La xeroftalmia è un termine generico per una serie di malattie oculari causate da grave carenza di vitamina A (VAD). La vitamina A è una vitamina liposolubile essenziale per la normale differenziazione dell’epitelio corneale e congiuntivale; la sua carenza porta a danni progressivi della congiuntiva, della cornea e della retina.
Secondo le stime dell’OMS, circa 228 milioni di bambini nel mondo soffrono di VAD e ogni anno 250.000-500.000 bambini diventano ciechi a causa della xeroftalmia3). Nei paesi sviluppati è rara; la prevalenza negli Stati Uniti è solo dello 0,3% (indagine CDC 2013)1).
Tuttavia, la prevalenza di VAD è più alta nei pazienti con determinate malattie di base1).
Bambini con malattie infiammatorie intestinali (MICI): 16% (più frequente nel morbo di Crohn che nella colite ulcerosa)
Cirrosi epatica (in lista d’attesa per trapianto): 70%
Insufficienza pancreatica esocrina cronica: 35% (nonostante la terapia enzimatica sostitutiva)
In Giappone la carenza di vitamina A è quasi assente, ma può raramente manifestarsi in associazione a disturbi alimentari o alcolismo.
QLa xeroftalmia può manifestarsi anche in Giappone?
A
In Giappone la VAD da malnutrizione è estremamente rara, ma può verificarsi in caso di disturbi alimentari, malassorbimento intestinale da alcolismo o alterato assorbimento di vitamine liposolubili dopo gastrectomia. Recentemente sono stati riportati anche casi causati da alimentazione estremamente selettiva nel disturbo dello spettro autistico.
Fotografia con lampada a fessura che mostra macchie di Bitot nella xeroftalmia
Shoeibi N, et al. Xerophthalmia and Nyctalopia as Presenting Signs of Vitamin A Deficiency in a Patient With Rapid Intentional Weight Loss: A Case Report and Literature Review. Clinical Case Reports. 2025;13(9):e70896. Figure 1. PMCID: PMC12441006. License: CC BY.
Sia A che B mostrano macchie di Bitot bianche e schiumose sulla superficie della congiuntiva bulbare. Indicano alterazioni secche della superficie corneale e congiuntivale osservate nella carenza di vitamina A.
Nei bambini, un’ulcera corneale può manifestarsi improvvisamente dopo morbillo o diarrea, senza segni precoci di VAD. Cambiamenti comportamentali come diventare passivi o avere paura al buio possono essere segni di VAD.
Segni clinici (reperti riscontrati dal medico durante l’esame)
L’OMS ha classificato la secchezza oculare nei seguenti stadi (1982).
Classificazione OMS
Patologia
Rischio di cecità
XN
Cecità notturna
Nessuno
X1A / X1B
Xerosi congiuntivale / Macchie di Bitot
Nessuno
X2
Xerosi corneale
Presente
X3A / X3B
Ulcera corneale / Cheratomalacia
Alto
XS / XF
Cicatrice corneale / Alterazioni del fondo oculare
Dipende dalla cicatrice
Stadio precoce (XN–X1B)
Nictalopia (XN) : dovuta a insufficiente formazione di rodopsina nei bastoncelli. Inizia a manifestarsi con retinolo sierico inferiore a 1,0 μmol/L3).
Xerosi congiuntivale (X1A) : perdita di lucentezza e secchezza della congiuntiva. Dovuta alla scomparsa delle cellule caliciformi e alla ridotta secrezione di mucina.
Macchie di Bitot (X1B) : depositi misti di cellule epiteliali cheratinizzate e Corynebacterium xerosis. Appaiono come depositi bianchi schiumosi triangolari sulla congiuntiva bulbare temporale.
Stadio avanzato–grave (X2–X3B)
Xerosi corneale (X2) : la cornea perde lucentezza e diventa opaca. Presenta cheratopatia puntata superficiale e può progredire rapidamente in ulcera corneale.
Cheratomalacia (X3A/B) : fusione dello stroma corneale per necrosi colliquativa. Forma più grave che può portare a perforazione corneale in pochi giorni.
Cicatrice corneale (XS) : cicatrice dopo ulcera corneale. Spesso simmetrica e bilaterale.
I casi avanzati portano a complicanze irreversibili. In un report di tre bambini autistici, VAD grave (vitamina A sierica ≤0,12 μmol/L) ha portato a perforazione corneale con enucleazione o a deficit visivo permanente (al massimo percezione del movimento della mano a 0,01) per atrofia ottica2).
Khan et al. (2021) hanno confermato metaplasia squamosa e formazione di perle di cheratina in una biopsia congiuntivale di una donna di 24 anni dopo resezione intestinale5). Questo è un riscontro istologico a supporto delle alterazioni della superficie oculare da VAD.
QLe macchie di Bitot scompaiono con il trattamento?
A
Le macchie di Bitot migliorano entro circa due settimane con la terapia sostitutiva con vitamina A1). Tuttavia, il recupero della nictalopia può richiedere più di quattro settimane. Se il trattamento viene iniziato allo stadio di xerosi corneale, ci si può aspettare un recupero completo della vista, ma se si progredisce fino alla cheratomalacia possono rimanere cicatrici.
Nei paesi in via di sviluppo, la malnutrizione cronica è la causa principale. Nei paesi sviluppati, si verificano i seguenti problemi:
Alimentazione estremamente squilibrata : comune nei bambini con disturbi dello spettro autistico. Si verifica quando si consumano solo alimenti limitati come noodles o patatine fritte2)3)
Alcolismo cronico : porta contemporaneamente all’esaurimento delle riserve epatiche e al malassorbimento intestinale
Carenza di zinco : inibisce la sintesi epatica della proteina legante il retinolo (RBP), alterando il trasporto della vitamina A1)
Morbillo : riduce il retinolo sierico di oltre il 30%. Si ritiene che il meccanismo sia l’inibizione della sintesi di RBP1)
La mortalità dei bambini con concomitante cecità notturna e macchie di Bitot è nove volte superiore a quella dei bambini con VAD asintomatico3)
QI bambini con alimentazione selettiva sono a rischio di carenza di vitamina A?
A
L’alimentazione selettiva estrema (consumo esclusivo di determinati alimenti) associata a disturbi dello spettro autistico o sindrome di Down è un importante fattore di rischio per VAD2)3). Nei bambini con alimentazione selettiva si raccomanda un controllo regolare del livello sierico di vitamina A.
L’esame con lampada a fessura in midriasi è fondamentale. Valutare la perdita di lucentezza congiuntivale, le macchie di Bitot e l’opacità corneale. È importante raccogliere la storia alimentare, la storia di malassorbimento e il consumo di alcol.
Vitamina A sierica (retinolo) : intervallo normale 20–60 mcg/dL. I sintomi oculari compaiono al di sotto di 10 mcg/dL. Tuttavia, poiché la concentrazione ematica è mantenuta dalle riserve epatiche, un valore normale non esclude VAD.
L’OMS raccomanda la somministrazione orale di alte dosi di vitamina A per la xeroftalmia (inclusi i casi con malnutrizione grave e morbillo)1).
Popolazione
Dose singola (UI)
0–5 mesi
50.000
6–11 mesi
100.000
12 mesi e oltre
200.000
Lo schema posologico prevede 3 dosi: giorno 1, giorno 2 e giorno 141). In caso di malassorbimento si raccomanda l’iniezione intramuscolare1)4). In caso di concomitante carenza di zinco, è necessaria un’integrazione simultanea di zinco.
Si esegue la lubrificazione della superficie oculare con lacrime artificiali e collirio a base di acido ialuronico. In caso di perforazione corneale, può essere indicata la cheratoplastica perforante. Nei casi complessi con insufficienza di cellule staminali limbari come l’aniridia, oltre all’alta dose di vitamina A (200.000 UI), si associano farmaci antiglaucoma e antibiotici topici6).
Sharma et al. (2021) hanno riportato il caso di una bambina di 12 anni dopo intervento di Frey, in cui i reperti corneali e congiuntivali sono scomparsi completamente entro 2 settimane dalla somministrazione intramuscolare e orale di vitamina A, con recupero dell’acuità visiva a 20/204). Il retinolo sierico si è normalizzato a 12 settimane.
Le macchie di Bitot migliorano circa 2 settimane dopo l’inizio del trattamento, ma il recupero della cecità notturna richiede almeno 4 settimane 1). Se si è verificata la cheratomalacia, il recupero è difficile e rimangono cicatrici o danni visivi permanenti. Circa due terzi dei bambini con cheratomalacia muoiono entro pochi mesi.
QQuanto tempo ci vuole per migliorare dopo l'inizio del trattamento?
A
Nello stadio fino alla xerosi corneale (X2), la supplementazione di vitamina A porta a un miglioramento dei segni oculari entro 2 settimane e ci si può aspettare un recupero completo della vista 4). Anche le macchie di Bitot migliorano in circa 2 settimane, ma la cecità notturna può richiedere più di 4 settimane 1). In caso di cheratomalacia, possono rimanere cicatrici irreversibili.
La vitamina A è un termine generico per retinolo, retinale e acido retinoico. Viene assunta con la dieta come vitamina A preformata (alimenti di origine animale) o come provitamina A carotenoidi (verdure verdi e gialle). Dopo l’assorbimento nel duodeno, l’80-90% della quantità totale dell’organismo viene immagazzinato nelle cellule stellate epatiche. Nel sangue viene rilasciata legata alla prealbumina (transtiretina) e alla proteina legante il retinolo (RBP).
Le principali funzioni della vitamina A nell’occhio sono le seguenti due:
Mantenimento dell’epitelio della superficie oculare: controlla la normale differenziazione dell’epitelio congiuntivale e corneale. La vitamina A stimola la sintesi della mucina 4 (MUC4) e promuove la secrezione di mucina da parte dell’epitelio congiuntivale 7)
Ciclo visivo retinico: il retinolo è un cofattore essenziale per la formazione della rodopsina nei bastoncelli. La VAD compromette la funzione dei bastoncelli, causando cecità notturna.
In caso di VAD, si verifica una sovraespressione della transglutaminasi dei cheratinociti nell’epitelio corneocongiuntivale, portando a una cheratinizzazione anomala 7). In questo processo, le cellule caliciformi scompaiono e la secrezione di mucina diminuisce.
La patologia progredisce per fasi nel seguente ordine:
Disfunzione dei bastoncelli: formazione insufficiente di rodopsina → cecità notturna (XN)
Cheratinizzazione dell’epitelio congiuntivale: scomparsa delle cellule caliciformi → xerosi congiuntivale (X1A) → macchie di Bitot (X1B)
Necrosi dello stroma corneale: necrosi da liquefazione → cheratomalacia (X3A/B)
Riparazione tissutale e cicatrizzazione: cicatrice corneale (XS)
Nello stadio di cheratomalacia, l’aumentata attività della collagenasi provoca una rapida fusione dello stroma corneale, che può portare a perforazione in pochi giorni.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Secondo il rapporto TFOS DEWS III, l’integrazione orale di vitamina A migliora la qualità del film lacrimale nei pazienti con occhio secco, ma non influisce sul volume lacrimale 8). I colliri topici di vitamina A mostrano una maggiore stabilità del film lacrimale e un miglioramento della superficie oculare, ed è in studio anche la terapia combinata con ciclosporina A 8).
Azmi et al. (2023) hanno riportato tre casi di grave xerosi oculare da carenza di vitamina A in bambini autistici, sottolineando l’esistenza di casi irreversibili che hanno portato ad atrofia ottica2). Viene suggerita l’importanza di uno screening regolare del livello sierico di vitamina A nei bambini ad alto rischio di alimentazione selettiva, come quelli con disturbi dello spettro autistico o sindrome di Down.
Monitoraggio oftalmologico dopo chirurgia bariatrica
Dopo interventi di chirurgia bariatrica come il bypass gastrico Roux-en-Y, il rischio di carenza di vitamina A è elevato, e viene sottolineata la necessità di monitorare i cambiamenti della superficie oculare post-operatori 7). Secondo un rapporto, il 35% dei pazienti presentava carenza di vitamina A a 6 settimane dall’intervento, richiedendo la creazione di un sistema di diagnosi precoce e intervento tempestivo.
Khan Z, Cox V, Creagmile J, Oboh-Weilke A. Nyctalopia and Xerophthalmia in a Patient With Crohn’s Induced Vitamin A Deficiency. Cureus. 2023;15(8):e42961.
Azmi AZ, Patrick S, Isa MIB, Ab. Ghani S. A Multifaceted Presentation of Xerophthalmia in Autistic Patients. Cureus. 2023;15(11):e49172.
Ifwat A, Liew OH, Abdul Hamid H, Patrick S, Ab.Ghani S. Xerophthalmia in Picky Eater Children. Cureus. 2022;14(3):e22846.
Sharma S, Murthy SI, Bhate M, Rathi V. Xerophthalmia due to vitamin A deficiency following Frey’s procedure for chronic calcific pancreatitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e242710.
Khan SI, Kumar A, Panda PK, Gupta N. Xerophthalmia with secondary malabsorption syndrome in a young lady. J Family Med Prim Care. 2021;10:3515-8.
Magdum R, Rao RK, Ganesh A, Chaudhary N, Vatkar V. Unravelling the Enigma of Ocular Complexity: Delving into Aniridia, Xerophthalmia, Corneal Ulcer, Keratomalacia, and Beyond. Cureus. 2024;16(7):e64631.
Markoulli M, Ahmad S, Engel L, Golebiowski B, Gomes JAP, Nichols K, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271.
Stapleton F, Abad JC, Engel L, Gomes JAP, Nichols KK, Schaumberg DA, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025;262:1-55.
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
