กลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง (Plateau Iris Syndrome)

ประเด็นสำคัญของโรคนี้

• Plateau iris syndrome เป็นภาวะที่ไม่ใช่ pupillary block เกิดจากการหมุนไปข้างหน้าของ ciliary processes ซึ่งดันรากม่านตาขึ้น ทำให้มุมปิด^{1, 2, 3)}.
• Plateau iris configuration (PIC) หมายถึงลักษณะทางกายวิภาคที่มุมเปิดกว้างขึ้นหลังการทำเลเซอร์ม่านตา (LPI)¹⁾.
• Plateau iris syndrome (PIS) เป็นภาวะที่มุมปิดยังคงอยู่หรือกลับมาเป็นซ้ำเมื่อทดสอบการขยายม่านตาแม้หลัง LPI^{1, 9)}.
• เป็นกลไกสำคัญของการปิดมุมรองจาก pupillary block และต้องติดตามอย่างต่อเนื่องแม้หลัง LPI¹⁾.
• Ultrasound biomicroscopy (UBM) เป็นการตรวจเดียวที่สามารถแสดงตำแหน่งของ ciliary processes ได้โดยตรง เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย^{2, 9)}.
• การรักษายึดตามแนวทางแบบเป็นขั้นตอน: LPI → ยาหดม่านตาความเข้มข้นต่ำ → ALPI → การถอดเลนส์แก้วตา^{1, 4, 9, 10)}.
• ในภาวะมุมปิดเฉียบพลันในผู้ป่วยที่อายุน้อย (น้อยกว่า 40 ปี) ควรสงสัยโรคนี้อย่างจริงจัง.

1. Plateau Iris Syndrome คืออะไร

Plateau iris syndrome เป็นชนิดหนึ่งของโรคมุมปิดปฐมภูมิ ซึ่ง ciliary processes หมุนไปข้างหน้าและดันรากม่านตาโดยกลไก ทำให้มุมแคบหรือปิด^{1, 2, 3)} ความลึกของช่องหน้าม่านตาส่วนกลางยังปกติหรือตื้นเล็กน้อย ในขณะที่ส่วนรอบนอกตื้นมาก รูปร่างเฉพาะ “ความลึกส่วนกลางปกติกับช่องหน้าม่านตาส่วนรอบนอกตื้น” เป็นลักษณะของโรคนี้.

คำอธิบายครั้งแรกของภาวะนี้เริ่มต้นโดย Pavlin และคณะในปี 1992 ซึ่งแสดงตำแหน่งที่ผิดปกติของซิลิอารีโพรเซสในเชิงปริมาณด้วยกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ (UBM)²⁾ ในการทบทวนล่าสุด ภาวะนี้ถูกจัดเป็นกลไกที่ไม่ใช่การอุดตันของรูม่านตา โดยที่ซิลิอารีบอดีที่อยู่ด้านหน้าดันรากม่านตาขึ้นด้านบน³⁾ ต่อมาแนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหินของญี่ปุ่นฉบับที่ 5 ได้จำแนกสาเหตุของมุมปิดออกเป็น 4 ประเภท และจัดให้โรคนี้เป็นกลไกสำคัญรองจากการอุดตันของรูม่านตาแบบสัมพัทธ์¹⁾

ลำดับชั้นของคำศัพท์

ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหินของญี่ปุ่นฉบับที่ 5 คำศัพท์ถูกกำหนดตามลำดับชั้นดังนี้¹⁾:

รายการ	ลักษณะม่านตาแบบที่ราบสูง (PIC)	กลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง (PIS)
คำจำกัดความ	ความผิดปกติทางกายวิภาคที่รากม่านตายกขึ้นด้านหน้า	ภาวะที่มุมปิดยังคงอยู่เมื่อกระตุ้นให้ม่านตาขยายแม้หลังทำ LPI
หลัง LPI	มุมเปิดกว้างขึ้น	มุมปิดกลับเป็นซ้ำเมื่อม่านตาขยาย
การรักษา	การสังเกต	การรักษาเพิ่มเติม เช่น ยาหรี่ม่านตา, ALPI หรือการนำเลนส์แก้วตาออก

นอกจากนี้ เมื่อมีความดันลูกตาสูงร่วมกับภาวะประสาทตาเสื่อมจากต้อหิน เรียกว่า โรคต้อหินม่านตาแบบที่ราบสูง (plateau iris glaucoma) ¹⁾ เนื่องจาก PIC บางส่วนจัดอยู่ใน PIS จึงต้องแยกความแตกต่างโดยการทดสอบการขยายม่านตาภายหลังการทำ LPI

ระบาดวิทยา

ความถี่ของม่านตาแบบที่ราบสูงแตกต่างกันอย่างมากตามประชากรที่ศึกษา

• ในการศึกษา UBM ในสิงคโปร์ในผู้ที่สงสัยว่ามีมุมปิดปฐมภูมิ (PACS) พบว่าประมาณ 30% มีตำแหน่งของซิลิอารีโปรเซสอยู่ด้านหน้า ⁵⁾
• ความถี่ของ PIC ในตาที่เป็นต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ (PACG) รายงานว่าอยู่ที่ 32–37% ^{6, 7)}
• มีรายงานว่าประมาณหนึ่งในสามของตามุมปิดปฐมภูมิหลังการทำ LPI ยังคงมีการสัมผัสของมุม (ITC) อย่างต่อเนื่อง ⁹⁾
• มุมปิดเองมีความชุกสูงในประชากรเอเชียตะวันออกและอินูอิต และม่านตาแบบที่ราบสูงก็พบบ่อยในกลุ่มเหล่านี้เช่นกัน

ในภาวะมุมปิดเฉียบพลันในผู้ที่อายุค่อนข้างน้อย (น้อยกว่า 40 ปี) จำเป็นต้องสงสัยม่านตาแบบที่ราบสูง ในขณะที่มุมปิดปฐมภูมิทั่วไปมักพบในอายุมากกว่า 50 ปี โรคนี้เป็นสาเหตุทั่วไปของการเกิดในวัยหนุ่มสาว

Q PIC และ PIS แตกต่างกันอย่างไร?

A

PIC (ลักษณะทางสัณฐานของม่านตาแบบที่ราบสูง) เป็นลักษณะทางกายวิภาคที่โคนม่านตาอยู่ในตำแหน่งด้านหน้า และหลังการทำ LPI ที่แก้ไขการอุดตันของรูม่านตา มุมจะเปิดกว้างขึ้น ¹⁾ PIS (กลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง) เป็นภาวะที่การสัมผัสระหว่างม่านตากับ trabecular meshwork (ITC) ในสองควอดรันต์ขึ้นไปยังคงอยู่หลังการทำ LPI แม้จะมีการขยายม่านตา และจำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม ⁹⁾ เนื่องจาก PIC บางส่วนจัดอยู่ใน PIS จึงแยกความแตกต่างโดยการทดสอบการขยายม่านตาหลังการทำ LPI เมื่อกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูงมีภาวะประสาทตาเสื่อมจากต้อหินร่วมด้วย เรียกว่า โรคต้อหินม่านตาแบบที่ราบสูง ¹⁾

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพ UBM ของกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง แสดงซิลิอารีโปรเซสที่หมุนไปด้านหน้าและมุมที่แคบลง

Shamseldin Shalaby W, et al. Contemporary Approach to Narrow Angles. J Ophthalmic Vis Res. 2024. Figure 1. PMCID: PMC11022020. License: CC BY.

ใน UBM ส่วนหน้าของลูกตา มุมแคบโดยโคนม่านตายังคงแบน และซิลิอารีบอดี้หมุนไปด้านหน้า นี่คือภาพวินิจฉัยที่แสดงลักษณะทางกายวิภาคที่จำเพาะของกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

มักเป็นในรูปแบบของต้อหินมุมปิดเรื้อรัง ซึ่งอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ไม่เด่นชัดเท่ากับผลการตรวจทางคลินิก ไม่ใช่เรื่องแปลกที่จะตรวจพบเมื่อมีความดันลูกตาสูงหรือความเสียหายของลานสายตาดำเนินไปแล้ว ในทางกลับกัน เมื่อม่านตาขยาย โคนม่านตาสามารถอุดกั้นมุมโดยกลไกและทำให้เกิดต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน ซึ่งแสดงอาการด้วยปวดตา ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ตาพร่ามัว และเห็นแสงเป็นวงรุ้ง

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงในส่วนหน้า

ความลึกของช่องหน้าม่านตา: ส่วนกลางปกติถึงตื้นเล็กน้อย ส่วนรอบนอกตื้นมาก รูปแบบ “ความลึกส่วนกลางปกติ ช่องหน้าม่านตาส่วนรอบนอกตื้น” นี้เป็นลักษณะเฉพาะของม่านตาแบบที่ราบสูง

รูปร่างม่านตา: ผิวม่านตาไม่โป่งนูน แต่แบนหรือโค้งไปข้างหน้าเล็กน้อย โคนม่านตายกตัวขึ้นอย่างชันไปข้างหน้า ทำให้เกิดบริเวณรอบนอกเป็นรูปสี่เหลี่ยมคางหมู

ผลการตรวจ Gonioscopy: พบ double hump sign เป็นลักษณะเฉพาะ ⁹⁾ ในการตรวจ gonioscopy แบบกด ม่านตาจะมีสองยอด ส่วนนูนรอบนอกเกิดจากม่านตาที่คร่อมบนซิลิอารีโปรเซส ส่วนนูนตรงกลางเกิดจากม่านตาที่สัมผัสกับผิวเลนส์

ขณะเกิดอาการเฉียบพลัน: มีกระจกตาบวม, คอรอยด์คั่งเลือด, รูม่านตาขยายปานกลางคงที่, และความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างชัดเจน

ผลการตรวจภาพ (UBM)

ตำแหน่งผิดปกติของซิลิอารีโปรเซส: ซิลิอารีโปรเซสอยู่ด้านหน้ามากกว่าปกติ โดยหมุนไปข้างหน้า ^{2, 3, 9)} นี่คือสาเหตุหลักของม่านตาแบบที่ราบสูง

สี่สัญญาณของ Kumar ⁵⁾: ในภาพ UBM การวินิจฉัยจากสี่สัญญาณ: (1) การสัมผัสระหว่างม่านตาและ trabecular meshwork (ITC), (2) การหมุนไปข้างหน้าของซิลิอารีโปรเซส, (3) การหายไปของซิลิอารีซัลคัส, (4) การงอไปข้างหลังของม่านตา

ความลึกช่องหน้าม่านตาส่วนกลาง: แตกต่างจากชนิด pupillary block ความลึกช่องหน้าม่านตาส่วนกลางยังคงอยู่ ส่วนกลางของม่านตาแบน

AS-OCT: สามารถประเมินค่าพารามิเตอร์ของมุม (AOD, TISA ฯลฯ) เชิงปริมาณแบบไม่สัมผัส แต่การมองเห็นซิลิอารีโปรเซสทำได้ยาก และมีบทบาทเพียงเสริม UBM ⁹⁾

ขณะเกิดอาการเฉียบพลัน การทำ UBM หรือ gonioscopy อาจทำได้ยากเนื่องจากกระจกตาบวม ในกรณีนั้น ให้ลดความดันลูกตาด้วยยาหรือการเจาะช่องหน้าม่านตาก่อน จากนั้นจึงทำการวินิจฉัยด้วยภาพเมื่อกระจกตาใสขึ้น

Q กล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพและ AS-OCT ชนิดใดมีประโยชน์มากกว่าในการวินิจฉัยม่านตาแบบที่ราบสูง?

A

UBM มีประโยชน์มากกว่า ^{2, 9)} สาเหตุหลักของม่านตาแบบที่ราบสูงคือการหมุนไปข้างหน้าของซิลิอารีโปรเซส และ UBM เป็นการตรวจทางคลินิกเพียงอย่างเดียวที่สามารถมองเห็นซิลิอารีโปรเซสได้โดยตรง ²⁾ สามารถวินิจฉัยได้อย่างเป็นกลางโดยการประเมินสี่สัญญาณของ Kumar (ITC, การหมุนไปข้างหน้าของซิลิอารีโปรเซส, การหายไปของซิลิอารีซัลคัส, การงอไปข้างหลังของม่านตา) ⁵⁾ AS-OCT สามารถประเมินค่าพารามิเตอร์ของมุม (AOD, TISA ฯลฯ) เชิงปริมาณแบบไม่สัมผัส แต่ไม่สามารถมองเห็นโครงสร้างด้านหลังม่านตา (ซิลิอารีโปรเซส) ⁹⁾ ควรใช้ทั้งสองอย่างเสริมกัน

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุ

สาเหตุพื้นฐานของม่านตาแบบราบ (plateau iris) คือความผิดปกติทางกายวิภาคที่ตำแหน่งของซิลิอารี โพรเซส (ciliary processes) อยู่ด้านหน้าหรือหมุนไปด้านหน้า ^{2, 3)} เชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติแต่กำเนิดของม่านตาส่วนปลายและซิลิอารี บอดี โดยซิลิอารี โพรเซสอยู่ด้านหน้ากว่าปกติ ทำให้รากม่านตาถูกดันไปด้านหน้าและปิดมุมโดยบดบัง trabecular meshwork

เมื่อม่านตาขยาย เนื้อเยื่อรากม่านตาจะสะสมที่บริเวณรอบนอก ในตาปกติ เนื้อเยื่อส่วนเกินนี้จะถูกเก็บไว้ในซิลิอารี ซัลคัส (ciliary sulcus) แต่ในม่านตาแบบราบ ซิลิอารี โพรเซสจะครอบครองซิลิอารี ซัลคัส ทำให้เนื้อเยื่อม่านตาถูกดันไปทางมุมตา ทำให้การปิดมุมรุนแรงขึ้น

ปัจจัยเสี่ยง

ใน Preferred Practice Pattern ของ AAO ปัจจัยเสี่ยงของโรคมุมปิดปฐมภูมิรวมถึงม่านตาแบบราบมีดังนี้ ⁹⁾:

• อายุ: การเกิดภาวะมุมปิดเฉียบพลันในอายุค่อนข้างน้อย (<40 ปี) บ่งชี้ถึงม่านตาแบบราบ ภาวะมุมปิดปฐมภูมิทั่วไปพบมากในอายุมากกว่า 50 ปี
• เพศ: พบในผู้หญิงมากกว่า
• ความยาวแกนตา: พบมากในตาที่มีแกนสั้นและสายตายาว อย่างไรก็ตาม มีบางกรณีที่แกนตาไม่สั้นเท่ากับชนิด pupillary block
• เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตา: พบมากในตาเล็ก (microcornea)
• เชื้อชาติ: ภาวะมุมปิดพบมากในชาวเอเชียตะวันออกและชาวอินูอิต และความถี่ของม่านตาแบบราบก็สูงเช่นกัน
• ประวัติครอบครัว: ประวัติครอบครัวของภาวะมุมปิดเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญ

การปิดมุมที่เกิดจากยา

ตาที่มีม่านตาแบบราบมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะมุมปิดจากยา ยาต่อไปนี้อาจกระตุ้นให้เกิดภาวะดังกล่าวผ่านการขยายม่านตาหรือซิลิอารี บอดี บวมน้ำ ⁹⁾:

• ยาต้านโคลิเนอร์จิก (ยาหยอดขยายม่านตา, ยาแก้แพ้, ยาต้านเศร้ากลุ่มไตรไซคลิก, ยารักษาพาร์กินสัน)
• ยาซิมพาโทมิเมติก (อีเฟดรีน, ยาขยายหลอดลมชนิดสูด)
• ยาต้านการดูดกลับเซโรโทนินแบบเลือกสรร
• ยากลุ่มซัลโฟนาไมด์ (โทพิราเมต, อะเซตาโซลาไมด์, ยาซัลฟา)

เมื่อใช้ยาเหล่านี้ ควรสังเกตการเปลี่ยนแปลงของความลึกของช่องหน้าม่านตาและความดันลูกตา และตรวจตาเมื่อจำเป็น

จุดแยกจากชนิดปิดกั้นรูม่านตา

ในม่านตาแบบที่ราบสูง ความลึกของช่องหน้าม่านตาส่วนกลางปกติถึงตื้นเล็กน้อย ในขณะที่ชนิดปิดกั้นรูม่านตา ช่องหน้าม่านตาทั้งหมดจะตื้นอย่างเห็นได้ชัด¹⁾ หลังการทำ LPI การตรวจ gonioscopy และกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพสามารถแยกความแตกต่างได้ สงสัยม่านตาแบบที่ราบสูงในกรณีภาวะปิดมุมเฉียบพลันในคนหนุ่มสาว ผู้หญิง และสายตายาว

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยที่แน่นอนของม่านตาแบบที่ราบสูงจำเป็นต้องประเมินหลังการทำ LPI^{1, 9)} หลังจากกำจัดองค์ประกอบการปิดกั้นรูม่านตาด้วย LPI แล้ว ให้ประเมินว่าการปิดมุมที่เหลืออยู่เกิดจากกลไกม่านตาแบบที่ราบสูงหรือไม่

การตรวจ	บทบาท
Gonioscopy แบบเคลื่อนที่ในที่มืด	วิธีการวินิจฉัยอันดับแรก ยืนยันสัญญาณ double hump
Gonioscopy แบบกด	แยกความแตกต่างระหว่างการปิดมุมที่ผันกลับได้และผันกลับไม่ได้ (การมี PAS)
กล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ (UBM)	แสดงตำแหน่งด้านหน้าของซิลิอารี โพรเซส และการหายไปของซิลิอารี ซัลคัส2, 9)
OCT ส่วนหน้าตา (AS-OCT)	การประเมินเชิงปริมาณของพารามิเตอร์มุม
การทดสอบกระตุ้นการขยายรูม่านตา / การทดสอบนอนคว่ำในที่มืด	การทดสอบกระตุ้น PIS

ขั้นตอนการวินิจฉัย

1. การตรวจ gonioscopy แบบพลวัตในที่มืด เพื่อประเมิน PACS/PAC/PACG และตรวจสอบว่ามีสัญญาณ double hump หรือไม่⁹⁾
2. UBM เพื่อยืนยันตำแหน่งด้านหน้าของซิลิอารี โพรเซส การหายไปของซิลิอารี ซัลคัส และการโค้งงอด้านหน้าของรากม่านตา^{2, 3, 9)}
3. ทำ LPI เพื่อกำจัดองค์ประกอบของการอุดตันของรูม่านตา¹⁾
4. การตรวจ gonioscopy แบบพลวัตหลัง LPI เพื่อประเมินว่าสัญญาณ double hump ยังคงอยู่หรือไม่⁹⁾
5. การทดสอบกระตุ้นการขยายรูม่านตา หรือ การทดสอบนอนคว่ำในที่มืด เพื่อยืนยันว่าการปิดมุมยังคงถูกกระตุ้นหลัง LPI หรือไม่¹⁾

รายละเอียดผล UBM

ผล UBM ของม่านตาแบบ plateau แสดงลักษณะดังต่อไปนี้^{2, 5, 9)}.

• ความลึกของช่องหน้าม่านตาส่วนกลางค่อนข้างคงที่
• ส่วนกลางของม่านตาแบนราบ
• รากม่านตาหนาและโค้งไปทางด้านหน้า
• มุมของช่องหน้าม่านตาแคบเป็นร่อง
• ซิเลียรี โพรเซส เบี่ยงไปข้างหน้าและสัมผัสกับโคนม่านตา
• ซัลคัส ซิเลียรี หายไป

Kumar และคณะในปี 2008 ได้จัดระเบียบข้อค้นพบเหล่านี้เป็น 4 สัญญาณ ⁵⁾: (1) การสัมผัสระหว่างม่านตาและ trabecular meshwork (ITC), (2) ซิเลียรี โพรเซส หมุนไปข้างหน้า, (3) การหายไปของซัลคัส ซิเลียรี, (4) การโค้งงอของม่านตาไปทางด้านหลัง การวินิจฉัยม่านตาแบบที่ราบสูง (plateau iris) เมื่อครบทั้ง 4 สัญญาณ

เกณฑ์การวินิจฉัย PIS

เกณฑ์การวินิจฉัยระดับสากลสำหรับกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง (PIS) คือ การคงอยู่ของ ITC ใน ≥2 ควอดรันต์ หลังการทำ LPI โดยที่ความลึกของช่องหน้าม่านตาส่วนกลางยังคงอยู่ ⁹⁾ ในการศึกษาของ Mansoori และคณะในประชากรอินเดีย พบว่าประมาณ 34% ของดวงตาที่เป็น PACG ตรงตามเกณฑ์นี้ ⁷⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

กลไกการปิดมุมอื่นนอกเหนือจากม่านตาแบบที่ราบสูงก็ต้องได้รับการประเมินพร้อมกัน โรคที่ต้องแยกหลักแสดงไว้ด้านล่าง

• โรคต้อหินมุมปิดปฐมภูมิจาก relative pupillary block: ช่องหน้าม่านตาทั้งหมดตื้น ม่านตาโป่งไปข้างหน้า
• ต้อกระจกบวม (phacomorphic angle closure): การเคลื่อนไปข้างหน้าเนื่องจากเส้นผ่านศูนย์กลาง anteroposterior ของเลนส์เพิ่มขึ้น
• เลนส์ subluxation: ตำแหน่งเลนส์ผิดปกติ
• ต้อหินชนิดร้าย (malignant glaucoma): การเคลื่อนของวุ้นตาไปข้างหน้าจากการไหลของ aqueous humor ที่ผิดปกติ แยกโดยประวัติการผ่าตัดหรือ UBM
• Pupillary block ทุติยภูมิจาก posterior synechiae ของม่านตา
• Iridocorneal endothelial (ICE) syndrome
• การปิดมุมทุติยภูมิจากอาการบวมน้ำของซิเลียรี บอดี หลังการจอประสาทตาแข็งตัวด้วยแสงทั่วทั้งจอประสาทตา

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาโรคม่านตาลาดเอียง (plateau iris syndrome) จะดำเนินการเป็นขั้นตอน ^{1, 4, 9)} ในแนวทางปฏิบัติโรคต้อหินของญี่ปุ่นฉบับที่ 5 การรักษากลไกม่านตาลาดเอียงได้อธิบายไว้โดยละเอียดในบทที่ 6 (การผ่าตัดด้วยเลเซอร์) และบทที่ 8 (การรักษาโรคต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ หัวข้อ 3-B) ¹⁾.

ขั้นตอนที่ 1: การตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ (LPI)

ขั้นแรก ทำ LPI เพื่อกำจัดองค์ประกอบการอุดตันของรูม่านตา ¹⁾ ในกรณีม่านตาลาดเอียง LPI ก็แนะนำให้ทำเพื่อกำจัดองค์ประกอบการอุดตันของรูม่านตา (ระดับคำแนะนำ 1C) ¹⁾ หากเป็น PIC มุมจะเปิดขึ้นหลังจากนั้น และจะติดตามผลด้วยการตรวจ gonioscopy เป็นระยะ หากเป็น PIS จำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม

มาตรฐานคือการใช้เลเซอร์ Nd:YAG เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับอาร์กอน และขยายรูทะลุให้มีขนาด 100-200 ไมโครเมตร ซึ่งสามารถมองเห็นการรั่วของเม็ดสีได้ ¹⁾ ใช้ยาหยอดตา apraclonidine hydrochloride ก่อนและหลังการทำหัตถการเพื่อป้องกันความดันลูกตาสูงชั่วคราว

ขั้นตอนที่ 2: ยากระตุ้นการหดตัวของรูม่านตา (ยาหยอดตา pilocarpine)

เป็นการรักษาเบื้องต้นหลังจากยืนยัน PIS โดยใช้ pilocarpine ความเข้มข้นต่ำ (0.5-1%) ^{1, 2)} การหดตัวของรูม่านตาจะดึงม่านตาส่วนปลายเข้าหาศูนย์กลาง ทำให้ระยะห่างระหว่างโคนม่านตากับมุมกว้างขึ้น และเปิดมุม (ระดับคำแนะนำ 2C) ¹⁾ ในรายงานของ Pavlin และคณะในปี 1992 การเปิดมุมได้รับการยืนยันด้วย UBM หลังจากให้ pilocarpine ²⁾

อย่างไรก็ตาม ผลของยากระตุ้นการหดตัวของรูม่านตาไม่แน่นอน และการใช้ในระยะยาวอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงดังต่อไปนี้ ¹⁾:

• อาการเกร็งของการปรับตาและสายตาสั้น
• การมองเห็นในที่มืดลดลงเนื่องจากการหดตัวของรูม่านตา
• การขยายรูม่านตาไม่ดี
• การเกิดพังผืดยึดติดหลังม่านตา
• การดำเนินของต้อกระจก

ดังนั้น ยากระตุ้นการหดตัวของรูม่านตาจึงถือเป็นการรักษาระหว่างกลาง และสำหรับการจัดการในระยะยาว จะพิจารณาเปลี่ยนไปใช้การรักษาอื่น

ขั้นตอนที่ 3: การทำ iridoplasty ส่วนปลายด้วยเลเซอร์อาร์กอน (ALPI)

ALPI เป็นการรักษาเพิ่มเติมที่มีประสิทธิภาพสำหรับ PIS ^{1, 4, 9)} การยิงเลเซอร์อาร์กอนไปที่ม่านตาส่วนปลายเพื่อทำให้เกิดการจับตัวเป็นก้อนและการหดตัวของสโตรมาของม่านตา ดึงรากม่านตาเข้าหาศูนย์กลางและเปิดมุม (ระดับคำแนะนำ 1B) ¹⁾

การตั้งค่าเลเซอร์ที่แนะนำโดยแนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหินของญี่ปุ่นฉบับที่ 5 มีดังนี้ ¹⁾:

• ขนาดจุด: 200-500 ไมโครเมตร
• กำลัง: 200-400 มิลลิวัตต์
• ระยะเวลาในการยิง: 0.2-0.5 วินาที
• จำนวนครั้งที่ยิง: ประมาณ 15 ครั้งต่อหนึ่งจตุภาค 1-2 แถวของการจับตัวเป็นก้อน
• ขอบเขตการยิง: รอบม่านตาส่วนปลายทั้งหมดหรือครึ่งหนึ่ง

Ritch และคณะรายงานผลระยะยาวของ ALPI สำหรับกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง (plateau iris syndrome) ซึ่งแสดงให้เห็นถึงผลในการเปิดมุมเรื้อรัง ⁴⁾ ภาวะแทรกซ้อนหลัก ได้แก่ ความดันลูกตาสูงชั่วคราวหลังการผ่าตัด ม่านตาอักเสบหลังการผ่าตัด รูม่านตาเบี่ยงเบน และความเสียหายต่อเอ็นโดทีเลียมของกระจกตา ¹⁾ อย่างไรก็ตาม การทบทวนของ Cochrane ปี 2021 ชี้ให้เห็นว่าหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมสำหรับการทำ laser peripheral iridoplasty ในมุมปิดเรื้อรังมีจำกัด ¹⁶⁾ และความแน่นอนของผลจำเป็นต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติม

ในภาวะมุมปิดปฐมภูมิเฉียบพลัน ALPI ได้รับคำแนะนำจากแนวทางของ Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) เป็นทางเลือกแทนการรักษาด้วยยาเป็นอันดับแรก ¹⁴⁾ ALPI สามารถลดความดันลูกตาลงสู่ระดับที่ปลอดภัย (20-30 มิลลิเมตรปรอท) ภายใน 15-30 นาที และมีประโยชน์อย่างยิ่งในภาวะเฉียบพลันที่มีม่านตาแบบที่ราบสูง ¹⁴⁾

ขั้นตอนที่ 4: การผ่าตัดเลนส์แก้วตา

การผ่าตัดเลนส์แก้วตาทำให้ช่องหน้าม่านตาลึกขึ้นและเลื่อนซิลิอารีบอดีไปทางด้านหลัง จึงเปิดมุม ^{1, 9)} ในกรณีที่มีต้อกระจกร่วมด้วย ควรพิจารณาการผ่าตัดเลนส์แก้วตาอย่างจริงจัง

การศึกษา EAGLE (Azuara-Blanco และคณะ, 2016) ¹⁰⁾ เป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในผู้ป่วย 155 รายที่มีภาวะมุมปิดปฐมภูมิ/ต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดเลนส์แก้วตาตั้งแต่เนิ่นๆ เหนือกว่า LPI ในด้านการควบคุมความดันลูกตา คุณภาพชีวิต และความคุ้มค่า ผลลัพธ์นี้เปลี่ยนแปลงกลยุทธ์การรักษาโรคมุมปิดโดยรวมอย่างมีนัยสำคัญ และทำให้เกิดความสนใจในประสิทธิภาพของการผ่าตัดเลนส์แก้วตาในกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง

อย่างไรก็ตาม รายงานของ Tran และคณะ แสดงให้เห็นว่าการถอดเลนส์เพียงอย่างเดียวอาจยังคงมีการสัมผัสระหว่างม่านตาและซิลิอารีบอดี (iridociliary apposition) ในตา PIS บางส่วน ⁸⁾ จากข้อค้นพบนี้ Francis และคณะ และ Hollander และคณะ ได้เสนอให้รวมการถอดเลนส์เข้ากับการจี้แสงซิลิอารีบอดีผ่านกล้องส่อง (endoscopic cyclophotocoagulation, ECP) ^{11, 15)} ECP ช่วยปรับปรุงตำแหน่งด้านหน้าโดยการจี้ซิลิอารีโพรเซสโดยตรง ทำให้เกิดการเปิดมุมเพิ่มเติม การศึกษานำร่องของ Lu และคณะ แสดงให้เห็นว่ากลุ่มถอดเลนส์+ECP มีความลึกของมุมมากกว่า แต่ความดันลูกตาหลังผ่าตัดใกล้เคียงกับกลุ่มถอดเลนส์เพียงอย่างเดียว ¹²⁾

การรักษาด้วยเลเซอร์

LPI: จุดประสงค์เพื่อกำจัดองค์ประกอบของการอุดตันของรูม่านตา ¹⁾ และยังเป็นขั้นตอนแรกในการแยกความแตกต่างระหว่าง PIC และ PIS การตั้งค่า: เลเซอร์ Nd:YAG รูทะลุ 100–200 μm

ALPI: การรักษาเพิ่มเติมสำหรับ PIS ^{1, 4)} เลเซอร์อาร์กอน: จุด 200–500 μm, กำลัง 200–400 mW, ระยะเวลา 0.2–0.5 วินาที, 15 นัดต่อจตุภาค ¹⁾ ผลอาจลดลงเมื่อเวลาผ่านไป

ระหว่างภาวะเฉียบพลัน: แนวทาง APGS แนะนำให้ทำ ALPI ทันทีเป็นทางเลือกแทนการรักษาด้วยยา ¹⁴⁾ ความดันลูกตาลดลงสู่ระดับปลอดภัยภายใน 15–30 นาที

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การถอดเลนส์: ทำให้ช่องหน้าม่านตาลึกขึ้นและดันซิลิอารีโพรเซสไปด้านหลังเพื่อเปิดมุม ^{1, 9)} พิจารณาอย่างจริงจังในกรณีที่มีต้อกระจกร่วมด้วย การศึกษา EAGLE แสดงประสิทธิภาพของการถอดเลนส์ในโรคต้อหินมุมปิด ¹⁰⁾

การถอดเลนส์ + ECP: ปรับปรุงตำแหน่งด้านหน้าโดยการจี้ซิลิอารีโพรเซสโดยตรง ^{11, 12, 15)} ทางเลือกสำหรับ PIS รุนแรง

การผ่าตัดกรอง: พิจารณาเมื่อการรักษาข้างต้นล้มเหลวและต้อหินดำเนินไป ¹⁾ เลือกการตัดโพรง trabecular หรือการผ่าตัดท่อระบาย

ขั้นตอนที่ 5: การผ่าตัดกรอง

หากการรักษาแบบเป็นขั้นตอนล้มเหลวและโรคเส้นประสาทตาจากต้อหินดำเนินไป ให้เลือกการตัดโพรง trabecular หรือการผ่าตัดท่อระบาย ¹⁾ อย่างไรก็ตาม กลุ่มอาการม่านตาแบน (plateau iris syndrome) มีปัญหาทางโครงสร้างในการผลิตอารมณ์ขันและทางเดินระบาย ต้องระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ต้อหินร้ายแรงหลังการผ่าตัดกรอง

การติดตามผลหลัง ALPI

ผลของ ALPI อาจลดลงเมื่อเวลาผ่านไป ดังนั้นการติดตามผลเป็นระยะด้วย gonioscopy จึงสำคัญ ⁴⁾ หากผลไม่เพียงพอ ให้พิจารณาเพิ่ม ALPI หรือเปลี่ยนไปถอดเลนส์ ในกลุ่มอาการม่านตาแบน แม้ความดันลูกตาจะคงที่ชั่วคราว อาจเกิดอาการกำเริบจากการขยายม่านตาหรือยา ดังนั้นการติดตามระยะยาวจึงจำเป็น

Q ผลของ ALPI คงอยู่นานเท่าใด?

A

ประสิทธิภาพของ ALPI แตกต่างกันไปในแต่ละกรณี แต่มีรายงานว่าอาจลดลงเมื่อเวลาผ่านไป ⁴⁾ เนื่องจากผลการจับตัวเป็นก้อนด้วยความร้อนและการหดตัวของเนื้อเยื่อม่านตาจากเลเซอร์จะค่อยๆ ลดลง ผลระยะยาวของ Ritch และคณะแสดงให้เห็นประสิทธิภาพของ ALPI ในกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง ⁴⁾ แต่การทบทวนของ Cochrane ปี 2021 ระบุว่าหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมสำหรับการทำศัลยกรรมม่านตาในภาวะมุมปิดเรื้อรังมีจำกัด ¹⁶⁾ ควรยืนยันการคงอยู่ของการเปิดมุมด้วยการตรวจ gonioscopy เป็นประจำ และหากผลไม่เพียงพอ ให้พิจารณาเพิ่มการฉายแสง ALPI หรือการผ่าตัดเลนส์แก้วตา ในระยะยาว การผ่าตัดเลนส์แก้วตาจะให้ผลการเปิดมุมที่แน่นอนกว่า ^{1, 10)}

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

พยาธิสภาพของม่านตาแบบที่ราบสูงคือการอุดตันของมุมโดยกลไกที่ไม่ใช่การอุดตันของรูม่านตา ^{2, 3)} กลไกการอุดตันของมุมถูกจำแนกออกเป็นสี่ประเภทต่อไปนี้ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหินของญี่ปุ่นฉบับที่ 5 ¹⁾

1. การอุดตันของรูม่านตาแบบสัมพัทธ์: กลไกที่พบบ่อยที่สุด การขัดขวางการไหลของอารมณ์น้ำระหว่างม่านตาและเลนส์ทำให้ความดันในช่องหลังตาเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ม่านตาโป่งไปข้างหน้าและปิดมุม
2. กลไกม่านตาแบบที่ราบสูง: การดันโคนม่านตาไปข้างหน้าโดยกลไกเนื่องจากตำแหน่งด้านหน้าหรือการหมุนไปข้างหน้าของซิลิอารีโปรเซส
3. ปัจจัยจากเลนส์: การอุดตันของมุมเนื่องจากเลนส์บวมหรือการเคลื่อนที่ของเลนส์ไปข้างหน้า
4. ปัจจัยหลังเลนส์: การอุดตันของมุมเนื่องจากแรงดันจากด้านหน้าจากซิลิอารีบอดี้ คอรอยด์ หรือวุ้นตา เช่น ในต้อหินชนิดร้าย

ในหลายกรณี กลไกเหล่านี้ เกี่ยวข้องร่วมกัน แม้ในกรณีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง อาจมีกลไกการอุดตันของรูม่านตาร่วมด้วย และกลไกม่านตาแบบที่ราบสูงอาจเพิ่มเข้าไปในต้อหินมุมปิดปฐมภูมิชนิดอุดตันรูม่านตา ดังนั้น การวินิจฉัยม่านตาแบบที่ราบสูงจึงทำอย่างเคร่งครัดหลังจากกำจัดการอุดตันของรูม่านตาด้วย LPI

ตำแหน่งที่ผิดปกติของซิลิอารีโปรเซส

ในม่านตาแบบที่ราบสูง ซิลิอารีโปรเซสจะอยู่ในตำแหน่งที่อยู่ด้านหน้ามากกว่าปกติและหมุนไปข้างหน้า ^{2, 3, 6, 7)} ความสัมพันธ์ของตำแหน่งที่ผิดปกตินี้ของซิลิอารีโปรเซสจะดันโคนม่านตาไปข้างหน้าโดยตรงจนสัมผัสกับ trabecular meshwork การศึกษา UBM พบลักษณะนี้ใน 32-37% ของดวงตาที่เป็น PACG ^{6, 7)}

กลไกเมื่อรูม่านตาขยายมีดังนี้ ในตาปกติ แม้ว่าเนื้อเยื่อม่านตาจะรวมตัวกันที่บริเวณรอบนอกเนื่องจากการขยายรูม่านตา แต่ก็มีพื้นที่เพียงพอในซิลิอารีซัลคัสเพื่อรองรับ อย่างไรก็ตาม ในม่านตาแบบที่ราบสูง ซิลิอารีโปรเซสจะครอบครองซิลิอารีซัลคัส ดังนั้นเนื้อเยื่อม่านตาส่วนเกินจึงไม่สามารถรองรับได้และถูกดันไปทางมุม ทำให้เกิดการอุดตันของมุมเฉียบพลัน

เหตุใดการทำ LPI เพียงอย่างเดียวจึงไม่เพียงพอ?

LPI สร้างรูทะลุม่านตาเพื่อกำจัดการอุดตันของรูม่านตา แต่ไม่ส่งผลต่อสาเหตุพื้นฐานคือตำแหน่งด้านหน้าของซิลิอารีโปรเซส ¹⁾ ดังนั้นใน PIS การอุดตันของมุมยังคงอยู่หลังการทำ LPI เพื่อลดความดันลูกตา จำเป็นต้องดึงโคนม่านตาด้วยยาหดรูม่านตา หดเนื้อเยื่อม่านตาด้วย ALPI หรือเปลี่ยนตำแหน่งของซิลิอารีโปรเซสโดยการผ่าตัดเลนส์แก้วตา

การสัมผัสที่เหลืออยู่หลังการผ่าตัดเลนส์แก้วตา

Tran และคณะรายงานว่าหลังจากการถอดเลนส์แก้วตา การสัมผัสระหว่างม่านตาและซิลิอารีบอดียังคงมีอยู่ในบางกรณีของกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง ⁸⁾ ซึ่งบ่งชี้ว่าการถอดเลนส์เพียงอย่างเดียวอาจไม่สามารถแก้ปัญหาพื้นฐานคือตำแหน่งด้านหน้าของซิลิอารีโพรเซสได้ ดังนั้นจึงมีการเสนอการรักษาแบบผสมผสานระหว่างการถอดเลนส์และการจี้แสงซิลิอารีบอดีผ่านกล้องส่อง (ECP) เพื่อจี้ซิลิอารีโพรเซสโดยตรง ^{11, 12, 15)} โดยการจี้ส่วนที่ยื่นออกมาด้านหน้าของซิลิอารีโพรเซสด้วย ECP จะทำให้สามารถปรับโครงสร้างทางกายวิภาคให้เป็นปกติได้

Q ทำไม LPI เพียงอย่างเดียวจึงไม่สามารถเปิดมุมได้?

A

LPI เป็นการรักษาที่ขจัดความแตกต่างของความดันระหว่างม่านตาและเลนส์แก้วตา (pupillary block) ¹⁾ ในม่านตาแบบที่ราบสูง นอกเหนือจาก pupillary block แล้ว การดันโคนม่านตาขึ้นด้านบนโดยกลไกจากการหมุนด้านหน้าของซิลิอารีโพรเซสยังเป็นสาเหตุของการอุดตันมุม ^{2, 3)} LPI กำจัดเฉพาะ pupillary block และไม่มีผลต่อตำแหน่งที่ผิดปกติของซิลิอารีโพรเซส ดังนั้นการอุดตันมุมจึงยังคงอยู่ในกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง (PIS) ^{1, 9)} การอุดตันมุมที่เหลืออยู่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม เช่น การหดตัวของสโตรมาม่านตาด้วย ALPI การดึงโคนม่านตาด้วยยาหรี่รูม่านตา หรือการทำให้ช่องหน้าม่านตาลึกขึ้นและการเคลื่อนซิลิอารีโพรเซสไปทางด้านหลังโดยการถอดเลนส์แก้วตา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

ในการรักษามุมปิด การศึกษา EAGLE (ประสิทธิผลของการถอดเลนส์ในระยะแรกสำหรับการรักษาโรคต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ) ¹⁰⁾ ได้นำมาซึ่งจุดเปลี่ยนครั้งใหญ่ การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมนี้แสดงให้เห็นว่าการถอดเลนส์ในระยะแรกดีกว่า LPI ในด้านการควบคุมความดันลูกตา คุณภาพชีวิต และความคุ้มค่าสำหรับโรคมุมปิดปฐมภูมิ/ต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ ประสิทธิผลของการถอดเลนส์สำหรับกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูงกำลังถูกประเมินใหม่เช่นกัน การกำจัดเลนส์ทำให้ช่องหน้าม่านตาลึกขึ้นและปรับปรุงความสัมพันธ์ของตำแหน่งระหว่างซิลิอารีโพรเซสและโคนม่านตา ส่งผลให้มุมเปิดกว้างขึ้น ^{1, 9)}

สำหรับกรณีที่ตำแหน่งด้านหน้าของซิลิอารีโพรเซสไม่ดีขึ้นด้วยการถอดเลนส์เพียงอย่างเดียว ได้มีการเสนอการรักษาแบบผสมผสานกับการจี้แสงซิลิอารีบอดีผ่านกล้องส่อง (ECP) ^{11, 12, 15)} Francis และคณะ (2016) รายงานผลของการถอดเลนส์ + ECP (endocycloplasty: ECPL) ในผู้ป่วยกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูงรุนแรง 6 ราย โดยแสดงให้เห็นการเปิดมุมที่ดีขึ้นและการควบคุมความดันลูกตาที่ดีขึ้น ¹¹⁾ Hollander และคณะ (2017) ก็รายงานประโยชน์ของการรักษาแบบผสมผสานที่คล้ายคลึงกัน ¹⁵⁾ ในการศึกษานำร่องโดย Lu และคณะ (2021) ระดับความลึกของมุมที่มากขึ้นในกลุ่มถอดเลนส์ + ECP บ่งชี้ถึงผลเพิ่มเติมของ ECP ¹²⁾ อย่างไรก็ตาม ความดันลูกตาหลังผ่าตัดใกล้เคียงกับกลุ่มที่ถอดเลนส์เพียงอย่างเดียว และการตรวจสอบผลลัพธ์ระยะยาวยังคงเป็นความท้าทายในอนาคต

กลยุทธ์การรักษาสำหรับภาวะต้อหินมุมปิดปฐมภูมิเฉียบพลันก็กำลังเปลี่ยนแปลงไปเช่นกัน แนวทางปฏิบัติของ APGS (Asia-Pacific Glaucoma Society) ชี้ให้เห็นข้อจำกัดของแนวทางที่เน้นการรักษาด้วยยาแบบดั้งเดิม และแนะนำให้ใช้ ALPI, การเจาะห้องหน้าตา (ACP) และการทำเลสิกขยายรูม่านตา (LPP) เป็นทางเลือกในการรักษาทันที ¹⁴⁾ ALPI สามารถลดความดันลูกตาให้อยู่ในระดับที่ปลอดภัยได้ภายใน 15-30 นาทีหลังทำ และมีประโยชน์อย่างยิ่งในภาวะเฉียบพลันที่มีม่านตาแบบที่ราบสูง ¹⁴⁾

ในด้านการวินิจฉัยด้วยภาพ ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีของ AS-OCT และ UBM ทำให้การจำแนกกลไกของมุมปิดมีความแม่นยำมากขึ้น ¹³⁾ กำลังมีการวิจัยเกี่ยวกับการประเมินเชิงปริมาณของซิลิอารี โพรเซส การประเมินมุมอัตโนมัติด้วยความช่วยเหลือของ AI และการถ่ายภาพมุมกว้างด้วย Swept-Source OCT การทบทวนของ Cochrane ในปี 2021 แสดงให้เห็นว่าหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมสำหรับการทำอิริโดพลาสตีในต้อหินมุมปิดเรื้อรังยังคงมีจำกัด ¹⁶⁾ และจำเป็นต้องมีการทดลองเปรียบเทียบคุณภาพสูงในอนาคตเพื่อสร้างมาตรฐานการรักษาสำหรับกลุ่มอาการม่านตาแบบที่ราบสูง

ความท้าทายในอนาคต ได้แก่ การเปรียบเทียบระยะยาวระหว่างการผ่าตัดเลนส์เพียงอย่างเดียวกับการผ่าตัดเลนส์ร่วมกับ ALPI หรือการผ่าตัดเลนส์ร่วมกับ ECP สำหรับ PIS การกำหนดกลยุทธ์การรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วย PIS ที่อายุน้อย และการสร้างการรักษาเฉพาะบุคคลตามผลการตรวจ UBM

ข้อจำกัดความรับผิดชอบ

บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลทางการศึกษาแก่บุคลากรทางการแพทย์ด้านจักษุวิทยา และไม่ใช่แนวทางสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล การตัดสินใจทางคลินิกที่แท้จริงควรกระทำภายใต้ความรับผิดชอบของแพทย์ผู้รักษา

8. เอกสารอ้างอิง

1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.

2. Pavlin CJ, Ritch R, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in plateau iris syndrome. Am J Ophthalmol. 1992;113(4):390-395.

3. Tabatabaei SM, Fakhraie G, Ansari S, Hamzeh N, Safizadeh M, Beikmarzehei A. Plateau iris: a review. J Curr Ophthalmol. 2023;35(1):11-16. PMID: 37680292. PMCID: PMC10481971. doi:10.4103/joco.joco_319_22.

4. Ritch R, Tham CC, Lam DS. Long-term success of argon laser peripheral iridoplasty in the management of plateau iris syndrome. Ophthalmology. 2004;111(1):104-108.

5. Kumar RS, Baskaran M, Chew PT, et al. Prevalence of plateau iris in primary angle closure suspects: an ultrasound biomicroscopy study. Ophthalmology. 2008;115(3):430-434.

6. Kumar RS, Tantisevi V, Wong MH, et al. Plateau iris in subjects with primary angle closure glaucoma. Arch Ophthalmol. 2009;127(10):1269-1272.

7. Mansoori T, Sarvepally VK, Balakrishna N. Plateau iris in primary angle closure glaucoma: an ultrasound biomicroscopy study. J Glaucoma. 2016;25(2):e82-e86.

8. Tran HV, Liebmann JM, Ritch R. Iridociliary apposition in plateau iris syndrome persists after cataract extraction. Am J Ophthalmol. 2003;135(1):40-43.

9. Gedde SJ, Chopra V, Vinod K, Bowden EC, Kolomeyer NN, Challa P, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Committee. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2026;133(4):P153-P201. PMID: 41665581. doi:10.1016/j.ophtha.2025.12.030.

10. Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al; EAGLE study group. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397.

11. Francis BA, Pouw A, Jenkins D, et al. Endoscopic cycloplasty (ECPL) and lens extraction in the treatment of severe plateau iris syndrome. J Glaucoma. 2016;25(3):e128-e133.

12. Lu M, Chuang AZ, Feldman RM. Comparing the effect of lens extraction with endocycloplasty to lens extraction alone in eyes with plateau iris configuration: pilot study. J Glaucoma. 2021;30(5):436-443.

13. Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. PMID: 41026937. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.

14. Chan PP, Zhang X, Aung T, Chew PTK, Congdon N, Dada T, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2025;14(6):100223. PMID: 40615047. doi:10.1016/j.apjo.2025.100223.

15. Hollander DA, Pennesi ME, Alvarado JA. Management of plateau iris syndrome with cataract extraction and endoscopic cyclophotocoagulation. Exp Eye Res. 2017;158:190-194. PMID: 27475976. doi:10.1016/j.exer.2016.07.018.

16. Bayliss JM, Ng WS, Waugh N, Azuara-Blanco A. Laser peripheral iridoplasty for chronic angle closure. Cochrane Database Syst Rev. 2021;3(3):CD006746. PMID: 33755197. doi:10.1002/14651858.CD006746.pub4.