Pinguecola
Sede: Limitata alla congiuntiva bulbare, non invade la cornea.
Forma: Rilievo giallo-biancastro. Triangolare o ovale.
Trattamento: Di solito osservazione. In caso di infiammazione, terapia con colliri.
Pinguecola
Punti chiave
Sezione intitolata “Punti chiave”1. Cos’è la pinguecola?
Sezione intitolata “1. Cos’è la pinguecola?”La pinguecola è una piccola elevazione giallo-biancastra o giallo-brunastra della congiuntiva bulbare nella zona della rima palpebrale, che insiste sul limbus corneale. Si tratta di un tessuto degenerativo fibro-adiposo che non invade la cornea. Il nome deriva dal latino pinguis (grasso). Spesso amorfa, ma talvolta può presentare una struttura lobulata. Ha spesso forma triangolare con base rivolta verso la cornea, ma può essere anche ovale o di forma irregolare.
La prevalenza aumenta con l’età e si riscontra in qualche misura nella maggior parte delle persone oltre i 50 anni. È la degenerazione congiuntivale più comune e uno dei cambiamenti legati all’età più evidenti. È noto da tempo che è più frequente alle basse latitudini, suggerendo una correlazione con l’esposizione ai raggi UV. Predilige il lato nasale, ma può manifestarsi anche al lato temporale o bilateralmente. Di solito è bilaterale.
Epidemiologia (prevalenza)
Sezione intitolata “Epidemiologia (prevalenza)”La prevalenza della pinguecola aumenta rapidamente con l’età. In uno studio epidemiologico spagnolo su popolazione generale (O Salnés study), la prevalenza della pinguecola tra gli over 40 è stata riportata intorno al 47,9%, con interessamento nasale nel 47,2% e temporale nel 6,0%1). Nello stesso studio, la pinguecola era significativamente più frequente dello pterigio, e l’età e il tempo trascorso all’aperto sono stati identificati come fattori di rischio indipendenti1). In uno studio su una comunità dell’India meridionale è stata riportata una prevalenza ancora più elevata, specialmente tra i lavoratori all’aperto e gli anziani, con ore di lavoro all’aperto ed età identificati come fattori di rischio2). Studi di popolazione giapponesi sono scarsi, ma come alterazione legata all’età si osserva pressoché universalmente dopo i 50 anni.
La pinguecula, nonostante l’elevata prevalenza, raramente causa sintomi e viene spesso scoperta incidentalmente durante una visita oculistica di routine. Dal punto di vista epidemiologico, la presenza stessa della pinguecula è riconosciuta come fattore di rischio per congiuntivocalasi e sindrome dell’occhio secco, e il TFOS DEWS III la cita come esempio rappresentativo di irregolarità anatomica della superficie oculare3).
Codice ICD-10: H11.1.
Q
La pinguecula può diventare maligna?
A
La pinguecula è una alterazione benigna legata all’età e non degenera in malignità. Può aumentare lentamente di dimensioni, ma non causa disturbi visivi. Tuttavia, può essere necessaria la diagnosi differenziale con altre lesioni congiuntivali come la neoplasia intraepiteliale congiuntivale (CIN) o il nevo congiuntivale. Per maggiori dettagli, consultare la sezione «Diagnosi e metodi di esame».
2. Sintomi principali e reperti clinici
Sezione intitolata “2. Sintomi principali e reperti clinici”
J Clin Med. 2025 Dec 30; 15(1):289. Figure 1. PMCID: PMC12786677. License: CC BY.
La foto clinica e l’OCT del segmento anteriore sono affiancate per mostrare il rilievo giallo-biancastro della congiuntiva e l’ispessimento localizzato vicino al limbus corneale. Vengono illustrate la posizione e l’altezza della lesione rilevata superficiale in prossimità del limbus.
Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”La maggior parte delle pinguecule è asintomatica. Spesso non vi sono disturbi oltre alla preoccupazione estetica, e vengono scoperte casualmente durante controlli di routine o esami per altre patologie.
Quando si manifestano sintomi, i seguenti reperti sono caratteristici.
- Sensazione di corpo estraneo e secchezza: Quando il rilievo è pronunciato e adiacente al limbus corneale, può alterare la distribuzione del film lacrimale, provocando sintomi simili all’occhio secco. Il rilievo fisico della pinguecula modifica l’allineamento tra palpebra e bulbo oculare, influenzando la diffusione e la funzionalità del film lacrimale3).
- Arrossamento: Si manifesta in caso di pingueculite. Si osserva un arrossamento localizzato centrato sulla pinguecula.
- Fastidio da lenti a contatto: Nei portatori di lenti a contatto morbide, il bordo della lente può sfregare contro il rilievo della pinguecula, causando arrossamento. Con l’ammiccamento, la pinguecula può essere tirata dalla palpebra superiore, contribuendo talvolta alla congiuntivocalasi.
Reperti clinici
Sezione intitolata “Reperti clinici”- Lesione rilevata giallo-biancastra: Si osserva sulla congiuntiva bulbare nella regione della fessura palpebrale. Spesso è di forma triangolare con base rivolta verso la cornea, ma può anche essere ovale o di forma irregolare. All’interno può essere presente una struttura lobulata.
- Instabilità del film lacrimale: Con la colorazione alla fluoresceina si può osservare la rottura del film lacrimale intorno al rilievo. Le erosioni congiuntivali si colorano anche con il verde di lissamina e sono più facilmente osservabili con l’uso di un filtro blu cobalto.
- Delle: In caso di rilievo pronunciato, può verificarsi un assottigliamento (delle) della cornea periferica adiacente per secchezza. Si ritiene che la causa sia una discontinuità del menisco lacrimale.
- Pingueculite: Arrossamento localizzato centrato sulla pinguecola, talvolta con difetto epiteliale all’apice della lesione.
- Bilateralità: Si verifica spesso su entrambi i lati.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Eziologia
Sezione intitolata “Eziologia”Lo sviluppo della pinguecola è strettamente correlato all’esposizione ai raggi UV e si ipotizza una patogenesi simile a quella della formazione dello pterigio3,4). Proteine come collagene ed elastina nel tessuto connettivo sottocongiuntivale subiscono modifiche post-traduzionali come glicazione o racemizzazione, diventando resistenti alla degradazione e formando masse aggregate anomale.
A livello molecolare, nella pinguecola e nello pterigio è stato riportato un aumento dell’espressione nucleare della proteina p53 in risposta al danno al DNA indotto dai raggi UV4). Nello pterigio è stata confermata una sovraregolazione di p53 e MDM2 (mouse double minute 2), e si ritiene che meccanismi simili siano coinvolti anche nella pinguecola, che si trova nello stesso spettro degenerativo UV-indotto.
Motivi della prevalenza sul lato nasale
Sezione intitolata “Motivi della prevalenza sul lato nasale”Il motivo per cui sia lo pterigio che la pinguecola si verificano più frequentemente sul lato nasale è probabilmente che la luce che attraversa la cornea medialmente si focalizza nella regione del limbo nasale, mentre l’ombra del naso attenua l’intensità della luce sul lato temporale. Questo meccanismo di focalizzazione ottica è ampiamente citato come modello fisiopatologico dello pterigio4).
Fattori di rischio
Sezione intitolata “Fattori di rischio”- Esposizione ai raggi UV: Il fattore ambientale più importante. Frequente alle basse latitudini.
- Età: La prevalenza aumenta significativamente dopo i 50 anni1,2)
- Vento e polvere: Irritazione ambientale cronica
- Lavoro e vita all’aperto: Aumento del tempo di esposizione ai raggi UV. I lavoratori all’aperto presentano un rischio significativamente più elevato2)
- Sesso maschile: Diversi studi riportano un’incidenza maggiore negli uomini2)
- Fumo: Considerato uno dei fattori di rischio
Pterigio
Sede: invade triangolarmente la cornea partendo dalla congiuntiva.
Morfologia: tessuto membranoso bianco riccamente vascolarizzato. Distrugge la membrana di Bowman.
Trattamento: intervento chirurgico in caso di compromissione visiva (ad es. trapianto di lembo congiuntivale).
Si ritiene che la pinguecola possa essere una lesione precursore dello pterigio. In caso di pinguecola infiammatoria con difetto epiteliale corneale nasale, il rischio di progressione a pterigio è considerato elevato. Tuttavia, non tutte le pinguecole progrediscono in pterigio e la progressione è lenta.
Q
La pinguecola può trasformarsi in pterigio?
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Valutazione di base
Sezione intitolata “Valutazione di base”La diagnosi di pinguecola è facilmente effettuabile con l’esame con lampada a fessura. Di solito non sono necessari esami specialistici.
- Esame con lampada a fessura: identificare un rilievo giallo-biancastro nell’area della rima palpebrale. Confermare la bilateralità e la predominanza nasale.
- Colorazione con fluoresceina: valutare l’instabilità del film lacrimale attorno al rilievo, l’erosione dell’epitelio congiuntivale e la presenza di delle.
- Colorazione con verde lissamina: utile per la valutazione dell’erosione dell’epitelio congiuntivale. Più facile da osservare con un filtro blu.
- OCT del segmento anteriore: utilizzato per monitorare lo spessore della lesione. Utile anche per la differenziazione dallo pterigio.
La conferma istopatologica tramite biopsia di solito non è necessaria, ma in casi atipici può essere indicata per la diagnosi differenziale con la neoplasia intraepiteliale congiuntivale (CIN).
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”| Malattia | Punti chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Pterigio | Invasione triangolare sulla cornea. Distrugge la membrana di Bowman |
| Pseudopterigio | Tessuto cicatriziale in cui la congiuntiva aderisce alla cornea dopo trauma o infiammazione |
| Neoplasia intraepiteliale congiuntivale (CIN/OSSN) | Iperemia, pigmentazione, crescita papillare. Nei casi atipici è necessaria la biopsia |
| Dermoide limbare corneale | Congenito, rilievo giallo-biancastro, che si estende oltre il limbus corneale |
| Nevo congiuntivale | Lesione pigmentata, presente dall’infanzia |
Risultati istologici
Sezione intitolata “Risultati istologici”La natura della pinguecola è la degenerazione delle fibre elastiche sotto l’epitelio congiuntivale
- Colorazione HE: Degenerazione basofila nella lamina propria della congiuntiva
- Colorazione Elastica van Gieson (colorazione delle fibre elastiche): La zona basofila si colora di marrone-nero. Si tratta della cosiddetta degenerazione elastoide
- Colorazione delle fibre elastiche di Verhoeff: Vengono visualizzati il disordine delle fibre collagene sotto l’epitelio congiuntivale e la degenerazione eosinofila delle fibre elastiche
- Epitelio di rivestimento: Spesso assottigliato, ma può presentare iperplasia o displasia
- Aumento del p53 nucleare: Suggerisce tracce di danno al DNA da esposizione ai UV4)
5. Trattamenti standard
Sezione intitolata “5. Trattamenti standard”Osservazione
Sezione intitolata “Osservazione”La pinguecula asintomatica non richiede trattamento; è sufficiente il solo follow-up. È importante spiegare al paziente che non vi è rischio di trasformazione maligna e che si tratta di un cambiamento legato all’età che può aumentare lentamente.
Terapia farmacologica della pingueculite
Sezione intitolata “Terapia farmacologica della pingueculite”Quando la pinguecula si infiamma (pingueculite), si ricorre al trattamento con colliri. Le linee guida oftalmologiche giapponesi raccomandano la seguente terapia di combinazione:
- Collirio a base di levofloxacina (1,5%) 4 volte al giorno: in associazione a scopo profilattico antinfettivo
- Collirio a base di fluorometolone (0,1%) 4 volte al giorno: steroidi a bassa concentrazione per la soppressione dell’infiammazione
- La combinazione di cui sopra rappresenta un esempio di prescrizione comune
Inoltre, per ridurre i sintomi infiammatori si utilizzano colliri antinfiammatori non steroidei (FANS) (come il collirio all’indometacina). Anche nei testi giapponesi di diagnostica con lampada a fessura viene sottolineato che i colliri steroidei sono efficaci nel trattamento della pingueculite.
Per i sintomi simil-secchezza oculare causati da un’alterata distribuzione del film lacrimale, si prescrivono lacrime artificiali o colliri a base di ialuronato di sodio (0,1% o 0,3%) per stabilizzare il film lacrimale.
L’uso di colliri steroidei deve essere limitato a un breve periodo. L’uso prolungato comporta il rischio di aumento della pressione intraoculare e di cataratta, pertanto, dopo il miglioramento dei sintomi, il dosaggio deve essere rapidamente ridotto e sospeso.
Trattamento chirurgico
Sezione intitolata “Trattamento chirurgico”Si valuta l’asportazione chirurgica quando la terapia medica non è efficace, quando interferisce con l’uso di lenti a contatto o quando è esteticamente evidente. Nello stadio di pinguecula l’asportazione attiva è rara e si preferisce il trattamento conservativo.
- Tecnica chirurgica: Viene eseguita con una metodica simile all’escissione semplice o al trapianto di lembo congiuntivale per lo pterigio
- Autotrapianto congiuntivale (conjunctival autograft): È la procedura standard dopo la resezione nell’area dello pterigio, con un tasso di recidiva riportato dell’1,9–8%4). Lo stesso metodo viene applicato anche per l’escissione della pinguecula
- Fissazione con colla di fibrina: In alternativa alla sutura dell’autotrapianto congiuntivale, si utilizza ampiamente il metodo di fissazione del trapianto con colla di fibrina, che contribuisce a ridurre i tempi chirurgici e l’infiammazione postoperatoria4)
- Miglioramento dei sintomi di secchezza postoperatori: È stato riportato che l’asportazione chirurgica della pinguecula, correggendo le irregolarità della superficie oculare, porta a un miglioramento dei segni e dei sintomi dell’occhio secco3). Tuttavia, le evidenze di alta qualità su questo punto sono limitate e non si raccomanda di scegliere l’escissione basandosi esclusivamente sui sintomi di dry eye3)
- Spiegazione preoperatoria: Il paziente deve essere informato in anticipo che può verificarsi una recidiva postoperatoria, che sintomi come l’arrossamento potrebbero non scomparire completamente e che l’asportazione effettuata solo per scopi estetici deve essere valutata con attenzione
Gestione della secchezza oculare associata alla pinguecola
Sezione intitolata “Gestione della secchezza oculare associata alla pinguecola”La pinguecola è citata nel TFOS DEWS III come esempio rappresentativo di anomalia anatomica della superficie oculare ed è espressamente indicato che può indurre o aggravare la secchezza oculare attraverso l’accorciamento del tempo di rottura del film lacrimale (TBUT) e un’anomala distribuzione del film lacrimale3). Clinicamente si raccomanda il seguente trattamento graduale.
- Primo stadio: Lubrificazione regolare con lacrime artificiali senza conservanti o colliri a base di acido ialuronico
- Secondo stadio: Uso aggiuntivo a breve termine di fluorometolone allo 0,1% a bassa concentrazione in caso di pingueculite concomitante
- Terzo stadio: Prendere in considerazione l’asportazione chirurgica solo nei casi refrattari al trattamento conservativo o esteticamente evidenti
La pinguecola e la congiuntivocalasi condividono fattori di rischio, e la presenza di pinguecola è stata descritta anche come fattore di rischio indipendente per la congiuntivocalasi3). Nei casi che diventano refrattari al trattamento a causa di una compromissione della dinamica lacrimale, entrambe le condizioni devono essere valutate insieme.
Q
La pinguecola può essere rimossa chirurgicamente?
A
L’asportazione chirurgica è possibile, ma esiste un rischio di recidiva e l’arrossamento potrebbe non scomparire completamente. L’asportazione effettuata solo per motivi estetici deve essere valutata attentamente; di solito si tenta prima un trattamento conservativo (lacrime artificiali, colliri steroidei a bassa concentrazione). In caso di pingueculite ricorrente o quando interferisce con l’uso delle lenti a contatto, può essere indicato l’intervento chirurgico.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza”Alterazioni a livello molecolare
Sezione intitolata “Alterazioni a livello molecolare”L’essenza della pinguecola è la degenerazione delle fibre collagene sotto l’epitelio congiuntivale e l’accumulo di proteine anomale. L’esposizione ai raggi UV altera le fibre collagene sotto l’epitelio congiuntivale, causando una degenerazione elastoide. Quando proteine come il collagene e l’elastina subiscono modifiche post-traduzionali come la glicazione o la racemizzazione, diventano meno suscettibili alla degradazione da parte delle proteasi. Queste proteine resistenti alla degradazione si accumulano come aggregati anomali e formano rilievi giallo-biancastri.
p53 e radiazioni ultraviolette
Sezione intitolata “p53 e radiazioni ultraviolette”Nell’epitelio della pinguecola e dello pterigio si osserva un’aumentata espressione nucleare della proteina p53. p53 è un soppressore tumorale che normalmente induce apoptosi o arresto del ciclo cellulare in risposta a stress cellulare. Negli studi sullo pterigio è stato riportato che sia p53 che il suo antagonista MDM2 sono fortemente espressi, e che p53 è intrappolato nel citoplasma senza poter esercitare attività trascrizionale4). Inoltre, è stato dimostrato che la riattivazione di p53 mediante l’antagonista di MDM2 Nutlina può indurre selettivamente apoptosi nelle cellule dello pterigio4). La pinguecola è considerata parte dello stesso spettro degenerativo UV-indotto dello pterigio, e questi meccanismi molecolari possono essere applicati anche alla comprensione della patogenesi della pinguecola.
Effetti sulla dinamica del film lacrimale
Sezione intitolata “Effetti sulla dinamica del film lacrimale”Il rilievo della pinguecola altera l’allineamento tra palpebra e superficie oculare, influenzando la distribuzione e la funzione del film lacrimale3). Quando il rilievo è pronunciato, si verifica una discontinuità del menisco lacrimale, con conseguente formazione di una delle (lacuna) secca nella cornea periferica adiacente. Il TFOS DEWS III considera la pinguecola come uno dei casi rappresentativi di «irregolarità anatomica della superficie oculare» e ne documenta il contributo alla patogenesi dell’occhio secco3). È stato inoltre suggerito che la rimozione chirurgica della pinguecola, correggendo l’irregolarità della superficie oculare, possa ridurre i segni e i sintomi dell’occhio secco3).
7. Riferimenti bibliografici
Sezione intitolata “7. Riferimenti bibliografici”- Viso E, Gude F, Rodríguez-Ares MT. Prevalence of pinguecula and pterygium in a general population in Spain. Eye (Lond). 2011;25(3):350-357. PMID: 21183945.
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