Спазм аккомодации (тоническая аккомодация) — это состояние, при котором аномальное напряжение (аномальный тонус) цилиарной мышцы, превышающее физиологический диапазон напряжения, вызывает псевдомиопию. Он состоит из двух типов: физиологического тонуса (минимально необходимое напряжение цилиарной мышцы) и аномального тонуса.
Спазм аккомодации (spasm of accommodation) — это состояние избыточной аккомодации, которое в зависимости от причины делится на функциональный и органический. Функциональный спазм аккомодации является симптомом переутомления цилиарной мышцы, при котором во время фиксации наблюдается повышенный тонус цилиарной мышцы. Органический спазм аккомодации возникает при парасимпатической стимуляции и представляет собой нецеленаправленное непроизвольное сокращение цилиарной мышцы.
Спазм конвергенции (convergence spasm) — это состояние, при котором оба глаза приступообразно приводятся и сохраняются. Поскольку он сопровождается спазмом аккомодации и миозом, его также называют спазмом ближнего рефлекса (spasms of the near reflex). 1)
Псевдомиопия (pseudomyopia) — это концепция, согласно которой продолжительная работа на близком расстоянии вызывает псевдомиопию, которая затем переходит в истинную миопию. По этиологии выделяют следующие четыре типа.
| Классификация | Патология |
|---|---|
| Спазм аккомодации | Аномалия ближней иннервации |
| Транзиторная миопия | Патологические изменения цилиарного тела или хрусталика |
| Чрезмерная аккомодация | Реакция на экзотропию или гиперметропию |
| Так называемая псевдомиопия | Ошибочный диагноз из-за неподходящего рефракционного исследования |
Нарушения аккомодации классифицируются на следующие шесть типов.
Это заболевание часто встречается у детей школьного возраста и имеет тенденцию к росту с увеличением зрительной нагрузки и работы за компьютером. Органический спазм аккомодации редок, преобладают психогенные причины.
Спазм аккомодации трудно поддается коррекции; длительно сохраняющееся состояние называется псевдомиопией (pseudomyopia), которую исторически отличали от истинной миопии.
В спектре нарушений аккомодации «спазм аккомодации» является крайним примером избыточной аккомодации, тогда как «ослабление аккомодации» проявляется трудностью поддержания аккомодации. Симптомы утомления после работы за компьютером следует понимать как непрерывный спектр от ослабления до напряжения и далее до спазма аккомодации.
Анализ высокочастотных компонентов (HFC) с помощью анализатора аккомодационной функции (Speedy-K и др.) полезен для понимания патологии и служит объективным показателем напряжения/спазма аккомодации. Ежедневное ощущение усталости глаз хорошо отражает это состояние высокого HFC.
Псевдомиопия — это временная миопия, вызванная напряжением аккомодации; после закапывания циклоплегических капель (Мидрин P) рефракция становится эмметропической или слабой гиперметропией. Истинная миопия — это органическая миопия, обусловленная удлинением оси глаза, которая сохраняется и под циклоплегией. Рефракционное исследование под циклоплегией необходимо для их различения.
Симптомы функционального спазма аккомодации (псевдомиопии) и органического спазма аккомодации (спазма конвергенции) различаются.
Функциональный спазм аккомодации (псевдомиопия)
Снижение остроты зрения вдаль: после продолжительной работы на близком расстоянии зрение вдаль становится нечетким.
Зрительное утомление: усталость глаз, дискомфорт, головная боль.
Колебания остроты зрения: ухудшение после длительной работы на близком расстоянии, улучшение после отдыха.
Изменение рефракции: миопическая картина при исследовании без циклоплегии.
Органический спазм аккомодации (спазм конвергенции)
Острое сходящееся косоглазие: пароксизмальное, стойкое, выраженное двустороннее сходящееся косоглазие.
Диплопия: одноименная диплопия при взгляде вдаль.
Миоз: двусторонний одновременный миоз.
Общие симптомы: часто сопровождаются тошнотой, рвотой, головной болью и болью в глазах.
Анализ микрофлуктуаций аккомодации при напряжении аккомодации (Fk-map): При наблюдении с помощью анализатора микрофлуктуаций аккомодации Fk-map при напряжении аккомодации показывает, что рефракция хорошо следует за стимулом аккомодации, но значение HFC (высокочастотный компонент) в целом повышено. Это хорошо отражает субъективное ощущение повседневной усталости глаз.
Fk-map при спазме аккомодации: При попытке посмотреть на предъявляемую цель аккомодация действует чрезмерно и усиливает рефракцию. Значение HFC также остается высоким, что указывает на состояние, при котором легко возникает утомление глаз.
Изменение рефракции: Наблюдается заметная разница между значениями рефракции в условиях циклоплегии и без нее. Эта разница соответствует псевдомиопическому компоненту.
Он также возникает у взрослых, работающих за компьютером (VDT). 2) Особенно у молодых людей, которые длительно используют смартфоны или компьютеры, он проявляется снижением остроты зрения вдаль после работы на близком расстоянии и зрительным утомлением. Органический спазм конвергенции также часто встречается у взрослых, и как психогенные, так и функциональные формы могут возникать в любом возрасте.
Функциональный (переутомление от VDT, психогенный)
Работа за компьютером / длительная работа на близком расстоянии: Повышение тонуса из-за переутомления аккомодационных мышц.
Психогенный (конверсионное расстройство): Психологический стресс и тревога являются провоцирующими факторами.
Факторы окружающей среды: Неподходящее освещение, рабочее расстояние, поза.
Уменьшение моргания: Способствует развитию синдрома сухого глаза.
Органический (парасимпатическая стимуляция)
Черепно-мозговая травма: Стимуляция центра конвергенции.
Рассеянный склероз 3): Влияние на центр конвергенции вследствие демиелинизации центральной нервной системы.
Метаболическая энцефалопатия / опухоль: Органические поражения на уровне дорсального среднего мозга.
Мальформация Арнольда-Киари: Вовлечение вследствие врожденной аномалии задней черепной ямки.
Лекарственная интоксикация: При отравлении фосфорорганическими пестицидами или зарином возникает крайнее сужение зрачка (точечный зрачок) и спазм аккомодации.
Антихолинэстеразные глазные капли для поднятия века: могут вызывать миоз и спазм аккомодации
Во многих случаях спазма конвергенции органические заболевания не выявляются; причины в основном психогенные, такие как конверсионное расстройство (истерия). Это также может быть вызвано повышенной возбудимостью центра конвергенции на дорсальном уровне среднего мозга или органическими поражениями, стимулирующими нервные механизмы конвергенции, но это крайне редко.
Факторы риска функционального спазма аккомодации:
Факторы риска органического спазма аккомодации:
Фон психогенного спазма аккомодации:
У пациентов с конверсионным расстройством или психосоматическим заболеванием психический стресс и тревога могут вызывать реакцию ближнего зрения, приводящую к спазму аккомодации. Сильный стресс в школьной среде (буллинг, экзамены) часто связан с развитием псевдомиопии у детей школьного возраста. После исключения органических заболеваний, если установлена психогенная причина, основой лечения является устранение тревоги пациента и снижение жизненного стресса. Может потребоваться сотрудничество с психиатром или психосоматическим отделением.
Диагноз основывается главным образом на клинических данных и рефракционном исследовании под циклоплегией.
① Сбор анамнеза и проверка остроты зрения: Подробно выясните время работы вблизи, время работы за компьютером, условия труда и прием лекарств (психотропные, противоаллергические и т.д.). Измерьте остроту зрения вдаль и вблизи, проверьте колебания в зависимости от времени суток или после отдыха.
② Рефракционное исследование без циклоплегии: Проверьте значение рефракции при участии аккомодации.
③ Рефракционное исследование под циклоплегией (обязательно для окончательного диагноза): Закапайте Mydrin P® (тропикамид 0,5% и фенилэфрин 0,5%) и повторите рефракционное исследование через 30–60 минут. Если рефракция под циклоплегией возвращается к эмметропии или легкой гиперметропии, подтверждается псевдомиопия (спазм аккомодации). Если миопия сохраняется под циклоплегией, это истинная миопия. При тяжелых симптомах рассмотрите точное рефракционное исследование под сильной циклоплегией с Cyclogyl® (циклопентолат 1%).
④ Исследование аккомодационной функции: Измерение ближайшей точки (повторное измерение ближайшей точки), HFC-анализ с помощью анализатора аккомодационной функции.
⑤ Исследование положения глаз и конвергенции: При спазме конвергенции наблюдается пароксизмальное выраженное сходящееся косоглазие. Важно проведение монокулярного теста с прикрыванием.
⑥ Патофизиологический анализ (при необходимости): Одновременное измерение аккомодации, сужения зрачка и конвергенции с помощью бинокулярного датчика волнового фронта помогает понять патологическое состояние.
| Исследование | Цель | Псевдомиопия | Истинная миопия |
|---|---|---|---|
| Рефракционное исследование под циклоплегией | Окончательный диагноз | Возврат к эмметропии или легкой гиперметропии | Миопия сохраняется |
| Измерение ближайшей точки | Оценка аккомодации | Изменчивость при повторных измерениях | Стабильно |
| Fk-карта (анализ HFC) | Количественная оценка спазма аккомодации | Высокий HFC | Норма или легкое отклонение |
| Исследование положения глаз | Оценка спазма конвергенции | Пароксизмальная эзотропия (спазм конвергенции) | Норма |
Важно дифференцировать со следующими заболеваниями.
| Заболевание | Дифференциальные признаки |
|---|---|
| Истинная миопия | Миопия сохраняется даже при параличе аккомодации. Удлинение переднезадней оси глаза. |
| Двусторонний паралич отводящего нерва | Без миоза или нарушения аккомодации. Асимметрия. |
| Паралич дивергенции (недостаточность дивергенции) | Без нарушения аккомодации или аномалии зрачка. |
| Острое содружественное сходящееся косоглазие | Без миоза или спазма аккомодации. |
| Миастения гравис4) | Птоз, утомляемость. Нет миоза или спазма аккомодации. |
| Рассеянный склероз3) | Сопровождается другими неврологическими симптомами. |
Спазм конвергенции характеризуется триадой «высокая эзотропия + миоз + спазм аккомодации». Для дифференциации с параличом отводящего нерва ключевым является выполнение монокулярного тракционного теста.
При параличе отводящего нерва не наблюдается миоза или нарушений аккомодации, а ограничение отведения является односторонним и не колеблется. При спазме аккомодации/конвергенции ограничение отведения исчезает при выполнении монокулярного тракционного теста, как и миоз. Кроме того, характерно значительное колебание угла конвергенции. Подробнее см. раздел «Диагностика и методы обследования».
Лечение функционального спазма аккомодации (псевдомиопии)
Улучшение условий (первая линия): Приоритет — выявление и устранение причины. Работа за дисплеем должна ограничиваться 1 часом непрерывно, после чего следует делать перерыв на 10–15 минут.
Назначение очков для близи: Назначение очков для близи, соответствующих расстоянию работы. Подходят прогрессивные очки для средней и ближней дистанции. Прогрессивные очки для дали и близи не подходят, так как зона для близи слишком мала. Прогрессивные линзы, адаптированные к работе за дисплеем, считаются эффективными для профилактики синдрома техностресса глаз.
Глазные капли Мидрин М (0,4% тропикамид): Закапывать 1 раз перед сном для расслабления цилиарной мышцы. Циклоплегики (холинолитики) расслабляют цилиарную мышцу и снимают напряжение. Закапывание перед сном позволяет избежать влияния расширения зрачка на дневное зрение.
Пероральный прием препаратов витамина B: Используется для поддержания и улучшения функции нервов.
Лечение сопутствующей сухости глаз: При сухости глаз из-за уменьшения моргания использовать искусственные слезы или глазные капли с гиалуроновой кислотой.
Лечение органического спазма аккомодации (спазма конвергенции)
Приоритет лечения основного заболевания: Если причиной является органическое заболевание, лечение основного заболевания имеет наивысший приоритет. При наличии неврологических или системных симптомов активно проводить визуализирующие исследования.
Психологическая поддержка: При психогенной (неорганической) причине следует стремиться устранить тревогу пациента.
Монокулярная окклюзия: Может быть эффективна для устранения спазма конвергенции.
Циклоплегические глазные капли: Применять при сохраняющемся спазме (например, атропин).
Спонтанное разрешение: Большинство случаев разрешается спонтанно.
Рекомендации для пациентов с функциональным спазмом аккомодации или псевдомиопией, вызванной работой за компьютером:
Улучшение условий работы за компьютером:
Правила использования экрана:
Особое внимание к детям: У детей школьного возраста со спазмом аккомодации (псевдомиопией) точное определение рефракции под циклоплегией необходимо для отличия от истинной миопии. Ограничение времени использования смартфона/планшета и обеспечение активности на открытом воздухе (рекомендуется не менее 2 часов в день) важны для профилактики спазма аккомодации и замедления прогрессирования миопии.
Оценка после лечения функционального спазма аккомодации:
Для предотвращения рецидива необходимо продолжать улучшение условий окружающей среды. Даже после того, как пациент субъективно отметил «улучшение», если привычки работы с ВДТ не изменились, вероятность рецидива высока. Особенно у детей школьного возраста и подростков, если в основе лежит зависимость от смартфона или игр, необходимо взаимодействие с родителями и школой.
Течение органического спазма конвергенции:
При органическом спазме конвергенции лечение и наблюдение основного заболевания имеют наивысший приоритет. В психогенных случаях большинство проходит спонтанно, но важны психологическая поддержка и регулярное наблюдение. Поскольку в отдаленном периоде могут развиться истинные неврологические заболевания (например, рассеянный склероз), при первоначальной оценке необходимо тщательное неврологическое обследование и, при необходимости, визуализация (МРТ).
Клинически важным моментом является существование смешанного типа, при котором сосуществуют «псевдомиопический компонент» и «истинный миопический компонент». Это соответствует случаям, когда рефракция под циклоплегией показывает уменьшение степени миопии, но полного возврата к эмметропии не происходит. При этом смешанном типе:
Особенно в школьном возрасте при первом осмотре часто встречаются смешанные типы. Улучшение псевдомиопического компонента за счет улучшения окружающей среды и лечения циклоплегическими препаратами может в некоторых случаях привести к уменьшению силы рецепта. Однако для предотвращения прогрессирования истинной миопии необходимо отдельно рассмотреть методы контроля прогрессирования миопии, такие как низкоконцентрированные капли атропина или ортокератология.
Прогноз функционального спазма аккомодации (псевдомиопии):
Прогноз органического спазма конвергенции:
При психогенных случаях в большинстве случаев наступает спонтанное выздоровление. При функциональных случаях (переутомление от ВДТ) улучшение часто достигается улучшением условий работы с ВДТ, ношением подходящих очков и закапыванием искусственных слез. Однако при органических случаях необходимо лечение основного заболевания, и без лечения улучшения может не наступить.
Реакция на близь (near reflex) — это физиологическая реакция, при которой при взгляде вблизи одновременно возникают конвергенция, аккомодация и миоз как супрануклеарное бинокулярное сочетанное движение. Они не могут быть разделены сознательно.
Супрануклеарные волокна реакции на близь к ядру Эдингера-Вестфаля (ядро EW) проходят вентральнее претектальной области среднего мозга и задней спайки, через которые проходят афферентные волокна зрачкового рефлекса на свет. Соотношение нейронов в цилиарном ганглии, участвующих в зрачковом рефлексе на свет и аккомодационной реакции, составляет 3:97, причем клетки, связанные с аккомодацией, составляют подавляющее большинство.
Детали иннервации:
Нервный путь аккомодационной реакции:
В зависимости от того, в какой части этого пути аномалия вызывает спазм аккомодации, его классифицируют как функциональный (переутомление, психогенный) или органический (неврологическое расстройство).
Диссоциация от зрачкового рефлекса на свет:
Реакция на близь (миоз, аккомодация, конвергенция) контролируется анатомически другим путем, чем зрачковый рефлекс на свет. Афферентный путь зрачкового рефлекса на свет проходит через претектальную область среднего мозга, тогда как афферентный путь реакции на близь проходит вентральнее. Поэтому при зрачке Аргайла Робертсона (поражение среднего мозга вследствие сифилиса, диабета и т.д.) зрачковый рефлекс на свет утрачивается, но реакция на близь (миоз) сохраняется, что приводит к «свето-близкой диссоциации» (light-near dissociation). Эта диссоциация является важной концепцией для нейроанатомического понимания спазма конвергенции.
Взаимосвязи между аккомодацией, конвергенцией и миозом:
Три элемента реакции на близь возникают не независимо, а обычно функционируют скоординированно. Их взаимосвязи можно резюмировать следующим образом:
При спазме аккомодации из-за избыточной аккомодации усиливаются как конвергенция, так и миоз. С другой стороны, при слабости аккомодации недостаточность аккомодации может привести к недостаточности конвергенции и относительному мидриазу. Понимание этих взаимосвязей проясняет полезность исследований, измеряющих все три элемента одновременно (датчик волнового фронта, устройство для измерения реакции на ближнее расстояние).
Механизмы возникновения спазма аккомодации различаются в зависимости от причины.
Функциональный спазм аккомодации : работа за компьютером или длительная работа на близком расстоянии переутомляет цилиарную мышцу, приводя к недостаточному расслаблению. Это вызывает устойчивую миопию и зрительное утомление. На Fk-карте напряжения аккомодации значение рефракции хорошо следует за целью, но значение HFC в целом высокое, что отражает утомление глаз.
Спазм аккомодации : на Fk-карте при попытке увидеть предъявляемую цель аккомодация действует чрезмерно, усиливая значение рефракции. Значение HFC также остается высоким. Состояние, которое нелегко улучшается и сохраняется длительное время, называется псевдомиопией.
Аномальный тонус при напряжении аккомодации : возникает из-за стойкого недостаточного расслабления цилиарной мышцы. Это поддерживает хрусталик в постоянно выпуклом состоянии (миопия), вызывая снижение зрения вдаль и зрительное утомление.
Спазм конвергенции вызывается повышенной возбудимостью центра конвергенции на дорсальном уровне среднего мозга или органическим поражением, стимулирующим нервный механизм конвергенции. В случае конверсионного расстройства (психогенного) психический стресс может запускать реакцию на ближнее расстояние и поддерживать непроизвольное сокращение конвергенции.
Pseudo sixth nerve palsy (псевдопаралич отводящего нерва) :
Спазм конвергенции иногда ошибочно диагностируется как паралич отводящего нерва. Это состояние называется псевдопараличом отводящего нерва. Для дифференциации используется монокулярный тест дукции. При параличе отводящего нерва ограничение отведения не меняется при закрытии одного глаза, тогда как при спазме конвергенции монокулярная дукция устраняет приведение и миоз, а отведение нормализуется, что является решающим дифференциальным признаком.
С распространением смартфонов и игровых консолей увеличивается количество сообщений о спазме аккомодации среди молодежи. Длительное использование экранов на близком расстоянии считается вызывающим устойчивое напряжение цилиарной мышцы, что привлекает внимание как фактор увеличения функционального спазма аккомодации.
После пандемии COVID-19 время использования экранов детьми удвоилось (1,9 ч → 3,9 ч), и сообщается об увеличении спазма аккомодации и псевдомиопии 7). В частности, возраст ≥14 лет, мужской пол и использование устройств >5 часов в день были определены как факторы риска 9).
Распространенность цифрового зрительного утомления (DES) возросла до 74% (95% ДИ: 66–81%) во время пандемии COVID-19 8), и увеличение времени использования экранов стало важным триггером спазма аккомодации 10). Проводятся постоянные исследования лечения псевдомиопии циклоплегическими средствами и его связи с контролем прогрессирования миопии 12).
TFOS (Общество слезной пленки и поверхности глаза) указывает, что добавление омега-3 жирных кислот является наиболее доказательным питательным вмешательством при лечении цифрового зрительного утомления 13). Кроме того, ведутся исследования дезинтеграции трех компонентов ближней реакции после работы с ВДТ 6).
Также сообщается о связи между острой приобретенной содружественной эзотропией (AACE) у детей и длительным использованием смартфонов 11), что привлекает внимание к влиянию на системы конвергенции и аккомодации. Для лечения спазма аккомодации и конвергенции необходима оценка бинокулярного зрения 5), и требуется комплексный подход как к глазному заболеванию, связанному с цифровыми устройствами 14)15)16).
Goldstein JH. Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Surv Ophthalmol. 1996;40(4):269-278.
Hussaindeen JR. Acute adult onset comitant esotropia associated with accommodative spasm. Optom Vis Sci. 2014;91(4 Suppl 1):S46-51.
Sitole S. Spasm of the near reflex in a patient with multiple sclerosis. Semin Ophthalmol. 2007;22(1):29-31.
Rosenberg ML. Spasm of the near reflex mimicking myasthenia gravis. J Clin Neuroophthalmol. 1986;6(2):106-8.
Wolffsohn JS, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;30:213-252.
Pavel IA, et al. Computer Vision Syndrome: An Ophthalmic Pathology of the Modern Era. Medicina. 2023;59:412.
Bhattacharya S, et al. Let There Be Light-Digital Eye Strain (DES) in Children as a Shadow Pandemic. Front Public Health. 2022;10:945082.
León-Figueroa DA, et al. Prevalence of computer vision syndrome during the COVID-19 pandemic. BMC Public Health. 2024;24:640.
Song F, Liu Y, Zhao Z, et al. Clinical manifestations, prevalence, and risk factors of asthenopia: a systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2026;16:04053.
Kaur K, et al. Digital Eye Strain- A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11:1655-1680.
Thakur M, Panicker T, Satgunam P. Refractive error changes and associated asthenopia observed after COVID-19 infection: Case reports from two continents. Indian J Ophthalmol. 2023;71:2592-2594.
Anbesu EW, Lema. Prevalence of computer vision syndrome. Sci Rep. 2023;13:1801.
Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface – Management and treatment. Ocul Surf. 2023;30:253-285.
Barata MJ, et al. A Review of Digital Eye Strain: Binocular Vision Anomalies, Ocular Surface Changes. J Eye Mov Res. 2025.
Lem DW, et al. Can Nutrition Play a Role in Ameliorating Digital Eye Strain? Nutrients. 2022;14(19):4005.
Ueki S, et al. Spasm of Near Reflex in a Patient with Autism Spectrum Disorder: A Case Report. Reports (MDPI). 2023;6(3):38.
