Исследование обратного изображения (бинокулярная непрямая офтальмоскопия)

Ключевые моменты с первого взгляда

Бинокулярная непрямая офтальмоскопия (BIO) — это широкоугольное стереоскопическое исследование глазного дна, проводимое под мидриазом, и является незаменимым базовым методом для поиска разрывов сетчатки и отслойки сетчатки.
Держа конденсорную линзу (20D, 25D, 28D) обеими руками и проводя исследование пациента в положении лежа на спине, можно систематически осмотреть всю периферическую сетчатку по окружности.
В то время как прямой офтальмоскоп дает увеличение примерно в 15 раз и поле зрения около 10°, непрямой офтальмоскоп имеет увеличение в 2-4 раза и более широкое поле зрения 30-60°, а также обеспечивает стереоскопическое зрение.
В сочетании с палочкой для склерального вдавления можно наблюдать самую периферическую область вблизи зубчатой линии, что позволяет дифференцировать разрыв и псевдоразрыв, а также проверить наличие субретинальной жидкости.
Начинайте примерно через 20-30 минут после инстилляции мидриатиков (тропикамид 0,5% + фенилэфрин 0,5%), после достижения полного мидриаза.
Результаты осмотра глазного дна регистрируются с использованием часового направления (1-12 часов) и расстояния (задний полюс, экватор, зубчатая линия) и сохраняются в медицинской карте вместе с рисунком.
При наличии в анамнезе закрытоугольной глаукомы мидриаз может спровоцировать острый приступ глаукомы; необходима предварительная проверка глубины передней камеры.

1. Что такое непрямая офтальмоскопия (бинокулярная непрямая офтальмоскопия)?

Бинокулярная непрямая офтальмоскопия (БНО) — это основной метод исследования глазного дна, при котором с помощью налобного осветителя под мидриазом проводится бинокулярное стереоскопическое наблюдение глазного дна. Собирательная линза (обычно 20 или 25 дптр) удерживается перед глазом пациента, формируя перевернутое действительное изображение глазного дна. Увеличение составляет 2–4 раза в зависимости от используемой линзы, поле зрения широкое — 30–60°, что позволяет полностью осмотреть периферическую сетчатку.

По сравнению с прямой офтальмоскопией увеличение меньше, но широкое поле зрения, стереоскопичность и сочетание со склеральным вдавлением позволяют с высокой чувствительностью выявлять разрывы сетчатки, отслойку сетчатки и решетчатую дистрофию на периферии. Это незаменимое исследование в диагностике витреоретинальных заболеваний, и детальная оценка периферического глазного дна перед операцией по поводу отслойки сетчатки невозможна без БНО. Preferred Practice Pattern 2025 Американской академии офтальмологии (AAO) также рекомендует БНО под мидриазом со склеральным вдавлением для оценки острой задней отслойки стекловидного тела, разрывов сетчатки и решетчатой дистрофии ^[2].

Главное преимущество бинокулярного непрямого офтальмоскопа заключается в том, что собирательную линзу и склеральный вдавливатель можно держать в обеих руках. При вдавлении склеры можно наблюдать сетчатку объемно, что позволяет проводить динамическое наблюдение (движение сетчатки, степень отслойки) и тангенциальное наблюдение (приподнятость краев разрыва). Эти данные невозможно получить при монокулярной непрямой офтальмоскопии или с помощью предлинзовой методики.

Освоение БНО требует соответствующего обучения. Считается, что «исследование глазного дна с помощью бинокулярного непрямого офтальмоскопа часто избегают, потому что оно утомительно и требует времени для освоения, но оно позволяет наблюдать многие данные, которые нельзя получить другими методами. Это необходимое исследование для повышения точности диагностики и выбора правильного лечения». Действительно, трудность пространственной ориентации из-за перевернутого изображения считается основной причиной, затрудняющей обучение ординаторов. В последние годы сообщается об эффективности методов обучения с использованием симуляторов дополненной реальности ^[8].

Чарльз Л. Шепенс разработал бинокулярный непрямой офтальмоскоп в 1945 году, что произвело революцию в лечении отслойки сетчатки, и его называют «отцом отслойки сетчатки» ^[1].

Q При непрямой офтальмоскопии изображение перевернуто. Можно ли правильно наблюдать?

При непрямой офтальмоскопии перед глазом исследователя формируется перевернутое действительное изображение глазного дна (верх-низ и лево-право меняются местами). То есть верхняя сетчатка видна в нижней части поля зрения, правая сетчатка — слева. Это оптически точное явление, и после тренировки исследователь наблюдает, автоматически интерпретируя перевернутое изображение. Поначалу может возникать путаница в пространственной ориентации, но обычно навык приобретается путем одновременного выполнения зарисовок глазного дна.

2. Сравнение с прямой офтальмоскопией и предлинзовой методикой

Сравнение наблюдения глазного дна с помощью прямого офтальмоскопа, PanOptic, непрямого офтальмоскопа 20 дптр и фотографии глазного дна (схема и клиническое фото)

Corr RH. Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(5):502-509. Figure 4. PMCID: PMC10232018. License: CC BY.

Верхние схематические рисунки и нижние клинические фотографии показывают различия в поле зрения и увеличении изображения глазного дна, полученного с помощью традиционного прямого офтальмоскопа (A·B), офтальмоскопа PanOptic (C·D), непрямого офтальмоскопа с собирающей линзой 20 диоптрий (E·F) и фотографии сетчатки (G·H). Это соответствует характеристикам поля и увеличения каждого метода исследования, рассматриваемым в разделе «Сравнение с прямым офтальмоскопом и методом предлинзы».

Непрямой офтальмоскоп используется в зависимости от цели вместе с прямым офтальмоскопом и методом предлинзы (щелевая лампа + выпуклая линза).

Параметр	Прямой офтальмоскоп	Бинокулярный непрямой офтальмоскоп (BIO)	Метод предлинзы (78D/90D)
Увеличение	Примерно 15×	Примерно 2–4×	Примерно 6–8×
Поле зрения	Примерно 10°	Примерно 30–60°	Примерно 20–30°
Ориентация изображения	Прямое изображение	Перевернутое и зеркально отраженное изображение	Перевернутое изображение (бесконтактное)
Стереоскопическое зрение	Нет	Да	Да
Необходимость расширения зрачка	Не требуется (возможно при узком зрачке)	Требуется	Требуется (рекомендуется)
Осмотр периферической сетчатки	Затруднён	Отличный	Хороший до экватора
Склеральное вдавление	Невозможно	Возможно	Невозможно
Основное применение	Скрининг, наблюдение диска зрительного нерва	Периферическая сетчатка, отслойка, разрыв	Диск зрительного нерва, макула, стекловидное тело

По принципу дифференцированного использования, непрямая офтальмоскопия оптимальна для поиска разрывов, отслоек и дегенераций периферической сетчатки, в то время как метод предлинзовой офтальмоскопии подходит для детальной оценки диска зрительного нерва и макулы. Для простого наблюдения с целью скрининга иногда используется прямая офтальмоскопия.

3. Оптические принципы исследования

Механизм формирования перевернутого изображения

BIO формирует перевернутое действительное изображение по следующему оптическому пути:

Источник света (галоген/LED) в гарнитуре излучает осветительный свет
Через конденсорную линзу осветительный свет фокусируется на зрачок пациента
Осветительный свет достигает глазного дна (сетчатки), и отраженный/рассеянный свет выходит через зрачок
Собирающая линза (выпуклая линза), удерживаемая исследователем, преломляет выходящий свет, образуя перевернутое действительное изображение между глазом и собирающей линзой (со стороны исследователя)
Оба глаза исследователя наблюдают это действительное изображение под разными углами, создавая стереоэффект за счет бинокулярной диспаратности

Типы и характеристики собирающих линз

Чем больше преломляющая сила (значение D) собирающей линзы, тем короче фокусное расстояние, увеличение уменьшается, но поле зрения становится шире. Приблизительное увеличение рассчитывается как « преломляющая сила глаза (около 60 D) ÷ значение D собирающей линзы ».

Линза	Фокусное расстояние	Увеличение (приблизительно)	Поле зрения	Основное применение
14D	Около 71 мм	Около 4,3x	Около 37°	Детальное наблюдение диска зрительного нерва и макулы
20D	Около 50 мм	Около 3x	Около 45°	Стандартное исследование глазного дна у взрослых
25D	около 40 мм	около 2,4×	около 50°	Недоношенные и дети
28D	около 36 мм	около 2,3×	около 53°	Широкоугольное наблюдение периферической сетчатки
30D	около 33 мм	около 2×	около 60°	Крайняя периферия и малый зрачок

Расстояние между линзой и глазом пациента составляет примерно 5–8 см, что соответствует фокусному расстоянию. Чем больше расширен зрачок (чем больше диаметр зрачка), тем выше качество стереоскопического зрения.

Необходимость расширения зрачка

В непрямом офтальмоскопе как осветительный, так и наблюдательный свет проходят через зрачок. Чем больше диаметр зрачка, тем ярче и шире изображение глазного дна. При маленьком зрачке (менее 4 мм) наблюдаемое поле зрения ограничено, и периферическое склеральное вдавление становится затруднительным.

4. Методы и процедуры обследования

Предварительная подготовка (расширение зрачка)

Закапать мидриатики и начать обследование после полного расширения зрачка.

Стандартный мидриатик: Комбинированные глазные капли тропикамид 0,5% (Midrin M®) + фенилэфрина гидрохлорид 0,5% (Midrin P®)

Расширение зрачка завершается примерно через 20–30 минут после закапывания.
Мидриатический эффект обычно длится 4–6 часов, в течение которых могут возникать светобоязнь (чувствительность к свету) и затруднение зрения вблизи.
У пациентов с анамнезом закрытия угла или мелкой передней камерой существует риск острого приступа глаукомы. Перед расширением зрачка проверьте глубину передней камеры с помощью щелевой лампы или измерения аксиальной длины.
У детей рассмотрите использование циклопентолата 1% (Cyplegin).

Q Каковы побочные эффекты и меры предосторожности при применении мидриатиков?

Основные побочные эффекты мидриатиков (тропикамид 0,5% + фенилэфрин 0,5%) — светобоязнь (длительностью 4–6 часов) и затруднение зрения вблизи из-за паралича аккомодации. Объясните пациенту, что в день обследования следует избегать вождения автомобиля или велосипеда. Наиболее важным осложнением является острый приступ закрытоугольной глаукомы. У пациентов с мелкой передней камерой (гиперметропия, пожилой возраст, микрофтальм и т.д.) расширение зрачка может закрыть угол и вызвать резкое повышение внутриглазного давления. Перед расширением зрачка проверьте глубину передней камеры с помощью щелевой лампы. При подозрении на мелкую переднюю камеру перед решением о расширении зрачка проведите гониоскопию.

Проведение обследования

Основная процедура (положение лежа на спине)

Основное положение — лежа на спине. Выполнять в следующем порядке.

Уложить пациента на спину на каталку и т.п.
Надеть BIO-гарнитуру и отрегулировать яркость освещения (чрезмерная яркость вызывает сужение зрачка).
Положить доску для рисования на грудь пациента.
Держать линзу 20 D на расстоянии примерно 6–8 см от глаза пациента.
Используя отраженный свет, захватить изображение глазного дна в линзе.
Систематически осматривать в следующем порядке: верх → низ → височная сторона → носовая сторона → макула → диск зрительного нерва.
Во время осмотра записывать находки на схеме.

Процедура склерального вдавления (поиск периферической сетчатки)

Для периферии за экватором добавляется склеральное вдавление.

Использовать вдавливающий стержень (склеральный индентор) одновременно с офтальмоскопическим наблюдением.
Приложить кончик вдавливающего стержня к склере через веко и слегка надавить.
На глазном дне возникает выпячивание сетчатки, и самый периферический участок (вблизи зубчатой линии) попадает в поле зрения.
Во время вдавления перемещать место давления и последовательно проверять всю окружность самого периферического участка.
При обнаружении разрывов, псевдоразрывов или участков дегенерации проверять находки до и после вдавления и регистрировать динамические изменения (искажение, изменение границ отслойки).

BIO со склеральным вдавлением является золотым стандартом для выявления периферических разрывов сетчатки ^[3], и сообщается, что при бесконтактной биомикроскопии острые подковообразные разрывы могут быть пропущены ^[5]. С другой стороны, в недавних исследованиях, сравнивающих со сверхширокоугольной фундус-фотографией (UWF), было показано, что около половины подковообразных разрывов не были обнаружены только с помощью UWF, и UWF сама по себе не может полностью заменить BIO со склеральным вдавлением ^[4]. Кроме того, сообщается, что внутриглазное давление во время склерального вдавления даже при амбулаторном обследовании может повышаться в среднем до 65 мм рт. ст. и максимум до 88 мм рт. ст., что может повлиять на перфузию глаза; поэтому у пациентов с повышенным внутриглазным давлением или глаукомой следует учитывать силу и продолжительность вдавления ^[6].

Метод записи результатов

Результаты осмотра глазного дна записываются в следующем формате.

Часовое направление: от 1 до 12 часов (верх принимается за 12 часов. Пример: «направление 5 часов»)
Расстояние от экватора: задний полюс (post), экватор (equator), зубчатая линия (ora serrata)
Диаметр диска зрительного нерва (DD): использовать диаметр диска как 1 DD, например, «на 1 DD от экватора»
Зарисовка: записывать положение, форму и протяженность отслойки сетчатки и разрывов на бумаге для зарисовки глазного дна (с концентрическими кругами) цветными карандашами. «Операция по поводу отслойки сетчатки без зарисовки так же безрассудна, как плавание без морской карты.»

Осмотр в положении сидя возможен, но стереоскопическое зрение в височной и носовой областях затрудняется, а диапазон осмотра с вдавлением ограничивается. Для точного осмотра всей окружности рекомендуется положение лежа на спине.

5. Типичные результаты осмотра и тактика

СД-ОКТ изображение кистозного ретинального тафта периферической сетчатки с разрывом на всю толщину и белого без давления (white without pressure)

Chu RL, et al. Morphology of Peripheral Vitreoretinal Interface Abnormalities Imaged with Spectral Domain Optical Coherence Tomography. J Ophthalmol. 2019;2019:3839168. Figure 3. PMCID: PMC6590607. License: CC BY.

Фотография глазного дна (a) показывает разрыв сетчатки (стрелка), связанный с кистозным ретинальным тафтом, и белое без давления (головка стрелки) на левом глазу, а также изменения через 1 месяц после лазерной ретинопексии (b), дооперационное СД-ОКТ (c) и через 1 неделю после операции (d). Соответствует дифференциации разрыва, псевдоразрыва и белого без давления, рассматриваемой в разделе «Типичные результаты осмотра и тактика».

Результат	Предполагаемое заболевание/состояние	Срочность	Тактика
Серовато-белое волнистое выпячивание (сетчатка колышется)	Регматогенная отслойка сетчатки	Неотложное состояние	Операция в тот же день (пломбирование/витрэктомия)
Подковообразный разрыв, круглое отверстие, разрыв с крышечкой	Разрыв сетчатки (до отслойки)	Полу-неотложное	Профилактическая лазерная коагуляция в течение 1–2 дней
Решетчатая или улиткообразная периферическая дегенерация	Решетчатая дегенерация (место предрасположенности к разрывам)	Наблюдение	Повторный осмотр при ухудшении симптомов
Плохая видимость глазного дна (краснота)	Кровоизлияние в стекловидное тело	Полу-неотложное до наблюдения	Выяснение причины (диабет, венозная окклюзия, разрыв и т.д.)
Неоваскуляризация, кровоизлияние, белые пятна, отек	Пролиферативная диабетическая ретинопатия	Полусрочно до наблюдения	Оценка стадии по классификации Фукуды. Лазер/витрэктомия
Покраснение и выбухание диска зрительного нерва	Застойный диск / отек диска	Полусрочно	Заподозрить повышение внутричерепного давления, направить к неврологу
Бледный диск, четкие границы	Атрофия зрительного нерва	Наблюдение до обследования	Выяснение причины (глаукома, ишемия, неврит зрительного нерва)
Периферическое белое кольцевидное поражение	Стадийная классификация ретинопатии недоношенных (РН)	Срочно до полусрочно	Использование линз 25D/30D. Оценка по классификации ICROP3

Различие между разрывом и псевдоразрывом

Склеральное вдавление также полезно для дифференциации разрыва и псевдоразрыва (white with pressure: WWP).

Истинный разрыв: края разрыва четко приподнимаются при надавливании. Наличие субретинальной жидкости вокруг указывает на прогрессирующую отслойку.
WWP: становится белым при надавливании, но границы с окружающими тканями нечеткие и исчезают после прекращения давления.

Это различие крайне важно для решения, необходима ли профилактическая лазерная коагуляция или достаточно наблюдения.

6. Патофизиология: оптика непрямого офтальмоскопа и принцип стереоскопического зрения

Физика формирования перевернутого изображения

Формирование перевернутого действительного изображения, наблюдаемого с помощью бинокулярного непрямого офтальмоскопа (BIO), основано на геометрической оптике. Увеличение (M) оценивается из соотношения преломляющей силы собирающей линзы (D) и эквивалентной преломляющей силы глаза (около 60 D).

Приблизительная формула увеличения: M ≈ 60 D ÷ значение D линзы
- Пример: при использовании линзы 20 D → M ≈ 60 ÷ 20 = 3×
- Пример: при использовании линзы 28 D → M ≈ 60 ÷ 28 ≈ 2,1×

Фактическое увеличение несколько выше указанного из-за конструкции линзы (асферическая, коррекция плоским зеркалом).

Современные собирающие линзы стандартно имеют асферический дизайн, который корректирует сферические и хроматические аберрации по периферии. Благодаря этому линзы 20D/28D обеспечивают четкое изображение до краев практического поля зрения.

Принцип стереоскопического зрения

Стереоскопическое зрение при непрямой офтальмоскопии возникает потому, что оба глаза исследователя одновременно наблюдают глазное дно через зрачок под разными углами.

Левый и правый глаз получают отраженный от глазного дна свет под разными углами падения.
Этот бинокулярный дисбаланс воспринимается как информация о глубине сетчатки (высота возвышений, глубина впадин).
При недостаточном расширении зрачка (маленький зрачок) разница углов падения между двумя глазами уменьшается, и стереоскопическое восприятие ослабевает.

Чем больше диаметр зрачка, тем лучше стереоскопическое восприятие, поэтому достаточное расширение (в идеале ≥6 мм) является фактором, определяющим точность исследования.

Преимущества наблюдения в положении лежа на спине

Положение пациента лежа на спине дает следующие преимущества:

Периферию по всей окружности легче наблюдать без влияния гравитации.
Склеральное вдавление можно равномерно выполнять через веко.
Исследователю легче продолжать наблюдение, делая зарисовки.
Также возможна проверка изменений распределения субретинальной жидкости (проба с переменой положения).

В положении сидя стереоскопическое зрение височной и носовой сторон затрудняется, а диапазон вдавления ограничивается.

7. Новейшие знания и перспективы на будущее

Дифференцированное использование с ультраширокоугольными камерами глазного дна

Optos® (200° сверхширокоугольный сканирующий лазерный офтальмоскоп) и CLARUS® (45–133° сверхширокоугольная фундус-камера) позволяют получать широкоугольные изображения глазного дна без расширения зрачка и без контакта. Они очень полезны для скрининга, документирования, объяснения пациентам и телемедицинского чтения.

Однако сверхширокоугольная фундус-фотография дает плоское изображение и не может заменить стереоскопическое зрение, динамическое наблюдение (изменения при склеральном вдавлении) и оценку крайней периферии возле зубчатой линии, которые обеспечивает БИО. БИО незаменим для окончательного подтверждения «поражений, похожих на разрывы» на двумерном изображении; оба метода взаимодополняют друг друга.

Цифровой непрямой офтальмоскоп

Гарнитуры со встроенным цифровым датчиком и функцией записи (цифровой БИО) внедрены в практику. Они отображают изображения в реальном времени на внешнем мониторе и могут записывать видео и стоп-кадры, что способствует их применению для предоперационного объяснения, обучения и телеконсультаций.

Телемедицинское чтение и скрининг ретинопатии недоношенных

В развивающихся странах, на отдаленных островах и в отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) часто сложно обеспечить постоянное присутствие офтальмолога. Разрабатываются системы для передачи изображений БИО-исследования в реальном времени удаленному специалисту для интерпретации. Скрининг ретинопатии недоношенных (РН) является особенно перспективной областью применения, и сочетание цифрового БИО и телемедицинского чтения может способствовать уменьшению неравенства в доступе к медицинской помощи. В проспективном исследовании, сравнивавшем скрининг РН с помощью широкоугольной цифровой фундус-фотографии и БИО, был сделан вывод, что цифровая фотография не должна заменять БИО самостоятельно, а должна оставаться вспомогательным методом ^[7].

Взаимосвязь с широкоугольными фундус-камерами с ИИ

Широкоугольные фундус-камеры с использованием ИИ для скрининга диабетической ретинопатии, РН и глаукомы коммерциализируются. Эти системы полезны в качестве первого скрининга, но в условиях точной диагностики (определение показаний к операции, мониторинг лечения) БИО по-прежнему считается основным методом исследования.

8. Список литературы

Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.
Rai AS, Rai AS, Mavrikakis E, Lam WC. Teaching binocular indirect ophthalmoscopy to novice residents using an augmented reality simulator. Can J Ophthalmol. 2017;52(5):430-434. PMID: 28985799.