ภาวะความดันลูกตาสูง (OHTN) เป็นภาวะทางคลินิกที่ความดันลูกตาสูงเกิน 21 มม.ปรอทอย่างต่อเนื่อง โดยไม่มีหลักฐานของความเสียหายของเส้นประสาทตา ข้อบกพร่องของชั้นใยประสาทจอประสาทตา หรือข้อบกพร่องของลานสายตาในการตรวจมาตรฐาน4) ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหิน ให้นิยามว่า “ภาวะที่ความดันลูกตาเกินขีดจำกัดบนปกติที่กำหนดทางสถิติ โดยไม่มีความผิดปกติของเส้นประสาทตาหรือลานสายตา”1) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้มากที่สุดสำหรับการดำเนินไปเป็นต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (POAG) และมีความสำคัญในทางปฏิบัติจักษุวิทยา
ภาวะความดันลูกตาสูงไม่ใช่ประชากรที่เป็นเนื้อเดียวกัน แต่เชื่อว่ารวมทั้งกรณีในระยะเริ่มต้นของต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิและกรณีที่เส้นประสาทตาทนทานต่อความเครียดจากความดันลูกตา นอกจากนี้ หลายกรณีมีความหนากระจกตามากกว่าปกติ และบางกรณีรวมถึงกรณีที่ความดันลูกตาที่วัดได้สูงกว่าความดันลูกตาจริง
ความดันลูกตามีการกระจายตัวใกล้เคียงปกติในประชากร โดยมีค่าเฉลี่ยประมาณ 15-16 มม.ปรอท (ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานประมาณ 3.0 มม.ปรอท)3) ตามธรรมเนียม ขีดจำกัดบนของความดันลูกตาปกติถูกกำหนดเป็นค่าเฉลี่ย +2 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน คือ 21 มม.ปรอท3) อย่างไรก็ตาม เกณฑ์ความดันลูกตาเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอเป็นตัวบ่งชี้แยกแยะสุขภาพและโรค และการประเมินโครงสร้างและการทำงานของเส้นประสาทตาเป็นสิ่งจำเป็น3)
การศึกษา Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) ติดตามผู้ป่วยความดันลูกตาสูงที่มีความดันลูกตา 24-32 mmHg ในระยะยาว อัตราการเปลี่ยนเป็นโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิใน 5 ปีในกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษาคือ 9.5% ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาคือ 4.4% 4) ในการติดตามผลระยะยาวประมาณ 20 ปี ผู้เข้าร่วมประมาณ 45% ในที่สุดพัฒนาเป็นโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ แต่การเปลี่ยนมักเกิดขึ้นช้าและมีลักษณะเป็นโรคที่ไม่รุนแรงในระยะเริ่มต้น การศึกษา European Glaucoma Prevention Study (EGPS) ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มที่รักษาด้วย dorzolamide (13.4%) และกลุ่มควบคุม (14.1%) เชื่อว่าอัตราการออกจากการศึกษาที่สูงและความแตกต่างของความดันลูกตาระหว่างสองกลุ่มที่น้อยมีผลต่อผลลัพธ์ 1)2)
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหินฉบับที่ 5 จัดให้ความดันลูกตาสูงเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดและการดำเนินของโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ และระบุว่าความดันลูกตาพื้นฐานที่สูงและความดันลูกตาเฉลี่ยที่สูงในระหว่างการติดตามมีความสัมพันธ์กับการดำเนินของความเสียหายของลานสายตาและเส้นประสาทตา 1) ในทางกลับกัน ไม่มีเหตุผลเพียงพอที่จะเริ่มการรักษาทันทีเพียงเพราะความดันลูกตาเกินขีดจำกัดบนปกติเล็กน้อย จำเป็นต้องมีการตัดสินใจเป็นรายบุคคลโดยอาศัยการประเมินปัจจัยเสี่ยง
ความชุกของความดันลูกตาสูงแตกต่างกันไปตามประชากรและแตกต่างกันอย่างมากตามรายงาน ในคนผิวขาวที่ไม่ใช่ฮิสแปนิกอายุ 40 ปีขึ้นไป รายงานประมาณ 4.5% ในกลุ่มละตินประมาณ 3.5% 4) การศึกษา Tajimi รายงานความชุกของโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิในความหมายกว้างในผู้ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไปที่ 3.9% (ในจำนวนนี้เป็นโรคต้อหินความดันปกติ 3.6%) แต่มีรายงานที่คำนวณความชุกของความดันลูกตาสูงเพียงอย่างเดียวน้อย 1) ในประชากรที่มีโรคต้อหินความดันปกติค่อนข้างมาก ความถี่ของความดันลูกตาสูงมีแนวโน้มต่ำกว่า
ความดันลูกตาสูงไม่ใช่โรคต้อหิน เป็นภาวะที่มีเพียงความดันลูกตาสูงขึ้น โดยไม่มีความเสียหายของเส้นประสาทตาหรือข้อบกพร่องของลานสายตา 4) อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้มากที่สุดสำหรับโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ จึงจำเป็นต้องมีการติดตามผลเป็นประจำ
ผู้ป่วยความดันลูกตาสูงไม่มีอาการ มักพบโดยบังเอิญระหว่างการวัดความดันลูกตาในการตรวจคัดกรอง เช่น การตรวจสุขภาพ การสั่งจ่ายคอนแทคเลนส์ หรือการตรวจก่อนผ่าตัดต้อกระจก รวมถึงระหว่างการตรวจโรคอื่นๆ ในระยะเรื้อรังที่ความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างช้าๆ จะไม่มีอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ เช่น การมองเห็นลดลงหรือปวดตา ทำให้ผู้ป่วยยากที่จะรับรู้ความผิดปกติ ไม่มีอาการปวดตาอย่างรุนแรง ตาพร่า ปวดศีรษะ หรือคลื่นไส้เหมือนในโรคต้อหินมุมปิดปฐมภูมิเฉียบพลัน และโดยปกติจะไม่พบตาแดงหรือกระจกตาบวม ลักษณะที่ไม่มีอาการนี้เป็นสาเหตุที่โรคต้อหินมุมเปิดรวมถึงความดันลูกตาสูงถูกเรียกว่า “โรคเงียบ”
ใน OHTS พบความเสียหายของเส้นประสาทตาเพียงอย่างเดียว (โดยไม่มีข้อบกพร่องของลานสายตา) ใน 69 ตา คิดเป็น 55% ของจุดสิ้นสุด 4) เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างมักเกิดขึ้นก่อนข้อบกพร่องของลานสายตาที่ตรวจพบได้ การประเมินเส้นประสาทตาและ RNFL อย่างละเอียดจึงจำเป็นสำหรับการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ
ในทางปฏิบัติทางคลินิก จำเป็นต้องติดตามรูปแบบของผลการตรวจทางคลินิกต่อไปนี้อย่างระมัดระวัง การบางของขอบจานประสาทตา โดยเฉพาะรอยเว้าที่ขั้วบนและล่าง การเบี่ยงเบนจากกฎ ISNT ข้อบกพร่องของชั้นเส้นใยประสาทจอตา การขยายของฝ่อรอบจานประสาทตา และการปรากฏของเลือดออกที่จานประสาทตา เป็นสัญญาณเริ่มต้นที่สำคัญที่บ่งชี้การเปลี่ยนจากภาวะความดันลูกตาสูงไปเป็นโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ ในการตรวจ OCT การประเมินเชิงปริมาณของความหนา RNFL รอบจานประสาทตา ความหนาของกลุ่มเซลล์ปมประสาท และพื้นที่ขอบจานตามช่องเปิดของเยื่อ Bruch (BMO-MRW) มีประโยชน์ในการติดตามการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างเมื่อเวลาผ่านไป
ภาวะความดันลูกตาสูงเกิดจากความต้านทานที่เพิ่มขึ้นของ trabecular meshwork ต่อการไหลของอารมณ์ขันน้ำเป็นหลัก ตำแหน่งที่มีความต้านทานมากที่สุดคือเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน juxtacanalicular ที่ติดกับผนังด้านในของคลอง Schlemm ความสมดุลระหว่างการสังเคราะห์และการสลายตัวของเมทริกซ์ถูกรบกวน ทำให้เกิดการสะสมของคอลลาเจน ไฟโบรเนกติน และไกลโคซามิโนไกลแคนมากเกินไป ขัดขวางการไหล การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของเซลล์ trabecular ที่เกี่ยวข้องกับอายุก็มีส่วนร่วมด้วย
จากการวิเคราะห์ของ OHTS และ EGPS ได้ระบุปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้ 1)4)
| ปัจจัยทำนาย | OHTS | EGPS |
|---|---|---|
| อายุสูง (ทุก 10 ปี) | HR 1.22 | มีนัยสำคัญ |
| ความดันลูกตาสูง (ทุก 1 มิลลิเมตรปรอท) | HR 1.10 | มีนัยสำคัญ |
| อัตราส่วน cup/disc แนวตั้งขนาดใหญ่ | HR 1.32 | มีนัยสำคัญ |
| ความหนากระจกตาส่วนกลางบาง (ทุก 40 ไมโครเมตร) | HR 1.71 | มีนัยสำคัญ |
ปัจจัยทำนายที่แข็งแกร่งที่สุดคือ ความหนากระจกตาส่วนกลาง (CCT) บาง (< 555 ไมโครเมตร) ความดันลูกตาสูง และอัตราส่วน cup/disc แนวตั้งขนาดใหญ่4) ค่า CCT เฉลี่ยในประชากร OHTS อยู่ที่ประมาณ 570 ไมโครเมตร และกลุ่มที่มี CCT < 555 ไมโครเมตร มีความเสี่ยงในการพัฒนาเป็นโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิสูงกว่ากลุ่มที่มี CCT ≥ 588 ไมโครเมตรอย่างมีนัยสำคัญ4) ในกรณีที่มี CCT < 555 ไมโครเมตรและความดันลูกตา > 25 มิลลิเมตรปรอท มีรายงานว่าความเสี่ยงในการเปลี่ยนเป็นโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิภายใน 5 ปีสูงถึงประมาณ 36% CCT ส่งผลต่อทั้งการประมาณค่าความดันลูกตาที่แท้จริงและความเปราะบางของเส้นประสาทตา5).
ฮิสเทอรีซิสของกระจกตา (corneal hysteresis: CH) ก็เป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญเช่นกัน CH เป็นดัชนีความหนืดยืดหยุ่นของกระจกตาที่วัดด้วย Ocular Response Analyzer และอื่นๆ และการศึกษาหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่ามีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงของการลุกลามของโรคต้อหินโดยอิสระจาก CCT5) กรณีที่มี CH ต่ำมักมีความเสี่ยงต่อการลุกลามของลานสายตาสูงกว่า ควรสังเกตว่าสูตรการปรับแก้ความดันลูกตาโดยใช้ค่า CCT ยังไม่ได้รับการตรวจสอบทางคลินิก ดังนั้นจึงควรใช้ CCT เป็นข้อมูลพื้นฐานโดยไม่ต้องปรับแก้ทางคณิตศาสตร์2).
ลักษณะของกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
ความหนากระจกตาส่วนกลาง < 555 ไมโครเมตร: หนึ่งในปัจจัยทำนายที่แข็งแกร่งที่สุด4)
ความดันลูกตา > 26 มิลลิเมตรปรอท: ยิ่งความดันลูกตาพื้นฐานสูง อัตราการเปลี่ยนเป็นโรคยิ่งเพิ่มขึ้น1)
อัตราส่วน C/D ขนาดใหญ่: การปรากฏของเลือดออกที่หัวประสาทตาก็เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ1)
เชื้อชาติแอฟริกัน: เป็นที่ทราบกันว่ามีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ
ลักษณะของกลุ่มความเสี่ยงต่ำ
CCT หนา: หากกระจกตาหนา ความดันลูกตาที่แท้จริงอาจต่ำกว่าค่าที่วัดได้
อัตราส่วน C/D เล็ก: สะท้อนโครงสร้างประสาทตาปกติ
อายุน้อย: อย่างไรก็ตามจำเป็นต้องติดตามระยะยาว
การพยากรณ์โรคของกลุ่มความเสี่ยงต่ำ: โอกาสในการดำเนินโรคต่ำมากแม้ในหลายสิบปี สามารถติดตามได้อย่างปลอดภัย
ภูมิหลังของการเกิดภาวะความดันลูกตาสูงประกอบด้วย: ประวัติครอบครัว (ญาติเป็นต้อหิน), ปัจจัยทางหลอดเลือด, อายุ, เชื้อชาติ, ความผิดปกติของการหักเหของแสง (สายตาสั้นมาก), ความหนากระจกตาบาง หากตาข้างหนึ่งเป็นต้อหินแล้ว ความเสี่ยงของการเปลี่ยนเป็นโรคในตาอีกข้างก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน ปัจจัยทางระบบเช่น เบาหวาน, ความผันผวนของความดันโลหิตทั่วร่างกาย, ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ, และไมเกรน ก็ถูกอภิปรายว่าเป็นความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับต้อหิน และการจัดการโรคร่วมเหล่านี้อาจมีความหมายในการป้องกันทุติยภูมิ การตอบสนองต่อสเตียรอยด์ (steroid responder) ก็สัมพันธ์กับภาวะความดันลูกตาสูงและความเสี่ยงต่อการเกิดต้อหินในภายหลัง และควรตรวจสอบประวัติการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ (ยาหยอด, การสูดดม, ทั่วร่างกาย) และขนาดยาที่ใช้เสมอ
ไม่จำเป็นต้องรักษาเสมอไป การจัดการจะปรับให้เฉพาะบุคคลตามการแบ่งระดับความเสี่ยง1) ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ การติดตามเป็นประจำก็เพียงพอ แต่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง การเริ่มการรักษาลดความดันลูกตาสามารถลดความเสี่ยงของการเปลี่ยนเป็นโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิได้ประมาณ 60%4)
การวินิจฉัยภาวะความดันลูกตาสูงทำได้โดยการตรวจดังต่อไปนี้4).
ความไวและความจำเพาะของอุปกรณ์วิเคราะห์ภาพในการวินิจฉัยโรคต้อหินประมาณ 80% และการตัดสินใจขั้นสุดท้ายต้องอาศัยการประเมินอย่างครอบคลุมโดยจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ OCT สามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างก่อนการเปลี่ยนแปลงของลานสายตา แต่ไม่สามารถเปรียบเทียบค่าที่วัดได้โดยตรงระหว่างเครื่องมือต่างชนิดกัน1)2).
| โรคที่ต้องแยก | จุดที่แตกต่าง |
|---|---|
| โรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิระยะเริ่มต้น | มีการเปลี่ยนแปลงแบบต้อหินที่ประสาทตาและลานสายตา |
| ต้อหินก่อนลานสายตา (PPG) | มีความผิดปกติของโครงสร้างใน OCT แต่ไม่พบความบกพร่องของลานสายตา 1) |
| ต้อหินความดันตาปกติ | การเปลี่ยนแปลงแบบต้อหินที่ประสาทตาและลานสายตา โดยมีความดันตาอยู่ในเกณฑ์ปกติ |
| ภาวะหัวประสาทตาส่วนบนเจริญไม่เต็มที่แบบแบ่งส่วน (SSOH) | การสูญเสีย RNFL ด้านบนถึงจมูก, การบุ๋ม และการเบี่ยงเบนของหลอดเลือดส่วนกลางขึ้นด้านบน |
| ต้อหินที่เกิดจากสเตียรอยด์ | ยืนยันประวัติการใช้สเตียรอยด์ |
| กลุ่มอาการกระจายเม็ดสี | การสะสมเม็ดสีที่มุมตาและแกน Krukenberg |
| กลุ่มอาการเทียมลอก | สารเทียมลอกที่ขอบม่านตาและผิวหน้าของเลนส์แก้วตา |
| ต้อหินทุติยภูมิจากม่านตาอักเสบ | การอักเสบในช่องหน้าตา, ตะกอนที่กระจกตาด้านหลัง, ม่านตาติดหลัง |
| มุมตาถอยร่นจากการบาดเจ็บ | ประวัติการบาดเจ็บและผลการตรวจพบมุมตาถอยร่นจากการส่องกล้องตรวจมุมตา |
เพื่อการวินิจฉัยแยกโรคความดันลูกตาสูงทุติยภูมิ การซักประวัติ (ประวัติการใช้สเตียรอยด์ชนิดหยอดตา สูดดม หรือรับประทาน ประวัติการบาดเจ็บ ประวัติการผ่าตัดตาหรือฉีดยาเข้าแก้วตา ประวัติม่านตาอักเสบ โรคทางระบบ) และการตรวจส่วนหน้าของลูกตาและมุมลูกตาอย่างละเอียดเป็นสิ่งจำเป็น ในกลุ่มอาการ pigment dispersion จะพบการผ่านของแสงที่เพิ่มขึ้นที่ด้านหลังม่านตา การสะสมของเม็ดสีที่สม่ำเสมอในมุมลูกตา และการสะสมของเม็ดสีรูปกระสวย Krukenberg ที่ผิวด้านหลังของกระจกตา ในกลุ่มอาการ pseudoexfoliation จะพบสารสีขาวคล้ายรังแคที่ขอบม่านตาและผิวหน้าของเลนส์แก้วตา การมองข้ามสิ่งเหล่านี้ส่งผลต่อกลยุทธ์การรักษาและการพยากรณ์โรค
ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอสำหรับการวินิจฉัยโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ การวินิจฉัยโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิจำเป็นต้องมีความเสียหายจากต้อหินทางโครงสร้าง (เส้นประสาทตา/RNFL) และ/หรือทางการทำงาน (ลานสายตา) ที่สามารถทำซ้ำได้ 4) ภาวะความดันลูกตาสูงเป็นเพียงภาวะเสี่ยง และการเปลี่ยนไปเป็นต้อหินจะถูกกำหนดโดยการติดตามอย่างสม่ำเสมอ
การจัดการภาวะความดันลูกตาสูงโดยพื้นฐานแล้วคือการสังเกตตามการประเมินความเสี่ยง และจะเริ่มการรักษาลดความดันลูกตาเฉพาะในกรณีที่มีปัจจัยเสี่ยง 1) ในกรณีที่ความดันลูกตาสูงกว่าเกณฑ์ปกติบนเพียงเล็กน้อย ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนในการเริ่มการรักษา การรักษาด้วยยาหยอดตาในระยะยาวมีภาระ เช่น การปฏิบัติตามยา ความผิดปกติของผิวผิวตา และค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ ดังนั้นความจำเป็นในการรักษาจึงได้รับการประเมินอย่างรอบคอบตามความเสี่ยงและประโยชน์เฉพาะบุคคล
จากผลการศึกษา OHTS และ EGPS มีเครื่องมือคำนวณความเสี่ยง (OHTS/EGPS risk calculator) สำหรับประมาณความเสี่ยงในการเกิดโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิภายใน 5 ปี ความเสี่ยง 5 ปีคำนวณโดยใช้อายุ ความดันลูกตาพื้นฐาน CCT อัตราส่วน cup/disc ในแนวตั้ง และค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานรูปแบบของลานสายตา เพื่อตัดสินใจเริ่มการรักษาและความถี่ในการติดตาม 1) โดยทั่วไป การรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ จะถูกเลือกสำหรับกลุ่มความเสี่ยงสูง (ความเสี่ยง 5 ปี >15% โดยประมาณ) การติดตามอย่างระมัดระวังหรือการตัดสินใจเฉพาะบุคคลสำหรับกลุ่มความเสี่ยงปานกลาง (5-15%) และการติดตามสำหรับกลุ่มความเสี่ยงต่ำ (<5%)
ในการแบ่งชั้นความเสี่ยงจริง การตัดสินใจไม่ได้ขึ้นอยู่กับตัวเลขเพียงตัวเดียว แต่พิจารณาอย่างครอบคลุมถึงอายุและอายุขัยของผู้ป่วย แนวโน้มการปฏิบัติตามการรักษาลดความดันลูกตา ผลข้างเคียงของยาหยอดตา (ความผิดปกติของผิวผิวตา เยื่อบุตาดำแดง การสร้างเม็ดสี ขนตายาว ร่องเปลือกตาลึก ปฏิกิริยาแพ้) โรคร่วม ภาระทางการเงิน และภูมิหลังทางสังคม นอกจากนี้ ควรประเมินผลการตรวจของตาทั้งสองข้างอย่างอิสระ และไม่ใช่เรื่องแปลกที่ตาข้างเดียวจะถือว่ามีความเสี่ยงสูง
เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างมักเกิดขึ้นก่อนความบกพร่องของลานสายตา การติดตาม OCT RNFL จึงมีประโยชน์อย่างยิ่ง
เมื่อเริ่มการรักษา โดยทั่วไปจะตั้งเป้าหมายลดความดันลูกตาลง 20-30% จากความดันลูกตาที่ไม่ได้รับการรักษา เป้าหมายของ OHTS ก็คือ “IOP < 24 mmHg และลดลง ≥ 20%” และในการทดลองนั้น อุบัติการณ์ของโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิในกลุ่มที่ได้รับการรักษาลดลงประมาณ 60% 4)
การเลือกใช้ยาชนิดแรกเป็นไปตามแนวคิดเดียวกันกับโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน (PGA) เป็นตัวเลือกแรกที่พบบ่อยที่สุด การให้ยาวันละครั้งในเวลากลางคืนช่วยลดความดันลูกตาได้ประมาณ 25-33% มีผลข้างเคียงต่อระบบน้อย และการปฏิบัติตามการรักษาก็ดี หาก PGA มีข้อห้ามหรือไม่สามารถทนได้ ทางเลือกอื่นๆ ได้แก่ ยากระตุ้นอัลฟา-2 (ไบรโมนิดีน), ยาปิดกั้นเบตา (ไทโมลอล, เลโวบูนอลอล), ยายับยั้งคาร์บอนิกแอนไฮเดรส (ดอร์โซลาไมด์, บรินโซลาไมด์) และยายับยั้ง Rho kinase (เนทาร์ซูดิล)
สูตรยาปราศจากสารกันเสีย (preservative-free, PF) ช่วยลดความเสียหายต่อผิวตาและปรับปรุงการปฏิบัติตามการรักษา เนื่องจากการใช้ยาหยอดตาที่มีเบนซาลโคเนียมคลอไรด์ (BAK) เป็นเวลานานอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา สูตรยา PF จึงมีความสำคัญในภาวะต่างๆ เช่น ความดันลูกตาสูงที่ต้องจัดการในระยะยาว สูตรยาผสม PF ทาฟลูพรอสต์/ไทโมลอล ช่วยให้โรคผิวตาดีขึ้นและควบคุมความดันลูกตาได้ดีเมื่อลดยาจากการรักษาสูงสุดหรือเพิ่มจากยาเดี่ยว 10) การศึกษาต่อเนื่อง 36 สัปดาห์ของลาทาโนพรอสต์ชนิด PF ยืนยันความปลอดภัยและความทนทานในระยะยาว 11) มีรายงานว่าลาทาโนพรอสต์ที่ปราศจาก BAK รักษาประสิทธิภาพในการลดความดันลูกตาได้เทียบเท่ากับลาทาโนพรอสต์ที่มี BAK ในขณะที่ลดภาวะเลือดคั่งของเยื่อบุตา 7)
SLT เป็นทางเลือกการรักษาที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับความดันลูกตาสูง ในการทดลอง LiGHT ผู้ป่วยโรคต้อหินมุมเปิดและความดันลูกตาสูงที่ไม่เคยได้รับการรักษาถูกสุ่มเข้ากลุ่ม SLT เริ่มต้นและกลุ่มยาหยอดตาเริ่มต้น และผลลัพธ์แสดงให้เห็นว่า SLT เป็นการรักษาเริ่มต้นช่วยควบคุมความดันลูกตาได้อย่างยั่งยืนและลดการพึ่งพายาหยอดตาเป็นเวลา 6 ปี ในผลลัพธ์ LiGHT 6 ปี ผู้ป่วยส่วนใหญ่ในกลุ่ม SLT เริ่มต้นไม่จำเป็นต้องใช้ยาหยอดตาในปีที่ 6 ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในความถี่ของการผ่าตัดต้อกระจกหรือการผ่าตัดรุกล้ำ และแสดงให้เห็นข้อได้เปรียบในการลดภาระการปฏิบัติตามและความคุ้มค่า
SLT ใช้เลเซอร์ Nd:YAG แบบ Q-switched ความยาวคลื่น 532 นาโนเมตร ซึ่งออกฤทธิ์เฉพาะต่อเซลล์เม็ดสีใน trabeculum โดยลดความดันลูกตาด้วยการปรับปรุงการไหลของอารมณ์ขัน aqueous ผ่านการกระตุ้นการเคลื่อนที่ของแมคโครฟาจและการปรับเปลี่ยนเมทริกซ์นอกเซลล์ ในขณะที่ลดความเสียหายจากความร้อนให้น้อยที่สุด ผลข้างเคียงจำกัดอยู่ที่การอักเสบของช่องหน้าม่านตาชั่วคราวและความดันลูกตาสูง และสามารถทำซ้ำได้หากประสิทธิภาพลดลง ต่างจาก ALT แบบเก่าที่ทำให้เกิดแผลเป็นที่ trabeculum โดยการจับตัวเป็นก้อนด้วยความร้อน SLT สามารถทำซ้ำได้ดีกว่า
ภาวะความดันลูกตาสูงทุติยภูมิเป็นภาวะที่มีความดันลูกตาสูงขึ้นเพียงอย่างเดียวโดยไม่มีภาวะประสาทตาเสื่อมจากต้อหิน ซึ่งเกิดจากการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ สารขัดลอก การกระจายของเม็ดสี ม่านตาอักเสบ การบาดเจ็บ หลังการผ่าตัดลูกตา ระยะก่อนต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ หรือความดันหลอดเลือดดำเอพิสเกลราสูง การรักษาเบื้องต้นคือการรักษาหรือกำจัดสาเหตุ หากไม่สามารถกำจัดสาเหตุได้ ให้เลือกการรักษาด้วยยา เลเซอร์ หรือการผ่าตัดตามแนวทางของต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ เมื่อใช้ยาหยอดสเตียรอยด์ ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน หรือยาสเตียรอยด์ชนิดฉีดเข้าแก้วตา การติดตามความดันลูกตาเป็นระยะก่อนและระหว่างการให้ยาเป็นสิ่งจำเป็น
อารมณ์ขันน้ำถูกผลิตโดยเซลล์เยื่อบุผิวที่ไม่มีเม็ดสีของซิลิอารีบอดี้ ไหลจากช่องหลังผ่านรูม่านตาไปยังช่องหน้า และถูกขับออกจากลูกตาผ่านมุมลูกตา ความดันลูกตาถูกกำหนดโดยความสมดุลระหว่างการผลิตอารมณ์ขันน้ำ การไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ และความดันหลอดเลือดดำเอพิสเกลรา ภาวะความดันลูกตาสูงส่วนใหญ่เกิดจากการลดลงของการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ และไม่ค่อยเกิดจากการผลิตที่เพิ่มขึ้นเป็นสาเหตุหลัก
อารมณ์ขันน้ำถูกระบายออก主要通过ทางเดิน trabecular (conventional pathway) และทางเดิน uveoscleral (uveoscleral pathway) ในทางเดิน trabecular อารมณ์ขันน้ำไหลผ่าน trabecular meshwork เข้าสู่คลอง Schlemm จากนั้นผ่านท่อรวบรวมและข่ายหลอดเลือดดำเอพิสเกลรากลับสู่ระบบไหลเวียนโลหิต ภาวะความดันลูกตาสูงเกิดจากความต้านทานที่เพิ่มขึ้นในทางเดินระบายนี้ การมีส่วนร่วมของทางเดิน uveoscleral ลดลงตามอายุ ดังนั้นในผู้สูงอายุ การพึ่งพาทางเดิน trabecular มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น
ความต้านทานการไหลสูงสุดอยู่ที่เนื้อเยื่อเกี่ยวพันข้างผนังด้านในคลอง Schlemm (juxtacanalicular connective tissue: JCT) และชั้นเซลล์บุผนังด้านในคลอง Schlemm เมื่อสมดุลระหว่างการสังเคราะห์และการสลายตัวของเมทริกซ์เอียงไปทางการสะสมเมทริกซ์แบบก้าวหน้า บริเวณนี้จะหนาตัวขึ้น การสะสมของคอลลาเจน ไฟโบรเนกติน และไกลโคซามิโนไกลแคนมากเกินไปขัดขวางการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ ความชรา ความเครียดออกซิเดชัน และการเพิ่มขึ้นของสัญญาณ TGF-β2 อาจมีส่วนเกี่ยวข้อง
เซลล์บุผนัง trabecular อาจแข็งตัวขึ้นเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของเส้นใยความเครียดแอคติน และมีรูปร่างที่หดตัวมากขึ้น เมื่อเซลล์หดตัว ช่องทางจะแคบลง และความสามารถในการรองรับการไหลของอารมณ์ขันน้ำลดลง การกระตุ้นวิถีสัญญาณ Rho-ROCK ได้รับการแสดงว่ามีส่วนเกี่ยวข้องในการแข็งตัวและการหดตัวของเซลล์ trabecular และสารยับยั้ง Rho kinase ได้รับการพัฒนาเป็นยาที่แทรกแซงวิถีนี้ การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับอายุเหล่านี้นำไปสู่ความดันลูกตาสูงเรื้อรังในตาที่มีมุมเปิด
ความหนากลางกระจกตา (CCT) และฮิสเทอรีซิสของกระจกตา (CH) ส่งผลต่อทั้งความแตกต่างระหว่างความดันลูกตาจริง (IOP) กับการวัดด้วยเครื่องวัดความดันลูกตา Goldmann และความเปราะบางของเส้นประสาทตา 5) กระจกตาหนามักทำให้ค่าที่วัดได้สูงกว่าค่าจริง ในขณะที่กระจกตาบางทำให้ค่าต่ำกว่า นอกจากนี้ CH ต่ำยังเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระต่อการดำเนินของโรคต้อหินแม้หลังจากปรับค่า CCT แล้ว เชื่อว่าคุณสมบัติเชิงกลที่คล้ายคลึงกันของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในกระจกตาและแผ่นคริบริฟอร์มเป็นสาเหตุเบื้องหลัง
Xiao & Qiu (2025) ได้ทบทวนย้อนหลัง 171 รายของภาวะความดันลูกตาสูง (OHT) หลังการปลูกถ่ายเดกซาเมทาโซนในน้ำวุ้นตา (Ozurdex) 8) OHT เกิดขึ้นบ่อยที่สุด 2-3 เดือนหลังการฉีด พบใน 23.3% ของกรณี จัดการด้วยยาหยอดตา (10.0%), SLT (1.2%) หรือ MIGS (4.1%) และไม่มีกรณีใดที่ต้องผ่าตัด trabeculectomy หรือผ่าตัด shunt แบบท่อ 8) ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยอายุ ≥60 ปี (OR 6.65) และต่ำกว่าในกรณีหลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตันเมื่อเทียบกับ DME (OR 0.07) 8)
Canestraro และคณะ (2021) รายงานสองกรณีของ IOP ที่เพิ่มขึ้นเนื่องจาก trabeculitis ที่สงสัยระหว่างการรักษาด้วยสารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (ICI) 9) IOP เพิ่มขึ้นเป็น 52 mmHg และ 33 mmHg แม้จะมีอาการอักเสบในช่องหน้าตาเล็กน้อย การอักเสบและ IOP กลับสู่ปกติภายใน 7-10 วันหลังจากหยุด ICI ใช้สเตียรอยด์เฉพาะที่และยาต้านต้อหิน 9) ในกรณีหนึ่ง ไม่มีการกลับเป็นซ้ำของ trabeculitis หลังจากให้ ICI ซ้ำ (ขนาดต่ำ) 9)
Prathapan และคณะ (2023) ได้ศึกษาไปข้างหน้าใน 46 ตาหลังการผ่าตัด vitrectomy และฉีดน้ำมันซิลิโคน 6) อุบัติการณ์ของ OHT ที่ 90 วันหลังผ่าตัดคือ 21.7% ปัจจัยเสี่ยงอิสระสำหรับ OHT ระยะแรก: อายุ <50 ปี (OR 147.1), ตา pseudophakic (OR 12.3) และระยะเวลาผ่าตัด ≤40 นาที (OR 23.8) โรคต้อหินที่มีอยู่ก่อน (OR 7.3) เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระเพียงอย่างเดียวสำหรับ OHT ระยะหลัง 6)
Gaur และคณะ (2022) รายงานกรณีผู้ชายอายุ 43 ปีที่เกิดภาวะเม็ดสีม่านตาหายเฉียบพลันทั้งสองข้าง (BADI) และความดันลูกตาสูง (48/44 mmHg) หลังติดเชื้อ COVID-1912) ด้วยยาต้านต้อหินและยาหยอดตาสเตียรอยด์ ความดันลูกตากลับมาเป็นปกติหลังจาก 10 วัน และการมองเห็นฟื้นคืนเป็น 20/20 หลังจาก 2 เดือน12) BADI เป็นโรคหายากที่เชื่อมโยงกับการติดเชื้อไวรัสหรือยาปฏิชีวนะบางชนิด และเป็นหนึ่งในโรคที่ต้องแยกจากความดันลูกตาสูงที่จักษุแพทย์ควรตระหนัก12)
จากการวิเคราะห์ร่วมของ OHTS และ EGPS ได้พัฒนาแบบจำลองทำนายการเกิดโรคภายใน 5 ปีโดยใช้อายุ ความดันลูกตา CCT อัตราส่วน cup-to-disc แนวตั้ง และค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานรูปแบบลานสายตา ซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายเป็นเครื่องช่วยในการตัดสินใจทางคลินิก5) ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ความพยายามในการปรับปรุงความแม่นยำในการทำนายด้วยแบบจำลองการเรียนรู้ของเครื่องที่รวมตัวบ่งชี้โครงสร้างจาก OCT ภาพถ่ายจอประสาทตา และข้อมูลทางพันธุกรรมกำลังก้าวหน้า และคาดว่าจะนำไปใช้ในการติดตามเฉพาะบุคคลและการตัดสินใจเริ่มการรักษา การวิเคราะห์ภาพถ่ายจอประสาทตาด้วย AI เริ่มแสดงผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มในการตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของต้อหินที่เส้นประสาทตาในระยะเริ่มต้นและการทำนายการดำเนินโรค
การลดความดันลูกตาเป็นการรักษาที่ได้รับการยืนยันเพียงอย่างเดียว แต่มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่ยังคงดำเนินโรคแม้จะลดความดันลูกตาแล้ว การแทรกแซงเพื่อปกป้องประสาท เช่น วิตามิน B3 (นิโคตินาไมด์) ซิติโคลีน ยายับยั้ง Rho kinase ซิลเดนาฟิลซิเตรต และปัจจัยเลี้ยงประสาท กำลังถูกศึกษาในการวิจัยพื้นฐานและทางคลินิก ในปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนสำหรับการรักษาปกป้องประสาทในภาวะความดันลูกตาสูง และการจัดการความดันลูกตายังคงเป็นการรักษาหลัก
ได้ ภาวะความดันลูกตาสูงที่เกิดจากสเตียรอยด์เป็นผลข้างเคียงที่ทราบกันดี เกิดจากความต้านทานการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำเพิ่มขึ้นเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีและโครงสร้างใน trabecular meshwork มีรายงานความดันลูกตาสูงใน 23.3% ของกรณีหลังการปลูกถ่ายเดกซาเมทาโซน8) การติดตามความดันลูกตาเป็นประจำเป็นสิ่งสำคัญในระหว่างการใช้สเตียรอยด์
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. AAO; 2021.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. AAO; 2020.
Prathapan M, Shyam P, Pillai GS. Risk factors for secondary ocular hypertension in silicone oil-filled eyes following transconjunctival sutureless vitrectomy. Indian J Ophthalmol. 2023;71:595-600.
Bacharach J, Ahmed IIK, Sharpe ED, et al. Preservative-Free versus Benzalkonium Chloride-Preserved Latanoprost Ophthalmic Solution in Patients with Primary Open-Angle Glaucoma or Ocular Hypertension: A Phase 3 US Clinical Trial. Clin Ophthalmol. 2023.
Xiao J, Qiu M. Management of ocular hypertension following intravitreal dexamethasone implant (Ozurdex). Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;38:102274.
Canestraro J, Do A, Potash SD, et al. Immune checkpoint inhibitor associated ocular hypertension (from presumed trabeculitis). Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101125.
Ansari E, Chappiti S, Pavicic-Astalos J, et al. Treatment of open-angle glaucoma and ocular hypertension with preservative-free tafluprost/timolol fixed-dose combination therapy: 6 case reports and clinical outcomes. BMC Ophthalmol. 2022;22:152.
Shen Lee B, Malhotra R, Sall K, et al. Open-Label Extension Study Comparing Latanoprost 0.005% Without vs With Benzalkonium Chloride in Open-Angle Glaucoma or Ocular Hypertension. Clin Ophthalmol. 2022;16:2285-2293.
Gaur S, Sindhu N, Singh DV, et al. COVID-19-related bilateral acute de-pigmentation of iris with ocular hypertension. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3136-3139.
