Esame del segmento anteriore corneale con lampada a fessura e immagine corrispondente in AS-OCT
Barrientos LC, Wildes M. Linear Interstitial Keratitis: A Report of Two Cases and Review of Literature. Cureus. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12010693. DOI: 10.7759/cureus.80985. License: CC BY 4.0.
Immagini dell’esame del segmento anteriore con illuminazione a fessura sulla cornea (in alto a sinistra e in basso a sinistra) e le corrispondenti sezioni AS-OCT (in alto a destra e in basso a destra). Ciò corrisponde all’osservazione della sezione ottica corneale mediante luce a fessura trattata nella sezione «1. Che cos’è l’esame con lampada a fessura?».
La lampada a fessura (slit lamp; biomicroscopio, abbreviazione SL/BM) è un biomicroscopio composto da un sistema di illuminazione (lampada a fessura) e un sistema di osservazione (microscopio). È lo strumento di base più frequentemente utilizzato in oftalmologia per rilevare lesioni e reperti anomali del segmento anteriore e dei mezzi trasparenti, e per valutarne l’estensione, la localizzazione e le caratteristiche. Con l’uso di una lente prefrontale, il campo di osservazione si estende alla retina e al vitreo, e con l’uso di un vetro a tre specchi di Goldmann, l’angolo iridocorneale può essere osservato direttamente.
Modificando l’angolo, la larghezza e l’altezza della luce a fessura, è possibile osservare sezioni ottiche dalla cornea al vitreo anteriore, consentendo di distinguere la profondità e la stratificazione dei tessuti. L’ingrandimento può essere generalmente regolato in modo continuo da 6,3 a 40 volte (i modelli rappresentativi come Haag-Streit BQ900 e ZEISS SL 800 offrono 5 livelli: 6,3×/10×/16×/25×/40×).
Nel 1911, il fisico svedese Allvar Gullstrand, in collaborazione con Carl Zeiss, sviluppò la lampada a fessura e ne parlò nel suo discorso per il Premio Nobel dello stesso anno. Negli anni ‘20 e ‘30, Hans Goldmann stabilì il design parfocale, allineando i fuochi dei sistemi di illuminazione e osservazione sullo stesso piano, completando la forma base della moderna lampada a fessura. La commercializzazione da parte di Haag-Streit iniziò nel 1958.
Modello da tavolo (standard): Haag-Streit BQ900, ZEISS SL 800, RO8000, ecc. Utilizzato standardmente nella pratica clinica quotidiana.
Modello portatile: Per visite domiciliari, sale operatorie, pazienti allettati ed esami pediatrici.
Modello con attacco per smartphone (mobile): METORI-50, ecc. Applicazioni in medicina territoriale e telemedicina in espansione.
QL'esame con lampada a fessura è doloroso?
A
L’osservazione standard del segmento anteriore viene eseguita senza contatto, quindi non è dolorosa. Anche l’osservazione del fondo con lente prefrontale è senza contatto. Solo quando si utilizza il vetro a tre specchi di Goldmann o un gonioscopio si verifica un contatto con la superficie oculare, che richiede un’anestesia topica (ad esempio, collirio di ossibuprocaina cloridrato allo 0,4%).
I metodi di osservazione con lampada a fessura sono classificati nei seguenti sette tipi in base alla relazione tra sistema di illuminazione e sistema di osservazione. La scelta del metodo di illuminazione appropriato in base alla lesione target migliora l’accuratezza diagnostica.
Illuminazione diretta, indiretta e diffusa
Illuminazione diretta : i fuochi del sistema di illuminazione e di osservazione sono allineati. I mezzi trasparenti vengono osservati come sezione ottica per valutare spessore, profondità e grado di opacità dei tessuti. Consente di visualizzare con alto contrasto le opacità corneali e del cristallino. Modificando larghezza e angolo della fenditura si ottiene una sezione ottica.
Illuminazione indiretta : si osserva il tessuto circostante utilizzando la luce diffusa dal fascio. Illuminando l’area adiacente alla lesione, è efficace per rilevare lievi opacità, edema corneale, flare della camera anteriore, precipitati cheratici (KP) e opacità vitreali.
Illuminazione diffusa (metodo del diffusore) : metodo di osservazione superficiale. Utilizzato per visualizzare l’insieme di papille congiuntivali, follicoli, orifizi delle ghiandole di Meibomio, struttura dell’iride, ecc.
Illuminazione a riflessione, transilluminazione, diffusione sclerale, riflessione speculare
Illuminazione a riflessione (illuminazione posteriore) : utilizza la luce riflessa dall’iride o dal cristallino per illuminare la cornea. Consente di visualizzare i precipitati retrocorneali (KP), l’edema corneale e le lesioni fini e poco dense.
Transilluminazione (illuminazione retrograda) : utilizza la luce riflessa dal fondo oculare (riflesso rosso). Efficace per valutare forma ed estensione delle opacità del cristallino (cataratta sottocapsulare posteriore, retrodots), la dislocazione del cristallino artificiale e la cataratta secondaria.
Diffusione sclerale : si osserva l’intera cornea grazie alla luce diffusa dalla sclera adiacente. Utile per rilevare lievi opacità corneali e lesioni fini come la cheratite neurotrofica radiale.
Riflessione speculare : si regola l’angolo di incidenza in modo che sia uguale all’angolo di riflessione, ottenendo un’immagine speculare dell’endotelio corneale. Utilizzato per osservare forma e dimensione delle cellule endoteliali e come principio del microscopio speculare.
Valutazione della profondità della camera anteriore con il metodo di Van Herick
Metodo che consiste nel proiettare un fascio di luce perpendicolarmente sulla cornea limbale dal lato temporale e osservare con un angolo di circa 60°. La profondità della camera anteriore viene valutata dal rapporto tra la distanza dalla superficie posteriore della cornea alla superficie dell’iride (PAC) e lo spessore corneale (CT). Utilizzato per lo screening dell’angolo stretto.
Grado
PAC/CT
Giudizio
Grado 4
>1/2
Camera anteriore ampia
Grado 3
1/4 a 1/2
Intervallo normale
Grado 2
1/4
Leggermente stretto. Valutare un esame approfondito dell’angolo
Grado 1
<1/4
Possibile angolo stretto. Esame dell’angolo (gonioscopia) obbligatorio
Un PAC/CT ≤ 1/4 (Grado 2 o inferiore) indica un possibile angolo stretto, che richiede un esame dell’angolo obbligatorio.
Osservazione del fondo oculare con lente di preposizione
Combinando lenti di preposizione come +60D/+78D/+90D con un microscopio a lampada a fessura, è possibile osservare tridimensionalmente retina, vitreo e disco ottico in midriasi. L’immagine è invertita. Questo metodo non invasivo e relativamente semplice è ampiamente utilizzato nella pratica clinica quotidiana. Utilizzando la parte centrale del vetro a tre specchi di Goldmann, è possibile un’osservazione diretta (a contatto) ad alto ingrandimento, e con un fascio di fessura è possibile valutare l’estensione e la profondità dell’escavazione 2).
L’uso della luce senza rosso (luce red-free) migliora il contrasto delle emorragie papillari e dei difetti dello strato delle fibre nervose retiniche, aumentando la precisione di rilevamento 1).
QPerché semplicemente proiettando una luce a fessura si possono ottenere così tante informazioni?
A
I sistemi di illuminazione e di osservazione del microscopio a lampada a fessura possono ruotare indipendentemente, ma i loro assi di rotazione sono coassiali e i piani focali sono identici. Quando la luce a fessura colpisce il tessuto, si ottiene una sezione ottica, che consente di distinguere la profondità e la struttura degli strati del tessuto. Modificando l’angolo, la larghezza e l’altezza della fessura, è possibile osservare singolarmente l’epitelio corneale, lo stroma e l’endotelio, o misurare la profondità della camera anteriore.
Nell’esame con lampada a fessura, si raccomanda di osservare sistematicamente nel seguente ordine. La procedura di base consiste nell’esaminare il quadro generale a basso ingrandimento (6,3–10×) e poi esaminare le lesioni in dettaglio ad alto ingrandimento (16–40×).
L’esame viene eseguito in una stanza buia o semi-buia. Il paziente appoggia il mento sul supporto e regola l’altezza in modo che l’angolo esterno dell’occhio sia allineato con il segno di altezza (marcatura sul poggiatesta). I capelli che interferiscono con il campo visivo vengono rimossi e le lenti a contatto vengono tolte prima dell’esame.
Regolazione dell’illuminazione: Regolare larghezza, altezza e angolo della fenditura (di base 45°) in base all’obiettivo. Utilizzare il filtro blu cobalto (colorazione con fluoresceina) e il filtro rosso-libero (valutazione dello strato di fibre nervose retiniche e delle emorragie).
Colorazione con fluoresceina: Dopo la colorazione con striscia reattiva alla fluoresceina all’1% o collirio, valutare i difetti epiteliali corneali e il pattern del film lacrimale sotto luce blu cobalto.
Valutazione dell’infiammazione della camera anteriore: Impostare la fenditura su circa 1 mm di larghezza, 3 mm di altezza e luminosità massima. Quantificare le cellule (leucociti fluttuanti) e il flare (essudato proteico) secondo la classificazione SUN (0–4+).
Valutazione del cristallino: Determinare la durezza nucleare secondo la classificazione di Emery-Little (gradi 1–5). Valutare la cataratta sottocapsulare posteriore con retroilluminazione. Per un esame dettagliato è necessaria la massima dilatazione pupillare (collirio combinato tropicamide 0,5% + fenilefrina 0,5%).
Procedura per l'esame del fondo oculare e della papilla ottica
Dilatazione: Instillare il collirio combinato tropicamide 0,5% + fenilefrina 0,5% (Midrin P®) e attendere una dilatazione sufficiente (di solito dopo 20–30 minuti).
Mantenimento della lente prefrontale: Tenere una lente da +78 D (standard) o +90 D (grandangolare) a pochi mm dalla cornea.
Messa a fuoco: Proiettare la luce della fenditura nell’occhio e mettere a fuoco l’immagine invertita del fondo oculare con il joystick.
Utilizzo del fascio di fenditura: Impostare la lunghezza del fascio su 1 mm o 2 mm e posizionarlo sulla papilla per valutare il diametro verticale. Valutare il rapporto C/D (diametro verticale dell’escavazione / diametro verticale della papilla).
Registrazione: Registrare i reperti con uno schizzo o una fotografia digitale (fotocamera per lampada a fenditura o adattatore per smartphone).
QÈ necessaria la dilatazione pupillare?
A
L’esame del segmento anteriore (palpebre, congiuntiva, cornea, camera anteriore, iride, cristallino anteriore) può essere eseguito senza dilatazione. Per un esame dettagliato del fondo oculare, della superficie posteriore del cristallino e del vitreo, si raccomanda la dilatazione. Dopo la dilatazione, persistono fotofobia e visione offuscata per 4–6 ore; pertanto, si consiglia al paziente di evitare di guidare l’automobile il giorno stesso. Nei pazienti a rischio di chiusura dell’angolo (camera anteriore poco profonda, Van Herick grado 1–2), eseguire una valutazione dell’angolo prima della dilatazione.
Secondo le linee guida per il glaucoma (5ª edizione), i seguenti criteri quantitativi sono stabiliti come sospetto di glaucoma2).
Rapporto C/D verticale ≥ 0,7 : solo circa il 5% dei soggetti normali supera 0,7
Rapporto R/D ≤ 0,1: il bordo è estremamente assottigliato
Differenza destra-sinistra ≥ 0,2: osservata in meno del 3% dei soggetti normali
Una deviazione dalla regola ISNT (larghezza del bordo: inferiore > superiore > nasale > temporale), emorragia papillare ed estensione dell’atrofia peripapillare in zona β (PPA) sono anche segni suggestivi di alterazioni glaucomatose1)3). Le alterazioni morfologiche della testa del nervo ottico e i difetti dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFLD) possono comparire prima dei difetti del campo visivo, costituendo reperti importanti per la diagnosi precoce1).
6. Principi ottici del microscopio a lampada a fessura
Il sistema ottico del microscopio a lampada a fessura è composto da una combinazione di sistema di illuminazione e sistema di osservazione. La progettazione precisa di entrambi i sistemi consente l’osservazione in tempo reale di sezioni trasversali di tessuti viventi.
Sistema di illuminazione: un fascio luminoso convergente viene proiettato attraverso un diaframma a fessura da una lampada alogena (tradizionale) o da una sorgente LED (attualmente predominante). Il LED, con una grande componente a lunghezza d’onda corta, è vantaggioso per l’osservazione di infiammazioni della camera anteriore e dettagli fini del vitreo. La larghezza della fessura è variabile in modo continuo da 0 a 14 mm (a seconda del modello).
Sistema di osservazione: microscopio binoculare di tipo Kepler. L’ingrandimento dello zoom è 6,3–40 volte. Il rapporto tra ingrandimento di osservazione e risoluzione viene regolato in base allo scopo.
Design parfocale: i sistemi di illuminazione e osservazione possono ruotare indipendentemente, ma l’asse di rotazione è coassiale e il piano focale è progettato per essere identico. La luce di illuminazione è sempre posizionata al centro del campo osservato, consentendo di catturare con certezza le lesioni nel piano focale.
Sezione ottica: restringendo la luce a fessura e incidendola obliquamente sul tessuto, si ottiene un’immagine in sezione come se il tessuto fosse tagliato. Questo principio consente di identificare individualmente ogni strato della cornea: epitelio, stroma ed endotelio.
Gullstrand (1911): inventore della lampada a fessura. Le sue intuizioni ottiche come fisico hanno gettato le basi per la diagnostica oftalmologica.
Dispositivi integrati con OCT del segmento anteriore (AS-OCT): si stanno diffondendo sistemi integrati per la valutazione quantitativa in tempo reale della sezione corneale, della morfologia dell’angolo e delle anomalie di posizione del cristallino artificiale. L’uso complementare con i reperti della lampada a fessura sta progredendo.
Analisi delle immagini del segmento anteriore tramite IA: l’IA viene introdotta per la gradazione automatica della cataratta, la valutazione quantitativa delle opacità corneali e la classificazione dei pattern di KP da fotografie con lampada a fessura. In futuro, ci si aspetta una stadiazione obiettiva e automatica della malattia.
Lampada a fessura digitale e teleconsulenza: La fotografia standardizzata con lampada a fessura digitale dotata di fotocamera ad alta risoluzione e la diffusione di sistemi di teleconsulenza tramite cloud stanno progredendo.
Miglioramento delle prestazioni delle lampade a fessura portatili: Le lampade a fessura montabili su smartphone o portatili continuano a migliorare le prestazioni ottiche, ampliando il loro utilizzo nell’assistenza domiciliare, nelle visite ambulatoriali mobili e nell’oftalmologia pediatrica.
