O espasmo de acomodação (tonic accommodation) é uma condição patológica na qual ocorre miopia falsa devido a um estado de tônus anormal (hipertonia) que excede a faixa fisiológica do músculo ciliar. Consiste em dois tipos: tônus fisiológico (a tensão mínima necessária do músculo ciliar) e tônus anormal.
Espasmo de acomodação (spasm of accommodation) é um estado de hiperacomodação, dividido em funcional e orgânico conforme a causa. O espasmo de acomodação funcional é um sintoma devido à fadiga do músculo ciliar, com hipertonia do músculo durante a fixação. O espasmo de acomodação orgânico ocorre em estado de estimulação parassimpática, referindo-se a uma contração involuntária não intencional do músculo ciliar.
Espasmo de convergência (convergence spasm) é um estado em que ambos os olhos aduzem paroxisticamente e persistem. Também chamado de espasmo do reflexo de perto (spasms of the near reflex) por ser acompanhado de espasmo de acomodação e miose. 1)
Pseudomiopia (pseudomyopia) é o conceito de que o trabalho contínuo de perto causa pseudomiopia, que depois se transforma em miopia verdadeira. É classificada nos seguintes 4 tipos de acordo com a etiologia:
| Classificação | Patologia |
|---|---|
| Espasmo de acomodação | Anormalidade da inervação para perto |
| Miopia transitória | Alterações patológicas no corpo ciliar ou cristalino |
| Hiperacomodação | Resposta a exotropia ou hipermetropia |
| A chamada pseudomiopia | Diagnóstico incorreto devido a exame de refração inadequado |
Os distúrbios de acomodação são classificados nos seguintes 6 tipos.
Esta doença é comum em idade escolar e tende a aumentar com o aumento do trabalho de perto e trabalho com VDT. O espasmo de acomodação orgânico é raro, sendo principalmente de origem psicogênica.
O espasmo de acomodação não melhora facilmente, e o que persiste por longo período é chamado de pseudomiopia (pseudomyopia), distinguindo-se da miopia verdadeira.
No espectro dos distúrbios de acomodação, o “espasmo de acomodação” é um exemplo extremo de hiperacomodação, enquanto a “acomodação mal sustentada” se manifesta como dificuldade em manter a força de acomodação. Os sintomas de fadiga após trabalho com VDT devem ser entendidos como um espectro contínuo de acomodação mal sustentada para constrição acomodativa e, em seguida, para espasmo de acomodação.
A análise de HFC (componente de alta frequência) usando um analisador de função acomodativa (como Speedy-K) é útil para compreender a condição patológica e funciona como um indicador objetivo de constrição e espasmo de acomodação. A sensação diária de cansaço ocular reflete bem o estado elevado de HFC.
A pseudomiopia é uma miopia temporária devido à constrição acomodativa, e retorna à emetropia ou miopia leve após exame de refração sob colírio cicloplégico (Midrin P). A miopia verdadeira é uma miopia orgânica devido ao alongamento axial, e permanece míope mesmo sob cicloplegia. O exame de refração sob cicloplegia é essencial para diferenciar as duas.
Os sintomas do espasmo de acomodação funcional (miopia falsa) e do espasmo de acomodação orgânico (espasmo de convergência) diferem em sua apresentação.
Espasmo de Acomodação Funcional (Miopia Falsa)
Redução da acuidade visual para longe: Visão embaçada para longe após trabalho prolongado de perto
Astenopia: Cansaço ocular, desconforto, dor de cabeça
Flutuação da acuidade visual: Piora após trabalho prolongado de perto, melhora após repouso
Alteração refracional: Exame sem cicloplegia mostra achados semelhantes à miopia
Espasmo de Acomodação Orgânico (Espasmo de Convergência)
Esoforia aguda: Esoforia grave binocular persistente de forma paroxística
Diplopia: Diplopia homônima na visão de longe
Miose: Miose binocular simultânea
Sintomas sistêmicos: Frequentemente acompanhada de náuseas, vômitos, dor de cabeça, dor ocular
Análise de micro-oscilação acomodativa para tensão acomodativa (Fk-map): Na observação com o analisador de micro-oscilação acomodativa, o Fk-map da tensão acomodativa mostra que o valor refracional segue bem o estímulo acomodativo, mas o valor de HFC (componente de alta frequência) está geralmente elevado. Isso reflete bem a queixa subjetiva de fadiga ocular diária.
Fk-map no espasmo de acomodação: Ao tentar olhar para o estímulo apresentado, a acomodação age excessivamente, aumentando o valor refracional. O valor de HFC também permanece elevado, indicando que o olho está em um estado propenso à fadiga.
Variação refracional: Observa-se uma diferença acentuada nos valores de refração sob cicloplegia e sem cicloplegia. Essa diferença corresponde ao componente de pseudomiopia.
Também ocorre em trabalhadores adultos de VDT. 2) Especialmente em adultos jovens que usam smartphones ou computadores por longos períodos, manifesta-se como diminuição da acuidade visual para longe após trabalho de perto e fadiga ocular. O espasmo de convergência orgânico também é comum em adultos, podendo ocorrer em qualquer idade, tanto psicogênico quanto funcional.
Funcional (fadiga de VDT / psicogênico)
Trabalho de VDT / trabalho de perto contínuo: Hipertonia do músculo ciliar devido à fadiga.
Psicogênico (transtorno conversivo): Sofrimento psicológico ou ansiedade como gatilho.
Fatores ambientais: Iluminação, distância de trabalho ou postura inadequadas.
Diminuição do piscar: Promove a ocorrência de olho seco.
Orgânico (estimulação parassimpática)
Traumatismo craniano: Estimulação do centro de convergência.
Esclerose múltipla3): Efeito da desmielinização do sistema nervoso central no centro de convergência.
Encefalopatia metabólica ou tumor: Lesões orgânicas no nível dorsal do mesencéfalo.
Malformação de Arnold-Chiari: Malformação congênita da fossa posterior.
Intoxicação por drogas: Intoxicação por pesticidas organofosforados ou sarin causa pupila puntiforme e espasmo de acomodação.
Colírios anticolinesterásicos para elevação palpebral: podem causar miose e espasmo de acomodação
Na maioria dos casos de espasmo de convergência, não são encontradas doenças orgânicas, sendo a causa principalmente psicogênica, como transtorno de conversão (histeria). Também pode ocorrer devido ao aumento da excitabilidade do centro de convergência no nível dorsal do mesencéfalo ou lesões orgânicas que estimulam o mecanismo neural de convergência, mas é extremamente raro.
Fatores de risco para espasmo de acomodação funcional:
Fatores de risco para espasmo de acomodação orgânico:
Contexto do Espasmo de Acomodação Psicogênico:
Em pacientes com transtorno de conversão ou doenças psicossomáticas, o estresse psicológico e a ansiedade desencadeiam a resposta de perto, causando espasmo de acomodação. O estresse intenso no ambiente escolar (como bullying e exames) está frequentemente associado ao desenvolvimento de miopia falsa em idade escolar. Após excluir causas orgânicas e diagnosticar como psicogênico, a remoção da ansiedade do paciente e a redução do estresse de vida são a base do tratamento. Pode ser necessária colaboração com psiquiatria ou psicossomática.
O diagnóstico é baseado principalmente nos achados clínicos e no exame de refração sob cicloplegia.
① Anamnese e exame de acuidade visual: Verifique detalhadamente o tempo de trabalho de perto/uso de VDT, ambiente de trabalho e medicações (ex.: psicotrópicos, antialérgicos). Meça a acuidade visual para longe e perto, e verifique variações conforme o horário ou após repouso.
② Exame de refração sem cicloplegia: Meça o valor refrativo com acomodação ativa.
③ Exame de refração sob cicloplegia (essencial para diagnóstico definitivo): Instile Mydrin P® (combinação de tropicamida 0,5% e fenilefrina 0,5%) e repita o exame de refração após 30-60 minutos. Se a refração retornar à emetropia ou hipermetropia leve sob cicloplegia, a miopia falsa (espasmo de acomodação) é confirmada. Se a miopia persistir mesmo sob cicloplegia, é miopia verdadeira. Em casos graves, considere o uso de colírio cicloplégico forte como Cyplegin® (ciclopentolato 1%) para refração precisa.
④ Testes de função acomodativa: Medição do ponto próximo (medição repetida do ponto próximo), análise de HFC com analisador de função acomodativa.
⑤ Exame de posição ocular e convergência: No espasmo de convergência, observa-se esotropia alta paroxística. É importante realizar o teste de movimento monocular.
⑥ Análise fisiopatológica (quando necessário): A medição simultânea de acomodação, miose e convergência usando sensor de onda binocular ajuda a entender a condição.
| Exame | Objetivo | Miopia Falsa | Miopia Verdadeira |
|---|---|---|---|
| Exame de refração sob cicloplegia | Diagnóstico definitivo | Retorna à emetropia ou hipermetropia leve | Permanece míope |
| Medição do ponto próximo | Avaliação da acomodação | Flutuações repetidas | Estável |
| Fk-map (análise HFC) | Quantificação da tensão acomodativa | HFC elevado | Normal a anormalidade leve |
| Exame da posição ocular | Avaliação de espasmo de convergência | Estrabismo convergente paroxístico (espasmo de convergência) | Normal |
É importante diferenciar das seguintes doenças:
| Doença | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Miopia verdadeira | A miopia persiste mesmo sob cicloplegia. Há alongamento axial |
| Paralisia bilateral do nervo abducente | Não acompanhada de miose ou distúrbio de acomodação. Há assimetria |
| Paralisia de divergência (insuficiência de divergência) | Não acompanhada de distúrbio de acomodação ou anormalidade pupilar |
| Esoforia aguda comitante | Não acompanhada de miose ou espasmo de acomodação |
| Miastenia gravis4) | Ptose, fatigabilidade. Sem miose ou espasmo de acomodação |
| Esclerose múltipla3) | Acompanhada de outros achados neurológicos |
O espasmo de convergência é caracterizado pela tríade: esotropia alta + miose + espasmo de acomodação. No diagnóstico diferencial com paralisia do nervo abducente, a realização do teste de dução monocular é fundamental.
Na paralisia do nervo abducente, não há miose ou distúrbio de acomodação, e a limitação da abdução é unilateral e não variável. No espasmo de acomodação/convergência, a limitação da abdução desaparece ao realizar o teste de dução monocular, e a miose também desaparece. Além disso, o ângulo de convergência varia muito. Consulte a seção “Métodos de Diagnóstico e Exame” para detalhes.
Tratamento do Espasmo de Acomodação Funcional (Miopia Falsa)
Melhoria Ambiental (Primeira Escolha): Identificar e remover a causa é a prioridade máxima. O trabalho com VDT deve ser limitado a no máximo 1 hora contínua, seguido de uma pausa de 10 a 15 minutos.
Prescrição de Óculos Exclusivos para Perto: Prescrever óculos exclusivos para perto adequados à distância de trabalho de perto. Óculos progressivos de média-perto são apropriados. Óculos progressivos de longe-perto são inadequados porque a parte de perto é pequena. Lentes de potência progressiva projetadas para o ambiente de trabalho com VDT são eficazes na prevenção da síndrome do olho de tecnostresse.
Colírio Mydrin M (Tropicamida 0,4%): Instilar uma vez ao deitar para relaxar o músculo ciliar. Os cicloplégicos (bloqueadores parassimpáticos) relaxam o músculo ciliar e aliviam a tensão. A instilação ao deitar evita o efeito da dilatação pupilar na função visual durante o dia.
Administração Oral de Vitaminas do Complexo B: Usado para manter e melhorar a função nervosa.
Tratamento da Síndrome do Olho Seco Associada: No olho seco devido à diminuição da frequência de piscar, usar lágrimas artificiais e colírios contendo ácido hialurônico.
Tratamento do Espasmo de Acomodação Orgânico (Espasmo de Convergência)
Priorizar o Tratamento da Doença Causadora: Se a causa for uma doença orgânica, o tratamento da doença primária é a prioridade. Se houver achados neurológicos ou sistêmicos, realizar exames de imagem ativamente.
Apoio Psicológico: Em casos psicogênicos (não orgânicos), esforçar-se para remover a ansiedade do paciente.
Oclusão de Um Olho: Pode ser eficaz na remoção do espasmo de convergência.
Colírio Cicloplégico: Realizado se o espasmo persistir (por exemplo, atropina).
Melhora espontânea: A maioria dos casos melhora espontaneamente.
Orientações para pacientes com espasmo de acomodação funcional e pseudomiopia decorrentes do trabalho com VDT:
Melhoria do ambiente de trabalho com VDT:
Regras de uso da tela:
Considerações especiais para crianças: No espasmo de acomodação (miopia falsa) em idade escolar, o exame de refração preciso sob cicloplegia é essencial para diferenciar da miopia verdadeira. A limitação do tempo de uso de smartphones/tablets e a garantia de atividades ao ar livre (recomendado pelo menos 2 horas por dia) são importantes para a prevenção do espasmo de acomodação e para conter a progressão da miopia.
Avaliação pós-tratamento do espasmo de acomodação funcional:
Para prevenir a recorrência, a melhoria contínua do ambiente é indispensável. Mesmo após o paciente sentir que ‘melhorou’, se os hábitos de trabalho com VDT não forem melhorados, há alta probabilidade de recorrência. Especialmente na idade escolar e adolescência, se o vício em smartphone ou jogos for a causa raiz, é necessária a cooperação com os pais e a escola.
Evolução do espasmo de convergência orgânico:
No espasmo de convergência orgânico, o tratamento e o acompanhamento da doença de base são prioritários. Nos casos psicogênicos, a maioria melhora espontaneamente, mas o suporte psicológico e o acompanhamento regular são importantes. Como existem casos em que doenças neurológicas verdadeiras (como esclerose múltipla) surgem a longo prazo, é essencial realizar um exame neurológico detalhado na avaliação inicial e exames de imagem (RM) quando necessário.
Um ponto clinicamente importante é a existência de um tipo misto onde o componente de miopia falsa e o componente de miopia verdadeira coexistem. Isso ocorre quando a quantidade de miopia diminui no exame de refração sob cicloplegia, mas não retorna completamente à emetropia. Neste tipo misto:
Especialmente na idade escolar, o tipo misto é frequente na primeira consulta. A melhora do ambiente e o tratamento com cicloplégicos podem melhorar o componente de miopia falsa, podendo, em alguns casos, reduzir o grau da prescrição. No entanto, para prevenir a progressão da miopia verdadeira, é necessário considerar tratamentos adicionais para inibir a progressão da miopia, como colírio de atropina em baixa concentração ou ortoceratologia.
Prognóstico do espasmo de acomodação funcional (miopia falsa):
Prognóstico do espasmo de convergência orgânico:
Nos casos psicogênicos, a maioria dos casos melhora espontaneamente. Nos casos funcionais (fadiga por VDT), também costuma melhorar com a melhora do ambiente de VDT, uso de óculos adequados e colírios de lágrimas artificiais. No entanto, nos casos orgânicos, é necessário tratar a doença causadora e, se negligenciado, pode não melhorar.
O reflexo de aproximação (near reflex) é uma resposta fisiológica que ocorre ao olhar para perto, na qual convergência, acomodação e miose ocorrem simultaneamente como um movimento associativo binocular supranuclear. Eles não podem ser separados conscientemente.
As fibras supranucleares para o núcleo de Edinger-Westphal (EW) para o reflexo de aproximação percorrem ventralmente à área pré-tetal do mesencéfalo e à comissura posterior, por onde passam as fibras aferentes do reflexo fotomotor. A proporção de neurônios no gânglio ciliar envolvidos no reflexo fotomotor e no reflexo de acomodação é de 3:97, com as células envolvidas na acomodação sendo esmagadoramente majoritárias.
Detalhes da Inervação:
Via neural do reflexo de acomodação:
Dependendo de qual parte dessa via apresenta anormalidade causando espasmo de acomodação, classifica-se em funcional (fadiga/psicogênico) e orgânico (distúrbio neurológico).
Dissociação do Reflexo Fotomotor:
O reflexo de aproximação (miose, acomodação, convergência) é controlado por uma via anatomicamente diferente da via do reflexo fotomotor. A via aferente do reflexo fotomotor passa pela área pré-tetal do mesencéfalo, enquanto a via aferente do reflexo de aproximação percorre mais ventralmente. Portanto, na pupila de Argyll-Robertson (causada por lesões mesencefálicas devido a sífilis, diabetes, etc.), o reflexo fotomotor é perdido, mas o reflexo de aproximação (miose) é preservado, resultando em “dissociação luz-próximo”. Essa dissociação é um conceito importante na compreensão neuroanatômica do espasmo de convergência.
Relações Mútuas entre Acomodação, Convergência e Miose:
Os três elementos do reflexo de aproximação não ocorrem independentemente, mas geralmente funcionam de forma coordenada. Essas relações podem ser resumidas da seguinte forma:
No espasmo de acomodação, a convergência e a miose também aumentam juntamente com o excesso de acomodação. Por outro lado, na insuficiência de acomodação, podem ocorrer insuficiência de convergência e midríase relativa associadas à falha de acomodação. Compreender essas inter-relações esclarece a utilidade dos exames que medem os três elementos simultaneamente (sensor de frente de onda, dispositivo de medição de resposta de perto).
O mecanismo de instalação do espasmo de acomodação difere conforme a causa.
Espasmo de acomodação funcional: O trabalho com VDT ou tarefas de perto prolongadas levam o músculo ciliar a um estado de fadiga, resultando em relaxamento insuficiente. Isso causa miopização e astenopia persistentes. No mapa Fk da tensão acomodativa, os valores de refração seguem bem o alvo, mas os valores de HFC são globalmente altos, refletindo a fadiga ocular.
Espasmo de acomodação: No mapa Fk, ao tentar ver o alvo apresentado, a acomodação atua excessivamente, aumentando os valores de refração. Os valores de HFC também permanecem altos. A condição que não melhora facilmente e persiste por um longo período é chamada de pseudomiopia.
Tônus anormal na tensão acomodativa: Ocorre devido ao relaxamento insuficiente e persistente do músculo ciliar. Isso mantém o cristalino constantemente abaulamento (miopização), causando diminuição da acuidade visual para longe e astenopia.
O espasmo de convergência ocorre devido ao aumento da excitabilidade do centro de convergência no nível dorsal do mesencéfalo, ou devido a uma lesão orgânica que estimula o mecanismo neural da convergência. No transtorno conversivo (psicogênico), acredita-se que o estresse psicológico desencadeie a resposta de perto, resultando em contração involuntária persistente da convergência.
Pseudo paralisia do sexto nervo:
O espasmo de convergência pode ser erroneamente diagnosticado como paralisia do nervo abducente. Essa condição é chamada de pseudo paralisia do sexto nervo. Para a diferenciação, utiliza-se o teste de movimento de tração monocular. Na paralisia do abducente, a limitação da abdução não se altera com a oclusão de um olho, enquanto no espasmo de convergência, a adução e a miose desaparecem e a abdução normaliza no teste de tração monocular, sendo este um achado diferencial decisivo.
Com a disseminação de smartphones e consoles de jogos, os relatos de espasmo de acomodação entre jovens estão aumentando. O uso prolongado de telas de perto é considerado indutor de tensão sustentada do músculo ciliar, sendo um fator de atenção para o aumento do espasmo de acomodação funcional.
Após a pandemia de COVID-19, o tempo de tela em crianças dobrou (1,9h → 3,9h), e foi relatado aumento de tensão acomodativa e pseudomiopia 7). Idade ≥14 anos, sexo masculino e uso de dispositivos >5h/dia foram identificados como fatores de risco 9).
A prevalência de fadiga ocular digital (DES) aumentou para 74% (IC95%: 66–81%) durante a pandemia de COVID-19 8), e o aumento do tempo de tela tornou-se um gatilho importante para tensão acomodativa 10). Pesquisas continuam sobre o tratamento da pseudomiopia com cicloplégicos e sua relação com a inibição da progressão da miopia 12).
A TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society) indica que a suplementação de ácidos graxos ômega-3 é a intervenção nutricional com maior nível de evidência no manejo da fadiga ocular digital 13). Além disso, avançam as pesquisas sobre a desintegração da coordenação dos três componentes da resposta de visão de perto após trabalho em VDT 6).
Também foi relatada associação entre esotropia adquirida aguda comitante (AACE) em crianças e uso prolongado de smartphones 11), chamando atenção para os efeitos no sistema de convergência e acomodação. O manejo da tensão acomodativa e espasmo de convergência requer avaliação da função binocular 5), e uma abordagem abrangente como doenças oculares relacionadas a dispositivos digitais é necessária 14)15)16).
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