การตรวจตาด้วยกล้องสองตาทางอ้อม (Binocular Indirect Ophthalmoscopy: BIO) เป็นเทคนิคพื้นฐานในการตรวจอวัยวะภายในลูกตา โดยใช้ชุดครอบศีรษะที่มีไฟส่องสว่าง เพื่อดูอวัยวะภายในลูกตาแบบสามมิติด้วยสองตาภายใต้การขยายม่านตา เลนส์รวมแสง (โดยปกติ 20D หรือ 25D) ถือไว้หน้าตาผู้ป่วย ทำให้เกิดภาพจริงกลับหัวของอวัยวะภายในลูกตาต่อหน้าผู้ตรวจ กำลังขยาย 2-4 เท่าขึ้นอยู่กับเลนส์ที่ใช้ ขอบเขตการมองเห็นกว้าง 30-60° ทำให้สามารถสังเกตจอประสาทตาส่วนปลายได้โดยรอบ
เมื่อเทียบกับการตรวจด้วยกล้องตรวจตาตรง กำลังขยายต่ำกว่า แต่ขอบเขตการมองเห็นที่กว้างกว่า การมองเห็นสามมิติ และการกดลูกตาร่วมกัน ทำให้สามารถตรวจพบจอประสาทตาฉีกขาด จอประสาทตาลอก และจอประสาทตาเสื่อมแบบตาข่ายบริเวณส่วนปลายได้ด้วยความไวสูง การตรวจนี้ขาดไม่ได้ในการวินิจฉัยโรคของจอประสาทตาและวุ้นตา และการประเมินจอประสาทตาส่วนปลายอย่างละเอียดก่อนการผ่าตัดจอประสาทตาลอกไม่สามารถทำได้หากไม่มี BIO Preferred Practice Pattern 2025 ของ American Academy of Ophthalmology (AAO) แนะนำให้ใช้ BIO ร่วมกับการขยายม่านตาและการกดลูกตาเพื่อประเมินภาวะวุ้นตาหลุดเฉียบพลัน จอประสาทตาฉีกขาด และจอประสาทตาเสื่อมแบบตาข่าย [2]
ข้อได้เปรียบที่ใหญ่ที่สุดของกล้องตรวจตาสองตาทางอ้อมคือความสามารถในการถือเลนส์รวมแสงและอุปกรณ์กดลูกตาในแต่ละมือ ขณะกดลูกตา สามารถสังเกตจอประสาทตาแบบสามมิติ ทำให้สามารถสังเกตแบบพลวัต (การเคลื่อนไหวของจอประสาทตา ระดับการลอก) และการสังเกตในแนวสัมผัส (การยกตัวของขอบรอยฉีกขาด) ได้ ผลการตรวจเหล่านี้ไม่สามารถหาได้จากการตรวจด้วยกล้องตรวจตาทางอ้อมตาเดียวหรือวิธีเลนส์หน้า
ความชำนาญใน BIO ต้องได้รับการฝึกฝนอย่างเหมาะสม และมีการกล่าวว่า “การตรวจอวัยวะภายในลูกตาด้วยกล้องตรวจตาสองตาทางอ้อมมักถูกหลีกเลี่ยงเพราะยุ่งยากและใช้เวลานานในการฝึกฝน แต่สามารถสังเกตผลการตรวจมากมายที่ไม่สามารถหาได้จากวิธีอื่น เป็นการตรวจที่จำเป็นเพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยและเลือกวิธีการรักษาที่ถูกต้อง” ในความเป็นจริง ความยากในการกำหนดทิศทางเชิงพื้นที่เนื่องจากภาพกลับหัวเป็นสาเหตุหลักที่ขัดขวางความชำนาญของแพทย์ประจำบ้าน และเมื่อเร็วๆ นี้มีรายงานประสิทธิภาพของวิธีการสอนโดยใช้เครื่องจำลองเสมือนจริงเสริม [8]
นอกจากนี้ Charles L. Schepens ได้พัฒนากล้องตรวจตาสองตาทางอ้อมในปี 1945 ซึ่งปฏิวัติการรักษาจอประสาทตาลอก และเขาได้รับการขนานนามว่า “บิดาแห่งจอประสาทตาลอก” [1]
ในการตรวจด้วยกล้องตรวจตาทางอ้อม ภาพจริงกลับหัวของอวัยวะภายในลูกตา (กลับหัวบน-ล่าง และซ้าย-ขวา) จะเกิดขึ้นต่อหน้าตาผู้ตรวจ กล่าวคือ จอประสาทตาส่วนบนจะปรากฏในส่วนล่างของขอบเขตการมองเห็น จอประสาทตาด้านขวาจะปรากฏทางซ้าย นี่เป็นปรากฏการณ์ทางทัศนศาสตร์ที่แม่นยำ และผู้ตรวจผ่านการฝึกฝนจะอ่านภาพกลับหัวโดยอัตโนมัติขณะสังเกต จนกว่าจะคุ้นเคย อาจเข้าใจทิศทางเชิงพื้นที่ได้ยาก แต่ขั้นตอนปกติคือเรียนรู้ไปพร้อมกับการวาดภาพร่างอวัยวะภายในลูกตา
กล้องตรวจตาชนิดกลับภาพถูกใช้สลับกับกล้องตรวจตาชนิดตรงและวิธีเลนส์หน้า (กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด + เลนส์นูน) ตามวัตถุประสงค์
| รายการ | กล้องตรวจตาชนิดตรง | กล้องตรวจตาชนิดกลับภาพสองตา (BIO) | วิธีเลนส์หน้า (78D/90D) |
|---|---|---|---|
| กำลังขยาย | ประมาณ 15 เท่า | ประมาณ 2–4 เท่า | ประมาณ 6–8 เท่า |
| ขอบเขตการมองเห็น | ประมาณ 10° | ประมาณ 30–60° | ประมาณ 20–30° |
| ทิศทางของภาพ | ภาพตั้งตรง | ภาพกลับหัวและกลับซ้าย-ขวา | ภาพกลับหัว (ไม่สัมผัส) |
| การมองเห็นแบบสามมิติ | ไม่มี | มี | มี |
| ความจำเป็นในการขยายรูม่านตา | ไม่จำเป็น (สามารถทำได้กับรูม่านตาเล็ก) | จำเป็น | จำเป็น (แนะนำ) |
| การสังเกตจอประสาทตาส่วนปลาย | ยาก | ดีเยี่ยม | ดีจนถึงเส้นศูนย์สูตร |
| การกดตาขาว | ไม่สามารถทำได้ | สามารถทำได้ | ไม่สามารถทำได้ |
| การใช้งานหลัก | การคัดกรองและการสังเกตจานประสาทตา | จอประสาทตาส่วนปลาย จอประสาทตาลอก จอประสาทตาฉีกขาด | จานประสาทตา จุดรับภาพ แก้วตา |
หลักการเลือกใช้: จักษุตรวจทางอ้อม (BIO) เหมาะที่สุดสำหรับการค้นหารอยฉีกขาด การลอก และการเสื่อมของจอประสาทตาส่วนปลาย ในขณะที่วิธีเลนส์สัมผัสหน้าดวงตาเหมาะสำหรับการประเมินรายละเอียดของจานประสาทตาและจุดรับภาพ สำหรับการสังเกตอย่างง่ายเพื่อการคัดกรอง อาจใช้จักษุตรวจทางตรง
BIO สร้างภาพจริงกลับหัวผ่านเส้นทางแสงดังนี้:
ยิ่งกำลังหักเหของเลนส์รวมแสง (ค่า D) มากเท่าใด ระยะโฟกัสก็ยิ่งสั้น กำลังขยายลดลง แต่ขอบเขตการมองเห็นกว้างขึ้น กำลังขยายประมาณได้โดยการหารกำลังหักเหของตา (ประมาณ 60 D) ด้วยค่า D ของเลนส์รวมแสง
| เลนส์ | ความยาวโฟกัส | กำลังขยาย (โดยประมาณ) | ขอบเขตการมองเห็น | การใช้งานหลัก |
|---|---|---|---|---|
| 14D | ประมาณ 71 มม. | ประมาณ 4.3 เท่า | ประมาณ 37° | การสังเกตละเอียดของจานประสาทตาและจุดรับภาพ |
| 20D | ประมาณ 50 มม. | ประมาณ 3 เท่า | ประมาณ 45° | การตรวจอวัยวะภายในลูกตามาตรฐานในผู้ใหญ่ |
| 25D | ประมาณ 40 มม. | ประมาณ 2.4 เท่า | ประมาณ 50° | ทารกคลอดก่อนกำหนดและเด็ก |
| 28D | ประมาณ 36 มม. | ประมาณ 2.3 เท่า | ประมาณ 53° | การสังเกตจอประสาทตาส่วนปลายแบบมุมกว้าง |
| 30D | ประมาณ 33 มม. | ประมาณ 2 เท่า | ประมาณ 60° | บริเวณส่วนปลายสุด / รูม่านตาเล็ก |
ระยะห่างระหว่างเลนส์กับตาของผู้ป่วยเทียบเท่ากับความยาวโฟกัส ประมาณ 5-8 ซม. เป็นแนวทาง ยิ่งขยายม่านตาได้เพียงพอ (เส้นผ่านศูนย์กลางม่านตายิ่งใหญ่) คุณภาพของการมองเห็นสามมิติก็จะยิ่งดีขึ้น
เนื่องจากจอประสาทตาทางอ้อมมีโครงสร้างที่ทั้งแสงส่องสว่างและแสงสังเกตผ่านม่านตา ยิ่งเส้นผ่านศูนย์กลางม่านตาใหญ่ ภาพจอประสาทตาก็จะสว่างและกว้างขึ้น ในม่านตาเล็ก (น้อยกว่า 4 มม.) ขอบเขตการมองเห็นที่สังเกตได้จะถูกจำกัด และการกดตาขาวบริเวณรอบนอกทำได้ยาก
หยอดยาขยายม่านตา และเริ่มตรวจหลังจากม่านตาขยายเต็มที่
ยาขยายม่านตามาตรฐาน: ยาหยอดตาชนิดผสม tropicamide 0.5% (Midrin M®) และ phenylephrine hydrochloride 0.5% (Midrin P®)
ผลข้างเคียงหลักของยาขยายม่านตา (tropicamide 0.5% + phenylephrine 0.5%) คือ อาการกลัวแสง (นาน 4-6 ชั่วโมง) และมองใกล้ลำบากเนื่องจากอัมพาตของการปรับตา อธิบายให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการขับรถยนต์หรือจักรยานในวันที่ตรวจ ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดคือภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน ซึ่งในผู้ป่วยที่มีช่องหน้าม่านตาตื้น (เช่น สายตายาว ผู้สูงอายุ ตาเล็ก) การขยายม่านตาอาจปิดมุมและทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว ก่อนขยายม่านตา ให้ตรวจสอบความลึกของช่องหน้าม่านตาด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด และหากสงสัยว่าช่องหน้าม่านตาตื้น ให้ตรวจมุมตา (gonioscopy) ก่อนตัดสินใจขยายม่านตา
ขั้นตอนพื้นฐาน (ท่านอนหงาย)
ท่าพื้นฐานคือนอนหงาย ดำเนินการตามขั้นตอนต่อไปนี้ตามลำดับ
ขั้นตอนการกดลูกตา (การตรวจหาจอประสาทตาส่วนปลาย)
สำหรับบริเวณนอกเส้นศูนย์สูตร ให้เพิ่มการกดลูกตา
การตรวจ BIO ร่วมกับการกดตาขาวเป็นมาตรฐานทองคำในการตรวจหาจอประสาทตาฉีกขาดบริเวณรอบนอก [3] และมีรายงานว่าการตรวจด้วยหลอดกรีดแบบไม่สัมผัสอาจพลาดการฉีกขาดรูปเกือกม้าเฉียบพลัน [5] ในทางกลับกัน ในการศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้ที่เปรียบเทียบกับการถ่ายภาพจอประสาทตามุมกว้างพิเศษ (UWF) พบว่าประมาณครึ่งหนึ่งของการฉีกขาดรูปเกือกม้าไม่สามารถตรวจพบได้ด้วย UWF เพียงอย่างเดียว ดังนั้น UWF เพียงอย่างเดียวไม่สามารถทดแทน BIO ร่วมกับการกดตาขาวได้อย่างสมบูรณ์ [4] มีรายงานว่าความดันลูกตาระหว่างการกดตาขาวสามารถเพิ่มขึ้นได้เฉลี่ย 65 มิลลิเมตรปรอท และสูงสุดถึง 88 มิลลิเมตรปรอทในการตรวจผู้ป่วยนอก ซึ่งอาจส่งผลต่อการไหลเวียนเลือดของลูกตา ดังนั้นควรพิจารณาความแรงและระยะเวลาในการกดในกรณีความดันลูกตาสูงและต้อหิน [6]
บันทึกผลการตรวจจอประสาทตาในรูปแบบต่อไปนี้:
สามารถตรวจในท่านั่งได้ แต่จะทำให้การมองเห็นสามมิติทางด้านขมับและจมูกทำได้ยาก และจำกัดขอบเขตการตรวจด้วยการกด แนะนำให้นอนหงายเพื่อตรวจบริเวณรอบนอกอย่างละเอียด
| ผลการตรวจ | โรค/ภาวะที่สงสัย | ระดับความเร่งด่วน | การจัดการ |
|---|---|---|---|
| รอยนูนเป็นคลื่นสีเทาขาว (จอประสาทตาเป็นคลื่น) | จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด | ฉุกเฉิน | ผ่าตัดทันที (การรัดรอบ / การตัดน้ำวุ้นตา) |
| รอยฉีกขาดรูปเกือกม้า / รูกลม / รอยฉีกขาดมีฝาปิด | จอประสาทตาฉีกขาด (ก่อนลอก) | กึ่งฉุกเฉิน | จี้เลเซอร์ป้องกันภายใน 1-2 วัน |
| จอประสาทตาเสื่อมบริเวณรอบนอกแบบตาข่ายหรือแบบหอยโข่ง | จอประสาทตาเสื่อมแบบตาข่าย (ตำแหน่งที่มักเกิดรอยฉีกขาด) | ติดตามสังเกต | แนะนำให้มาตรวจซ้ำเมื่ออาการแย่ลง |
| มองเห็นจอประสาทตาไม่ชัด (แดง) | เลือดออกในน้ำวุ้นตา | กึ่งฉุกเฉินถึงติดตามสังเกต | ตรวจหาสาเหตุ (เบาหวาน / หลอดเลือดดำอุดตัน / รอยฉีกขาด ฯลฯ) |
| เส้นเลือดใหม่, เลือดออก, จุดขาว, บวมน้ำ | จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative | กึ่งฉุกเฉินถึงติดตามผล | ประเมินระยะตามการจำแนกของ Fukuda และอื่นๆ เลเซอร์/ผ่าตัดน้ำวุ้นตา |
| หัวประสาทตาแดงและนูน | หัวประสาทตาคั่งเลือด, บวมน้ำหัวประสาทตา | กึ่งฉุกเฉิน | สงสัยความดันในกะโหลกศีรษะสูง ส่งต่ออายุรกรรมระบบประสาท |
| หัวประสาทตาซีด ขอบเขตชัดเจน | ฝ่อของเส้นประสาทตา | ติดตามผลถึงตรวจละเอียด | หาสาเหตุ (ต้อหิน, ขาดเลือด, เส้นประสาทตาอักเสบ) |
| รอยโรควงแหวนสีขาวบริเวณรอบนอก | การจำแนกระยะจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด (ROP) | ฉุกเฉินถึงกึ่งฉุกเฉิน | ใช้เลนส์ 25D/30D ประเมินตามการจำแนก ICROP3 |
การกดตาขาวยังมีประโยชน์ในการแยกรูฉีกขาดและรูฉีกขาดเทียม (white with pressure: WWP)
การแยกนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในการตัดสินใจว่าจำเป็นต้องจี้เลเซอร์ป้องกันหรือเพียงแค่ติดตามผล
การเกิดภาพจริงกลับหัวที่สังเกตได้ด้วยกล้องตรวจตาทางอ้อมขึ้นอยู่กับทัศนศาสตร์เชิงเรขาคณิต กำลังขยาย (M) ประมาณได้จากอัตราส่วนของกำลังหักเหของเลนส์รวมแสง (D) ต่อกำลังหักเหสมมูลของตา (ประมาณ 60 D)
กำลังขยายจริงสูงกว่าเล็กน้อยเนื่องจากการออกแบบเลนส์ (การแก้ไขแบบไม่เป็นทรงกลมและกระจกเงาระนาบ)
ในยุคปัจจุบัน การออกแบบแบบไม่เป็นทรงกลมกลายเป็นมาตรฐานสำหรับเลนส์รวมแสง ซึ่งแก้ไขความคลาดทรงกลมและสีบริเวณรอบนอก ทำให้เลนส์ 20D/28D ให้ภาพที่คมชัดจนถึงขอบลานสายตาที่ใช้งานได้จริง
การมองเห็นสามมิติในกล้องตรวจตาทางอ้อมเกิดขึ้นเมื่อตาทั้งสองข้างของผู้ตรวจสังเกตอวัยวะภายในตาพร้อมกันจากมุมที่แตกต่างกันผ่านรูม่านตา
ยิ่งเส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตาใหญ่ขึ้น ความรู้สึกสามมิติก็จะดีขึ้น ดังนั้นการขยายม่านตาอย่างเพียงพอ (อย่างน้อย 6 มม. เหมาะสม) จึงเป็นปัจจัยที่ส่งผลต่อความแม่นยำของการตรวจ
การให้ผู้ป่วยนอนหงายมีข้อดีดังนี้:
ในท่านั่ง การมองเห็นสามมิติด้านขมับและด้านจมูกทำได้ยาก และขอบเขตการตรวจด้วยการกดมีจำกัด
Optos® (กล้องตรวจตาเลเซอร์สแกนมุมกว้างพิเศษ 200 องศา) และ CLARUS® (กล้องถ่ายภาพจอประสาทตามุมกว้างพิเศษ 45–133 องศา) สามารถเก็บภาพจอประสาทตามุมกว้างได้โดยไม่ต้องขยายม่านตาและไม่สัมผัสตา มีประโยชน์สูงในการคัดกรอง บันทึก อธิบายผู้ป่วย และอ่านผลทางไกล
อย่างไรก็ตาม การถ่ายภาพจอประสาทตามุมกว้างพิเศษเป็นภาพระนาบ และไม่สามารถแทนที่การมองเห็นสามมิติ การสังเกตแบบไดนามิก (การเปลี่ยนแปลงของสิ่งที่พบเนื่องจากการกดตาขาว) และการประเมินบริเวณรอบนอกสุดใกล้กับ ora serrata ที่ BIO ให้ได้ BIO เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการยืนยันขั้นสุดท้ายของ “รอยโรคที่ดูเหมือนรอยฉีกขาด” ในภาพสองมิติ และทั้งสองอย่างเสริมซึ่งกันและกัน
ชุดหูฟังที่มีเซ็นเซอร์ดิจิทัลในตัวและฟังก์ชันบันทึก (Digital BIO) ได้ถูกนำมาใช้ในทางปฏิบัติแล้ว วิดีโอแบบเรียลไทม์สามารถแสดงบนจอภาพภายนอกและบันทึกเป็นวิดีโอหรือภาพนิ่ง ทำให้สามารถประยุกต์ใช้ในการอธิบายก่อนผ่าตัด การศึกษา และการปรึกษาทางไกล
ในประเทศกำลังพัฒนา เกาะห่างไกล และสถานที่ NICU อาจเป็นเรื่องยากที่จะมีจักษุแพทย์ประจำ และกำลังมีการพัฒนาระบบเพื่อส่งภาพการตรวจ BIO แบบเรียลไทม์ไปยังผู้เชี่ยวชาญทางไกลเพื่ออ่านผล การคัดกรองจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนด (ROP) เป็นพื้นที่การประยุกต์ใช้ที่มีแนวโน้มดีเป็นพิเศษ และการรวมกันของ BIO ดิจิทัลกับการอ่านผลทางไกลอาจช่วยลดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงการดูแลสุขภาพ ควรสังเกตว่า ในการศึกษาที่เปรียบเทียบการคัดกรอง ROP โดยใช้การถ่ายภาพดิจิทัลมุมกว้างและ BIO แบบไปข้างหน้า พบว่าการถ่ายภาพดิจิทัลควรอยู่ในตำแหน่งเสริมมากกว่าที่จะแทนที่ BIO เพียงอย่างเดียว [7]
การคัดกรองจอประสาทตาในเบาหวาน ROP และต้อหินโดยใช้กล้องถ่ายภาพจอประสาทตามุมกว้างที่ใช้ AI กำลังถูกนำมาใช้ในเชิงพาณิชย์ ระบบเหล่านี้มีประโยชน์ในการคัดกรองเบื้องต้น แต่ในการดูแลที่แม่นยำ (การตัดสินใจบ่งชี้การผ่าตัด การติดตามการรักษา) เชื่อว่า BIO ยังคงทำหน้าที่เป็นขั้นตอนการตรวจหลัก
