Co thắt điều tiết (Cận thị giả)

1. Co thắt điều tiết (cận thị giả) là gì?

Co thắt điều tiết (tonic accommodation) là tình trạng bệnh lý xảy ra cận thị giả do trạng thái trương lực bất thường (tăng trương lực) vượt quá phạm vi sinh lý của cơ thể mi. Bao gồm hai loại: trương lực sinh lý (sự căng tối thiểu cần thiết của cơ thể mi) và trương lực bất thường.

Co thắt điều tiết (spasm of accommodation) là tình trạng điều tiết quá mức, được chia thành chức năng và thực thể tùy theo nguyên nhân. Co thắt điều tiết chức năng là triệu chứng do mỏi cơ điều tiết, với sự tăng trương lực cơ điều tiết khi cố định. Co thắt điều tiết thực thể xảy ra trong trạng thái kích thích phó giao cảm, là sự co cơ điều tiết không tự chủ, không có mục đích.

Co thắt hội tụ (convergence spasm) là tình trạng cả hai mắt khép vào trong từng cơn và kéo dài. Còn được gọi là co thắt phản xạ nhìn gần (spasms of the near reflex) vì kèm theo co thắt điều tiết và co đồng tử. ¹⁾

Khái niệm cận thị giả

Cận thị giả (pseudomyopia) là khái niệm cho rằng làm việc nhìn gần liên tục gây ra cận thị giả, sau đó chuyển thành cận thị thật. Dựa theo nguyên nhân, được phân loại thành 4 loại sau:

Phân loại	Bệnh lý
Co thắt điều tiết	Bất thường chi phối thần kinh nhìn gần
Cận thị thoáng qua	Thay đổi bệnh lý ở thể mi hoặc thủy tinh thể
Điều tiết quá mức	Đáp ứng với lác ngoài hoặc viễn thị
Cái gọi là cận thị giả	Chẩn đoán sai do khám khúc xạ không phù hợp

Phân loại rối loạn điều tiết

Rối loạn điều tiết được phân loại thành 6 loại sau.

Điều tiết yếu (ill-sustained accommodation): Lùi điểm gần khi đo lặp lại.
Suy điều tiết (accommodative insufficiency): Lực điều tiết yếu hơn so với tuổi.
Điều tiết trì trệ (inertia of accommodation): Thời gian điều tiết từ điểm xa đến điểm gần kéo dài.
Liệt điều tiết (accommodative palsy): Rối loạn nhìn gần khởi phát cấp tính với điểm gần xa rõ rệt.
Co thắt điều tiết (accommodative constriction): Bao gồm trương lực sinh lý và bất thường (gây cận thị giả).
Co quắp điều tiết (spasm of accommodation): Trạng thái điều tiết quá mức (chức năng hoặc thực thể).

Bệnh này thường gặp ở lứa tuổi học sinh, có xu hướng gia tăng cùng với sự gia tăng công việc nhìn gần và công việc với màn hình (VDT). Co quắp điều tiết thực thể hiếm gặp, chủ yếu là do tâm lý.

Co quắp điều tiết khó cải thiện, và trường hợp kéo dài được gọi là cận thị giả (pseudomyopia), được phân biệt với cận thị thật.

Tổng quan bệnh lý

Trong phổ rối loạn điều tiết, “co quắp điều tiết” là ví dụ cực đoan của điều tiết quá mức, trong khi “điều tiết yếu” biểu hiện dưới dạng khó duy trì lực điều tiết. Các triệu chứng mệt mỏi sau công việc với màn hình (VDT) nên được hiểu như một phổ liên tục từ điều tiết yếu đến co thắt điều tiết, và sau đó đến co quắp điều tiết.

Phân tích HFC (thành phần tần số cao) bằng thiết bị phân tích chức năng điều tiết (như Speedy-K) hữu ích để hiểu tình trạng bệnh lý, và đóng vai trò như chỉ số khách quan cho co thắt và co quắp điều tiết. Cảm giác mỏi mắt hàng ngày phản ánh tốt trạng thái HFC cao.

Q Cận thị giả và cận thị thật khác nhau thế nào?

Cận thị giả là tình trạng cận thị tạm thời do co thắt điều tiết, và trở về chính thị hoặc cận thị nhẹ sau khi khám khúc xạ dưới thuốc liệt điều tiết (Midrin P). Cận thị thật là cận thị thực thể do trục nhãn cầu dài ra, và vẫn cận thị ngay cả dưới tác dụng của thuốc liệt điều tiết. Khám khúc xạ dưới thuốc liệt điều tiết là cần thiết để phân biệt hai loại.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng của co thắt điều tiết chức năng (cận thị giả) và co thắt điều tiết thực thể (co thắt quy tụ) khác nhau về biểu hiện.

Co thắt điều tiết chức năng (cận thị giả)

Giảm thị lực nhìn xa: Nhìn xa mờ sau khi làm việc nhìn gần kéo dài

Mỏi mắt: Mệt mỏi mắt, khó chịu, đau đầu

Thị lực dao động: Xấu đi sau khi làm việc nhìn gần lâu, cải thiện sau khi nghỉ ngơi

Thay đổi khúc xạ: Khám không liệt điều tiết cho thấy dấu hiệu giống cận thị

Co thắt điều tiết thực thể (co thắt quy tụ)

Lác trong cấp tính: Lác trong hai mắt mức độ nặng kéo dài từng cơn

Song thị: Song thị cùng bên khi nhìn xa

Co đồng tử: Co đồng tử hai mắt đồng thời

Triệu chứng toàn thân: Thường kèm buồn nôn, nôn, đau đầu, đau mắt

Dấu hiệu lâm sàng

Phân tích vi dao động điều tiết cho căng điều tiết (Fk-map): Trên quan sát bằng máy phân tích vi dao động điều tiết, Fk-map của căng điều tiết cho thấy giá trị khúc xạ bám sát kích thích điều tiết, nhưng nhìn chung giá trị HFC (thành phần tần số cao) cao. Điều này phản ánh tốt cảm giác mệt mỏi mắt hàng ngày của bệnh nhân.

Fk-map trong co thắt điều tiết: Khi cố gắng nhìn vào kích thích được đưa ra, điều tiết hoạt động quá mức làm tăng giá trị khúc xạ. Giá trị HFC cũng duy trì ở mức cao, cho thấy mắt đang trong trạng thái dễ bị mệt mỏi.

Biến đổi khúc xạ: Có sự khác biệt rõ rệt giữa giá trị khúc xạ dưới tác dụng của liệt điều tiết và không liệt điều tiết. Sự khác biệt này tương ứng với thành phần cận thị giả.

Q Co thắt điều tiết có xảy ra ở người lớn không?

Cũng xảy ra ở người lớn làm việc với màn hình VDT. ²⁾ Đặc biệt ở thanh niên sử dụng điện thoại thông minh hoặc máy tính trong thời gian dài, biểu hiện là giảm thị lực nhìn xa sau khi làm việc nhìn gần và mỏi mắt. Co thắt quy tụ thực thể cũng thường gặp ở người lớn, và có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, cả do tâm lý và chức năng.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Chức năng (mệt mỏi VDT / tâm lý)

Làm việc VDT / nhìn gần liên tục: Tăng trương lực cơ điều tiết do mệt mỏi.

Tâm lý (rối loạn chuyển di): Đau khổ tâm lý hoặc lo âu là yếu tố kích hoạt.

Yếu tố môi trường: Ánh sáng, khoảng cách làm việc hoặc tư thế không phù hợp.

Giảm tần số chớp mắt: Thúc đẩy khô mắt kết hợp.

Thực thể (kích thích phó giao cảm)

Chấn thương đầu: Kích thích trung tâm quy tụ.

Đa xơ cứng³⁾: Ảnh hưởng của sự hủy myelin hệ thần kinh trung ương lên trung tâm quy tụ.

Bệnh não chuyển hóa hoặc u: Tổn thương thực thể ở mức lưng não giữa.

Dị dạng Arnold-Chiari: Dị dạng bẩm sinh hố sọ sau.

Ngộ độc thuốc: Ngộ độc thuốc trừ sâu phospho hữu cơ hoặc sarin gây đồng tử rất nhỏ (đồng tử đầu đinh ghim) và co thắt điều tiết.

Thuốc nhỏ mắt kháng cholinesterase để nâng mi: có thể gây co đồng tử và co thắt điều tiết

Trong nhiều trường hợp co thắt quy tụ, không tìm thấy bệnh lý thực thể, nguyên nhân chủ yếu là do tâm lý như rối loạn chuyển đổi (hysteria). Cũng có thể xảy ra do tăng kích thích trung tâm quy tụ ở mức lưng não giữa hoặc tổn thương thực thể kích thích cơ chế thần kinh quy tụ, nhưng rất hiếm.

Chi tiết Yếu tố Nguy cơ

Yếu tố nguy cơ co thắt điều tiết chức năng:

Thời gian làm việc với VDT: sử dụng lâu hàng ngày (hơn 5 giờ là mốc tham khảo)
Khoảng cách làm việc: khoảng cách gần 30-40 cm hoặc ít hơn (sử dụng điện thoại thông minh đặc biệt nguy cơ cao)
Môi trường làm việc: ánh sáng không phù hợp, tư thế sai, không nghỉ ngơi
Tuổi: 10-30 tuổi (khả năng điều tiết cao dễ bị căng thẳng)
Tật khúc xạ chưa chỉnh hoặc chỉnh không phù hợp: làm tăng nỗ lực điều tiết

Yếu tố nguy cơ co thắt điều tiết thực thể:

Tiền sử chấn thương đầu
Bệnh hệ thần kinh trung ương như đa xơ cứng
Ngộ độc thuốc trừ sâu phospho hữu cơ hoặc sarin
Thuốc nhỏ mắt kháng cholinesterase để nâng mi
Tổn thương hố sọ sau như dị dạng Arnold-Chiari

Bối cảnh của Co thắt điều tiết do tâm lý:

Ở những bệnh nhân có rối loạn chuyển đổi hoặc bệnh tâm thể, căng thẳng tâm lý và lo âu kích hoạt phản ứng nhìn gần, gây co thắt điều tiết. Căng thẳng nghiêm trọng trong môi trường lớp học (như bắt nạt, thi cử) thường liên quan đến sự xuất hiện của cận thị giả ở lứa tuổi học sinh. Sau khi loại trừ nguyên nhân thực thể và chẩn đoán là do tâm lý, việc loại bỏ lo lắng của bệnh nhân và giảm căng thẳng cuộc sống là nền tảng điều trị. Có thể cần phối hợp với chuyên khoa tâm thần hoặc tâm thể.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Xét nghiệm dao động điều tiết tinh tế Speedy-K ở bệnh nhân co thắt điều tiết: Mô hình ưu thế thành phần tần số cao (HFC) kéo dài ở cả hai mắt, cho thấy co thắt điều tiết

Ueki S, et al. Spasm of Near Reflex in a Patient with Autism Spectrum Disorder: A Case Report. Reports (MDPI). 2023;6(3):38. Figure 1. PMCID: PMC12225246. DOI: 10.3390/reports6030038. License: CC BY 4.0.

Phân tích dao động điều tiết tinh tế bằng Speedy K (công ty Raiton) cho thấy HFC (thành phần tần số cao) chiếm ưu thế trên toàn bộ vùng ở cả hai mắt (thanh màu đỏ), xác nhận mô hình co thắt điều tiết kéo dài theo thời gian. Điều này tương ứng với các dấu hiệu khách quan của co thắt điều tiết được thảo luận trong phần “Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm”.

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và khám khúc xạ dưới liệt điều tiết.

Các bước chẩn đoán chính

① Hỏi bệnh và kiểm tra thị lực: Kiểm tra chi tiết thời gian làm việc gần/sử dụng VDT, môi trường làm việc và thuốc đang dùng (ví dụ: thuốc hướng tâm thần, thuốc chống dị ứng). Đo thị lực xa và gần, kiểm tra sự thay đổi theo thời gian trong ngày hoặc sau khi nghỉ ngơi.

② Khám khúc xạ không liệt điều tiết: Đo giá trị khúc xạ khi điều tiết đang hoạt động.

③ Khám khúc xạ dưới liệt điều tiết (cần thiết để chẩn đoán xác định): Nhỏ Mydrin P® (kết hợp tropicamid 0,5% và phenylephrin 0,5%), sau đó khám khúc xạ lại sau 30-60 phút. Nếu khúc xạ trở về chính thị hoặc viễn thị nhẹ dưới liệt điều tiết, thì xác định là cận thị giả (co thắt điều tiết). Nếu cận thị vẫn còn ngay cả dưới liệt điều tiết, đó là cận thị thật. Trong trường hợp nặng, có thể cân nhắc nhỏ thuốc liệt điều tiết mạnh như Cyplegin® (cyclopentolat 1%) để khám khúc xạ chính xác.

④ Xét nghiệm chức năng điều tiết: Đo điểm gần (đo điểm gần lặp lại), phân tích HFC bằng máy phân tích chức năng điều tiết.

⑤ Khám tư thế mắt và hội tụ: Trong co thắt hội tụ, quan sát thấy lác trong mức độ cao kịch phát. Cần thực hiện nghiệm pháp vận động một mắt.

⑥ Phân tích sinh lý bệnh (khi cần): Đo đồng thời điều tiết, co đồng tử và hội tụ bằng cảm biến sóng hai mắt giúp hiểu rõ tình trạng.

Xét nghiệm	Mục đích	Cận thị giả	Cận thị thật
Kiểm tra khúc xạ dưới liệt điều tiết	Chẩn đoán xác định	Trở về chính thị hoặc viễn thị nhẹ	Vẫn cận thị
Đo điểm gần	Đánh giá năng lực điều tiết	Dao động lặp lại	Ổn định
Fk-map (phân tích HFC)	Định lượng căng điều tiết	HFC cao	Bình thường đến bất thường nhẹ
Kiểm tra vị trí mắt	Đánh giá co thắt hội tụ	Lác trong kịch phát (co thắt hội tụ)	Bình thường

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh sau:

Bệnh	Điểm phân biệt
Cận thị thực sự	Cận thị vẫn tồn tại ngay cả khi dưới liệt điều tiết. Có dài trục nhãn cầu
Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài hai bên	Không kèm co đồng tử hoặc rối loạn điều tiết. Có sự khác biệt giữa hai mắt
Liệt phân kỳ (suy phân kỳ)	Không kèm rối loạn điều tiết hoặc bất thường đồng tử
Lác trong cùng hướng cấp tính	Không kèm co đồng tử hoặc co thắt điều tiết
Nhược cơ⁴⁾	Sụp mi, dễ mệt mỏi. Không có co đồng tử hoặc co thắt điều tiết
Đa xơ cứng³⁾	Kèm các dấu hiệu thần kinh khác

Co thắt quy tụ được đặc trưng bởi bộ ba: lác trong mức độ cao + co đồng tử + co thắt điều tiết. Trong chẩn đoán phân biệt với liệt dây thần kinh giạng, thực hiện nghiệm pháp vận động một mắt (monocular duction) là chìa khóa.

Q Làm thế nào để phân biệt liệt dây thần kinh giạng với co thắt quy tụ?

Trong liệt dây thần kinh giạng, không có co đồng tử hoặc rối loạn điều tiết, và hạn chế giạng là một bên và không thay đổi. Trong co thắt điều tiết/quy tụ, hạn chế giạng biến mất khi thực hiện nghiệm pháp vận động một mắt, và co đồng tử cũng biến mất. Ngoài ra, góc quy tụ thay đổi rất nhiều. Xem phần “Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm” để biết chi tiết.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị co thắt điều tiết chức năng (cận thị giả)

Cải thiện môi trường (lựa chọn đầu tiên): Xác định và loại bỏ nguyên nhân là ưu tiên hàng đầu. Công việc VDT giới hạn tối đa 1 giờ liên tục, sau đó nghỉ 10-15 phút.

Kê đơn kính chuyên dụng cho nhìn gần: Kê đơn kính chuyên dụng cho nhìn gần phù hợp với khoảng cách làm việc gần. Kính đa tròng trung-cận (mid-near progressive) là phù hợp. Kính đa tròng xa-cận không phù hợp vì phần nhìn gần nhỏ. Thấu kính đa tròng được thiết kế phù hợp với môi trường làm việc VDT có hiệu quả trong việc ngăn ngừa hội chứng mắt công nghệ.

Thuốc nhỏ mắt Mydrin M (Tropicamide 0,4%): Nhỏ một lần trước khi đi ngủ để làm giãn cơ thể mi. Thuốc liệt điều tiết (thuốc ức chế phó giao cảm) làm giãn cơ thể mi và giảm căng thẳng. Nhỏ thuốc trước khi ngủ để tránh ảnh hưởng của giãn đồng tử lên chức năng thị giác ban ngày.

Uống vitamin nhóm B: Dùng để duy trì và cải thiện chức năng thần kinh.

Xử trí khô mắt kèm theo: Trong trường hợp khô mắt do giảm tần số chớp mắt, sử dụng nước mắt nhân tạo và thuốc nhỏ mắt chứa acid hyaluronic.

Điều trị co thắt điều tiết thực thể (co thắt quy tụ)

Ưu tiên điều trị bệnh nguyên nhân: Nếu nguyên nhân là bệnh thực thể, điều trị bệnh nguyên phát là ưu tiên hàng đầu. Nếu có dấu hiệu thần kinh hoặc toàn thân, tích cực thực hiện các xét nghiệm hình ảnh.

Hỗ trợ tâm lý: Trong trường hợp tâm căn (không thực thể), cố gắng loại bỏ lo lắng của bệnh nhân.

Che một mắt: Đôi khi có hiệu quả trong việc loại bỏ co thắt quy tụ.

Thuốc nhỏ mắt liệt điều tiết: Thực hiện nếu co thắt kéo dài (ví dụ atropine).

Tự khỏi: Hầu hết các trường hợp đều tự khỏi.

Các điểm hướng dẫn về môi trường và hành vi

Hướng dẫn cho bệnh nhân bị co thắt điều tiết chức năng và cận thị giả do làm việc với VDT:

Cải thiện môi trường làm việc VDT:

Giữ khoảng cách làm việc 30-40 cm (đặc biệt không đưa điện thoại thông minh lại quá gần)
Thời gian làm việc liên tục tối đa là 1 giờ, phải nghỉ 10-15 phút
Trong khi nghỉ, nhìn ra xa để thư giãn cơ thể mi
Đặt độ cao màn hình thấp hơn tầm mắt một chút
Đảm bảo đủ ánh sáng và tránh chói
Tránh luồng khí từ máy lạnh hoặc máy sưởi thổi trực tiếp vào mặt hoặc mắt

Quy tắc sử dụng màn hình:

Tuân thủ quy tắc 20-20-20 (cứ 20 phút, nhìn vào vật cách 20 feet trong 20 giây)
Tránh sử dụng điện thoại thông minh khi nằm, giữ màn hình cách xa ít nhất 40 cm
Tránh sử dụng điện thoại thông minh trước khi ngủ
Có ý thức ghi chép và quản lý tổng thời gian sử dụng màn hình hàng ngày

Lưu ý đặc biệt cho trẻ em: Ở lứa tuổi đi học, co thắt điều tiết (cận thị giả) cần được kiểm tra khúc xạ chính xác dưới tình trạng liệt điều tiết để phân biệt với cận thị thật. Hạn chế thời gian sử dụng điện thoại thông minh/máy tính bảng và đảm bảo hoạt động ngoài trời (khuyến nghị ít nhất 2 giờ mỗi ngày) rất quan trọng để phòng ngừa co thắt điều tiết và kiểm soát sự tiến triển của cận thị.

Đánh giá Hiệu quả Điều trị và Theo dõi

Đánh giá sau điều trị co thắt điều tiết chức năng:

Thay đổi triệu chứng chủ quan: Xác nhận cải thiện giảm thị lực nhìn xa và triệu chứng mỏi mắt
Cải thiện thị lực: So sánh thị lực chỉnh kính nhìn xa trước và sau điều trị
Đánh giá lại chức năng điều tiết: Đo lại khúc xạ dưới liệt điều tiết sau 2-4 tuần điều trị
Thay đổi Fk-map: Xác nhận bình thường hóa giá trị HFC (chỉ số khách quan về hiệu quả điều trị)
Xác nhận môi trường làm việc VDT: Đảm bảo các hướng dẫn đã được thực hiện

Để ngăn ngừa tái phát, việc cải thiện môi trường liên tục là không thể thiếu. Ngay cả khi bệnh nhân cảm thấy ‘đã cải thiện’, nếu thói quen làm việc với VDT không được cải thiện, khả năng tái phát là cao. Đặc biệt ở lứa tuổi học sinh và thanh thiếu niên, nếu nghiện điện thoại thông minh hoặc trò chơi là nguyên nhân gốc rễ, cần có sự phối hợp với phụ huynh và nhà trường.

Diễn biến của co thắt quy tụ hữu cơ:

Trong co thắt quy tụ hữu cơ, việc điều trị và theo dõi bệnh nền được ưu tiên hàng đầu. Trong các trường hợp tâm căn, hầu hết tự khỏi, nhưng hỗ trợ tinh thần và theo dõi định kỳ rất quan trọng. Vì có những trường hợp bệnh thần kinh thực sự (như đa xơ cứng) xuất hiện trong quá trình theo dõi lâu dài, cần tiến hành khám thần kinh chi tiết và chụp hình ảnh (MRI) nếu cần trong đánh giá ban đầu.

Đồng tồn tại của Cận thị giả và Cận thị thật

Một điểm quan trọng trên lâm sàng là sự tồn tại của thể hỗn hợp, nơi thành phần cận thị giả và cận thị thật cùng tồn tại. Điều này xảy ra khi độ cận thị giảm trong kiểm tra khúc xạ dưới liệt điều tiết nhưng không trở về hoàn toàn trạng thái chính thị. Ở thể hỗn hợp này:

Giá trị khúc xạ dưới tác dụng của liệt điều tiết được sử dụng làm tiêu chuẩn cho đơn kính (thành phần cận thị thật).
Sự khác biệt trước và sau khi liệt điều tiết (thành phần cận thị giả) được định lượng và đặt làm mục tiêu điều trị.
Đánh giá lại định kỳ xem thành phần cận thị giả đã cải thiện hay chưa.

Đặc biệt ở lứa tuổi đi học, thường gặp thể hỗn hợp ở lần khám đầu tiên. Cải thiện môi trường và điều trị bằng thuốc liệt điều tiết có thể cải thiện thành phần cận thị giả, đôi khi có thể làm giảm độ kính. Tuy nhiên, để ngăn ngừa sự tiến triển của cận thị thật, cần xem xét các phương pháp điều trị ức chế tiến triển cận thị riêng biệt như nhỏ atropin nồng độ thấp hoặc orthokeratology.

Tiên lượng và Triển vọng Dài hạn

Tiên lượng của co thắt điều tiết chức năng (cận thị giả):

Trong nhiều trường hợp, cải thiện trong vòng 2-4 tuần với cải thiện môi trường và điều trị thích hợp.
Để ngăn ngừa tái phát, cần cải thiện lối sống liên tục.
Nếu có cận thị thật tiềm ẩn, cần đơn kính điều chỉnh phù hợp sau khi điều trị cận thị giả.
Vì cận thị giả ở lứa tuổi đi học có thể là dấu hiệu báo trước của sự tiến triển cận thị thật, cần theo dõi định kỳ thường xuyên.

Tiên lượng của co thắt quy tụ hữu cơ:

Phụ thuộc vào quá trình điều trị bệnh nguyên phát.
Trong trường hợp tâm căn, có thể mong đợi tiên lượng tốt.
Trong trường hợp do bệnh thần kinh, phụ thuộc vào sự tiến triển của bệnh nguyên phát.

Q Có thể tự khỏi mà không cần điều trị không?

Trong trường hợp tâm lý, hầu hết các ca đều tự thuyên giảm. Trong trường hợp chức năng (mỏi mắt do VDT), thường cải thiện khi cải thiện môi trường VDT, đeo kính phù hợp và nhỏ nước mắt nhân tạo. Tuy nhiên, trong trường hợp thực thể, cần điều trị bệnh nguyên nhân và nếu bỏ qua, có thể không cải thiện.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Phản xạ nhìn gần và Giải phẫu thần kinh

Phản xạ nhìn gần (near reflex) là phản ứng sinh lý xảy ra khi nhìn vật ở gần, trong đó quy tụ, điều tiết và co đồng tử xảy ra đồng thời như một vận động liên hợp hai mắt trên nhân. Các yếu tố này không thể tách rời một cách có ý thức.

Các sợi trên nhân đến nhân Edinger-Westphal (EW) cho phản xạ nhìn gần chạy ở phía bụng của vùng tiền thị giữa não và mép sau, nơi các sợi hướng tâm của phản xạ ánh sáng đi qua. Tỷ lệ tế bào thần kinh trong hạch mi liên quan đến phản xạ ánh sáng và phản xạ điều tiết là 3:97, với các tế bào liên quan đến điều tiết chiếm đa số áp đảo.

Chi tiết về sự chi phối thần kinh:

Đường dẫn thần kinh của phản xạ điều tiết:

Vỏ não đỉnh-chẩm (vỏ não liên kết thị giác) → Trung tâm điều tiết và quy tụ ở não giữa
Nhân Edinger-Westphal (EW) → Hạch mi
Thần kinh mi ngắn → Cơ thể mi (co → điều tiết) & Cơ thắt đồng tử (co → co đồng tử)

Tùy thuộc vào vị trí bất thường trong đường dẫn này gây co thắt điều tiết, được phân loại thành chức năng (mệt mỏi/tâm lý) và thực thể (rối loạn thần kinh).

Phân ly khỏi phản xạ ánh sáng:

Phản xạ nhìn gần (co đồng tử, điều tiết, quy tụ) được kiểm soát qua một đường dẫn khác về mặt giải phẫu so với đường dẫn của phản xạ ánh sáng. Đường hướng tâm của phản xạ ánh sáng đi qua vùng tiền thị giữa não, trong khi đường hướng tâm của phản xạ nhìn gần chạy ở phía bụng hơn. Do đó, ở đồng tử Argyll-Robertson (do tổn thương não giữa do giang mai, đái tháo đường, v.v.), phản xạ ánh sáng mất đi nhưng phản xạ nhìn gần (co đồng tử) vẫn được bảo tồn, tạo ra “phân ly ánh sáng-nhìn gần”. Sự phân ly này là một khái niệm quan trọng trong hiểu biết về giải phẫu thần kinh của co thắt quy tụ.

Mối quan hệ tương hỗ giữa Điều tiết, Quy tụ và Co đồng tử:

Ba yếu tố của phản xạ nhìn gần không xảy ra độc lập mà thường hoạt động phối hợp. Các mối quan hệ này có thể được tóm tắt như sau:

Tỷ lệ quy tụ điều tiết (AC/A): Tỷ lệ số lượng lăng kính đi-ốp (Δ) quy tụ xảy ra khi thay đổi 1 D điều tiết.
Điều tiết quy tụ (CA/C): Sự thay đổi điều tiết xảy ra khi thay đổi quy tụ.
Mối liên hệ giữa co đồng tử và điều tiết: Co đồng tử khi điều tiết làm tăng độ sâu tiêu cự, cải thiện thị lực nhìn gần.

Trong co thắt điều tiết, quy tụ và co đồng tử cũng tăng lên cùng với sự gia tăng điều tiết. Mặt khác, trong suy yếu điều tiết, có thể xảy ra suy quy tụ và giãn đồng tử tương đối liên quan đến sự thiếu hụt điều tiết. Hiểu được các mối quan hệ tương hỗ này làm rõ tính hữu ích của các xét nghiệm đo đồng thời ba yếu tố (cảm biến mặt sóng, thiết bị đo phản ứng nhìn gần).

Cơ chế phát sinh căng điều tiết và co thắt điều tiết

Cơ chế phát sinh co thắt điều tiết khác nhau tùy theo nguyên nhân.

Co thắt điều tiết chức năng: Làm việc với VDT hoặc các công việc nhìn gần kéo dài khiến cơ thể mi mệt mỏi, dẫn đến giãn không đầy đủ. Điều này gây ra cận thị hóa và mỏi mắt kéo dài. Trên bản đồ Fk của căng điều tiết, giá trị khúc xạ bám theo mục tiêu tốt, nhưng giá trị HFC cao tổng thể, phản ánh sự mệt mỏi của mắt.

Co thắt điều tiết: Trên bản đồ Fk, khi cố gắng nhìn mục tiêu được trình bày, điều tiết hoạt động quá mức làm tăng giá trị khúc xạ. Giá trị HFC cũng tiếp tục cao. Tình trạng không dễ cải thiện và kéo dài trong thời gian dài được gọi là cận thị giả.

Trương lực bất thường trong căng điều tiết: Xảy ra do sự giãn không đầy đủ liên tục của cơ thể mi. Điều này duy trì thể thủy tinh ở trạng thái phồng liên tục (cận thị hóa), gây giảm thị lực nhìn xa và mỏi mắt.

Cơ chế thần kinh của co thắt quy tụ

Co thắt quy tụ xảy ra do tăng tính kích thích của trung tâm quy tụ ở mức lưng não giữa, hoặc do tổn thương thực thể kích thích cơ chế thần kinh của quy tụ. Trong rối loạn chuyển đổi (tâm căn), căng thẳng tâm lý được cho là kích hoạt phản ứng nhìn gần, dẫn đến co quy tụ không tự chủ kéo dài.

Liệt dây thần kinh số sáu giả:

Co thắt quy tụ đôi khi bị chẩn đoán nhầm là liệt dây thần kinh giạng. Tình trạng này được gọi là liệt dây thần kinh số sáu giả. Để phân biệt, sử dụng nghiệm pháp kéo đơn nhãn. Trong liệt dây thần kinh giạng, hạn chế dạng không thay đổi khi che một mắt, trong khi co thắt quy tụ, hiện tượng khép và co đồng tử biến mất và dạng trở lại bình thường trong nghiệm pháp kéo đơn nhãn, đây là dấu hiệu phân biệt quyết định.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Cùng với sự phổ biến của điện thoại thông minh và máy chơi game, các báo cáo về co thắt điều tiết ở giới trẻ đang gia tăng. Việc sử dụng màn hình ở cự ly gần trong thời gian dài được cho là gây căng thẳng kéo dài cho cơ điều tiết, và được chú ý như một yếu tố làm tăng co thắt điều tiết chức năng.

Sau đại dịch COVID-19, thời gian sử dụng màn hình ở trẻ em đã tăng gấp đôi (1,9 giờ → 3,9 giờ), và sự gia tăng căng thẳng điều tiết và cận thị giả đã được báo cáo ⁷⁾. Tuổi ≥14, giới tính nam và sử dụng thiết bị >5 giờ/ngày được xác định là yếu tố nguy cơ ⁹⁾.

Tỷ lệ mắc mỏi mắt kỹ thuật số (DES) đã tăng lên 74% (KTC 95%: 66–81%) trong đại dịch COVID-19 ⁸⁾, và việc tăng thời gian sử dụng màn hình trở thành yếu tố kích hoạt quan trọng của căng thẳng điều tiết ¹⁰⁾. Các nghiên cứu vẫn đang tiếp tục về điều trị cận thị giả bằng thuốc liệt điều tiết và mối liên quan với việc ức chế tiến triển cận thị ¹²⁾.

TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society) chỉ ra rằng bổ sung axit béo omega-3 là can thiệp dinh dưỡng có mức bằng chứng cao nhất trong quản lý mỏi mắt kỹ thuật số ¹³⁾. Ngoài ra, nghiên cứu về sự phá vỡ phối hợp ba thành phần của phản ứng nhìn gần sau công việc VDT cũng đang tiến triển ⁶⁾.

Mối liên quan giữa lác trong đồng thời mắc phải cấp tính ở trẻ em (AACE) và việc sử dụng điện thoại thông minh kéo dài cũng đã được báo cáo ¹¹⁾, và sự chú ý đang hướng tới các tác động lên hệ thống hội tụ và điều tiết. Quản lý căng thẳng điều tiết và co thắt hội tụ đòi hỏi đánh giá chức năng thị giác hai mắt ⁵⁾, và cần có cách tiếp cận toàn diện như các bệnh về mắt liên quan đến thiết bị kỹ thuật số ¹⁴⁾¹⁵⁾¹⁶⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Goldstein JH, Schneekloth BB. Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Survey of ophthalmology. 1996;40(4):269-78. doi:10.1016/s0039-6257(96)82002-9. PMID:8658338.
Hussaindeen JR, Mani R, Agarkar S, Ramani KK, Surendran TS. Acute adult onset comitant esotropia associated with accommodative spasm. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry. 2014;91(4 Suppl 1):S46-51. doi:10.1097/OPX.0000000000000182. PMID:24584303.
Sitole S. Spasm of the near reflex in a patient with multiple sclerosis. Semin Ophthalmol. 2007;22(1):29-31. doi:10.1080/08820530601182535.
Rosenberg ML. Spasm of the near reflex mimicking myasthenia gravis. Journal of clinical neuro-ophthalmology. 1986;6(2):106-8. PMID:2942565.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023 Apr;28:213-252. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.004. PMID:37062428.
Pavel IA, Bogdanici CM, Donica VC, Anton N, Savu B, Chiriac CP, et al. Computer Vision Syndrome: An Ophthalmic Pathology of the Modern Era. Medicina (Kaunas, Lithuania). 2023;59(2). doi:10.3390/medicina59020412. PMID:36837613; PMCID:PMC9961559.
Bhattacharya S, et al. Let There Be Light-Digital Eye Strain (DES) in Children as a Shadow Pandemic. Front Public Health. 2022;10:945082. doi:10.3389/fpubh.2022.945082. PMID:36033797; PMCID:PMC9403324.
León-Figueroa DA, et al. Prevalence of computer vision syndrome during the COVID-19 pandemic. BMC Public Health. 2024;24:640. doi:10.1186/s12889-024-17636-5. PMID:38424562; PMCID:PMC10902934.
Song F, Liu Y, Zhao Z, Shang X, Wang Y, Lai M, et al. Clinical manifestations, prevalence, and risk factors of asthenopia: a systematic review and meta-analysis. Journal of global health. 2026;16:04053. doi:10.7189/jogh.16.04053. PMID:41648943; PMCID:PMC12879263.
Kirandeep Kaur, Bharat Gurnani, Swatishree Nayak, Nilutparna Deori, Savleen Kaur, Jitendra Jethani, et al. Digital Eye Strain- A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11(5):1655-1680. doi:10.1007/s40123-022-00540-9.
Thakur M, Panicker T, Satgunam P. Refractive error changes and associated asthenopia observed after COVID-19 infection: Case reports from two continents. Indian journal of ophthalmology. 2023;71(6):2592-2594. doi:10.4103/IJO.IJO_2581_22. PMID:37322686; PMCID:PMC10418019.
Anbesu EW, Lema. Prevalence of computer vision syndrome. Sci Rep. 2023;13:1801. doi:10.1038/s41598-023-28750-6. PMID:36720986; PMCID:PMC9888747.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023 Apr;28:213-252. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.004. PMID:37062428.
Barata MJ, et al. A Review of Digital Eye Strain: Binocular Vision Anomalies, Ocular Surface Changes. J Eye Mov Res. 2025. doi:10.3390/jemr18050039. PMID:40989226; PMCID:PMC12452390.
Lem DW, et al. Can Nutrition Play a Role in Ameliorating Digital Eye Strain? Nutrients. 2022;14(19):4005. doi:10.3390/nu14194005. PMID:36235656; PMCID:PMC9570730.
Ueki S, Hasegawa Y, Hatase T, Hanyu T, Egawa J, Miki A, Fukuchi T.. Spasm of Near Reflex in a Patient with Autism Spectrum Disorder: A Case Report. Reports (MDPI). 2023;6(3):38. doi:10.3390/reports6030038. PMID:40729206; PMCID:PMC12225246.