Исследование переднего отрезка роговицы с помощью щелевой лампы и соответствующее изображение AS-OCT
Barrientos LC, Wildes M. Linear Interstitial Keratitis: A Report of Two Cases and Review of Literature. Cureus. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12010693. DOI: 10.7759/cureus.80985. License: CC BY 4.0.
Показаны изображения исследования переднего отрезка с освещением роговицы щелевым светом (вверху слева и внизу слева) и соответствующие срезы AS-OCT (вверху справа и внизу справа). Это соответствует наблюдению оптического среза роговицы с помощью щелевого света, рассматриваемому в разделе «1. Что такое исследование на щелевой лампе?».
Щелевая лампа (slit lamp; биомикроскоп, сокр. SL/BM) — это биомикроскоп, состоящий из осветительной системы (щелевая лампа) и наблюдательной системы (микроскоп). Это наиболее часто используемый базовый диагностический прибор в офтальмологической практике для выявления поражений и аномалий переднего отрезка и прозрачных сред, а также для оценки их степени, распространенности и характера. С помощью предлинзовой линзы область наблюдения расширяется до сетчатки и стекловидного тела, а с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана можно непосредственно наблюдать угол передней камеры.
Изменяя угол, ширину и высоту щелевого света, можно наблюдать оптические срезы от роговицы до переднего стекловидного тела, что позволяет различать глубину и слоистую структуру тканей. Увеличение обычно можно непрерывно переключать от 6,3 до 40 раз (репрезентативные модели, такие как Haag-Streit BQ900 и ZEISS SL 800, имеют 5 ступеней: 6,3×/10×/16×/25×/40×).
В 1911 году шведский физик Альвар Гульстранд совместно с компанией Carl Zeiss разработал щелевую лампу и упомянул о ней в своей Нобелевской лекции в том же году. В 1920–1930-х годах Ханс Гольдман установил парафокальную конструкцию, совмещающую фокусы осветительной и наблюдательной систем в одной плоскости, завершив создание базовой формы современной щелевой лампы. Компания Haag-Streit начала коммерческое производство в 1958 году.
Настольный (стандартный) тип: Haag-Streit BQ900, ZEISS SL 800, RO8000 и др. Стандартно используется в повседневной клинической практике.
Ручной (портативный) тип: Для выездов на дом, операционных, лежачих пациентов и осмотра детей.
Тип с креплением на смартфон (мобильный): METORI-50 и др. Применение в общественной медицине и телемедицине расширяется.
QБолезненно ли исследование на щелевой лампе?
A
Обычное наблюдение переднего отрезка проводится бесконтактно, поэтому оно безболезненно. Наблюдение глазного дна с помощью предлинзовой линзы также бесконтактно. Только при использовании трехзеркальной линзы Гольдмана или гониоскопа происходит контакт с поверхностью глаза, что требует инстилляционной анестезии (например, 0,4% раствор оксибупрокаина гидрохлорида).
Методы наблюдения на щелевой лампе классифицируются на следующие семь типов в зависимости от соотношения осветительной и наблюдательной систем. Выбор подходящего метода освещения в зависимости от целевого поражения повышает точность диагностики.
Прямое освещение : фокусы осветительной и наблюдательной систем совмещены. Прозрачные среды наблюдаются как оптический срез для оценки толщины, глубины и глубины помутнения тканей. Позволяет с высоким контрастом визуализировать помутнения роговицы и хрусталика. Изменяя ширину и угол щели, получают оптический срез.
Непрямое освещение : окружающие ткани наблюдаются в рассеянном свете щелевой лампы. Поскольку освещается область, прилегающая к поражению, эффективно для выявления легких помутнений, отека роговицы, флэра передней камеры, преципитатов (КП) и помутнений стекловидного тела.
Диффузное освещение (метод диффузора) : метод наблюдения поверхности. Используется для оценки общей картины, такой как сосочки конъюнктивы века, фолликулы, отверстия мейбомиевых желез, рисунок радужки и т.д.
Ретроградное освещение (заднее освещение) : использует свет, отраженный от радужки или хрусталика, для освещения роговицы. Позволяет визуализировать задние отложения на роговице (КП), отек роговицы и мелкие бледные поражения.
Трансиллюминация (обратное освещение) : использует отраженный от глазного дна свет (красный рефлекс). Эффективна для оценки формы и протяженности помутнений хрусталика (задняя субкапсулярная катаракта, ретродоты), смещения интраокулярной линзы и вторичной катаракты.
Склеральное рассеивание : вся роговица наблюдается в рассеянном свете, полученном при освещении склеры вокруг роговицы. Полезна для выявления легких помутнений роговицы и мелких поражений, таких как радиальный кератит.
Зеркальное отражение (спекулярная рефлексия) : угол падения и угол отражения выравниваются для получения зеркального изображения эндотелия роговицы. Применяется для наблюдения формы и размера клеток эндотелия, а также как принцип работы спекулярного микроскопа.
Оценка глубины передней камеры по методу Ван Херика
Метод, при котором щелевой свет направляется перпендикулярно на лимбальную роговицу с височной стороны и наблюдается под углом около 60°. Глубина передней камеры оценивается по отношению расстояния от задней поверхности роговицы до поверхности радужки (PAC) к толщине роговицы (CT). Используется для скрининга узкого угла.
Степень
PAC/CT
Заключение
Степень 4
>1/2
Широкая передняя камера
Grade 3
1/4–1/2
Нормальный диапазон
Grade 2
1/4
Несколько узкий. Рассмотреть детальное исследование угла
Grade 1
<1/4
Возможен узкий угол. Исследование угла (гониоскопия) обязательно
PAC/CT ≤ 1/4 (Grade 2 или ниже) указывает на возможный узкий угол, что требует обязательного исследования угла.
Наблюдение глазного дна с помощью предлинзовой линзы
Комбинируя предлинзовые линзы, такие как +60D/+78D/+90D, с щелевой лампой, можно трехмерно наблюдать сетчатку, стекловидное тело и диск зрительного нерва при мидриазе. Изображение перевернутое. Этот неконтактный и относительно простой метод широко используется в повседневной клинической практике. Используя центральную часть трехзеркальной линзы Гольдмана, можно проводить прямое (контактное) наблюдение с сильным увеличением, а с помощью щелевого луча можно оценить ширину и глубину экскавации 2).
Использование бескрасного света улучшает контраст папиллярных кровоизлияний и дефектов слоя нервных волокон сетчатки, повышая точность обнаружения 1).
QПочему простое направление щелевого света позволяет узнать так много?
A
Осветительная и наблюдательная системы щелевой лампы могут вращаться независимо, но их оси вращения коаксиальны, а фокальные плоскости одинаковы. Когда щелевой свет попадает на ткань, получается оптический срез, позволяющий различить глубину и слоистую структуру ткани. Изменяя угол, ширину и высоту щели, можно наблюдать отдельные слои эпителия роговицы, стромы и эндотелия, а также измерять глубину передней камеры.
При биомикроскопии рекомендуется систематически наблюдать в следующем порядке. Основная процедура заключается в осмотре общей картины при малом увеличении (6,3–10×) с последующим детальным исследованием поражений при большом увеличении (16–40×).
Обследование проводится в темной или полутемной комнате. Пациент помещает подбородок на подставку для подбородка и регулирует высоту так, чтобы наружный угол глаза совпадал с отметкой высоты (маркировка на упоре для лба). Челка, мешающая полю зрения, убирается, контактные линзы снимаются перед обследованием.
Процедура обследования переднего отрезка глаза
Настройка увеличения: Наблюдать весь глаз при увеличении 6,3–10× (малое увеличение). Осматривать в порядке: веки → конъюнктива → роговица.
Регулировка освещения: Регулировать ширину, высоту и угол щели (в основном 45°) в зависимости от цели. Использовать кобальтовый синий фильтр (флуоресцеиновое окрашивание) и безкрасный фильтр (оценка слоя нервных волокон сетчатки и кровоизлияний).
Флуоресцеиновое окрашивание: После окрашивания 1% флуоресцеиновой тест-полоской или каплями оценить повреждения эпителия роговицы и рисунок слезной пленки в кобальтовом синем свете.
Оценка воспаления передней камеры: Установить щель шириной около 1 мм, высотой 3 мм и максимальной яркостью. Количественно оценить клетки (плавающие лейкоциты) и флер (белковый выпот) по классификации SUN (0–4+).
Оценка хрусталика: Определить твердость ядра по классификации Эмери-Литтла (степени 1–5). Заднюю субкапсулярную катаракту оценить методом ретроиллюминации. Для детального осмотра требуется максимальное расширение зрачка (комбинированные капли тропикамид 0,5% + фенилэфрин 0,5%).
Процедура обследования глазного дна и диска зрительного нерва
Расширение зрачка: Закапать комбинированные капли тропикамид 0,5% + фенилэфрин 0,5% (Мидрин П®) и дождаться достаточного расширения (обычно через 20–30 минут).
Удержание предлинзы: Держать линзу +78 D (стандартная) или +90 D (широкоугольная) на расстоянии нескольких мм от роговицы.
Фокусировка: Направить щелевой свет в глаз и сфокусироваться на перевернутом изображении глазного дна с помощью джойстика.
Использование щелевого луча: Установить длину луча 1 мм или 2 мм и направить его на диск, чтобы оценить вертикальный диаметр. Оценить соотношение C/D (вертикальный диаметр экскавации / вертикальный диаметр диска).
Запись: Записывать результаты в виде рисунка или цифровой фотографии (щелевая камера или адаптер для смартфона).
QНеобходимо ли расширение зрачка?
A
Осмотр переднего отрезка глаза (веки, конъюнктива, роговица, передняя камера, радужка, передняя часть хрусталика) можно проводить без расширения зрачка. Для детального осмотра глазного дна, задней поверхности хрусталика и стекловидного тела рекомендуется расширение зрачка. После расширения зрачка в течение 4–6 часов сохраняются светобоязнь и затуманивание зрения, поэтому в этот день следует избегать вождения автомобиля. У пациентов с риском закрытия угла (мелкая передняя камера, степень Van Herick 1–2) перед расширением зрачка необходимо оценить угол.
Согласно клиническим рекомендациям по глаукоме (5-е издание), следующие количественные критерии установлены как подозрение на глаукому2).
Вертикальное соотношение C/D ≥ 0,7 : только около 5% здоровых лиц превышают 0,7
Соотношение R/D ≤ 0,1: край крайне истончен
Разница между глазами ≥ 0,2: наблюдается менее чем у 3% нормальных лиц
Отклонение от правила ISNT (ширина края: нижний > верхний > носовой > височный), папиллярное кровоизлияние и расширение β-зоны перипапиллярной атрофии (PPA) также являются признаками, указывающими на глаукоматозные изменения1)3). Морфологические изменения диска зрительного нерва и дефекты слоя нервных волокон сетчатки (RNFLD) могут появляться до нарушений поля зрения, что является важным признаком для раннего выявления1).
Оптическая система щелевой лампы состоит из комбинации осветительной и наблюдательной систем. Точная конструкция обеих систем позволяет проводить наблюдение поперечного сечения живых тканей в реальном времени.
Осветительная система: сходящийся пучок света проецируется через щелевую диафрагму от галогенной лампы (традиционной) или светодиодного источника (в настоящее время преобладающего). Светодиод с большой коротковолновой составляющей выгоден для наблюдения воспаления передней камеры и мелких деталей стекловидного тела. Ширина щели непрерывно изменяется от 0 до 14 мм (в зависимости от модели).
Наблюдательная система: бинокулярный микроскоп типа Кеплера. Увеличение зума составляет 6,3–40 крат. Соотношение между увеличением наблюдения и разрешением регулируется в зависимости от цели.
Парфокальная конструкция: осветительная и наблюдательная системы могут вращаться независимо, но ось вращения коаксиальна, а фокальная плоскость спроектирована одинаково. Осветительный свет всегда находится в центре наблюдаемого поля, что позволяет надежно захватывать поражения в фокальной плоскости.
Оптический срез: при сужении щелевого света и его наклонном падении на ткань получается изображение среза, как если бы ткань была разрезана. Этот принцип позволяет идентифицировать каждый слой роговицы по отдельности: эпителий, строму и эндотелий.
Гульстранд (1911): изобретатель щелевой лампы. Его оптические прозрения как физика заложили основу офтальмологической диагностики.
Интегрированные устройства с ОКТ переднего сегмента (AS-OCT): интегрированные системы для количественной оценки в реальном времени сечения роговицы, морфологии угла и аномалий положения интраокулярной линзы становятся все более распространенными. Дополнительное использование с данными щелевой лампы прогрессирует.
Анализ изображений переднего сегмента с помощью ИИ: ИИ внедряется для автоматической градации катаракты, количественной оценки помутнений роговицы и классификации паттернов KP по фотографиям щелевой лампы. В будущем ожидается объективное и автоматическое определение стадии заболевания.
Цифровая щелевая лампа и телеконсультация: Стандартизированная фотосъемка с помощью цифровой щелевой лампы со встроенной камерой высокого разрешения и распространение систем телеконсультации через облако набирают обороты.
Повышение функциональности портативных щелевых ламп: Оптические характеристики щелевых ламп, устанавливаемых на смартфон или ручных, продолжают улучшаться, расширяя их применение в домашнем уходе, выездной практике и детской офтальмологии.
