پینگوئکولا

نکات کلیدی

یک ضایعه برجسته زرد-سفید روی ملتحمه پیازی در ناحیه شکاف پلک که یک تغییر خوش‌خیم مرتبط با افزایش سن است
یکی از شایع‌ترین دژنراسیون‌های ملتحمه که در بیشتر افراد بالای ۵۰ سال دیده می‌شود
عوامل محیطی مانند اشعه فرابنفش، افزایش سن، باد و گرد و غبار در ایجاد آن نقش دارند
اغلب بدون علامت است، اما در صورت التهاب باعث پینگ‌وکولیت (قرمزی، احساس جسم خارجی) می‌شود
درمان عمدتاً شامل قطره‌های استروئیدی با غلظت پایین برای پینگ‌وکولیت است؛ در موارد بدون علامت، پیگیری کافی است
می‌تواند به عنوان ضایعه پیش‌درآمدی برای ناخنک چشم عمل کند، اما پیشرفت آن آهسته است

۱. پینگ‌وکولا چیست؟

پینگ‌وکولا یک برجستگی کوچک زرد-سفید تا زرد-قهوه‌ای روی ملتحمه پیازی در ناحیه شکاف پلک است که در مجاورت لیمبوس قرنیه ایجاد می‌شود. این بافت یک بافت دژنراتیو فیبرو-چربی است که به قرنیه نفوذ نمی‌کند. نام آن از کلمه لاتین pinguis (چربی) گرفته شده است. اغلب فاقد ساختار مشخص است، اما گاهی ساختار لوبوله در داخل آن دیده می‌شود. اغلب به شکل مثلث با قاعده رو به قرنیه است، اما ممکن است بیضی یا نامنظم نیز باشد.

شیوع آن با افزایش سن زیاد می‌شود و تا حدودی در اکثر افراد بالای ۵۰ سال دیده می‌شود. این شایع‌ترین دژنراسیون ملتحمه و یکی از بارزترین تغییرات مرتبط با افزایش سن است. از دیرباز مشخص شده است که در مناطق با عرض جغرافیایی پایین شیوع بیشتری دارد که ارتباط با اشعه فرابنفش را نشان می‌دهد. بیشتر در سمت بینی ایجاد می‌شود، اما ممکن است در سمت گیجگاهی یا دوطرفه نیز رخ دهد. معمولاً دوطرفه است.

اپیدمیولوژی (شیوع)

شیوع پینگ‌وکولا با افزایش سن به شدت بالا می‌رود. در یک مطالعه اپیدمیولوژیک مبتنی بر جمعیت در اسپانیا (مطالعه O Salnés)، شیوع پینگ‌وکولا در افراد بالای ۴۰ سال حدود ۴۷٫۹٪ گزارش شد که ۴۷٫۲٪ در سمت بینی و ۶٫۰٪ در سمت گیجگاهی بود¹⁾. در همین مطالعه، پینگ‌وکولا به طور قابل توجهی شایع‌تر از ناخنک چشم بود و سن و زمان فعالیت در فضای باز به عنوان عوامل خطر مستقل شناسایی شدند¹⁾. در یک مطالعه جمعیتی در جنوب هند، شیوع بالاتری به ویژه در افراد شاغل در فضای باز و سالمندان گزارش شد و ساعات کار در فضای باز و سن به عنوان عوامل خطر شناسایی شدند²⁾. مطالعات مبتنی بر جمعیت در ژاپن محدود است، اما به عنوان یک تغییر مرتبط با افزایش سن، تقریباً در همه افراد بالای ۵۰ سال مشاهده می‌شود.

پینگکولا با وجود شیوع بالا، به ندرت باعث بروز علائم می‌شود و اغلب به صورت اتفاقی در معاینات عمومی چشم‌پزشکی کشف می‌شود. با این حال از نظر اپیدمیولوژیک، وجود پینگکولا به عنوان یک عامل خطر برای شل‌شدگی ملتحمه و بیماری خشکی چشم شناخته شده است و TFOS DEWS III نیز آن را به عنوان نمونه‌ای نمایان از ناهنجاری آناتومیک سطح چشم ذکر کرده است³⁾.

کد ICD-10: H11.1.

Q آیا پینگکولا بدخیم می‌شود؟

پینگکولا یک تغییر خوش‌خیم وابسته به سن است و بدخیم نمی‌شود. ممکن است به آرامی بزرگ شود، اما باعث اختلال بینایی نمی‌گردد. با این حال ممکن است نیاز به افتراق از سایر ضایعات ملتحمه مانند نئوپلازی داخل اپیتلیال ملتحمه (CIN) یا خال ملتحمه وجود داشته باشد. برای جزئیات بیشتر به بخش «تشخیص و روش‌های معاینه» مراجعه کنید.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

J Clin Med. 2025 Dec 30; 15(1):289. Figure 1. PMCID: PMC12786677. License: CC BY.

عکس بالینی و OCT بخش قدامی چشم در کنار هم قرار گرفته‌اند تا برجستگی زرد-سفید ملتحمه و ضخیم‌شدگی محدود در نزدیکی لبه قرنیه را نشان دهند. موقعیت و ارتفاع ضایعه برجسته سطحی در نزدیکی لیمبوس نشان داده شده است.

علائم ذهنی

بیشتر پینگکولاها بدون علامت هستند. اغلب به جز نگرانی از ظاهر آن، شکایت دیگری وجود ندارد و به طور اتفاقی در معاینات غربالگری یا بررسی بیماری‌های دیگر کشف می‌شوند.

در صورت بروز علائم، یافته‌های زیر نمایان هستند.

احساس جسم خارجی و خشکی: زمانی که برجستگی در مجاورت لیمبوس قرنیه و شدید باشد، می‌تواند توزیع لایه اشکی را مختل کرده و علائمی شبیه خشکی چشم ایجاد کند. برجستگی فیزیکی پینگکولا تراز پلک و کره چشم را تغییر داده و بر گسترش و عملکرد لایه اشکی تأثیر می‌گذارد³⁾.
قرمزی: در هنگام التهاب پینگکولا (پینگکولیت) رخ می‌دهد. قرمزی محدودی در مرکز پینگکولا مشاهده می‌شود.
ناراحتی ناشی از لنز تماسی: در استفاده‌کنندگان از لنزهای تماسی نرم، لبه لنز ممکن است به برجستگی پینگکولا ساییده شده و باعث قرمزی شود. با پلک زدن، پینگکولا توسط پلک فوقانی کشیده شده و گاهی باعث شل‌شدگی ملتحمه می‌شود.

یافته‌های بالینی

ضایعه برجسته زرد-سفید: در ملتحمه پیازی در ناحیه شکاف پلکی مشاهده می‌شود. اغلب به شکل مثلثی با قاعده رو به قرنیه است، اما ممکن است بیضی یا نامنظم نیز باشد. در داخل آن ممکن است ساختار لوبولار دیده شود.
ناپایداری لایه اشکی: با رنگ‌آمیزی فلورسئین می‌توان شکست لایه اشکی در اطراف برجستگی را مشاهده کرد. فرسایش ملتحمه با لیسامین گرین نیز رنگ‌آمیزی می‌شود و با استفاده از فیلتر آبی راحت‌تر قابل مشاهده است.
دل (Delle): در صورت برجستگی شدید، ممکن است نازک‌شدن (دل) قرنیه محیطی مجاور به دلیل خشکی ایجاد شود. علت آن ناپیوستگی منیسک اشکی در نظر گرفته می‌شود.
التهاب پینگکولا (pingueculitis): قرمزی موضعی متمرکز بر پینگکولا، گاهی با نقص اپیتلیال در رأس ضایعه.
دوطرفگی: اغلب در هر دو طرف ایجاد می‌شود.

۳. علل و عوامل خطر

سبب‌شناسی

ایجاد پینگکولا با قرارگیری در معرض اشعه فرابنفش (UV) ارتباط نزدیکی دارد و پاتوژنز مشابهی با تشکیل ناخنک (پتریژیوم) فرض می‌شود^3,4). پروتئین‌هایی مانند کلاژن و الاستین در بافت همبند زیرملتحمه‌ای تحت تغییرات پس‌ترجمه‌ای مانند گلیکاسیون یا راسمی‌زایی قرار می‌گیرند که باعث مقاوم‌شدن آن‌ها به تخریب و تشکیل توده‌های تجمعی غیرطبیعی می‌شود.

در سطح مولکولی، افزایش بیان هسته‌ای پروتئین p53 در پاسخ به آسیب DNA ناشی از UV در پینگکولا و ناخنک گزارش شده است⁴⁾. در ناخنک، افزایش تنظیم p53 و MDM2 (mouse double minute 2) تأیید شده است و تصور می‌شود مکانیسم‌های مشابهی در پینگکولا که در همان طیف دژنراتیو ناشی از UV قرار دارد نیز نقش داشته باشند.

دلایل شیوع در سمت بینی

دلیل اینکه هم ناخنک و هم پینگکولا بیشتر در سمت بینی ایجاد می‌شوند این است که نوری که از داخل قرنیه عبور می‌کند در ناحیه لیمبوس بینی متمرکز می‌شود، در حالی که سایه بینی شدت نور را در سمت گیجگاهی کاهش می‌دهد. این مکانیسم تمرکز نوری به‌عنوان مدل پاتوفیزیولوژیک ناخنک به‌طور گسترده‌ای استناد شده است⁴⁾.

عوامل خطر

قرارگیری در معرض اشعه UV: مهم‌ترین عامل محیطی. شایع در مناطق کم‌عرض جغرافیایی.
سن: شیوع پس از ۵۰ سالگی به‌طور قابل توجهی افزایش می‌یابد^1,2)
باد و گردوغبار: تحریک مزمن محیطی
کار و زندگی در فضای باز: افزایش زمان قرارگیری در معرض UV. افراد شاغل در فضای باز خطر به‌طور معنی‌داری بالاتری دارند²⁾
جنس مذکر: بسیاری از گزارش‌ها بروز بالاتری را در مردان نشان می‌دهند²⁾
استعمال دخانیات: یکی از عوامل خطر محسوب می‌شود

پینگکولا

محل: محدود به ملتحمه کره چشم و بدون تهاجم به قرنیه.

شکل: برجستگی زرد-سفید. مثلثی تا بیضی.

درمان: معمولاً پیگیری. در صورت التهاب، درمان با قطره چشمی.

ناخنک چشم (پتریژیوم)

محل: نفوذ مثلثی‌شکل از ملتحمه به روی قرنیه.

شکل: بافت غشایی سفید با عروق خونی فراوان. غشای بومن را تخریب می‌کند.

درمان: جراحی در صورت اختلال عملکرد بینایی (مانند پیوند فلپ ملتحمه).

این باور وجود دارد که پینگ‌کولا می‌تواند ضایعه پیش‌درآمد ناخنک چشم باشد. در پینگ‌کولای التهابی همراه با نقص اپیتلیال قرنیه در سمت بینی، خطر پیشرفت به ناخنک چشم بالا در نظر گرفته می‌شود. با این حال، همه پینگ‌کولاها به ناخنک چشم تبدیل نمی‌شوند و پیشرفت آهسته است.

Q آیا پینگ‌کولا می‌تواند به ناخنک چشم تبدیل شود؟

گفته می‌شود که پینگ‌کولا می‌تواند ضایعه پیش‌درآمد ناخنک چشم باشد، اما همه آن‌ها به ناخنک چشم تبدیل نمی‌شوند. رشد آهسته است و محافظت در برابر اشعه فرابنفش ممکن است پیشرفت را مهار کند. برای تفاوت‌های ناخنک چشم به جدول مقایسه‌ای بالا مراجعه کنید.

۴. تشخیص و روش‌های معاینه

ارزیابی پایه

تشخیص پینگ‌کولا به راحتی با معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) انجام می‌شود. معمولاً نیازی به آزمایش‌های تخصصی نیست.

معاینه با لامپ شکاف: مشاهده برجستگی زرد-سفید در ناحیه شکاف پلک. تأیید دوطرفه بودن و غالب بودن در سمت بینی.
رنگ‌آمیزی با فلورسئین: ارزیابی ناپایداری لایه اشکی اطراف برجستگی، فرسایش اپیتلیال ملتحمه و وجود دِل (delle).
رنگ‌آمیزی با سبز لیسامین: مفید برای ارزیابی فرسایش اپیتلیال ملتحمه. با استفاده از فیلتر آبی راحت‌تر قابل مشاهده است.
OCT بخش قدامی: برای پایش ضخامت ضایعه استفاده می‌شود. همچنین برای افتراق از ناخنک چشم مفید است.

تأیید هیستوپاتولوژیک از طریق بیوپسی معمولاً ضروری نیست، اما در موارد غیرمعمول ممکن است برای افتراق از نئوپلازی داخل اپیتلیال ملتحمه (CIN) اندیکاسیون داشته باشد.

تشخیص افتراقی

بیماری	نکات کلیدی برای تشخیص افتراقی
ناخنک	تهاجم مثلثی شکل به قرنیه. غشای بومن را تخریب می‌کند
ناخنک کاذب	بافت اسکار ناشی از چسبندگی ملتحمه به قرنیه پس از تروما یا التهاب
نئوپلازی داخل اپیتلیال ملتحمه (CIN/OSSN)	پرخونی، رنگ‌دانه، رشد پاپیلری. در موارد غیرمعمول نیاز به بیوپسی است
درموئید لیمبوس قرنیه	مادرزادی، برجستگی زرد-سفید، ممتد بر روی لیمبوس قرنیه
خال ملتحمه	ضایعه رنگ‌دانه‌دار، موجود از دوران کودکی

یافته‌های بافت‌شناسی

ماهیت پینگوکولا تحلیل فیبرهای الاستیک در زیر اپیتلیوم ملتحمه است

رنگ‌آمیزی HE: تحلیل بازوفیل در لایه پروپریای ملتحمه
رنگ‌آمیزی الاستیکا ون گیسون (رنگ‌آمیزی الیاف الاستیک): ناحیه بازوفیل به رنگ قهوه‌ای تیره تا سیاه رنگ می‌گیرد. این به اصطلاح تحلیل الاستوئید است
رنگ‌آمیزی الیاف الاستیک ورهوف: بی‌نظمی فیبرهای کلاژن زیر اپیتلیوم ملتحمه و تحلیل ائوزینوفیل الیاف الاستیک قابل مشاهده می‌شود
اپیتلیوم پوششی: اغلب نازک می‌شود، اما ممکن است هیپرپلازی یا دیسپلازی نیز نشان دهد
افزایش p53 هسته‌ای: نشان‌دهنده آثار آسیب DNA ناشی از قرارگیری در معرض UV است⁴⁾

5. روش‌های درمانی استاندارد

پیگیری و مشاهده

پینگوئکولای بدون علامت نیازی به درمان ندارد و فقط پیگیری کافی است. توضیح به بیمار مبنی بر عدم خطر بدخیمی و اینکه این یک تغییر وابسته به سن است که ممکن است به‌آهستگی بزرگ شود، اهمیت دارد.

درمان دارویی پینگوئکولیت

در صورت التهاب پینگوئکولا (پینگوئکولیت)، درمان با قطره چشمی انجام می‌شود. در رهنمودهای استاندارد چشم‌پزشکی ژاپن، ترکیب درمانی زیر توصیه شده است:

قطره چشمی لووفلوکساسین (1.5%) ۴ بار در روز: جهت پیشگیری از عفونت
قطره چشمی فلورومتولون (0.1%) ۴ بار در روز: استروئید با غلظت پایین برای مهار التهاب
ترکیب فوق یک نمونه نسخه رایج است

علاوه بر این، قطره‌های چشمی ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) (مانند قطره چشمی ایندومتاسین) برای کاهش علائم التهابی استفاده می‌شود. در کتاب‌های مرجع معاینه با لامپ اسلیت ژاپن نیز تأکید شده است که قطره‌های استروئیدی چشمی در درمان پینگوئکولیت مؤثر هستند.

برای علائم شبیه خشکی چشم ناشی از توزیع غیرطبیعی لایه اشکی، اشک مصنوعی یا قطره چشمی هیالورونات سدیم (0.1% یا 0.3%) برای تثبیت لایه اشکی تجویز می‌شود.

استفاده از قطره‌های استروئیدی چشمی باید کوتاه‌مدت باشد. استفاده طولانی‌مدت با خطر افزایش فشار داخل چشم و آب مروارید همراه است، بنابراین پس از بهبود علائم باید سریعاً دوز کاهش یافته و قطع شود.

درمان جراحی

در صورت عدم پاسخ به درمان دارویی، اختلال در استفاده از لنزهای تماسی، یا نمایان بودن از نظر ظاهری، برداشتن جراحی مد نظر قرار می‌گیرد. در مرحله پینگوئکولا، برداشت فعال به‌ندرت انجام می‌شود و درمان محافظه‌کارانه ارجحیت دارد.

روش جراحی: با روش مشابه برداشت ساده یا پیوند فلپ ملتحمه در ناخنک انجام می‌شود
پیوند خودی ملتحمه (conjunctival autograft): روش استاندارد پس از برداشت در ناحیه ناخنک است و میزان عود ۱.۹ تا ۸% گزارش شده است⁴⁾. همان روش برای برداشت پینگوئکولا نیز به کار می‌رود
تثبیت با چسب فیبرین: به جای تثبیت پیوند خودی ملتحمه با بخیه، روش تثبیت پیوند با چسب فیبرین به‌طور گسترده استفاده می‌شود که به کاهش زمان جراحی و التهاب پس از عمل کمک می‌کند⁴⁾
بهبود علائم خشکی چشم پس از عمل: گزارش شده است که برداشت جراحی پینگوئکولا با اصلاح ناهمواری‌های سطح چشم، منجر به بهبود علائم و نشانه‌های خشکی چشم می‌شود³⁾. با این حال، شواهد با کیفیت بالا در این زمینه محدود است و انتخاب برداشت صرفاً بر اساس شکایت اصلی خشکی چشم توصیه نمی‌شود³⁾
توضیح قبل از عمل: باید از قبل به بیمار توضیح داده شود که عود پس از جراحی ممکن است رخ دهد، علائمی مانند قرمزی ممکن است به طور کامل از بین نرود و برداشتن تنها به دلیل زیبایی باید با دقت بررسی شود

مدیریت خشکی چشم همراه با پینگکولا

پینگکولا در TFOS DEWS III به عنوان نمونه‌ای نماینده از ناهنجاری‌های آناتومیک سطح چشم ذکر شده است و مشخص شده است که از طریق کوتاه شدن زمان پارگی الک اشکی (TBUT) و توزیع غیرطبیعی اشک می‌تواند خشکی چشم را ایجاد یا تشدید کند³⁾. از نظر بالینی، درمان مرحله‌ای زیر توصیه می‌شود.

مرحله اول: روان‌کاری منظم با اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده یا قطره چشمی هیالورونیک اسید
مرحله دوم: استفاده کوتاه‌مدت همزمان از فلورومتولون ۰٫۱٪ با غلظت کم در صورت ابتلا به پینگکولیت همزمان
مرحله سوم: برداشتن جراحی را فقط در موارد مقاوم به درمان محافظه‌کارانه یا مواردی که از نظر ظاهری قابل توجه هستند، در نظر بگیرید

پینگکولا و شلی ملتحمه (conjunctivochalasis) عوامل خطر مشترکی دارند و وجود پینگکولا به عنوان یک عامل خطر مستقل برای شلی ملتحمه نیز گزارش شده است³⁾. در مواردی که به دلیل اختلال در دینامیک اشک به درمان مقاوم می‌شوند، هر دو وضعیت باید با هم ارزیابی شوند.

Q آیا پینگکولا با جراحی قابل برداشتن است؟

برداشتن جراحی ممکن است، اما خطر عود وجود دارد و قرمزی ممکن است به طور کامل از بین نرود. برداشتن تنها به دلایل زیبایی باید با دقت بررسی شود؛ معمولاً ابتدا درمان محافظه‌کارانه (اشک مصنوعی، قطره‌های استروئیدی با غلظت کم) امتحان می‌شود. در صورت پینگکولیت مکرر یا زمانی که مانع استفاده از لنزهای تماسی می‌شود، ممکن است جراحی اندیکاسیون داشته باشد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

تغییرات در سطح مولکولی

ماهیت پینگکولا، انحطاط الیاف کلاژن زیر اپیتلیوم ملتحمه و تجمع پروتئین‌های غیرطبیعی است. قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش موجب اختلال در الیاف کلاژن زیر اپیتلیوم ملتحمه شده و انحطاط الاستوئید (elastoid degeneration) رخ می‌دهد. هنگامی که پروتئین‌هایی مانند کلاژن و الاستین تحت اصلاحات پس‌ترجمه‌ای مانند گلیکاسیون یا راسمیزاسیون قرار می‌گیرند، در برابر تجزیه توسط پروتئازها مقاوم‌تر می‌شوند. این پروتئین‌های مقاوم به تجزیه به صورت توده‌های غیرطبیعی تجمع یافته و برجستگی‌های زرد-سفید رنگی را تشکیل می‌دهند.

p53 و اشعه فرابنفش

در اپیتلیوم پینگکولا و ناخنک، افزایش بیان هسته‌ای پروتئین p53 مشاهده می‌شود. p53 یک مهارکننده تومور است که به طور طبیعی در پاسخ به استرس سلولی، آپوپتوز یا توقف چرخه سلولی را القا می‌کند. در مطالعات ناخنک گزارش شده است که هر دو پروتئین p53 و آنتاگونیست آن MDM2 به میزان زیادی بیان می‌شوند و p53 در سیتوپلاسم به دام افتاده و قادر به اعمال فعالیت رونویسی نیست⁴⁾. علاوه بر این، نشان داده شده است که فعال‌سازی مجدد p53 توسط آنتاگونیست MDM2 به نام ناتلین می‌تواند به طور انتخابی در سلول‌های ناخنک آپوپتوز القا کند⁴⁾. پینگکولا بخشی از طیف دژنراتیو مشابه ناخنک ناشی از اشعه ماوراءبنفش در نظر گرفته می‌شود و این مکانیسم‌های مولکولی می‌توانند برای درک پاتوژنز پینگکولا نیز به کار گرفته شوند.

تأثیر بر دینامیک اشک

برجستگی پینگکولا هم‌ترازی پلک و سطح چشم را تغییر داده و بر توزیع و عملکرد اشک تأثیر می‌گذارد³⁾. در موارد برجستگی شدید، ناپیوستگی منیسک اشکی ایجاد شده و منجر به تشکیل دله (حفره) خشک در قرنیه محیطی مجاور می‌شود. در TFOS DEWS III، پینگکولا به عنوان یکی از موارد نماینده «ناهنجاری آناتومیک سطح چشم» در نظر گرفته شده و نقش آن در پاتوژنز خشکی چشم مستند شده است³⁾. همچنین اشاره شده است که برداشتن جراحی پینگکولا با اصلاح ناهنجاری سطح چشم می‌تواند علائم و نشانه‌های خشکی چشم را کاهش دهد³⁾.

7. مراجع

Viso E, Gude F, Rodríguez-Ares MT. Prevalence of pinguecula and pterygium in a general population in Spain. Eye (Lond). 2011;25(3):350-357. PMID: 21183945.
Asokan R, Venkatasubbu RS, Velumuri L, Lingam V, George R. Prevalence and associated factors for pterygium and pinguecula in a South Indian population. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(1):39-44. PMID: 22112236.
TFOS DEWS III Management and Therapy Subcommittee. TFOS DEWS III: Management and Therapy Report (Section 8.1.3 Pinguecula). Ocul Surf. 2025.
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (Lond). 2020;34(6):1047-1050. PMID: 32029918.