Khô mắt (Xerophthalmia) là thuật ngữ chung cho một loạt các bệnh về mắt do thiếu vitamin A trầm trọng (VAD). Vitamin A là vitamin tan trong chất béo cần thiết cho sự biệt hóa bình thường của biểu mô giác mạc và kết mạc, và sự thiếu hụt của nó dẫn đến các rối loạn tiến triển ở kết mạc, giác mạc và võng mạc.
Theo ước tính của WHO, khoảng 228 triệu trẻ em trên thế giới bị VAD, và 250.000–500.000 trẻ em bị mù mỗi năm do khô mắt 3). Ở các nước phát triển, bệnh hiếm gặp, với tỷ lệ hiện mắc ở Mỹ là 0,3% (Khảo sát CDC 2013) 1).
Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc VAD cao ở bệnh nhân có một số bệnh nền nhất định 1).
Ở Nhật Bản, thiếu vitamin A hầu như không gặp, nhưng được biết là hiếm khi xảy ra do rối loạn ăn uống hoặc nghiện rượu.
Ở Nhật Bản, VAD do suy dinh dưỡng rất hiếm, nhưng có thể xảy ra do rối loạn ăn uống, kém hấp thu ruột do nghiện rượu, hoặc rối loạn hấp thu vitamin tan trong dầu sau cắt dạ dày. Trong những năm gần đây, cũng có báo cáo về các trường hợp do kén ăn cực độ ở rối loạn phổ tự kỷ.
Các triệu chứng khác nhau tùy theo mức độ tiến triển của VAD.
Ở trẻ em, loét giác mạc có thể xảy ra đột ngột sau sởi hoặc tiêu chảy mà không có dấu hiệu ban đầu của VAD. Các thay đổi hành vi như trở nên thụ động hoặc sợ hãi ở nơi tối có thể là dấu hiệu của VAD.
WHO phân loại khô mắt thành các giai đoạn sau (1982).
| Phân loại WHO | Bệnh lý | Nguy cơ mù lòa |
|---|---|---|
| XN | Quáng gà | Không |
| X1A / X1B | Khô kết mạc / Vệt Bitot | Không |
| X2 | Khô giác mạc | Có |
| X3A / X3B | Loét giác mạc / Nhuyễn giác mạc | Cao |
| XS / XF | Sẹo giác mạc / Thay đổi đáy mắt | Phụ thuộc vào sẹo |
Giai đoạn sớm (XN~X1B)
Quáng gà (XN): Do sự hình thành rhodopsin bất thường ở tế bào que. Bắt đầu xuất hiện khi retinol huyết thanh dưới 1,0 μmol/L3).
Khô kết mạc (X1A): Mất độ bóng và khô kết mạc. Do mất tế bào đài và giảm tiết mucin.
Vệt Bitot (X1B): Tích tụ hỗn hợp tế bào biểu mô sừng hóa và Corynebacterium xerosis. Xuất hiện dưới dạng lắng đọng trắng bọt hình tam giác ở kết mạc nhãn cầu phía thái dương.
Giai đoạn tiến triển đến nặng (X2~X3B)
Khô giác mạc (X2): Giác mạc mất bóng và trở nên đục. Biểu hiện viêm giác mạc chấm nông và có thể tiến triển nhanh thành loét giác mạc.
Nhuyễn giác mạc (X3A/B): Tan chảy nhu mô giác mạc do hoại tử hóa lỏng. Có thể dẫn đến thủng giác mạc trong vài ngày, thể nặng nhất.
Sẹo giác mạc (XS): Sẹo sau loét giác mạc. Thường đối xứng và hai mắt.
Trường hợp tiến triển gây biến chứng không hồi phục. Báo cáo 3 trẻ tự kỷ với VAD nặng (vitamin A huyết thanh ≤0,12 μmol/L) cho thấy thủng giác mạc dẫn đến khoét mắt, hoặc teo thị thần kinh với suy giảm thị lực vĩnh viễn (thị lực tốt nhất từ hand motion đến 0,01)2).
Khan và cộng sự (2021) báo cáo sinh thiết kết mạc ở phụ nữ 24 tuổi sau cắt ruột, cho thấy chuyển sản vảy và hình thành ngọc sừng5). Đây là bằng chứng mô học về thay đổi bề mặt nhãn cầu do VAD.
Vệt Bitot cải thiện trong khoảng 2 tuần sau khi bổ sung vitamin A1). Tuy nhiên, phục hồi quáng gà có thể mất hơn 4 tuần. Nếu điều trị bắt đầu ở giai đoạn khô giác mạc, có thể phục hồi thị lực hoàn toàn, nhưng nếu tiến triển thành nhuyễn giác mạc, có thể để lại sẹo.
Ở các nước đang phát triển, suy dinh dưỡng hàng ngày là nguyên nhân lớn nhất. Ở các nước phát triển, các vấn đề sau đây là nguyên nhân:
Các bệnh về tụy, gan và ruột gây kém hấp thu vitamin A là nguyên nhân chính ở các nước phát triển.
Kén ăn cực độ (chỉ ăn một số loại thực phẩm nhất định) liên quan đến rối loạn phổ tự kỷ hoặc hội chứng Down là yếu tố nguy cơ quan trọng của VAD 2)3). Khuyến cáo kiểm tra nồng độ vitamin A huyết thanh định kỳ cho trẻ kén ăn.
Khám cơ bản bằng đèn khe dưới giãn đồng tử. Đánh giá mất độ bóng của kết mạc, đốm Bitot và đục giác mạc. Tiền sử ăn uống, tiền sử kém hấp thu và tiền sử uống rượu rất quan trọng.
Nhuyễn giác mạc là dấu hiệu của thiếu vitamin A rất nặng, cần được xử trí như cấp cứu nội khoa.
Uống vitamin A là phương pháp điều trị cơ bản.
WHO khuyến cáo dùng vitamin A liều cao đường uống cho bệnh khô mắt (bao gồm các trường hợp kèm suy dinh dưỡng nặng và sởi) 1).
| Đối tượng | Liều duy nhất (IU) |
|---|---|
| 0–5 tháng | 50.000 |
| 6–11 tháng | 100.000 |
| ≥12 tháng | 200.000 |
Lịch dùng thuốc là 3 lần: ngày thứ 1, ngày thứ 2 và ngày thứ 14 1). Nếu kém hấp thu, nên tiêm bắp 1)4). Nếu kèm thiếu kẽm, cần bổ sung kẽm đồng thời.
Bôi trơn bề mặt mắt bằng nước mắt nhân tạo và thuốc nhỏ axit hyaluronic. Trong trường hợp thủng giác mạc, có thể chỉ định ghép giác mạc toàn bộ. Trong các trường hợp phức tạp kèm suy tế bào gốc vùng rìa như vô mống mắt, ngoài việc dùng vitamin A liều cao (200.000 IU), cần dùng thêm thuốc chống tăng nhãn áp và kháng sinh tại chỗ 6).
Sharma và cộng sự (2021) báo cáo một bé gái 12 tuổi sau phẫu thuật Frey, các dấu hiệu ở giác mạc và kết mạc biến mất hoàn toàn trong vòng 2 tuần sau khi tiêm bắp và uống vitamin A, thị lực phục hồi về 20/20 4). Retinol huyết thanh trở lại bình thường sau 12 tuần.
Đốm Bitot cải thiện sau khoảng 2 tuần điều trị, nhưng phục hồi quáng gà cần ít nhất 4 tuần 1). Nếu xảy ra nhuyễn giác mạc, việc phục hồi rất khó khăn và có thể để lại sẹo và suy giảm thị lực vĩnh viễn. Khoảng 2/3 trẻ em bị nhuyễn giác mạc được cho là tử vong trong vòng vài tháng.
Ở giai đoạn cho đến khô giác mạc (X2), bổ sung vitamin A cải thiện các dấu hiệu mắt trong vòng 2 tuần và có thể phục hồi thị lực hoàn toàn 4). Đốm Bitot cũng cải thiện trong khoảng 2 tuần, nhưng quáng gà có thể mất hơn 4 tuần 1). Nếu đã đến giai đoạn nhuyễn giác mạc, có thể để lại sẹo không hồi phục.
Vitamin A là thuật ngữ chung cho retinol, retinal và acid retinoic, được hấp thu từ chế độ ăn dưới dạng vitamin A có sẵn (thực phẩm động vật) hoặc provitamin A carotenoid (rau xanh và vàng). Sau khi hấp thu ở tá tràng, 80-90% tổng lượng cơ thể được dự trữ trong tế bào hình sao gan. Được giải phóng vào máu dưới dạng liên kết với prealbumin (transthyretin) và protein gắn retinol (RBP).
Các chức năng chính của vitamin A ở mắt là hai:
Khi thiếu vitamin A xảy ra, có sự biểu hiện quá mức của transglutaminase tế bào sừng ở biểu mô giác mạc và kết mạc, dẫn đến tiến triển sừng hóa bất thường 7). Trong quá trình này, tế bào đài biến mất và tiết mucin giảm.
Bệnh lý tiến triển dần dần theo thứ tự sau:
Ở giai đoạn nhuyễn giác mạc, hoạt động collagenase tăng cao làm nhu mô giác mạc tan chảy nhanh chóng, có thể dẫn đến thủng chỉ trong vài ngày.
Theo báo cáo của TFOS DEWS III, bổ sung vitamin A đường uống cải thiện chất lượng nước mắt ở bệnh nhân khô mắt, nhưng không ảnh hưởng đến lượng nước mắt 8). Thuốc nhỏ mắt vitamin A tại chỗ cho thấy sự cải thiện ổn định hơn về độ ổn định màng phim nước mắt và bề mặt nhãn cầu, và liệu pháp kết hợp với cyclosporine A cũng đang được nghiên cứu 8).
Azmi và cộng sự (2023) đã báo cáo ba trường hợp khô mắt nghiêm trọng do VAD ở trẻ tự kỷ, và nhấn mạnh sự tồn tại của các trường hợp không thể hồi phục dẫn đến teo thị thần kinh 2). Tầm quan trọng của việc sàng lọc định kỳ nồng độ vitamin A huyết thanh ở trẻ em có nguy cơ cao kén ăn như rối loạn phổ tự kỷ và hội chứng Down đã được đề xuất.
Sau các phẫu thuật bariatric như phẫu thuật bắc cầu dạ dày Roux-en-Y, nguy cơ VAD cao, và nhu cầu theo dõi các thay đổi bề mặt nhãn cầu sau phẫu thuật đã được nhấn mạnh 7). Có báo cáo rằng 35% bệnh nhân bị VAD sau 6 tuần phẫu thuật, đòi hỏi phải xây dựng hệ thống phát hiện sớm và can thiệp sớm.
