خشکی چشم (Xerophthalmia) مجموعهای از بیماریهای چشمی است که در اثر کمبود شدید ویتامین A (VAD) ایجاد میشود. ویتامین A یک ویتامین محلول در چربی است که برای تمایز طبیعی اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه ضروری است و کمبود آن منجر به آسیب تدریجی ملتحمه، قرنیه و شبکیه میشود.
بر اساس تخمین WHO، حدود ۲۲۸ میلیون کودک در جهان به کمبود ویتامین A مبتلا هستند و سالانه ۲۵۰٬۰۰۰ تا ۵۰۰٬۰۰۰ کودک به دلیل خشکی چشم نابینا میشوند3). در کشورهای توسعهیافته نادر است و شیوع آن در ایالات متحده ۰٫۳٪ (بررسی CDC در سال ۲۰۱۳) است1).
با این حال، در بیماران مبتلا به برخی بیماریهای زمینهای، شیوع کمبود ویتامین A بالاتر است1).
در ژاپن، کمبود ویتامین A تقریباً دیده نمیشود، اما به ندرت در ارتباط با اختلالات خوردن یا وابستگی به الکل رخ میدهد.
در ژاپن، VAD ناشی از سوءتغذیه بسیار نادر است، اما ممکن است به دلیل اختلالات خوردن، سوءجذب رودهای ناشی از وابستگی به الکل، یا اختلال در جذب ویتامینهای محلول در چربی پس از گاسترکتومی رخ دهد. در سالهای اخیر، گزارشهایی از علت آن به دلیل تغذیه بسیار محدود در اختلال طیف اوتیسم دیده شده است.
علائم با توجه به مرحله پیشرفت VAD متفاوت است.
در کودکان، ممکن است بدون علائم اولیه VAD، ناگهان پس از سرخک یا اسهال، زخم قرنیه ایجاد شود. تغییرات رفتاری مانند منفعل شدن یا ترس در مکانهای تاریک میتواند نشانه VAD باشد.
WHO خشکی چشم را به مراحل زیر طبقهبندی کرده است (1982).
| طبقهبندی WHO | وضعیت | خطر نابینایی |
|---|---|---|
| XN | شبکوری | ندارد |
| X1A / X1B | خشکی ملتحمه / لکه بیتو | ندارد |
| X2 | خشکی قرنیه | دارد |
| X3A / X3B | زخم قرنیه / نرمشدگی قرنیه | بالا |
| XS / XF | اسکار قرنیه / تغییرات فوندوس | وابسته به اسکار |
مرحله اولیه (XN تا X1B)
شبکوری (XN): به دلیل اختلال در تشکیل رودوپسین در سلولهای استوانهای. با سطح سرمی رتینول کمتر از 1.0 میکرومول در لیتر شروع به ظهور میکند3).
خشکی ملتحمه (X1A): از بین رفتن براقیت و خشکی ملتحمه. به دلیل ناپدید شدن سلولهای جامی و کاهش ترشح موسین.
لکه بیتو (X1B): رسوب مخلوطی از سلولهای اپیتلیال کراتینه شده و باکتری کورینهباکتریوم زروزیس. به صورت رسوبات سفید کفآلود مثلثی شکل در ملتحمه بولبار طرف گیجگاهی ظاهر میشود.
مرحله پیشرفته تا شدید (X2 تا X3B)
خشکی قرنیه (X2): قرنیه براقیت خود را از دست داده و کدر میشود. کراتوپاتی سطحی نقطهای ایجاد کرده و میتواند به سرعت به زخم قرنیه پیشرفت کند.
نرمی قرنیه (X3A/B): ذوب استرومای قرنیه به دلیل نکروز مایعشونده. شدیدترین نوع که میتواند ظرف چند روز به سوراخ شدن قرنیه منجر شود.
اسکار قرنیه (XS): اسکار پس از زخم قرنیه. اغلب متقارن و دوطرفه.
در موارد پیشرفته، عوارض غیرقابل برگشت ایجاد میشود. در گزارش سه کودک اوتیستیک، کمبود شدید ویتامین A (سرم ویتامین A ≤0.12 میکرومول در لیتر) منجر به سوراخ شدن قرنیه و تخلیه چشم، یا اختلال بینایی دائمی به دلیل آتروفی عصب بینایی (بهترین حالت دید حرکات دست تا 0.01) شده است2).
خان و همکاران (2021) در بیوپسی ملتحمه یک زن 24 ساله پس از برداشتن روده، متاپلازی سنگفرشی و تشکیل مروارید کراتین را تأیید کردند5). این یافته شواهد بافتشناختی تغییرات سطح چشم در کمبود ویتامین A است.
لکه بیتو با درمان جایگزینی ویتامین A ظرف حدود دو هفته بهبود مییابد1). اما بهبود شبکوری ممکن است چهار هفته یا بیشتر طول بکشد. اگر درمان در مرحله خشکی قرنیه شروع شود، بهبود کامل بینایی انتظار میرود، اما اگر به مرحله نرمی قرنیه پیشرفت کند، ممکن است اسکار باقی بماند.
در کشورهای در حال توسعه، سوءتغذیه روزانه بزرگترین علت است. در کشورهای توسعهیافته، موارد زیر مطرح هستند:
بیماریهای پانکراس، کبد و روده که باعث اختلال در جذب ویتامین A میشوند، علت اصلی در کشورهای توسعهیافته هستند.
عادات غذایی بسیار محدود (مصرف تنها برخی غذاهای خاص) همراه با اختلال طیف اوتیسم یا سندرم داون، یک عامل خطر مهم برای کمبود ویتامین A است2)3). در کودکان با عادات غذایی محدود، بررسی منظم سطح ویتامین A خون توصیه میشود.
معاینه با لامپ شکاف پس از گشاد کردن مردمک، اساسی است. از دست دادن درخشندگی ملتحمه، لکههای بیتو و کدورت قرنیه ارزیابی میشود. گرفتن سابقه غذایی، سابقه سوءجذب و مصرف الکل مهم است.
نرمشدگی قرنیه یافتهای است که نشاندهنده کمبود شدید ویتامین A بوده و باید به عنوان یک اورژانس پزشکی درمان شود.
مصرف خوراکی ویتامین A اساس درمان است.
WHO تجویز خوراکی ویتامین A با دوز بالا را برای خشکی چشم (از جمله موارد همراه با سوءتغذیه شدید و سرخک) توصیه میکند 1).
| گروه سنی | دوز واحد (IU) |
|---|---|
| ۰ تا ۵ ماه | ۵۰,۰۰۰ |
| ۶ تا ۱۱ ماه | ۱۰۰,۰۰۰ |
| ۱۲ ماه و بالاتر | ۲۰۰,۰۰۰ |
برنامه تجویز شامل سه نوبت در روزهای ۱، ۲ و ۱۴ است 1). در صورت وجود سوءجذب، تزریق عضلانی توصیه میشود 1)4). در صورت کمبود همزمان روی، مکمل روی نیز ضروری است.
روانسازی سطح چشم با اشک مصنوعی و قطره هیالورونیک اسید انجام میشود. در موارد سوراخ شدن قرنیه، ممکن است پیوند تماملایه قرنیه اندیکاسیون داشته باشد. در موارد پیچیده همراه با نارسایی سلولهای بنیادی لیمبوس مانند آنیریدیا، علاوه بر ویتامین A با دوز بالا (۲۰۰,۰۰۰ IU)، داروهای ضد گلوکوم و آنتیبیوتیکهای موضعی نیز تجویز میشوند 6).
شرما و همکاران (۲۰۲۱) در یک دختر ۱۲ ساله پس از عمل فرای، با تزریق عضلانی و خوراکی ویتامین A، یافتههای قرنیه و ملتحمه طی دو هفته کاملاً ناپدید شد و بینایی به ۲۰/۲۰ بازگشت 4). رتینول سرم پس از ۱۲ هفته نرمال شد.
لکههای بیتوت حدود ۲ هفته پس از شروع درمان بهبود مییابند، اما بهبود شبکوری حداقل ۴ هفته طول میکشد 1). در صورت بروز کراتومالاسی، بهبودی دشوار است و اسکار یا اختلال بینایی دائمی باقی میماند. حدود دو سوم کودکان مبتلا به کراتومالاسی در عرض چند ماه فوت میکنند.
در مراحل تا خشکی قرنیه (X2)، با تجویز ویتامین A، یافتههای چشمی در عرض ۲ هفته بهبود یافته و بهبودی کامل بینایی انتظار میرود 4). لکههای بیتوت نیز حدود ۲ هفته بهبود مییابند، اما شبکوری ممکن است بیش از ۴ هفته طول بکشد 1). در صورت پیشرفت به کراتومالاسی، ممکن است اسکار غیرقابل برگشت باقی بماند.
ویتامین A اصطلاحی کلی برای رتینول، رتینال و رتینوئیک اسید است که از طریق رژیم غذایی به صورت ویتامین A از پیش ساخته (محصولات حیوانی) یا پروویتامین A کاروتنوئیدها (سبزیجات زرد و سبز) دریافت میشود. پس از جذب در دوازدهه، ۸۰ تا ۹۰ درصد از کل ذخیره بدن در سلولهای ستارهای کبد ذخیره میشود. در خون، به همراه پرهآلبومین (ترانستیرتین) و پروتئین متصلشونده به رتینول (RBP) آزاد میشود.
عملکرد اصلی ویتامین A در چشم به دو صورت زیر است:
در کمبود ویتامین A، بیان بیش از حد ترانسگلوتامیناز کراتینوسیتی در اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه رخ میدهد که منجر به کراتینهسازی غیرطبیعی میشود 7). در این فرآیند، سلولهای جامی از بین رفته و ترشح موسین کاهش مییابد.
پاتولوژی به ترتیب زیر به صورت مرحلهای پیشرفت میکند:
در مرحله نرمشدگی قرنیه، به دلیل افزایش فعالیت کلاژناز، استرومای قرنیه به سرعت ذوب شده و ممکن است در عرض چند روز سوراخ شود.
بر اساس گزارش TFOS DEWS III، مصرف خوراکی ویتامین A کیفیت اشک را در بیماران خشکی چشم بهبود میبخشد، اما بر حجم اشک تأثیری ندارد8). قطره چشمی موضعی ویتامین A پایداری لایه اشکی و بهبود سطح چشم را نشان داده است و درمان ترکیبی با سیکلوسپورین A نیز در حال بررسی است8).
Azmi و همکاران (2023) خشکی شدید چشم ناشی از کمبود ویتامین A را در 3 کودک مبتلا به اوتیسم گزارش کردند و بر وجود موارد غیرقابل برگشت که منجر به آتروفی عصب بینایی شده است تأکید کردند2). اهمیت غربالگری منظم سطح سرمی ویتامین A در کودکان با خطر تغذیهای بالا مانند اختلال طیف اوتیسم و سندرم داون مطرح شده است.
پس از جراحی چاقی مانند بایپس معده Roux-en-Y، خطر کمبود ویتامین A بالا است و نیاز به پایش تغییرات سطح چشم پس از جراحی ذکر شده است7). بر اساس گزارشها، 35% از بیماران 6 هفته پس از جراحی دچار کمبود ویتامین A شدهاند و ایجاد سیستم تشخیص زودهنگام و مداخله زودهنگام ضروری است.
