Akomodasyon spazmı (tonik akomodasyon), siliyer kasın fizyolojik gerilim sınırını aşan anormal bir kasılma durumu (anormal tonus) nedeniyle yalancı miyopi oluşturan bir durumdur. Fizyolojik tonus (siliyer kasın minimum gerekli gerilimi) ve anormal tonus olmak üzere iki tipten oluşur.
Akomodasyon spazmı (spasm of accommodation), aşırı akomodasyon durumudur ve nedenine göre fonksiyonel ve organik olarak ikiye ayrılır. Fonksiyonel akomodasyon spazmı, akomodasyon kasının yorgunluğuna bağlı semptomlardır ve fiksasyon sırasında akomodasyon kasında tonus artışı görülür. Organik akomodasyon spazmı, parasempatik stimülasyon durumunda ortaya çıkar ve amaçsız, istemsiz akomodasyon kas kasılmasıdır.
Konverjans spazmı (convergence spasm), her iki gözün paroksismal olarak içe dönmesi ve bu durumun devam etmesidir. Akomodasyon spazmı ve miyozis eşlik ettiği için yakın refleks spazmı (spasms of the near reflex) olarak da adlandırılır. 1)
Psödomiyopi (pseudomyopia), yakın işin devamı sonucu psödomiyopi oluşması ve gerçek miyopiye dönüşmesi kavramıdır. Etiyolojik olarak aşağıdaki dört tipe ayrılır:
| Sınıflandırma | Patoloji |
|---|---|
| Akomodasyon spazmı | Yakın innervasyon anomalisi |
| Geçici miyopi | Siliyer cisim veya lenste patolojik değişiklikler |
| Aşırı akomodasyon | Ekzotropi veya hipermetropiye yanıt |
| Sözde psödomiyopi | Uygun olmayan refraksiyon muayenesi ile yanlış tanı |
Akomodasyon bozuklukları aşağıdaki 6 tipe ayrılır.
Bu hastalık okul çağında sık görülür ve yakın işler ile VDT çalışmasının artmasıyla artış eğilimindedir. Organik akomodasyon spazmı nadirdir ve çoğunlukla psikojeniktir.
Akomodasyon spazmı kolayca düzelmez ve uzun süre devam eden durumlara yalancı miyopi (pseudomyopia) denir ve gerçek miyopiden ayırt edilir.
Akomodasyon bozuklukları spektrumunda, “akomodasyon spazmı” aşırı akomodasyonun uç bir örneğidir ve “akomodasyon zayıflığı” akomodasyon gücünü sürdürmede zorluk olarak ortaya çıkar. VDT çalışması sonrası yorgunluk belirtileri, akomodasyon zayıflığından akomodasyon daralmasına ve hatta akomodasyon spazmına uzanan sürekli bir spektrum olarak anlaşılmalıdır.
Akomodasyon fonksiyon analiz cihazı (Speedy-K gibi) kullanılarak yapılan HFC (yüksek frekans bileşeni) analizi, patofizyolojinin anlaşılmasında faydalıdır ve akomodasyon daralması/spazmı için objektif bir gösterge işlevi görür. Günlük göz yorgunluğu hissi, bu yüksek HFC durumunu iyi yansıtır.
Yalancı miyopi, akomodasyon daralmasına bağlı geçici bir miyopidir ve sikloplejik damla (Midrin P) sonrası yapılan refraksiyon muayenesinde normal veya hafif hipermetropiye döner. Gerçek miyopi ise aksiyel uzama nedeniyle organik bir miyopidir ve siklopleji altında bile miyop kalır. Sikloplejik refraksiyon muayenesi, ikisinin ayırıcı tanısı için gereklidir.
Fonksiyonel akomodasyon spazmı (yalancı miyopi) ile organik akomodasyon spazmı (konverjans spazmı) semptom paternleri açısından farklılık gösterir.
Fonksiyonel akomodasyon spazmı (yalancı miyopi)
Uzak görme azalması: Yakın çalışma sonrası uzak görüş bulanıklaşır
Astenopi: Göz yorgunluğu, rahatsızlık hissi, baş ağrısı
Görme dalgalanması: Uzun süreli yakın çalışma sonrası kötüleşir, dinlenme sonrası düzelir
Refraksiyon değişikliği: Akomodasyon paralizisi olmadan yapılan muayenede miyopik bulgular gösterir
Organik akomodasyon spazmı (konverjans spazmı)
Akut ezotropya: Paroksismal olarak iki gözde eşzamanlı yüksek dereceli içe şaşılık kalıcıdır
Diplopi: Uzak bakışta homonim çift görme
Miyozis: Her iki gözde eşzamanlı pupilla daralması
Sistemik belirtiler: Sıklıkla bulantı, kusma, baş ağrısı ve göz ağrısı eşlik eder
Akomodasyon tonusunun mikrohareket analizi (Fk-map): Akomodasyon mikrohareket analiz cihazı ile yapılan gözlemde, akomodasyon tonusunun Fk-map’inde refraksiyon değeri akomodasyon uyaran hedefini iyi takip eder, ancak genel olarak HFC (yüksek frekans bileşeni) değeri yüksektir. Bu durum, günlük göz yorgunluğu subjektif semptomunu iyi yansıtır.
Akomodasyon spazmının Fk-map’i: Sunulan hedefe bakmaya çalışıldığında akomodasyon aşırı çalışır ve refraksiyon değerini artırır. HFC değeri de yüksek kalmaya devam eder ve göz yorgunluğunun kolayca oluşabileceği bir durum olduğu anlaşılır.
Kırma kusuru değişiklikleri: Sikloplejili ve sikloplejisiz durumlarda kırma değerleri arasında belirgin fark görülür. Bu fark, psödomiyopi bileşenine karşılık gelir.
Yetişkin VDT çalışanlarında da ortaya çıkar.2) Özellikle akıllı telefon veya bilgisayarı uzun süre kullanan genç yetişkinlerde, yakın çalışma sonrası uzak görme azalması ve göz yorgunluğu olarak kendini gösterir. Organik konverjans spazmı da yetişkinlerde daha sıktır ve hem psikojenik hem de fonksiyonel nedenler her yaşta ortaya çıkabilir.
Fonksiyonel (VDT yorgunluğu / psikojenik)
VDT çalışması ve sürekli yakın aktivite: Aşırı yorgunluk nedeniyle siliyer kas tonusunda artış
Psikojenik (konversiyon bozukluğu): Psikolojik sıkıntı ve anksiyete tetikleyici faktörlerdir
Çevresel faktörler: Uygun olmayan aydınlatma, çalışma mesafesi ve duruş
Azalmış göz kırpma: Kuru göz gelişimini hızlandırır
Organik (parasempatik uyarı)
Kafa travması: Konverjans merkezinin uyarılması
Multipl skleroz3): Santral sinir sistemindeki demiyelinizasyonun konverjans merkezine etkisi
Metabolik ensefalopati ve tümör: Orta beyin dorsal seviyesinde organik lezyonlar
Arnold-Chiari malformasyonu: Posterior fossanın konjenital anomalisinin katkısı
İlaç zehirlenmesi: Organofosfatlı pestisitler ve sarin zehirlenmesinde aşırı küçük pupilla (iğne başı pupilla) ve akomodasyon spazmı görülür.
Göz kapağını kaldırmak için antikolinesteraz damlalar: Göz bebeğinde daralma ve akomodasyon spazmına neden olabilir
Konverjans spazmı vakalarının çoğunda organik bir hastalık saptanmaz ve temel neden psikojeniktir (konversiyon bozukluğu veya histeri gibi). Orta beyin dorsal seviyesindeki konverjans merkezinin aşırı uyarılabilirliği veya konverjans sinir mekanizmasını uyaran organik lezyonlar nedeniyle de oluşabilir, ancak bu çok nadirdir.
Fonksiyonel akomodasyon spazmı için risk faktörleri:
Organik akomodasyon spazmı için risk faktörleri:
Psikojenik akomodasyon spazmının arka planı:
Konversiyon bozukluğu veya psikosomatik hastalık zeminine sahip hastalarda, psikolojik stres ve anksiyete, yakın yanıtı tetikleyen mekanizmalarla akomodasyon spazmına neden olur. Sınıf ortamındaki yoğun stres (zorbalık, sınavlar vb.) sıklıkla okul çağında psödomiyopi gelişimi ile ilişkilidir. Organik hastalıklar dışlandıktan sonra nedenin psikojenik olduğu düşünülürse, hastanın anksiyetesini gidermek ve yaşam stresini azaltmak tedavinin temelini oluşturur. Psikiyatri veya psikosomatik tıp ile işbirliği gerekebilir.
Tanı esas olarak klinik bulgular ve sikloplejik refraksiyon testi ile konur.
① Anamnez ve görme testi: Yakın çalışma ve VDT süresi, çalışma ortamı, ilaç kullanımı (psikotrop ilaçlar, antialerjikler vb.) ayrıntılı olarak sorgulanır. Uzak ve yakın görme keskinliği ölçülür, gün içi veya dinlenme sonrası değişiklikler kontrol edilir.
② Sikloplejisiz refraksiyon testi: Akomodasyonun dahil olduğu durumdaki refraksiyon değeri kontrol edilir.
③ Sikloplejik refraksiyon testi (kesin tanı için zorunlu): Midrin P® (tropikamid %0.5, fenilefrin %0.5) damlatılır ve 30-60 dakika sonra tekrar refraksiyon testi yapılır. Siklopleji altında görme emetrop veya hafif hipermetropiye dönerse psödomiyopi (akomodasyon gerginliği) doğrulanır. Siklopleji altında bile miyopi devam ediyorsa gerçek miyopidir. Şiddetli vakalarda, sikloplejin® (siklopentolat %1) damla ile daha güçlü siklopleji altında hassas refraksiyon testi de düşünülür.
④ Akomodasyon fonksiyon testleri: Yakın nokta ölçümü (tekrarlayan yakın nokta ölçümü), akomodasyon fonksiyon analiz cihazı ile HFC analizi.
⑤ Göz pozisyonu ve konverjans testleri: Konverjans spazmında paroksismal yüksek dereceli içe şaşılık gözlenir. Tek gözle kaçış hareketinin yapılması önemlidir.
⑥ Patofizyoloji analizi (gerekirse): Binoküler dalga cephesi sensörü kullanılarak akomodasyon, miyozis ve konverjansın eşzamanlı ölçümü hastalığın anlaşılmasına yardımcı olur.
| Test | Amaç | Psödomiyopi | Gerçek miyopi |
|---|---|---|---|
| Sikloplejik refraksiyon muayenesi | Kesin tanı | Emmetropiye veya hafif hipermetropiye dönüş | Miyopi devam eder |
| Yakın nokta ölçümü | Akomodasyon gücü değerlendirmesi | Tekrarda dalgalanma var | Stabil |
| Fk-map (HFC analizi) | Akomodasyon spazmının kantifikasyonu | Yüksek HFC | Normal veya hafif anormal |
| Göz pozisyonu muayenesi | Konverjans spazmı değerlendirmesi | Paroksismal ezotropya (konverjans spazmı) | Normal |
Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı önemlidir:
| Hastalık | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Gerçek Miyopi | Siklopleji altında bile miyop kalır. Aksiyel uzunluk artışı vardır |
| Bilateral Abdusens Sinir Felci | Miyozis ve akomodasyon bozukluğu eşlik etmez. Sağ-sol farkı vardır |
| Divergans Felci (Divergans Yetmezliği) | Akomodasyon bozukluğu ve pupil anormalliği eşlik etmez |
| Akut Komitan Ezotropya | Miyozis ve akomodasyon spazmı eşlik etmez |
| Myastenia Gravis4) | Pitoz ve yorgunluk. Miyozis ve akomodasyon spazmı yok |
| Multipl Skleroz3) | Diğer nörolojik bulgular eşlik eder |
Konverjans spazmı, “yüksek derecede içe şaşılık + miyoz + akomodasyon spazmı” üçlüsü ile karakterizedir. Abdusens sinir felcinden ayırt etmede tek göz çekme hareketinin yapılması anahtardır.
Abdusens sinir felcinde miyoz veya akomodasyon bozukluğu eşlik etmez ve abdüksiyon kısıtlılığı tek taraflıdır ve değişkenlik göstermez. Akomodasyon spazmı/konverjans spazmında, tek göz çekme hareketi yapıldığında abdüksiyon kısıtlılığı kaybolur ve miyoz da kaybolur. Ayrıca konverjans açısının büyük ölçüde değişkenlik göstermesi de karakteristiktir. Ayrıntılar için “Tanı ve Test Yöntemleri” bölümüne bakın.
Fonksiyonel Akomodasyon Spazmı (Psödomiyopi) Tedavisi
Çevresel Düzenleme (Birinci Seçenek): Nedeni belirleme ve ortadan kaldırma önceliklidir. VDT çalışması ardışık 1 saat ile sınırlandırılmalı, ardından 10-15 dakika ara verilmelidir.
Yakın Gözlüğü Reçetesi: Yakın çalışma mesafesine uygun özel yakın gözlüğü reçete edilir. Orta-yakın progresif gözlükler uygundur. Uzak-yakın progresif gözlükler yakın kısmı küçük olduğu için uygun değildir. VDT çalışma ortamına uygun tasarlanmış progresif lenslerin teknoloji stresi göz sendromunun önlenmesinde etkili olduğu bildirilmiştir.
Mydrin M Göz Damlası (%0.4 Tropikamid): Siliyer kası gevşetmek amacıyla yatmadan önce 1 damla damlatılır. Sikloplejik ilaçlar (parasempatolitikler) siliyer kası gevşeterek gerginliği azaltır. Yatmadan önce damlatma, gün içinde göz bebeği büyümesinin görme fonksiyonuna etkisini önlemek içindir.
Oral B Vitamini Takviyesi: Sinir fonksiyonunun korunması ve iyileştirilmesi için kullanılır.
Kuru Göz Birlikteliğinin Yönetimi: Göz kırpma azalmasına bağlı kuru göz durumunda suni gözyaşı ve hyaluronik asit içeren damlalar kullanılır.
Organik Akomodasyon Spazmı (Konverjans Spazmı) Tedavisi
Altta Yatan Hastalığın Tedavisi Önceliklidir: Nedensel organik bir hastalık varsa, öncelikle altta yatan hastalığın tedavisi yapılır. Nörolojik veya sistemik bulgular varsa görüntüleme yapılmalıdır.
Psikolojik Destek: Psikojenik (organik olmayan) durumlarda hastanın kaygısını gidermeye çalışılır.
Tek Göz Kapatma: Konverjans spazmının giderilmesinde etkili olabilir.
Sikloplejik Damlalar: Spazm devam ederse kullanılır (atropin gibi).
Kendiliğinden iyileşme: Çoğu vakada kendiliğinden iyileşme görülür.
VDT çalışmasına bağlı fonksiyonel akomodasyon spazmı ve psödomiyopi hastalarına yönelik rehberlik:
VDT çalışma ortamının iyileştirilmesi:
Ekran kullanım kuralları:
Çocuklara özel dikkat: Okul çağındaki akomodasyon spazmında (yalancı miyopi), siklopleji altında doğru refraksiyon muayenesi gerçek miyopiden ayırt etmek için gereklidir. Akıllı telefon/tablet kullanım süresinin sınırlandırılması ve açık hava aktivitelerinin (günde en az 2 saat önerilir) sağlanması, akomodasyon spazmının önlenmesi ve miyopi ilerlemesinin baskılanması için önemlidir.
Fonksiyonel akomodasyon spazmı tedavisi sonrası değerlendirme:
Nüksün önlenmesi için çevresel iyileştirmelerin sürdürülmesi şarttır. Hasta “düzeldiğini” hissettikten sonra bile VDT çalışma alışkanlıkları düzeltilmezse nüks olasılığı yüksektir. Özellikle okul çağı ve ergenlik döneminde, altta yatan akıllı telefon/oyun bağımlılığı varsa ebeveynler ve okul ile işbirliği gerekir.
Organik konverjans spazmının seyri:
Organik konverjans spazmında altta yatan hastalığın tedavisi ve takibi önceliklidir. Psikojenik vakaların çoğu kendiliğinden düzelir, ancak psikolojik destek ve düzenli takip önemlidir. Uzun dönemde gerçek nörolojik hastalıkların (multipl skleroz gibi) ortaya çıkabileceği durumlar olduğundan, ilk değerlendirmede ayrıntılı nörolojik muayene ve gerektiğinde görüntüleme (MRI) ihmal edilmemelidir.
Klinik olarak önemli bir nokta: “Yalancı miyopi bileşeni” ile “gerçek miyopi bileşeni”nin bir arada bulunduğu karışık tip mevcuttur. Siklopleji altında refraksiyon muayenesinde miyopi miktarı azalır ancak tamamen emetropiye dönmezse bu durum söz konusudur. Bu karışık tipte:
Özellikle okul çağında ilk muayenede karışık tip sık görülür; çevresel iyileştirme ve sikloplejik ilaç tedavisi ile yalancı miyopi bileşeninin düzelmesi, reçete edilen numarada azalma sağlayabilir. Ancak gerçek miyopinin ilerlemesini önlemek için ayrıca düşük konsantrasyonda atropin damla, ortokeratoloji gibi miyopi ilerlemesini baskılayıcı tedavilerin değerlendirilmesi gerekir.
Fonksiyonel akomodasyon spazmı (yalancı miyopi) prognozu:
Organik konverjans spazmı prognozu:
Psikojenik vakalarda çoğu olgu kendiliğinden düzelir. Fonksiyonel (VDT yorgunluğu) vakalarda da genellikle VDT ortamının iyileştirilmesi, uygun gözlük kullanımı ve suni gözyaşı damlaları ile düzelme görülür. Ancak organik vakalarda altta yatan hastalığın tedavisi gerekir ve ihmal edilirse düzelme olmayabilir.
Yakın refleksi (near reflex), yakına bakıldığında konverjans, akomodasyon ve miyozisin aynı anda supranükleer bir binoküler birleşik hareket olarak ortaya çıktığı fizyolojik bir yanıttır. Bunlar bilinçli olarak birbirinden ayrılamaz.
Yakın refleksinin Edinger-Westphal çekirdeğine (EW çekirdeği) giden supranükleer lifler, ışık refleksinin afferent liflerinin geçtiği orta beyin tektal bölgesi ve arka komissürün ventralinden seyreder. Siliyer ganglionda ışık refleksi ve akomodasyon yanıtı ile ilgili nöronların oranı 3:97’dir ve akomodasyonla ilgili hücreler ezici çoğunluğu oluşturur.
İnnervasyon Detayları:
Akomodasyon yanıtının sinir yolu:
Bu yolun hangi kısmındaki anormalliğin akomodasyon spazmına neden olduğuna bağlı olarak, fonksiyonel (yorgunluk, psikojenik) ve organik (nörolojik bozukluk) olarak sınıflandırılır.
Işık Refleksinden Ayrışma:
Yakın refleksi (miyozis, akomodasyon, konverjans), ışık refleksinin yolundan anatomik olarak farklı bir yol ile kontrol edilir. Işık refleksinin afferent yolu orta beyin tektal bölgesinden geçerken, yakın refleksinin afferent yolu onun ventralinden seyreder. Bu nedenle, Argyll-Robertson pupili (sifiliz, diyabet vb. nedeniyle orta beyin lezyonu) olan hastalarda ışık refleksi kaybolsa bile yakın refleksi (miyozis) korunur; buna “ışık-yakın ayrışması” (light-near dissociation) denir. Konverjans spazmının nöroanatomik anlaşılmasında bu ayrışma önemli bir kavramdır.
Akomodasyon, Konverjans ve Miyozisin Karşılıklı İlişkisi:
Yakın refleksinin üç elemanı birbirinden bağımsız olarak ortaya çıkmaz, aksine genellikle koordineli bir şekilde çalışır. Bu ilişkiler şu şekilde özetlenebilir:
Akomodasyon spazmında, aşırı akomodasyona bağlı olarak konverjans ve miyozis de artar. Öte yandan, akomodasyon zayıflığında, akomodasyon yetersizliğine bağlı olarak konverjans yetersizliği ve göreceli midriyazis oluşabilir. Bu karşılıklı ilişkileri anlamak, üç unsuru aynı anda ölçen testlerin (dalga cephesi sensörü, yakın yanıt ölçüm cihazı) kullanışlılığını netleştirir.
Akomodasyon spazmının patogenezi nedene göre değişir.
Fonksiyonel Akomodasyon Spazmı: VDT çalışması veya uzun süreli yakın aktivite, siliyer kasın aşırı yorulmasına ve yeterince gevşeyememesine neden olur. Bu, miyoplaşma ve göz yorgunluğunun devam etmesine yol açar. Akomodasyon tonusunun Fk-map’inde, refraksiyon değeri hedefi iyi takip eder ancak HFC değeri genel olarak yüksektir ve göz yorgunluğunu yansıtır.
Akomodasyon Spazmı: Fk-map’te, sunulan hedefi görmeye çalışırken akomodasyon aşırı çalışır ve refraksiyon değerini artırır. HFC değeri de yüksek kalır. Kolayca düzelmeyen ve uzun süre devam eden duruma psödomiyopi denir.
Akomodasyon Tonusunda Anormal Tonus: Siliyer kasın sürekli gevşeyememesi sonucu oluşur. Bu, lensin sürekli şişkin (miyop) kalmasına neden olur ve uzak görme azalması ile göz yorgunluğuna yol açar.
Konverjans spazmı, orta beyin dorsal seviyesindeki konverjans merkezinin uyarılabilirliğinin artması veya konverjansın nöral mekanizmasını uyaran organik lezyonlar nedeniyle oluşur. Konversiyon bozukluğunda (psikojenik), zihinsel stres yakın yanıtı tetikler ve istemsiz konverjans kasılması devam eder.
Psödo Altıncı Sinir Felci (Pseudo sixth nerve palsy):
Konverjans spazmı bazen altıncı sinir felci ile karıştırılabilir. Bu duruma psödo altıncı sinir felci denir. Ayırıcı tanıda tek göz çekme hareketi (çekme testi) kullanılır. Altıncı sinir felcinde, bir gözü kapatmak abdüksiyon kısıtlılığını değiştirmezken, konverjans spazmında tek göz çekme hareketi ile addüksiyon ve miyozis kaybolur ve abdüksiyon normale döner; bu kesin ayırıcı bulgudur.
Akıllı telefon ve oyun konsollarının yaygınlaşmasıyla birlikte gençlerde akomodasyon spazmı raporları artmaktadır. Uzun süreli yakın mesafe ekran kullanımının siliyer kasın sürekli kasılmasına neden olduğu ve fonksiyonel akomodasyon spazmının artışında önemli bir faktör olarak dikkat çektiği belirtilmektedir.
COVID-19 pandemisi sonrasında çocuklarda ekran süresi iki katına çıkmış (1,9 saatten 3,9 saate) ve akomodasyon spazmı ile psödomiyopide artış bildirilmiştir7). Özellikle 14 yaş üstü, erkek cinsiyet ve günde 5 saatten fazla cihaz kullanımı risk faktörleri olarak tanımlanmıştır9).
Dijital göz yorgunluğu (DES) prevalansı COVID-19 pandemisi sırasında %74’e (%95 GA: %66–%81) yükselmiş8) ve ekran süresindeki artış akomodasyon spazmı için önemli bir tetikleyici haline gelmiştir10). Psödomiyopinin sikloplejik ilaçlarla tedavisi ve miyopi ilerlemesinin kontrolü ile ilişkisi üzerine devam eden araştırmalar bulunmaktadır12).
TFOS (Gözyaşı Filmi ve Oküler Yüzey Derneği), dijital göz yorgunluğunun yönetiminde omega-3 yağ asidi takviyesinin en yüksek kanıt düzeyine sahip beslenme müdahalesi olduğunu göstermiştir13). Ayrıca VDT çalışması sonrası yakın yanıtın üç bileşeninin koordinasyon bozukluğu üzerine araştırmalar devam etmektedir6).
Çocuklarda akut edinilmiş komitan ezotropya (AACE) ile uzun süreli akıllı telefon kullanımı arasında ilişki bildirilmiştir11) ve konverjans-akomodasyon sistemi üzerindeki etkisi dikkat çekmektedir. Akomodasyon spazmı ve konverjans spazmının yönetiminde binoküler görme fonksiyonunun değerlendirilmesi esastır5) ve dijital cihazla ilişkili göz hastalıkları olarak kapsamlı bir yaklaşım gerekmektedir14)15)16).
Goldstein JH. Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Surv Ophthalmol. 1996;40(4):269-278.
Hussaindeen JR. Acute adult onset comitant esotropia associated with accommodative spasm. Optom Vis Sci. 2014;91(4 Suppl 1):S46-51.
Sitole S. Spasm of the near reflex in a patient with multiple sclerosis. Semin Ophthalmol. 2007;22(1):29-31.
Rosenberg ML. Spasm of the near reflex mimicking myasthenia gravis. J Clin Neuroophthalmol. 1986;6(2):106-8.
Wolffsohn JS, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;30:213-252.
Pavel IA, et al. Computer Vision Syndrome: An Ophthalmic Pathology of the Modern Era. Medicina. 2023;59:412.
Bhattacharya S, et al. Let There Be Light-Digital Eye Strain (DES) in Children as a Shadow Pandemic. Front Public Health. 2022;10:945082.
León-Figueroa DA, et al. Prevalence of computer vision syndrome during the COVID-19 pandemic. BMC Public Health. 2024;24:640.
Song F, Liu Y, Zhao Z, et al. Clinical manifestations, prevalence, and risk factors of asthenopia: a systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2026;16:04053.
Kaur K, et al. Digital Eye Strain- A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11:1655-1680.
Thakur M, Panicker T, Satgunam P. Refractive error changes and associated asthenopia observed after COVID-19 infection: Case reports from two continents. Indian J Ophthalmol. 2023;71:2592-2594.
Anbesu EW, Lema. Prevalence of computer vision syndrome. Sci Rep. 2023;13:1801.
Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface – Management and treatment. Ocul Surf. 2023;30:253-285.
Barata MJ, et al. A Review of Digital Eye Strain: Binocular Vision Anomalies, Ocular Surface Changes. J Eye Mov Res. 2025.
Lem DW, et al. Can Nutrition Play a Role in Ameliorating Digital Eye Strain? Nutrients. 2022;14(19):4005.
Ueki S, et al. Spasm of Near Reflex in a Patient with Autism Spectrum Disorder: A Case Report. Reports (MDPI). 2023;6(3):38.
