congênito, retinopatia da prematuridade, retinite pigmentosa, catarata, cegueira noturna congênita estacionária, ceratocone, síndrome de Stickler, síndrome de Marfan, síndrome de Weil-Marchesani.
Relatos indicam que o aumento de atividades ao ar livre reduz a incidência de miopia em até 50% 1). Acredita-se que a luz de alta intensidade ao ar livre estimule a liberação de dopamina na retina, inibindo o alongamento axial. É a intervenção mais simples e sem efeitos colaterais para inibir a progressão da miopia, e um aumento de 76 minutos por dia demonstrou reduzir o risco em 50% 1).
O diagnóstico da miopia alta em si é feito por exame de refração e medição do comprimento axial. Como a patologia da miopia alta é o alongamento anormal do eixo ocular, a medição do comprimento axial é essencial.
Os exames de visão em escolas ou consultórios pediátricos são a primeira oportunidade de detecção. A detecção por fototriagem ou autorefratômetro é possível, mas insuficiente para determinar o grau refrativo quantitativo.
| Método de Exame | Conteúdo e Objetivo |
|---|---|
| Exame de refração sob cicloplegia | Padrão ouro em crianças. Instilação de ciclopentolato duas vezes com intervalo de 10 minutos, autorefração 45-60 minutos após a primeira gota 2) |
| Medição do comprimento axial | Medido com aparelho óptico de medição do comprimento axial. Importante para monitorar a progressão da miopia. |
| Exame de fundo de olho com dilatação pupilar | Essencial para confirmar estafiloma posterior, mancha de Fuchs e ruptura retiniana |
| OCT | Útil para detecção precoce de esquize macular e neovascularização coroidal |
| Angiografia fluoresceínica | Útil para diferenciar CNV e hemorragia macular simples |
| Exame de campo visual | Usado para avaliar neuropatia óptica miópica |
O exame de refração sob cicloplegia é o padrão-ouro em crianças. Sem eliminar a influência da acomodação, crianças com forte poder acomodativo são propensas a prescrições excessivas de lentes negativas. Em crianças pequenas, o colírio de ciclopentolato 1% (Cyplegin®) é a primeira escolha, e o gerenciamento com curva percentil do comprimento axial também é útil para monitorar a progressão da miopia 2).
Pontos de diagnóstico diferencial: Realize exame de refração sob cicloplegia para diferenciar de pseudomiopia (espasmo de acomodação). Se houver progressão rápida ou achados sugestivos de doenças sistêmicas (síndrome de Stickler, síndrome de Marfan, etc.), realize avaliação sistêmica.
Ao avaliar a indicação de colírio de atropina em baixa concentração, progressão refracional >0,5D ou alongamento axial >0,3mm em 6 meses é considerado um marcador de progressão.
Existem duas abordagens para monitorar a progressão da miopia 2):
No gerenciamento da progressão da miopia, mostrar visualmente o efeito do tratamento ao paciente e aos pais usando essas ferramentas de monitoramento é eficaz para manter a motivação para continuar o tratamento2).
O tratamento da miopia é dividido em três categorias principais: ① Garantir a acuidade visual por meio da correção refrativa, ② Inibir a progressão da miopia, ③ Tratar complicações da miopia alta.
Abaixo está uma comparação da eficácia de várias intervenções para inibir a progressão da miopia.
| Intervenção | Efeito de Inibição Refrativa | Efeito de Inibição Axial |
|---|---|---|
| Atropina de baixa concentração 0,05% | Até 67%1) | — |
| Ortoceratologia | — | 32–59%1) |
| MiSight 1 day (adição de +2,00D) | 59%6) | 52%6) |
| Lentes DIMS (MiYOSMART®) | 55-59%3) | — |
O colírio de atropina em baixa concentração é a terapia medicamentosa com maior acúmulo de evidências para retardar a progressão da miopia1). A atropina é um antagonista reversível dos receptores muscarínicos, e acredita-se que esteja envolvida na remodelação escleral através dos receptores muscarínicos (principalmente M1/M4) presentes na retina e esclera, inibindo o alongamento axial, embora o mecanismo detalhado ainda não seja conhecido2).
Comparação de características por concentração (estudo LAMP)
| Concentração | Taxa de retardo da progressão da miopia | Efeitos colaterais |
|---|---|---|
| 0,01% | Cerca de 49%1) | Mínimos |
| 0,025% | Cerca de 62% (moderado) 2) | Leve |
| 0,05% | Até 67% 1) | Ligeiro aumento de fotofobia e visão turva |
Os alvos recomendados para tratamento são crianças cujos pais têm miopia, que passam pouco tempo em atividades ao ar livre ou que desenvolveram miopia em idade precoce (quanto mais cedo o início da miopia, maior o risco de grau de miopia futuro) 2). Após o início do tratamento, o primeiro acompanhamento é feito em 1 semana a 1 mês, depois observação regular a cada 3 a 6 meses. Recomenda-se continuar até o final da adolescência, quando a progressão da miopia se estabiliza, e como pode ocorrer rebote após a interrupção, a observação continua após o término 2).
Método no qual lentes rígidas especiais são usadas durante o sono para achatar temporariamente a parte central da córnea. O espessamento da córnea periférica causa um desfoque periférico miópico, que inibe o alongamento axial.
Lentes de contato projetadas para reduzir o desfoque periférico hipermetrópico e inibir o alongamento axial. Na Avaliação de Tecnologia Oftálmica da AAO, 12 ECRs, incluindo 11 ensaios de Nível 1, confirmaram inibição significativa da progressão da miopia e do alongamento axial 6).
Um grupo de lentes de óculos especiais com design de controle de desfoque periférico (lentes multissegmentadas) teve suas diretrizes (1ª edição) estabelecidas pela Sociedade Japonesa de Miopia em 2025, sendo posicionado como um dos tratamentos padrão. 3)
Critérios para interrupção do uso de óculos para gerenciamento de miopia: considera-se estabilização aos 18±2 anos, e a interrupção é considerada se não houver alteração no grau de refração e no comprimento axial em duas consultas consecutivas a cada 6 meses3). Não há rebote após a interrupção.
No estudo LAMP, a concentração de 0,05% mostrou a maior eficácia, com inibição da progressão de até 67%1). No Japão, o colírio Rijusea® Mini 0,025% foi aprovado em dezembro de 20242). A concentração de 0,01% pode ter efeito limitado. A escolha da concentração ideal é baseada no equilíbrio entre eficácia e efeitos colaterais (fotofobia e dificuldade para visão de perto) de forma individual.
Em um estudo multicêntrico japonês (1.438 pessoas), a incidência de ceratite microbiana foi de 5,4 por 10.000 pacientes-ano1). Com cuidados adequados, é uma terapia relativamente segura. No entanto, lavar as lentes com água da torneira aumenta o risco de ceratite por Acanthamoeba, sendo estritamente proibido.
A injeção intravítrea de aflibercepte e ranibizumabe é a primeira escolha. A terapia fotodinâmica (PDT) e o acetato de triancinolona (não coberto pelo seguro) também são eficazes, mas inferiores aos anticorpos anti-VEGF.
No curso natural, após mais de 5 anos, a maioria dos pacientes atinge acuidade visual corrigida de 0,1 ou menos, e o prognóstico é ruim. Em pacientes com apenas atrofia coriorretiniana difusa sem CNV ou maculopatia tracional miópica, a acuidade visual frequentemente permanece relativamente boa.
Nota-se que foram relatados casos de progressão de MRS após injeção intravítrea de aflibercepte (IVA) para neovascularização macular associada à miopia patológica 4), e é necessário cuidado com a piora da MRS após injeção anti-VEGF.
A vitrectomia (PPV + remoção da MLI) para aliviar a tração é o tratamento padrão.
A esquize foveal miópica é basicamente uma doença progressiva e, embora existam casos raros de melhora espontânea, também há casos de progressão rápida.
Vitrectomia e injeção de gás são o tratamento padrão. Em casos refratários, realiza-se buckling macular ou encurtamento escleral. Na vitrectomia, a reposição final é alcançada em quase todos os casos, mas o prognóstico visual depende da condição macular pré e pós-operatória.
Realiza-se redução da pressão intraocular (como no tratamento da neuropatia óptica glaucomatosa).
Na cirurgia de catarata em olhos com miopia alta, a redução da precisão do cálculo do poder da lente intraocular é um problema. As fórmulas de nova geração baseadas em IA (Kane, Hill-RBF) apresentam erro absoluto médio significativamente menor em casos com comprimento axial ≥30 mm (0,51D e 0,52D, respectivamente), e o erro refrativo acima de ±1,0D é de apenas 7,5% em comparação com 42,5% com a fórmula SRK/T. Como o mesmo problema ocorre após cirurgias refrativas como LASIK, é importante seguir os critérios de indicação, avaliação pré-operatória e procedimentos pós-operatórios estabelecidos nas diretrizes do Comitê de Cirurgia Refrativa da Sociedade Japonesa de Oftalmologia (8ª edição) 7).
A principal patologia da miopia alta é o alongamento do eixo axial. Um alongamento de 1 mm do eixo axial corresponde a aproximadamente 3 D de miopia. O mecanismo detalhado do alongamento axial ainda não foi completamente elucidado, mas estudos em modelos experimentais de miopia mostram que alterações na expressão de fatores de crescimento na esclera estão envolvidas no alongamento axial.
Acredita-se que o alongamento axial seja controlado por sinais ópticos enviados pela retina.
Quando o alongamento axial progride severamente, ocorre estiramento mecânico da coroide, retina e esclera.
A terapia RLRL usando luz vermelha de 650 nm é uma intervenção nova que suprime o alongamento axial através do aumento da espessura coroidal 1). No ECR multicêntrico de Jiang et al. (2022), o grupo RLRL mostrou supressão significativa do alongamento axial de 0,10 mm/ano (grupo controle 0,38 mm/ano) 11). No ECR multicêntrico de Zeng et al. (2023), a progressão do equivalente esférico foi suprimida em cerca de 72%. No entanto, os principais estudos estão concentrados no Leste Asiático, e os dados de segurança a longo prazo ainda são limitados. Em abril de 2026, esta terapia não é aprovada pela agência reguladora de medicamentos nem coberta por seguro no Japão, sendo um serviço pago particular.
Lentes de óculos com novos designs ópticos como PLARI, NLARI e CARE estão sendo desenvolvidas e estudadas 1).
Na cirurgia de catarata em miopia alta, espera-se que as fórmulas de LIO utilizando tecnologia de IA melhorem ainda mais a precisão. É possível obter resultados refrativos estáveis mesmo em miopia axial extrema com comprimento axial de 30 mm ou mais.
Foi relatada correlação entre a ingestão de gordura saturada e colesterol com o comprimento axial, e a possibilidade de supressão da miopia através de intervenção nutricional está sendo investigada. 1)
