La sindrome dell’iride a plateau è un tipo di glaucoma primario ad angolo chiuso in cui i processi ciliari ruotano anteriormente, spingendo meccanicamente la radice dell’iride, causando un restringimento o un’occlusione dell’angolo iridocorneale1, 2, 3). La profondità centrale della camera anteriore è normale o leggermente ridotta, mentre la periferia è estremamente bassa. Questa morfologia unica di «profondità centrale normale, camera anteriore periferica bassa» è caratteristica di questa malattia.
La prima descrizione della patologia è stata fatta da Pavlin et al. nel 1992, che hanno quantificato la posizione anomala dei processi ciliari utilizzando la microscopia ultrasonica biomicroscopica (UBM) 2). Anche nelle recenti revisioni, viene classificato come un meccanismo di blocco non pupillare in cui il corpo ciliare anteriormente posizionato spinge in avanti la radice dell’iride3). Successivamente, la 5ª edizione delle linee guida giapponesi per il glaucoma ha classificato le cause dell’angolo chiuso in quattro categorie, collocando questa malattia come un meccanismo importante dopo il blocco pupillare relativo 1).
L’occlusione dell’angolo si ripresenta sotto dilatazione
Trattamento
Osservazione
Trattamento aggiuntivo come miotici, ALPI o estrazione del cristallino
Inoltre, quando è accompagnata da un aumento della pressione intraoculare e da neuropatia ottica glaucomatosa, si parla di glaucoma da plateau irideo (plateau iris glaucoma) 1). Poiché una parte del PIC corrisponde al PIS, dopo LPI si esegue un test di provocazione con dilatazione pupillare per differenziarli.
La frequenza del plateau irideo varia notevolmente a seconda della popolazione studiata.
In uno studio UBM di Singapore su soggetti con sospetto di chiusura primaria dell’angolo (PACS), circa il 30% presentava una posizione anteriore dei processi ciliari 5).
Dopo LPI, circa un terzo degli occhi con chiusura primaria dell’angolo presenta un contatto irido-trabecolare (ITC) persistente 9).
La chiusura dell’angolo stessa ha una prevalenza più elevata nelle popolazioni dell’Asia orientale e negli Inuit, e il plateau irideo si incontra frequentemente anche in questi gruppi.
In caso di attacco acuto di chiusura d’angolo in pazienti relativamente giovani (sotto i 40 anni), è necessario sospettare un plateau irideo. Mentre la chiusura primaria dell’angolo si verifica più spesso dopo i 50 anni, questa malattia è una causa tipica di insorgenza giovanile.
QQual è la differenza tra PIC e PIS?
A
Il PIC (configurazione a plateau irideo) è una caratteristica anatomica in cui la radice dell’iride è posizionata anteriormente; dopo LPI, il blocco pupillare viene risolto e l’angolo si apre 1). Il PIS (sindrome del plateau irideo) è una condizione in cui, dopo LPI, persiste un contatto irido-trabecolare (ITC) in due o più quadranti al test di provocazione con dilatazione, richiedendo un trattamento aggiuntivo 9). Poiché una parte del PIC corrisponde al PIS, dopo LPI si esegue un test di provocazione con dilatazione per differenziarli. Quando la sindrome del plateau irideo è accompagnata da neuropatia ottica glaucomatosa, si parla di glaucoma da plateau irideo 1).
Immagine UBM della sindrome del plateau irideo. Mostra i processi ciliari ruotati anteriormente e un angolo ristretto.
Shamseldin Shalaby W, et al. Contemporary Approach to Narrow Angles. J Ophthalmic Vis Res. 2024. Figure 1. PMCID: PMC11022020. License: CC BY.
UBM del segmento anteriore mostra un angolo stretto con radice dell’iride piatta e processi ciliari ruotati anteriormente. Si tratta di un’immagine diagnostica che mostra le caratteristiche anatomiche tipiche della sindrome del plateau irideo.
Spesso assume la forma di un glaucoma cronico ad angolo chiuso, e i sintomi soggettivi sono meno evidenti dei segni obiettivi. Non è raro che venga scoperto solo con la progressione dell’aumento della pressione intraoculare o dei difetti del campo visivo. D’altra parte, durante la dilatazione, la radice dell’iride può ostruire meccanicamente l’angolo e causare un attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso, che si manifesta con dolore oculare, mal di testa, nausea e vomito, visione offuscata e aloni colorati.
Profondità della camera anteriore: La parte centrale è normale o leggermente bassa. La periferia è estremamente bassa. Questa «profondità centrale normale con camera anteriore periferica bassa» è il pattern caratteristico dell’iride a plateau.
Forma dell’iride: La superficie dell’iride non è bombata ma piatta o leggermente incurvata in avanti. La radice dell’iride si solleva bruscamente in avanti, formando una periferia trapezoidale.
Reperti gonioscopici: Il segno della doppia gobba è caratteristico 9). Alla gonioscopia compressiva l’iride appare bimodale. Il rilievo periferico è dovuto all’iride che sovrasta i processi ciliari, mentre il rilievo centrale è formato dall’iride a contatto con la superficie del cristallino.
Durante un attacco acuto: Edema corneale, iniezione ciliare, midriasi fissa moderata, marcato aumento della pressione intraoculare.
Reperti di imaging (UBM)
Posizione anomala dei processi ciliari: I processi ciliari sono situati più anteriormente del normale e ruotati in avanti 2, 3, 9). Questa è l’essenza stessa dell’iride a plateau.
Quadruplice segno di Kumar5): All’UBM, la diagnosi si basa su quattro reperti: (1) contatto iride-trabecolato (ITC), (2) rotazione anteriore dei processi ciliari, (3) scomparsa del solco ciliare, (4) flessione posteriore dell’iride.
Profondità centrale della camera anteriore: A differenza del blocco pupillare, la profondità centrale della camera anteriore è preservata. La parte centrale dell’iride è piatta.
AS-OCT: Consente una valutazione quantitativa non a contatto dei parametri angolari (AOD, TISA, ecc.), ma la visualizzazione dei processi ciliari è difficile; ha un ruolo complementare all’UBM9).
Durante un attacco acuto, l’UBM e la gonioscopia possono essere difficili a causa dell’edema corneale. In tal caso, ridurre prima la pressione intraoculare con terapia farmacologica o puntura della camera anteriore, quindi eseguire l’imaging dopo che la cornea è diventata trasparente.
QQuale tra UBM e AS-OCT è più utile per la diagnosi dell'iride a plateau?
A
L’UBM è più utile 2, 9). L’essenza dell’iride a plateau è la rotazione anteriore dei processi ciliari, e l’UBM è l’unico esame clinico in grado di visualizzare direttamente i processi ciliari 2). La valutazione dei quattro segni di Kumar (ITC, rotazione anteriore dei processi ciliari, scomparsa del solco ciliare, flessione posteriore dell’iride) consente una diagnosi obiettiva 5). L’AS-OCT può valutare quantitativamente i parametri angolari (AOD, TISA, ecc.) in modo non a contatto, ma le strutture posteriori all’iride (processi ciliari) sono difficili da visualizzare 9). L’ideale è utilizzarli in modo complementare.
La causa fondamentale dell’iride a plateau è un’anomalia anatomica caratterizzata da una posizione anteriore e una rotazione anteriore dei processi ciliari 2, 3). Si ritiene che sia dovuta a un’anomalia morfologica congenita dell’iride periferica e del corpo ciliare. I processi ciliari, essendo situati più anteriormente del normale, spingono in avanti la radice dell’iride, occludendo l’angolo e ricoprendo il trabecolato.
Durante la dilatazione, il tessuto della radice dell’iride si accumula in periferia. In un occhio normale, questo tessuto in eccesso viene alloggiato nel solco ciliare, ma nell’iride a plateau i processi ciliari occupano il solco ciliare, spingendo il tessuto irideo verso l’angolo, aggravando la chiusura angolare.
Secondo il Preferred Practice Pattern dell’AAO, i fattori di rischio per la malattia primaria da chiusura d’angolo, inclusa l’iride a plateau, sono i seguenti 9):
Età: Un attacco acuto di chiusura d’angolo in età relativamente giovane (sotto i 40 anni) suggerisce un iride a plateau. La chiusura d’angolo primaria si verifica più comunemente dopo i 50 anni.
Sesso: Più comune nelle donne.
Lunghezza assiale: Più comune in occhi con asse corto e ipermetropi. Tuttavia, alcuni casi non hanno un asse così corto come nel blocco pupillare.
Diametro corneale: Più comune in cornee piccole.
Etnia: La chiusura d’angolo è comune tra gli asiatici orientali e gli inuit, e anche la frequenza dell’iride a plateau è elevata.
Anamnesi familiare: Una storia familiare di chiusura d’angolo è un importante fattore di rischio.
Gli occhi con iride a plateau hanno un alto rischio di attacco di chiusura d’angolo indotto da farmaci. I seguenti farmaci possono scatenare un attacco attraverso la dilatazione pupillare o l’edema ciliare 9):
Durante l’uso di questi farmaci, monitorare le variazioni della profondità della camera anteriore e della pressione intraoculare e, se necessario, effettuare una visita oculistica.
La diagnosi definitiva di iride a plateau richiede una valutazione dopo LPI1, 9). Dopo aver rimosso la componente di blocco pupillare con LPI, si valuta se la chiusura d’angolo residua sia dovuta al meccanismo dell’iride a plateau.
Gonioscopia dinamica in oscurità per valutare PACS/PAC/PACG e verificare la presenza del segno della doppia gobba 9)
UBM per confermare la posizione anteriore dei processi ciliari, la scomparsa del solco ciliare e la flessione anteriore della radice dell’iride2, 3, 9)
Eseguire LPI per rimuovere la componente di blocco pupillare1)
Gonioscopia dinamica dopo LPI per valutare se il segno della doppia gobba persiste 9)
Test di carico midriatico o test in posizione prona in camera oscura per confermare se l’occlusione angolare viene indotta anche dopo LPI1)
I reperti UBM dell’iride a plateau mostrano le seguenti caratteristiche 2, 5, 9).
La profondità della camera anteriore centrale è relativamente preservata
La parte centrale dell’iride è piatta
La radice dell’iride è ispessita e curvata verso la camera anteriore
L’angolo della camera anteriore è ristretto a fessura
I processi ciliari sono deviati anteriormente e contattano la radice dell’iride
Il solco ciliare è scomparso
Kumar et al. nel 2008 hanno organizzato questi reperti in 4 segni cardinali5): (1) contatto irido-trabecolare (CIT), (2) processi ciliari ruotati anteriormente, (3) scomparsa del solco ciliare, (4) incurvamento posteriore dell’iride. La diagnosi di iride a plateau viene posta quando sono presenti tutti e quattro i segni.
I criteri diagnostici internazionali per la PIS (sindrome dell’iride a plateau) sono la persistenza di CIT in almeno 2 quadranti dopo stimolo midriatico a seguito di LPI, con profondità centrale della camera anteriore preservata9). In uno studio di Mansoori et al. su una popolazione indiana, circa il 34% degli occhi con PACG soddisfaceva questi criteri7).
È necessario valutare contemporaneamente anche altri meccanismi di chiusura dell’angolo oltre all’iride a plateau. Le principali diagnosi differenziali sono elencate di seguito.
Glaucoma primario ad angolo chiuso da blocco pupillare relativo: camera anteriore complessivamente poco profonda, iride bombata anteriormente
Cataratta intumescente (chiusura d’angolo facomorfa): spostamento anteriore del cristallino per aumento del diametro antero-posteriore
Sublussazione del cristallino: anomalia di posizione del cristallino
Glaucoma maligno: spostamento anteriore del vitreo per maldirezione dell’umore acqueo. Differenziazione tramite storia chirurgica e UBM
Blocco pupillare secondario da sinechie posteriori dell’iride
Sindrome irido-corneo-endoteliale (ICE)
Chiusura d’angolo secondaria a edema del corpo ciliare dopo fotocoagulazione panretinica
Il trattamento della sindrome dell’iride a plateau viene eseguito per fasi 1, 4, 9). Nella 5ª edizione delle linee guida giapponesi per il glaucoma, il trattamento del meccanismo dell’iride a plateau è descritto in dettaglio nel capitolo 6 (chirurgia laser) e nel capitolo 8 (trattamento del glaucoma primario ad angolo chiuso, sezione 3-B) 1).
Innanzitutto si esegue una LPI per rimuovere la componente di blocco pupillare1). Anche nei casi di iride a plateau, la LPI è raccomandata per rimuovere la componente di blocco pupillare (grado di raccomandazione 1C) 1). Se si tratta di PIC, l’angolo si apre e successivamente è sufficiente un monitoraggio regolare con gonioscopia. Se si tratta di PIS, è necessario un trattamento aggiuntivo.
Il laser Nd:YAG da solo o la combinazione argon+YAG sono standard; l’apertura di perforazione viene ampliata a 100-200 μm, dove si può confermare il deflusso di pigmento 1). Prima e dopo la procedura, si instillano gocce di apraclonidina cloridrato per prevenire un aumento transitorio della pressione intraoculare.
Come trattamento iniziale dopo la conferma di PIS, si utilizza pilocarpina a bassa concentrazione (0,5-1%) 1, 2). La miosi tira l’iride periferica verso il centro, aumentando la distanza tra la radice dell’iride e l’angolo, aprendo così l’angolo (grado di raccomandazione 2C) 1). In un rapporto di Pavlin et al. del 1992, l’apertura dell’angolo dopo somministrazione di pilocarpina è stata confermata con UBM2).
Tuttavia, l’effetto dei miotici è incerto e l’uso a lungo termine può causare i seguenti effetti collaterali 1):
L’ALPI è un trattamento aggiuntivo efficace per il PIS 1, 4, 9). L’irradiazione dell’iride periferica con laser argon provoca termocoagulazione e contrazione dello stroma irideo, tirando la radice dell’iride verso il centro per aprire l’angolo (raccomandazione grado 1B) 1).
Le impostazioni laser raccomandate dalla 5a edizione delle linee guida giapponesi per il trattamento del glaucoma sono le seguenti 1).
Dimensione dello spot: 200–500 μm
Potenza: 200–400 mW
Tempo di esposizione: 0,2–0,5 secondi
Numero di colpi: circa 15 per quadrante, 1–2 file di coagulazione
Area di irradiazione: periferia iridea totale o semicircolare
Ritch et al. hanno riportato i risultati a lungo termine dell’ALPI nella sindrome dell’iride a plateau, mostrando un effetto cronico di apertura dell’angolo 4). Le principali complicanze sono un aumento transitorio della pressione intraoculare postoperatoria, irite postoperatoria, deviazione pupillare e danno endoteliale corneale 1). Tuttavia, una revisione Cochrane del 2021 ha sottolineato che le prove da studi randomizzati controllati sull’iridoplastica laser periferica per l’angolo chiuso cronico sono limitate 16), e la certezza dell’efficacia necessita di futura verifica.
In caso di attacco acuto di chiusura d’angolo primario, l’ALPI è raccomandata come alternativa alla terapia farmacologica di prima linea nelle linee guida dell’Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) 14). L’ALPI può ridurre la pressione intraoculare a un livello di sicurezza (20–30 mmHg) entro 15–30 minuti ed è particolarmente utile negli attacchi acuti associati a iride a plateau14).
La rimozione del cristallino approfondisce la camera anteriore e sposta i processi ciliari posteriormente, aprendo l’angolo 1, 9). In caso di cataratta associata, si deve considerare attivamente l’estrazione del cristallino.
Lo studio EAGLE (Azuara-Blanco et al., 2016) 10) è stato uno studio randomizzato controllato su 155 pazienti con malattia da chiusura d’angolo primaria/glaucoma, mostrando che l’estrazione precoce del cristallino è superiore alla LPI nel controllo della pressione intraoculare, qualità della vita e rapporto costo-efficacia. Questo risultato ha notevolmente modificato la strategia terapeutica complessiva della chiusura d’angolo e ha attirato l’attenzione sull’efficacia dell’estrazione del cristallino nella sindrome dell’iride a plateau.
Tuttavia, il rapporto di Tran et al. mostra che la sola estrazione del cristallino lascia persistere un contatto irido-ciliare (iridociliary apposition) in alcuni occhi con PIS 8). Sulla base di questo dato, Francis et al. e Hollander et al. propongono la combinazione di estrazione del cristallino e ciclofotocoagulazione endoscopica (ECP) 11, 15). L’ECP migliora la posizione anteriore coagulando direttamente i processi ciliari, determinando un ulteriore ampliamento dell’angolo. Lo studio pilota di Lu et al. ha mostrato un maggior approfondimento dell’angolo nel gruppo estrazione del cristallino + ECP, ma la pressione intraoculare postoperatoria era simile al gruppo di sola estrazione del cristallino12).
Trattamento laser
LPI: Obiettivo di rimuovere la componente di blocco pupillare1). È anche il primo passo per differenziare PIC e PIS. Impostazioni: laser Nd:YAG, apertura di 100–200 μm.
ALPI: Trattamento aggiuntivo per PIS 1, 4). Laser argon, spot 200–500 μm, potenza 200–400 mW, durata 0,2–0,5 secondi, circa 15 colpi per quadrante 1). L’effetto può diminuire nel tempo.
In caso di attacco acuto: Le linee guida APGS raccomandano l’ALPI immediata come alternativa alla terapia farmacologica 14). La pressione intraoculare si riduce a un livello di sicurezza entro 15–30 minuti.
Trattamento chirurgico
Estrazione del cristallino: Approfondimento della camera anteriore e spostamento posteriore dei processi ciliari per aprire l’angolo 1, 9). Attivamente considerata in caso di cataratta concomitante. Lo studio EAGLE ha dimostrato l’efficacia dell’estrazione del cristallino per la malattia da chiusura d’angolo 10).
Estrazione del cristallino + ECP: Miglioramento della posizione anteriore mediante coagulazione diretta dei processi ciliari 11, 12, 15). Opzione per PIS grave.
Chirurgia filtrante: Considerata se i trattamenti sopra indicati sono inefficaci e il glaucoma progredisce 1). Si sceglie una trabeculectomia o un intervento di shunt tubulare.
Se il trattamento graduale è inefficace e la neuropatia ottica glaucomatosa progredisce, si sceglie una trabeculectomia o un intervento di shunt tubulare1). Tuttavia, la sindrome dell’iride a plateau comporta problemi strutturali nella produzione di umore acqueo e nelle vie di deflusso, e dopo la chirurgia filtrante occorre prestare attenzione a complicanze come il glaucoma maligno.
QQuanto dura l'effetto dell'ALPI?
A
L’efficacia dell’ALPI varia da caso a caso, ma è stato riportato che può diminuire nel tempo 4). Ciò è dovuto al graduale attenuarsi dell’effetto di termocoagulazione e contrazione dello stroma irideo da parte del laser. I risultati a lungo termine di Ritch et al. mostrano l’efficacia dell’ALPI nella sindrome dell’iride a plateau4), ma una revisione Cochrane del 2021 afferma che le prove da RCT sull’iridoplastica per l’angolo chiuso cronico sono limitate 16). È necessario verificare il mantenimento dell’apertura dell’angolo con gonioscopia regolare e, in caso di efficacia insufficiente, prendere in considerazione un’ulteriore irradiazione con ALPI o l’estrazione del cristallino. A lungo termine, l’estrazione del cristallino fornisce un effetto di apertura dell’angolo più affidabile 1, 10).
La patologia dell’iride a plateau è una chiusura dell’angolo con meccanismo non da blocco pupillare2, 3). I meccanismi di chiusura dell’angolo sono classificati in quattro categorie nella 5ª edizione delle linee guida giapponesi per il trattamento del glaucoma1).
Blocco pupillare relativo: il meccanismo più frequente. L’ostacolo al passaggio dell’umore acqueo tra iride e cristallino aumenta la pressione della camera posteriore, bombando l’iride in avanti e chiudendo l’angolo.
Meccanismo dell’iride a plateau: spinta meccanica della radice dell’iride in avanti dovuta alla posizione anteriore e alla rotazione anteriore dei processi ciliari.
Fattore cristallino: chiusura dell’angolo dovuta a un cristallino bombato o a uno spostamento anteriore del cristallino.
Fattore retrocristallino: chiusura dell’angolo dovuta a pressione anteriore da corpo ciliare, coroide o vitreo, come nel glaucoma maligno.
In molti casi questi meccanismi sono coinvolti in combinazione. Anche nei casi considerati sindrome dell’iride a plateau, può essere presente un meccanismo di blocco pupillare, e a un glaucoma primario ad angolo chiuso di tipo blocco pupillare può aggiungersi un meccanismo di iride a plateau. Pertanto, la diagnosi di iride a plateau viene posta rigorosamente «dopo la risoluzione del blocco pupillare mediante LPI».
Nell’iride a plateau, i processi ciliari sono situati più anteriormente del normale e ruotati in avanti 2, 3, 6, 7). Questa posizione anomala dei processi ciliari spinge direttamente la radice dell’iride in avanti, mettendola a contatto con il trabecolato. Studi UBM riscontrano questo reperto nel 32-37% degli occhi con PACG6, 7).
Il meccanismo durante la dilatazione pupillare è il seguente. In un occhio normale, durante la midriasi il tessuto irideo si accumula in periferia, ma il solco ciliare ha spazio sufficiente per accoglierlo. Tuttavia, nell’iride a plateau, i processi ciliari occupano il solco ciliare, quindi il tessuto irideo in eccesso non può essere alloggiato e viene spinto verso l’angolo, causando una chiusura acuta dell’angolo.
La LPI crea un foro attraverso l’iride per risolvere il blocco pupillare, ma non influisce sulla causa sottostante, ovvero la posizione anteriore dei processi ciliari 1). Pertanto, nel PIS, la chiusura dell’angolo persiste dopo la LPI. Per ottenere una riduzione della pressione intraoculare, è necessario tirare la radice dell’iride con miotici, contrarre lo stroma irideo con ALPI o modificare la posizione dei processi ciliari mediante estrazione del cristallino.
Tran et al. hanno riportato che dopo l’estrazione del cristallino, in alcuni casi di sindrome dell’iride a plateau persiste un contatto irido-ciliare 8). Ciò suggerisce che la sola estrazione del cristallino potrebbe non risolvere il problema fondamentale della posizione anteriore dei processi ciliari. Per questo motivo, è stato proposto un trattamento che combina l’estrazione del cristallino con la fotocoagulazione endoscopica del corpo ciliare (ECP) per coagulare direttamente i processi ciliari 11, 12, 15). La coagulazione della parte anteriore sporgente dei processi ciliari con ECP mira alla normalizzazione anatomica.
QPerché l'angolo non si apre con la sola LPI?
A
La LPI è un trattamento che rimuove la differenza di pressione tra iride e cristallino (blocco pupillare) 1). Nell’iride a plateau, oltre al blocco pupillare, l’ostruzione dell’angolo è causata dal sollevamento meccanico della radice dell’iride dovuto alla rotazione anteriore dei processi ciliari 2, 3). La LPI rimuove solo il blocco pupillare e non influisce sulla posizione anomala dei processi ciliari, quindi l’ostruzione dell’angolo persiste nel PIS 1, 9). Per l’ostruzione residua dell’angolo, sono necessari trattamenti aggiuntivi: contrazione dello stroma irideo con ALPI, trazione della radice dell’iride con miotici, o approfondimento della camera anteriore e spostamento posteriore dei processi ciliari mediante estrazione del cristallino.
Nel trattamento dell’angolo chiuso, lo studio EAGLE (Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma) 10) ha rappresentato un importante punto di svolta. Questo studio randomizzato controllato ha dimostrato che l’estrazione precoce del cristallino è superiore alla LPI nel controllo della pressione intraoculare, nella qualità della vita e nel rapporto costo-efficacia per la malattia da chiusura d’angolo primaria e il glaucoma primario ad angolo chiuso. L’efficacia dell’estrazione del cristallino viene rivalutata anche per la sindrome dell’iride a plateau; la rimozione del cristallino approfondisce la camera anteriore, migliora il rapporto posizionale tra processi ciliari e radice dell’iride e allarga l’angolo 1, 9).
Per i casi in cui la sola estrazione del cristallino non migliora la posizione anteriore dei processi ciliari, è stata proposta una terapia combinata con fotocoagulazione endoscopica del corpo ciliare (ECP) 11, 12, 15). Francis et al. (2016) hanno riportato i risultati dell’estrazione del cristallino + ECP (endocicloplastica: ECPL) in 6 pazienti con sindrome dell’iride a plateau grave, mostrando un’apertura dell’angolo e un miglioramento del controllo della pressione intraoculare11). Hollander et al. (2017) hanno anche riportato l’utilità di questa terapia combinata 15). In uno studio pilota di Lu et al. (2021), il gruppo con estrazione del cristallino + ECP ha mostrato un maggiore approfondimento dell’angolo, suggerendo un effetto additivo dell’ECP12). Tuttavia, la pressione intraoculare postoperatoria era simile a quella del gruppo senza ECP, e la verifica dei risultati a lungo termine rimane una sfida futura.
Anche le strategie di trattamento per l’attacco acuto di chiusura primaria dell’angolo stanno cambiando. Le linee guida APGS (Asia-Pacific Glaucoma Society) sottolineano i limiti dell’approccio tradizionale basato sui farmaci e raccomandano ALPI, puntura della camera anteriore (ACP) e pupilloplastica laser (LPP) come trattamenti alternativi immediati 14). L’ALPI può ridurre la pressione intraoculare a un livello di sicurezza entro 15-30 minuti dall’esecuzione ed è particolarmente utile negli attacchi acuti associati a iride a plateau14).
Nel campo della diagnostica per immagini, i progressi tecnologici di AS-OCT e UBM stanno rendendo più precisa la classificazione basata sul meccanismo della chiusura angolare 13). Sono in corso ricerche sulla valutazione quantitativa dei processi ciliari, l’automazione della valutazione dell’angolo assistita dall’IA e l’imaging esteso dell’angolo con OCT a swept-source. Una revisione Cochrane del 2021 ha mostrato che le prove da studi randomizzati controllati sull’iridoplastica per la chiusura cronica dell’angolo sono ancora limitate 16), e per standardizzare il trattamento della sindrome dell’iride a plateau sono necessari futuri studi comparativi di alta qualità.
Le sfide future includono il confronto a lungo termine tra la sola estrazione del cristallino e l’estrazione del cristallino combinata con ALPI o ECP per il PIS, la definizione di strategie terapeutiche ottimali per i giovani pazienti con PIS e l’istituzione di un trattamento personalizzato basato sui risultati dell’UBM.
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