Пингвекула

Основные моменты

Желтовато-белое возвышающееся образование на конъюнктиве глазного яблока в области глазной щели, доброкачественное возрастное изменение
Одно из самых распространенных дегенеративных изменений конъюнктивы, встречающееся у большинства людей старше 50 лет
Факторы окружающей среды, такие как ультрафиолетовое излучение, старение, ветер и пыль, способствуют развитию
Часто протекает бессимптомно, но при воспалении возникает пингвекулит (покраснение, ощущение инородного тела)
Лечение в основном заключается в применении низкоконцентрированных стероидных капель при пингвекулите; при бессимптомном течении достаточно наблюдения
Может быть предшественником крыловидной плевы, но ее прогрессирование медленное

1. Что такое пингвекула?

Пингвекула — это желтовато-белое или желтовато-коричневое небольшое возвышение на конъюнктиве глазного яблока в области глазной щели, возникающее у лимба роговицы. Это фиброзно-жировая дегенеративная ткань, которая не проникает в роговицу. Название происходит от латинского pinguis (жир). Чаще всего бесструктурна, но иногда может иметь дольчатое строение. Часто имеет треугольную форму с основанием у роговицы, но может быть также овальной или неправильной формы.

Распространенность увеличивается с возрастом и в той или иной степени встречается у большинства людей старше 50 лет. Это самая распространенная дегенерация конъюнктивы и одно из наиболее заметных возрастных изменений. Давно известно, что она чаще встречается в регионах с низкими широтами, что указывает на связь с ультрафиолетовым излучением. Чаще всего возникает с носовой стороны, но может быть и с височной стороны, а также с обеих сторон. Обычно поражение двустороннее.

Эпидемиология (распространенность)

Распространенность пингвекулы резко возрастает с возрастом. В испанском популяционном эпидемиологическом исследовании (O Salnés study) распространенность пингвекулы у лиц старше 40 лет составила около 47,9%, при этом с носовой стороны — 47,2%, а с височной — 6,0%¹⁾. В том же исследовании пингвекула встречалась значительно чаще, чем крыловидная плева, а возраст и время пребывания на открытом воздухе были определены как независимые факторы риска¹⁾. В исследовании сельского населения Южной Индии сообщалось о еще более высокой распространенности, особенно среди работающих на открытом воздухе и пожилых людей, при этом время работы на открытом воздухе и возраст были определены как факторы риска²⁾. Японских популяционных исследований недостаточно, однако как возрастное изменение она наблюдается почти у всех лиц старше 50 лет.

Пингвекула, несмотря на высокую распространенность, редко вызывает симптомы и часто обнаруживается случайно при общем офтальмологическом осмотре. Однако эпидемиологически само наличие пингвекулы признается фактором риска конъюнктивохалязиса и синдрома сухого глаза, а TFOS DEWS III упоминает ее как типичный пример анатомической неровности глазной поверхности³⁾.

Код по МКБ-10: H11.1.

Q Может ли пингвекула озлокачествляться?

Пингвекула представляет собой доброкачественное возрастное изменение и не озлокачествляется. Она может медленно увеличиваться, но не вызывает нарушения зрения. Однако может потребоваться дифференциальная диагностика с другими заболеваниями конъюнктивы, такими как конъюнктивальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) или невус конъюнктивы. Подробнее см. в разделе «Диагностика и методы обследования».

2. Основные симптомы и клинические признаки

J Clin Med. 2025 Dec 30; 15(1):289. Figure 1. PMCID: PMC12786677. License: CC BY.

Клиническое фото и ОКТ переднего отрезка представлены рядом, показывая желтовато-белое возвышение конъюнктивы и ограниченное утолщение вблизи лимба роговицы. Показаны положение и высота поверхностного возвышающегося образования вблизи лимба.

Субъективные симптомы

Большинство пингвекул протекают бессимптомно. Часто пациенты не предъявляют жалоб, кроме косметического дефекта, и образование обнаруживается случайно при профилактических осмотрах или обследовании по поводу других заболеваний.

При появлении симптомов типичными являются следующие признаки.

Ощущение инородного тела и сухость: При выраженном возвышении, прилегающем к лимбу роговицы, может нарушаться распределение слезной пленки, вызывая симптомы, подобные синдрому сухого глаза. Физическое возвышение пингвекулы изменяет соотношение века и глазного яблока, влияя на распространение и функцию слезной пленки³⁾.
Покраснение: Возникает при пингвекулите. Наблюдается ограниченное покраснение с центром в области пингвекулы.
Дискомфорт при ношении контактных линз: У пользователей мягких контактных линз край линзы может тереться о возвышение пингвекулы, вызывая покраснение. При моргании пингвекула может смещаться верхним веком, что иногда способствует развитию конъюнктивохалязиса.

Клинические признаки

Желтовато-белое возвышающееся образование: Располагается на бульбарной конъюнктиве в области глазной щели. Чаще всего имеет треугольную форму с основанием, обращенным к роговице, но может быть овальной или неправильной формы. Внутри иногда определяется дольчатая структура.
Нестабильность слезной пленки: При флуоресцеиновом окрашивании можно выявить разрыв слезной пленки вокруг возвышения. Эрозии конъюнктивы также окрашиваются лиссаминовым зеленым и лучше видны при использовании синего светофильтра.
Делле: При выраженном возвышении может возникать истончение (delle) прилегающей периферической роговицы вследствие высыхания. Предполагаемой причиной является прерывистость слезного мениска.
Пингвекулит: Ограниченное покраснение с центром над пингвекулой, иногда с дефектом эпителия на вершине поражения.
Двусторонность: Часто возникает на обоих глазах.

3. Причины и факторы риска

Этиология

Развитие пингвекулы тесно связано с воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения, и предполагается патогенез, сходный с формированием птеригиума^3,4). Белки, такие как коллаген и эластин в субконъюнктивальной соединительной ткани, подвергаются посттрансляционным модификациям, включая гликирование или рацемизацию, что делает их устойчивыми к деградации и приводит к образованию аномальных агрегатов.

На молекулярном уровне при пингвекуле и птеригиуме сообщается о повышенной экспрессии ядерного белка p53 в ответ на УФ-индуцированное повреждение ДНК⁴⁾. При птеригиуме подтверждена повышенная регуляция p53 и MDM2 (mouse double minute 2), и предполагается, что аналогичные механизмы задействованы и при пингвекуле, которая находится в том же спектре УФ-индуцированных дегенеративных изменений.

Причины преимущественного возникновения с носовой стороны

Причина, по которой как птеригиум, так и пингвекула чаще возникают с носовой стороны, заключается в том, что свет, проходящий через роговицу с медиальной стороны, фокусируется в области носового лимба, в то время как тень носа ослабляет интенсивность света с височной стороны. Этот механизм оптической фокусировки широко цитируется как патофизиологическая модель птеригиума⁴⁾.

Факторы риска

УФ-излучение: Важнейший экологический фактор. Часто встречается в низких широтах.
Возраст: Значительное увеличение распространенности после 50 лет^1,2)
Ветер и пыль: Хроническое раздражение окружающей среды
Работа и жизнь на открытом воздухе: Увеличение времени УФ-облучения. У людей, работающих на открытом воздухе, риск значительно выше²⁾
Мужской пол: По многим сообщениям, заболеваемость выше у мужчин²⁾
Курение: Считается одним из факторов риска

Пингвекула

Локализация: Ограничивается конъюнктивой глазного яблока, не прорастает в роговицу.

Форма: Желтовато-белое возвышение. Треугольная или овальная.

Лечение: Обычно наблюдение. При воспалении — лечение глазными каплями.

Птеригиум

Расположение: треугольное врастание с конъюнктивы на роговицу.

Форма: белая перепончатая ткань с богатой васкуляризацией. Разрушает мембрану Боумена.

Лечение: хирургическое вмешательство при нарушении зрительных функций (например, трансплантация конъюнктивального лоскута).

Существует мнение, что пингвекула может быть предшественником птеригиума. При воспалительной пингвекуле с дефектом эпителия роговицы с носовой стороны риск прогрессирования в птеригиум считается высоким. Однако не все пингвекулы прогрессируют в птеригиум, и прогрессия является медленной.

Q Может ли пингвекула превратиться в птеригиум?

Считается, что пингвекула может быть предшественником птеригиума, но не все пингвекулы прогрессируют в птеригиум. Рост медленный, и защита от ультрафиолета может замедлить прогрессирование. Сравнительную таблицу различий с птеригиумом см. выше.

4. Диагностика и методы обследования

Базовая оценка

Диагностика пингвекулы легко выполняется с помощью биомикроскопии (щелевой лампы). Специальные исследования обычно не требуются.

Биомикроскопия (щелевая лампа): выявление желтовато-белого возвышения в области глазной щели. Подтверждение двустороннего расположения с преобладанием с носовой стороны.
Флуоресцеиновое окрашивание: оценка нестабильности слезной пленки вокруг возвышения, эрозии конъюнктивального эпителия и наличия делле.
Окрашивание лиссаминовым зеленым: полезно для оценки эрозии конъюнктивального эпителия. Легче наблюдать с синим фильтром.
ОКТ переднего сегмента: используется для мониторинга толщины поражения. Также полезно для дифференциации с птеригиумом.

Гистопатологическое подтверждение с помощью биопсии обычно не требуется, но в атипичных случаях может быть показано для дифференциации с конъюнктивальной интраэпителиальной неоплазией (CIN).

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Ключевые признаки дифференциации
Птеригиум	Треугольное врастание на роговицу. Разрушает боуменову мембрану
Псевдоптеригиум	Рубцовая ткань, при которой конъюнктива срастается с роговицей после травмы или воспаления
Конъюнктивальная интраэпителиальная неоплазия (CIN/OSSN)	Гиперемия, пигментация, папиллярный рост. В атипичных случаях требуется биопсия
Дермоид лимба роговицы	Врожденное, желтовато-белое возвышение, переходящее через лимб роговицы
Конъюнктивальный невус	Пигментированное поражение, существующее с детства

Гистологическая картина

Сущность пингвекулы заключается в дегенерации эластических волокон под эпителием конъюнктивы

Окраска ГЭ: Базофильная дегенерация в собственной пластинке конъюнктивы
Окраска по ван Гизону на эластин (окраска эластических волокон): Базофильные участки окрашиваются в черно-коричневый цвет. Это так называемая эластоидная дегенерация
Окраска эластических волокон по Верхоффу: Визуализируются беспорядочное расположение коллагеновых волокон под эпителием конъюнктивы и эозинофильная дегенерация эластических волокон
Покровный эпителий: Часто истончен, но может также проявлять гиперплазию или дисплазию
Повышение ядерного p53: Указывает на следы повреждения ДНК вследствие УФ-облучения⁴⁾

5. Стандартные методы лечения

Наблюдение

Бессимптомная пингвекула не требует лечения, достаточно динамического наблюдения. Важно объяснить пациенту, что риск злокачественного перерождения отсутствует и что это медленно прогрессирующее возрастное изменение.

Медикаментозная терапия пингвекулита

При воспалении пингвекулы (пингвекулит) проводится лечение глазными каплями. В японских клинических рекомендациях по офтальмологии предлагается следующая комбинированная терапия:

Глазные капли левофлоксацин (1,5%) 4 раза в день: для профилактики инфекции
Глазные капли фторметолон (0,1%) 4 раза в день: низкодозированный стероид для подавления воспаления
Вышеуказанная комбинация является типичным примером назначения

Кроме того, для уменьшения воспалительных симптомов применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде глазных капель (например, индометацин). В японских руководствах по щелевой лампе также подчеркивается, что стероидные глазные капли эффективны при лечении пингвекулита.

При симптомах, напоминающих синдром сухого глаза, вызванных нарушением распределения слезной пленки, назначают искусственные слезы или глазные капли с гиалуронатом натрия (0,1% или 0,3%) для стабилизации слезной пленки.

Применение стероидных глазных капель в принципе должно быть краткосрочным. Длительное использование сопряжено с риском повышения внутриглазного давления и развития катаракты, поэтому после улучшения симптомов дозу следует быстро снизить и отменить.

Хирургическое лечение

Хирургическое иссечение рассматривается при неэффективности консервативной терапии, затруднении ношения контактных линз или при косметически значимом дефекте. На стадии пингвекулы активное иссечение проводится редко, предпочтение отдается консервативному лечению.

Методика: Проводится по методу, аналогичному простой эксцизии или трансплантации конъюнктивального лоскута при птеригиуме
Аутотрансплантация конъюнктивы (conjunctival autograft): Это стандартная процедура после резекции в области птеригиума с частотой рецидивов 1,9–8%⁴⁾. Тот же метод применяется и при иссечении пингвекулы
Фиксация фибриновым клеем: Вместо фиксации конъюнктивального аутотрансплантата швами широко используется метод фиксации трансплантата фибриновым клеем, что сокращает время операции и уменьшает послеоперационное воспаление⁴⁾
Улучшение послеоперационных симптомов сухости глаз: Сообщается, что хирургическое иссечение пингвекулы, устраняя неровности поверхности глаза, приводит к улучшению признаков и симптомов синдрома сухого глаза³⁾. Однако качественных доказательств по этому вопросу недостаточно, и выбор иссечения, основанный только на жалобах на сухость глаз, не рекомендуется³⁾
Предоперационное объяснение: Необходимо заранее объяснить пациенту, что возможен рецидив после операции, что такие симптомы, как покраснение, могут полностью не исчезнуть, и что удаление только с косметической целью должно быть тщательно обдумано

Лечение сухости глаз, сопутствующей пингвекуле

Пингвекула указана в TFOS DEWS III как типичный пример анатомических аномалий поверхности глаза, и указано, что она вызывает или усугубляет сухость глаз за счет сокращения времени разрыва слезной пленки (TBUT) и нарушения распределения слезы³⁾. Клинически рекомендуется следующее поэтапное лечение.

Первый этап: Регулярное увлажнение искусственными слезами без консервантов или глазными каплями с гиалуроновой кислотой
Второй этап: Кратковременное дополнительное применение низкоконцентрированного фторометолона 0,1 % при сопутствующем пингвекулите
Третий этап: Рассмотреть хирургическое удаление только в случаях, не отвечающих на консервативное лечение, или при косметически заметных изменениях

Пингвекула и конъюнктивохалазис имеют общие факторы риска, и наличие пингвекулы также было описано как независимый фактор риска конъюнктивохалазиса³⁾. В случаях, рефрактерных к лечению из-за нарушения динамики слезы, следует оценивать оба состояния вместе.

Q Можно ли удалить пингвекулу хирургическим путем?

Хирургическое удаление возможно, но существует риск рецидива, и покраснение может полностью не исчезнуть. Удаление только по косметическим причинам следует тщательно обдумать; обычно сначала пробуют консервативное лечение (искусственные слезы, низкоконцентрированные стероидные капли). При рецидивирующем пингвекулите или при затруднении ношения контактных линз может быть показано хирургическое вмешательство.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Изменения на молекулярном уровне

Сущность пингвекулы заключается в дегенерации коллагеновых волокон под эпителием конъюнктивы и накоплении аномальных белков. Под воздействием ультрафиолетового излучения коллагеновые волокна под эпителием конъюнктивы повреждаются, и возникает эластоидная дегенерация. Когда белки, такие как коллаген и эластин, подвергаются посттрансляционным модификациям, таким как гликирование или рацемизация, они становятся менее восприимчивыми к расщеплению протеазами. Эти устойчивые к расщеплению белки накапливаются в виде аномальных агрегатов и образуют желтовато-белые возвышения.

p53 и ультрафиолетовое излучение

В эпителии пингвекулы и птеригиума наблюдается повышенная ядерная экспрессия белка p53. p53 является опухолевым супрессором, который в норме индуцирует апоптоз или остановку клеточного цикла в ответ на клеточный стресс. В исследованиях птеригиума сообщалось, что как p53, так и его антагонист MDM2 сильно экспрессируются, при этом p53 захватывается в цитоплазме и не способен проявлять транскрипционную активность⁴⁾. Кроме того, было показано, что реактивация p53 антагонистом MDM2 Нутлином может избирательно индуцировать апоптоз в клетках птеригиума⁴⁾. Считается, что пингвекула находится в том же спектре УФ-индуцированной дегенерации, что и птеригиум, и эти молекулярные механизмы могут быть использованы для понимания патогенеза пингвекулы.

Влияние на динамику слезной пленки

Выстояние пингвекулы изменяет выравнивание века и глазной поверхности, влияя на распределение и функцию слезной пленки³⁾. При выраженном выстоянии возникает прерывистость слезного мениска, что приводит к образованию сухой делле в прилегающей периферической роговице. В TFOS DEWS III пингвекула рассматривается как один из характерных примеров «анатомической неровности глазной поверхности», и четко указан ее вклад в патогенез синдрома сухого глаза³⁾. Также есть данные, что хирургическое удаление пингвекулы, устраняющее неровность глазной поверхности, может уменьшить признаки и симптомы сухого глаза³⁾.

7. Список литературы

Viso E, Gude F, Rodríguez-Ares MT. Prevalence of pinguecula and pterygium in a general population in Spain. Eye (Lond). 2011;25(3):350-357. PMID: 21183945.
Asokan R, Venkatasubbu RS, Velumuri L, Lingam V, George R. Prevalence and associated factors for pterygium and pinguecula in a South Indian population. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(1):39-44. PMID: 22112236.
TFOS DEWS III Management and Therapy Subcommittee. TFOS DEWS III: Management and Therapy Report (Section 8.1.3 Pinguecula). Ocul Surf. 2025.
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (Lond). 2020;34(6):1047-1050. PMID: 32029918.