اللويحة الصفراء
الموقع: يبقى على ملتحمة المقلة ولا يغزو القرنية.
الشكل: بروز أصفر-أبيض. مثلثي إلى بيضاوي.
العلاج: عادة المراقبة. قطرات للعين عند الالتهاب.
اللويحة الصفراء
النقاط الأساسية في لمحة
Section titled “النقاط الأساسية في لمحة”1. ما هي الظفرة؟
Section titled “1. ما هي الظفرة؟”الظفرة (pinguecula) هي ارتفاع صغير يميل لونه من الأبيض المصفر إلى البني المصفر، يظهر على ملتحمة مقلة العين في منطقة الشق الجفني، ويتخذ حوف القرنية كقاعدة له. وهي نسيج تنكسي ليفي دهني لا يغزو القرنية. الاسم مشتق من الكلمة اللاتينية pinguis (دهن). غالبًا ما تكون غير بنيوية، ولكن قد يُلاحظ أحيانًا بنية مفصصة داخليًا. غالبًا ما تتخذ شكل مثلث قاعدته باتجاه القرنية، وقد تتخذ شكلًا بيضاويًا أو غير منتظم أيضًا.
يزداد معدل الانتشار مع تقدم العمر، وبعد سن الخمسين يُلاحظ بدرجات متفاوتة لدى معظم الناس. وهو أكثر تنكسات الملتحمة شيوعًا، ويُعد أحد أبرز التغيرات المرتبطة بالعمر. من المعروف منذ القدم أنه يحدث بشكل أكثر شيوعًا في المناطق منخفضة الخطوط العرض، مما يشير إلى وجود علاقة سببية مع الأشعة فوق البنفسجية. يحدث بشكل أكثر شيوعًا في الجانب الأنفي، ولكنه قد يظهر أيضًا في الجانب الصدغي أو في كلا الجانبين. عادة ما يكون ثنائي العينين.
علم الأوبئة (معدل الانتشار)
Section titled “علم الأوبئة (معدل الانتشار)”تزداد الظفرة بشكل حاد مع تقدم العمر. في دراسة وبائية قائمة على عموم السكان في إسبانيا (دراسة O Salnés)، تم الإبلاغ عن أن معدل انتشار الظفرة لدى الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 40 عامًا فأكثر يبلغ حوالي 47.9%، منها 47.2% في الجانب الأنفي و6.0% في الجانب الصدغي1). وجدت الدراسة نفسها أن الظفرة أكثر شيوعًا بشكل ملحوظ من الظفرة الحقيقية (pterygium)، وتم تحديد العمر ووقت النشاط في الهواء الطلق كعوامل خطر مستقلة1). في مسح مجتمعي في جنوب الهند، تم الإبلاغ عن معدلات انتشار أعلى، خاصة بين العاملين في الهواء الطلق وكبار السن، وتم تحديد ساعات العمل في الهواء الطلق والعمر كعوامل خطر2). على الرغم من ندرة الدراسات السكانية الخاصة باليابان، إلا أنه كتغير مرتبط بالعمر يُلاحظ بشكل شبه عالمي بعد سن الخمسين.
نادرًا ما تسبب الظفرة أعراضًا على الرغم من ارتفاع معدل انتشارها، وغالبًا ما يتم اكتشافها عرضيًا أثناء الفحوصات الروتينية. ومع ذلك، من الناحية الوبائية، يُعترف بوجود الظفرة بذاته كعامل خطر لارتخاء الملتحمة ومرض جفاف العين، وهو مُدرَج أيضًا في تقرير TFOS DEWS III كمثال تمثيلي لعدم انتظام تشريح سطح العين3).
رمز ICD-10: H11.1.
Q
هل يمكن أن تصبح الظفرة خبيثة؟
A
الظفرة هي تغير غير خبيث مرتبط بالعمر ولا تتحول إلى خبيثة. قد تتضخم ببطء ولكنها لا تسبب ضعفًا في الرؤية. ومع ذلك، قد يكون من الضروري التفريق بينها وبين آفات الملتحمة الأخرى مثل الورم الظهاري داخل الظهارة الملتحمية (CIN) أو وحمة الملتحمة. للحصول على التفاصيل، راجع قسم التشخيص وطرق الفحص.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”
J Clin Med. 2025 Dec 30; 15(1):289. Figure 1. PMCID: PMC12786677. License: CC BY.
صورة سريرية وOCT للجزء الأمامي معروضتان جنبًا إلى جنب، تربطان بين ارتفاع الملتحمة الأصفر المائل للبياض وسماكة موضعية بالقرب من حوف القرنية. يُظهر موقع وارتفاع الآفة المرتفعة السطحية الناشئة بالقرب من الحوف.
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”معظم حالات الظفرة تكون بدون أعراض. غالبًا لا يكون لدى المرضى شكاوى سوى القلق بشأن مظهرها، ويتم اكتشافها عرضيًا أثناء الفحوصات الصحية أو فحوصات الأمراض الأخرى.
عند حدوث الأعراض، تكون النتائج التالية ممثلة.
- الإحساس بوجود جسم غريب والجفاف: عندما يكون الارتفاع شديدًا ويتلامس مع حوف القرنية، فإنه يسبب توزيعًا غير طبيعي للدموع، مما يؤدي إلى ظهور أعراض شبيهة بجفاف العين. يؤدي الارتفاع الفيزيائي للظفرة إلى تغيير المحاذاة بين الجفن ومقلة العين، مما يؤثر على انتشار الدموع ووظيفتها3)
- احتقان الدم: يحدث عند ظهور التهاب الظفرة (pingueculitis). يُلاحظ احتقان موضعي متمركز حول الظفرة.
- انزعاج العدسات اللاصقة: لدى مستخدمي العدسات اللاصقة اللينة، تحتك حافة العدسة بارتفاع الشحمة الصفراء مما يسبب الاحتقان. تُسحب بواسطة الجفن العلوي أثناء الرمش، وقد تؤدي أيضًا إلى ارتخاء الملتحمة
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”- آفة مرتفعة صفراء-بيضاء: تُلاحظ في ملتحمة مقلة العين في منطقة الشق الجفني. غالبًا ما تكون مثلثة الشكل بقاعدة باتجاه القرنية، ولكن قد تكون بيضاوية أو غير منتظمة الشكل. قد يُلاحظ بنية مفصصة داخليًا
- عدم استقرار الطبقة الدمعية: يمكن لصبغ الفلوريسئين أن يكشف عن تمزق الطبقة الدمعية حول المنطقة المرتفعة. تَصْبُغ تآكلات الملتحمة أيضًا بالأخضر الليسامين ويُسهل ملاحظتها باستخدام مرشح أزرق
- ديل (Delle): عندما يكون الارتفاع شديدًا، قد يحدث ترقق في القرنية المحيطية المجاورة بسبب الجفاف (delle). يُعتقد أن سببه انقطاع استمرارية الهلال الدمعي
- التهاب الشحمة الصفراء (pingueculitis): احتقان موضعي يتركز حول الشحمة الصفراء، وقد يصاحبه عيب ظهاري في قمة الآفة
- ثنائية الجانب: يحدث غالبًا في كلتا العينين
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”المسببات
Section titled “المسببات”يرتبط التعرض للأشعة فوق البنفسجية (UV) ارتباطًا وثيقًا بتطور الشحمة الصفراء، ويُفترض أن إمراضيته مشابهة لتكوين الظفرة3,4). يُعتقد أن البروتينات مثل الكولاجين والإيلاستين في النسيج تحت الملتحمة تخضع لتعديلات ما بعد الترجمة مثل السكر أو السباق، مما يجعلها مقاومة للتحلل وتشكل تجمعات غير طبيعية
على المستوى الجزيئي، تم الإبلاغ عن زيادة التعبير عن بروتين p53 النووي استجابة لتلف الحمض النووي الناجم عن التعرض للأشعة فوق البنفسجية في كل من الظفرة واللويحة الصفراء4). في الظفرة، تم تأكيد زيادة التعبير عن p53 وMDM2 (mouse double minute 2)، ويُعتقد أن آلية مماثلة تشارك في اللويحة الصفراء التي تقع على نفس طيف التنكس الناجم عن الأشعة فوق البنفسجية.
سبب التفضيل الأنفي
Section titled “سبب التفضيل الأنفي”السبب في أن كلاً من الظفرة واللويحة الصفراء تحدثان بشكل أكثر شيوعاً في الجانب الأنفي يُعتقد أن الضوء المار عبر القرنية من الجهة الإنسية يتركز في منطقة حوف القرنية الأنفي، بينما يضعف ظل الأنف شدة الضوء على الجانب الصدغي. يُستشهد على نطاق واسع بآلية التركيز البصري هذه كنموذج مرضي للظفرة4).
عوامل الخطر
Section titled “عوامل الخطر”- التعرض للأشعة فوق البنفسجية: أهم عامل بيئي. شائع في المناطق منخفضة العرض.
- الشيخوخة: يزداد معدل الانتشار بشكل ملحوظ بعد سن 501,2).
- الرياح والغبار: تهيج بيئي مزمن.
- العمل والمعيشة في الهواء الطلق: زيادة وقت التعرض للأشعة فوق البنفسجية. العاملون في الهواء الطلق لديهم خطر أعلى بشكل ملحوظ2).
- الجنس الذكري: تشير العديد من التقارير إلى ارتفاع معدل الإصابة لدى الذكور مقارنة بالإناث2).
- التدخين: يُعتبر أحد عوامل الخطر.
الظفرة
الموقع: غزو مثلثي من الملتحمة إلى القرنية.
الشكل: نسيج غشائي أبيض غني بالأوعية الدموية. يدمر غشاء بومان.
العلاج: الجراحة عند ضعف الوظيفة البصرية (مثل زرع رفرف الملتحمة).
يعتقد البعض أن الظفرة الكاذبة (pinguecula) يمكن أن تكون آفة سابقة للظفرة الحقيقية (pterygium). يعتبر أن الظفرة الكاذبة الالتهابية المصحوبة بعيب ظهاري قرني أنفي تحمل خطرًا مرتفعًا للتقدم إلى ظفرة حقيقية. ومع ذلك، لا تتقدم جميع الظفرات الكاذبة إلى ظفرة حقيقية، والتقدم بطيء.
Q
هل يمكن أن تتحول الظفرة الكاذبة (pinguecula) إلى ظفرة حقيقية (pterygium)؟
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”التقييم الأساسي
Section titled “التقييم الأساسي”يمكن تشخيص الظفرة الكاذبة بسهولة باستخدام الفحص بالمصباح الشقي. لا تتطلب عادة فحوصات خاصة.
- الفحص بالمصباح الشقي: تأكيد وجود ارتفاع أصفر-أبيض في المنطقة بين الجفنية. تأكيد أنه ثنائي الجانب وذو هيمنة أنفية.
- صبغ الفلوريسئين: تقييم عدم استقرار الطبقة الدمعية حول الارتفاع، وتآكل ظهارة الملتحمة، ووجود الديلن (dellen).
- صبغ الليسامين الأخضر: مفيد لتقييم تآكل ظهارة الملتحمة. يسهل ملاحظته باستخدام مرشح أزرق حر.
- التصوير المقطعي للتماسك البصري للقطعة الأمامية (OCT): يُستخدم لمراقبة سُمك الآفة. مفيد أيضاً للتمييز عن الظفرة الحقيقية.
عادة لا تكون الخزعة للتأكيد النسيجي المرضي ضرورية، ولكن قد تكون مُشاراً إليها في الحالات غير النمطية للتمييز عن الورم الظهاري داخل الملتحمة (CIN).
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”| المرض | النقاط الرئيسية للتشخيص التفريقي |
|---|---|
| الظفرة | يغزو القرنية بشكل مثلثي. يدمر غشاء بومان. |
| الظفرة الكاذبة (pseudopterygium) | نسيج ندبي نتيجة التصاق الملتحمة بالقرنية بعد الصدمة أو الالتهاب |
| الورم الظهاري داخل الملتحمة (CIN/OSSN) | احتقان، تصبغ، نمو حليمي. الحالات غير النمطية تتطلب خزعة. |
| الورم الجلداني عند حوف القرنية | خلقي، ارتفاع مصفر مبيض، يمتد عبر حوف القرنية |
| وحمة ملتحمية | آفة مصطبغة، موجودة منذ الطفولة |
النتائج النسيجية
Section titled “النتائج النسيجية”جوهر الظفرة هو تنكس الألياف المرنة تحت ظهارة الملتحمة.
- صبغة HE: تنكس قاعدي في الصفيحة المخصوصة للملتحمة
- صبغة Elastica van Gieson (صبغة الألياف المرنة): المناطق القاعدية تصبغ باللون البني المائل إلى الأسود. وهذا ما يسمى بالتنكس الشبيه بالإيلاستين (elastoid degeneration).
- صبغة ألياف Verhoeff المرنة: يتم تصور اضطراب ألياف الكولاجين تحت ظهارة الملتحمة والتنكس اليوزيني للألياف المرنة.
- الظهارة المغطية: غالبًا ما ترقق، ولكن قد تظهر أيضًا فرط تنسج أو خلل تنسج.
- زيادة p53 النووي: يشير إلى دليل على تلف الحمض النووي الناجم عن التعرض للأشعة فوق البنفسجية4)
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”الملاحظة
Section titled “الملاحظة”الظفرة بدون أعراض لا تحتاج إلى علاج، فقط الملاحظة كافية. من المهم شرح للمريض أنه لا يوجد خطر من التحول الخبيث وأنه تغير مرتبط بالعمر قد يتضخم ببطء.
العلاج الدوائي لالتهاب الظفرة
Section titled “العلاج الدوائي لالتهاب الظفرة”عند حدوث التهاب في الظفرة (التهاب الظفرة)، يتم العلاج بقطرات العين. توصي الإرشادات اليابانية الممثلة لعلاج العيون بالوصفة المركبة التالية.
- محلول عيني ليفوفلوكساسين (1.5%) 4 مرات يوميًا: يستخدم معًا للوقاية من العدوى
- محلول فلوروميثولون العيني (0.1%) 4 مرات يوميًا: تثبيط الالتهاب باستخدام الستيرويدات منخفضة التركيز
- الجمع بين ما سبق هو مثال شائع للوصفة الطبية
بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم قطرات العين المضادة للالتهاب غير الستيرويدية (مثل محلول الإندوميتاسين العيني) لتخفيف الأعراض الالتهابية. كما أن حقيقة أن “قطرات الستيرويد العينية فعالة في علاج التهاب الظفرة” يتم التأكيد عليها في كتب التشخيص السريري اليابانية باستخدام المصباح الشقي.
لأعراض شبيهة بجفاف العين الناتجة عن توزيع غير طبيعي للدموع، يتم وصف الدموع الاصطناعية أو قطرات هيالورونات الصوديوم العينية (0.1% أو 0.3%) لتثبيت طبقة الدموع.
يجب أن يقتصر استخدام قطرات الستيرويد العينية من حيث المبدأ على المدى القصير. الاستخدام طويل الأمد يحمل مخاطر ارتفاع ضغط العين وإعتام عدسة العين (الساد)، لذلك يجب تقليل الجرعة وإيقافها فورًا بعد تحسن الأعراض.
العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”يُؤخذ في الاعتبار الاستئصال الجراحي عندما لا يكون العلاج الطبي فعالاً، أو عندما يتعارض مع ارتداء العدسات اللاصقة، أو عندما يكون بارزًا من الناحية التجميلية. في مرحلة الظفرة، نادرًا ما يتم الاستئصال النشط، وتُعطى الأولوية للعلاج المحافظ.
- التقنية: يتم إجراؤها بطريقة مشابهة للاستئصال البسيط أو زرع سديلة الملتحمة للظفرة
- الطعم الذاتي للملتحمة (conjunctival autograft): هو الإجراء القياسي بعد الاستئصال في مجال الظفرة، مع معدل تكرار يُبلغ عنه بنسبة 1.9–8%4). تُطبق نفس الطريقة بشكل مماثل في استئصال الظفرة.
- تثبيت غراء الفيبرين: طريقة تثبيت الطعم بغراء الفيبرين بدلاً من الطعم الذاتي للملتحمة المخيط تُستخدم على نطاق واسع، مما يساهم في تقليل وقت الجراحة والالتهاب بعد الجراحة4)
- تحسين أعراض جفاف العين بعد الجراحة：تم الإبلاغ عن أن الاستئصال الجراحي للظفرة يحسن علامات وأعراض جفاف العين عن طريق تصحيح عدم انتظام سطح العين3).ومع ذلك، فإن الأدلة عالية الجودة حول هذه النقطة محدودة، ولا يُوصى بالاستئصال بناءً على شكاوى جفاف العين فقط3)
- الشرح قبل الجراحة：اشرح مسبقًا أن التكرار قد يحدث بعد الجراحة، وأن أعراضًا مثل الاحتقان قد لا تختفي تمامًا، وأن الاستئصال لأغراض تجميلية فقط يجب أن يُنظر فيه بحذر
إدارة جفاف العين المصاحب للظفرة
Section titled “إدارة جفاف العين المصاحب للظفرة”تم ذكر الظفرة في تقرير TFOS DEWS III كمثال ممثل للتشوهات التشريحية لسطح العين، وقد تم توضيح أنها تحفز وتفاقم جفاف العين من خلال تقصير زمن انكسار الغشاء الدمعي (TBUT) واضطرابات توزيع الدموع3).سريريًا، يُوصى بالعلاج التدريجي التالي.
- الخطوة الأولى：ترطيب منتظم باستخدام الدموع الاصطناعية الخالية من المواد الحافظة أو قطرات العين بحمض الهيالورونيك
- الخطوة الثانية：الاستخدام القصير المشترك للفلوروميثولون منخفض التركيز 0.1% عند وجود التهاب الظفرة
- الخطوة الثالثة：النظر في الاستئصال الجراحي فقط في الحالات غير المستجيبة للعلاج المحافظ أو عندما تكون بارزة من الناحية التجميلية
تشترك الظفرة وارتخاء الملتحمة (conjunctivochalasis) في عوامل الخطر، كما تم الإبلاغ عن وجود الظفرة كعامل خطر مستقل لارتخاء الملتحمة3).في الحالات التي تؤدي فيها ديناميكية الدموع الضعيفة إلى أعراض مستعصية، قم بتقييم كلتا الحالتين معًا.
Q
هل يمكن إزالة الظفرة بالجراحة؟
A
الاستئصال الجراحي ممكن، ولكن هناك خطر من التكرار، وقد لا يختفي الاحمرار تمامًا. يجب النظر بعناية في الاستئصال لأسباب تجميلية فقط؛ وعادةً ما يتم تجربة العلاج التحفظي (الدموع الاصطناعية، قطرات الستيرويد منخفضة التركيز) أولاً. قد يكون الاستئصال الجراحي مناسبًا في حالات التهاب الظفرة المتكرر أو عندما يعيق ارتداء العدسات اللاصقة.
6. الفيزيولوجيا المرضية والآليات التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية والآليات التفصيلية”التغيرات على المستوى الجزيئي
Section titled “التغيرات على المستوى الجزيئي”جوهر الظفرة هو تنكس ألياف الكولاجين تحت ظهارة الملتحمة وتراكم البروتينات غير الطبيعية. يؤدي التعرض للأشعة فوق البنفسجية إلى اضطراب ألياف الكولاجين تحت ظهارة الملتحمة، مما يؤدي إلى التنكس المرن (elastoid degeneration). عندما تخضع البروتينات مثل الكولاجين والإيلاستين لتعديلات ما بعد الترجمة مثل الغلكزة أو التصاوغ، فإنها تصبح مقاومة للتحلل بواسطة البروتياز. تتراكم هذه البروتينات المقاومة للتحلل كمجمعات غير طبيعية، مكونة نتوءات صفراء-بيضاء.
p53 والأشعة فوق البنفسجية
Section titled “p53 والأشعة فوق البنفسجية”في ظهارة اللويحة الصفراء والظفرة، يُلاحظ زيادة التعبير البروتيني لـ p53 داخل النواة. p53 هو مثبط للورم يحفز عادةً موت الخلايا المبرمج أو توقف دورة الخلية استجابةً للإجهاد الخلوي. في دراسات الظفرة، تم الإبلاغ عن أن كلاً من p53 ومناهضه MDM2 يتم التعبير عنهما بقوة، حيث يكون p53 محاصراً في السيتوبلازم وغير قادر على ممارسة نشاطه النسخي4). علاوة على ذلك، فقد ثبت أن إعادة تنشيط p53 بواسطة مضاد MDM2 (نوتلين) يمكن أن يحفز موت الخلايا المبرمج بشكل انتقائي في خلايا الظفرة4). يُعتقد أن اللويحة الصفراء تقع على نفس طيف التنكس الناجم عن الأشعة فوق البنفسجية مثل الظفرة، ويمكن تطبيق هذه الآليات الجزيئية أيضاً لفهم الفيزيولوجيا المرضية للويحة الصفراء.
التأثيرات على ديناميكيات الدموع
Section titled “التأثيرات على ديناميكيات الدموع”يغير ارتفاع اللويحة الصفراء المحاذاة بين الجفن وسطح العين، مما يؤثر على توزيع الدموع ووظيفتها3). عندما يكون الارتفاع شديداً، يحدث انقطاع في هلال الدموع، مما يؤدي إلى تكوين ديلة (انخفاض جاف) في القرنية المحيطية المجاورة. يعالج تقرير TFOS DEWS III اللويحة الصفراء كمثال ممثل لـ“عدم الانتظام التشريحي لسطح العين”، وينص بشكل واضح على مساهمتها في أمراض جفاف العين3). كما تشير الدلائل إلى أنه عندما يتحسن عدم انتظام سطح العين بعد الاستئصال الجراحي، تقل علامات وأعراض جفاف العين3).
7. المراجع
Section titled “7. المراجع”- Viso E, Gude F, Rodríguez-Ares MT. Prevalence of pinguecula and pterygium in a general population in Spain. Eye (Lond). 2011;25(3):350-357. PMID: 21183945.
- Asokan R, Venkatasubbu RS, Velumuri L, Lingam V, George R. Prevalence and associated factors for pterygium and pinguecula in a South Indian population. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(1):39-44. PMID: 22112236.
- TFOS DEWS III Management and Therapy Subcommittee. TFOS DEWS III: Management and Therapy Report (Section 8.1.3 Pinguecula). Ocul Surf. 2025.
- Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (Lond). 2020;34(6):1047-1050. PMID: 32029918.