سندرم عنبیه مسطح (Plateau Iris Syndrome)

نکات کلیدی این بیماری

• سندرم عنبیه مسطح یک وضعیت غیرمرتبط با بلوک مردمک است که در آن زوائد مژگانی با چرخش قدامی، ریشه عنبیه را به سمت بالا هل داده و زاویه را مسدود می‌کنند^{1, 2, 3)}.
• پیکربندی عنبیه مسطح (PIC) به ویژگی‌های آناتومیکی اطلاق می‌شود که در آن زاویه پس از ایریدوتومی لیزری (LPI) باز می‌شود¹⁾.
• سندرم عنبیه مسطح (PIS) وضعیتی است که در آن انسداد زاویه پس از LPI با گشاد شدن مردمک ادامه یافته یا عود می‌کند^{1, 9)}.
• این دومین مکانیسم مهم پس از بلوک مردمک در ایجاد زاویه بسته است و نیاز به پیگیری مداوم حتی پس از LPI دارد¹⁾.
• UBM (میکروسکوپ اولتراسوند زیستی) تنها روشی است که می‌تواند موقعیت زوائد مژگانی را مستقیماً نشان دهد و برای تشخیص ضروری است^{2, 9)}.
• درمان پایه شامل رویکرد مرحله‌ای LPI → میوتیک با غلظت پایین → ALPI → لنزکتومی است^{1, 4, 9, 10)}.
• در حملات حاد زاویه بسته در افراد نسبتاً جوان (زیر 40 سال)، باید به این بیماری مشکوک شد.

1. سندرم عنبیه مسطح چیست؟

سندرم عنبیه مسطح نوعی از بیماری زاویه بسته اولیه است که در آن زوائد مژگانی با چرخش قدامی، ریشه عنبیه را به صورت مکانیکی به سمت بالا هل داده و زاویه را تنگ یا مسدود می‌کنند^{1, 2, 3)}. عمق اتاق قدامی مرکزی طبیعی یا فقط کمی کم عمق است، در حالی که قسمت محیطی بسیار کم عمق می‌شود. شکل منحصربه‌فرد «عمق مرکزی طبیعی، اتاق قدامی محیطی کم عمق» مشخصه این بیماری است.

اولین توصیف این وضعیت توسط پاولین و همکاران در سال ۱۹۹۲ با استفاده از میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM) انجام شد که موقعیت غیرطبیعی فرآیندهای مژگانی را به صورت کمی نشان داد ²⁾. در مرورهای اخیر نیز، به عنوان مکانیسم غیرانسداد مردمکی که در آن جسم مژگانی در موقعیت قدامی، ریشه عنبیه را به سمت بالا هل می‌دهد، طبقه‌بندی شده است ³⁾. پس از آن، ویرایش پنجم راهنمای بالینی گلوکوم ژاپن، علل زاویه بسته را به چهار دسته تقسیم کرده و این بیماری را به عنوان مکانیسم مهم بعد از بلوک نسبی مردمک قرار داده است ¹⁾.

سلسله مراتب اصطلاحات

در ویرایش پنجم راهنمای بالینی گلوکوم ژاپن، اصطلاحات به صورت سلسله‌مراتبی به شرح زیر تعریف شده‌اند ¹⁾:

مورد	پیکربندی عنبیه مسطح (PIC)	سندرم عنبیه مسطح (PIS)
تعریف	ناهنجاری آناتومیکی که در آن ریشه عنبیه به سمت جلو برآمده است	وضعیتی که در آن پس از LPI، بسته شدن زاویه با گشاد شدن مردمک ادامه می‌یابد
پس از LPI	زاویه باز می‌شود	با گشاد شدن مردمک، بسته شدن زاویه عود می‌کند
درمان	پیگیری	درمان‌های اضافی مانند میوتیک‌ها، ALPI یا برداشتن عدسی

علاوه بر این، هنگامی که افزایش فشار داخل چشم و نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز همراه باشد، به آن گلوکوم پلاتو ایریس (plateau iris glaucoma) گفته می‌شود¹⁾. از آنجایی که بخشی از PIC در PIS قرار می‌گیرد، پس از انجام LPI با آزمایش گشاد کردن مردمک، این دو را از یکدیگر افتراق می‌دهند.

همه‌گیرشناسی

فراوانی پلاتو ایریس بسته به جمعیت مورد مطالعه بسیار متفاوت است.

• در یک مطالعه UBM در سنگاپور بر روی افراد مشکوک به زاویه بسته اولیه (PACS)، حدود 30% موقعیت قدامی زوائد مژگانی را نشان دادند⁵⁾.
• فراوانی PIC در چشم‌های مبتلا به گلوکوم زاویه بسته اولیه (PACG) 32 تا 37% گزارش شده است^{6, 7)}.
• گزارش شده است که در حدود یک سوم از چشم‌های با زاویه بسته اولیه پس از انجام LPI، تماس زاویه‌ای (ITC) ادامه می‌یابد⁹⁾.
• خود زاویه بسته در جمعیت‌های آسیای شرقی و اینوئیت شیوع بالایی دارد و پلاتو ایریس نیز در این جمعیت‌ها به طور مکرر دیده می‌شود.

در حملات حاد زاویه بسته در سنین نسبتاً جوان (زیر 40 سال)، باید به پلاتو ایریس مشکوک شد. در حالی که زاویه بسته اولیه معمولاً در سنین بالای 50 سال شایع است، این بیماری علت معمول بروز در سنین جوانی است.

Q تفاوت بین PIC و PIS چیست؟

A

PIC (مورفولوژی پلاتو ایریس) یک ویژگی آناتومیکی است که در آن ریشه عنبیه در موقعیت قدامی قرار دارد و با LPI که بلوک مردمک را برطرف می‌کند، زاویه باز می‌شود¹⁾. PIS (سندرم پلاتو ایریس) وضعیتی است که در آن پس از LPI، با آزمایش گشاد کردن مردمک، تماس عنبیه با ترابکول (ITC) در بیش از دو ربع باقی می‌ماند و نیاز به درمان اضافی دارد⁹⁾. از آنجایی که بخشی از PIC در PIS قرار می‌گیرد، پس از LPI با آزمایش گشاد کردن مردمک افتراق داده می‌شود. اگر سندرم پلاتو ایریس با نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز همراه باشد، گلوکوم پلاتو ایریس نامیده می‌شود¹⁾.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر UBM از سندرم پلاتو ایریس. جسم مژگانی چرخیده به جلو و زاویه باریک شده را نشان می‌دهد.

Shamseldin Shalaby W, et al. Contemporary Approach to Narrow Angles. J Ophthalmic Vis Res. 2024. Figure 1. PMCID: PMC11022020. License: CC BY.

در UBM بخش قدامی، ریشه عنبیه صاف باقی مانده در حالی که زاویه باریک است و جسم مژگانی به سمت جلو چرخیده است. این یک تصویر تشخیصی است که یافته‌های آناتومیکی مشخصه سندرم پلاتو ایریس را نشان می‌دهد.

علائم ذهنی

اغلب به شکل گلوکوم زاویه بسته مزمن بروز می‌کند و علائم ذهنی به اندازه یافته‌های عینی برجسته نیستند. اغلب تنها با پیشرفت افزایش فشار داخل چشم و نقص میدان بینایی متوجه می‌شوند. از سوی دیگر، هنگام گشاد شدن مردمک، ریشه عنبیه ممکن است به طور مکانیکی زاویه را مسدود کرده و باعث حمله حاد گلوکوم زاویه بسته شود که در این صورت با درد چشم، سردرد، تهوع و استفراغ، تاری دید و دیدن هاله‌های رنگی در اطراف نورها همراه است.

یافته‌های بالینی

یافته‌های بخش قدامی چشم

عمق اتاق قدامی: در ناحیه مرکزی طبیعی تا کمی کم عمق است. در نواحی محیطی بسیار کم عمق می‌شود. این «عمق طبیعی مرکزی و اتاق قدامی کم عمق محیطی» الگوی مشخصه عنبیه فلاتی است.

شکل عنبیه: سطح عنبیه برآمده نیست، بلکه صاف یا با انحنای قدامی خفیف است. ریشه عنبیه به طور ناگهانی به سمت جلو بالا می‌رود و یک ناحیه محیطی ذوزنقه‌ای شکل ایجاد می‌کند.

یافته‌های گونیوسکوپی: علامت قوز دوگانه (Double hump sign) مشخصه است ⁹⁾. در گونیوسکوپی فشاری، عنبیه دو قله‌ای می‌شود. برآمدگی محیطی ناشی از عنبیه‌ای است که روی زوائد مژگانی سوار شده و برآمدگی مرکزی توسط عنبیه در تماس با سطح عدسی ایجاد می‌شود.

در هنگام حمله حاد: ادم قرنیه، پرخونی مژگانی، میدریاز متوسط و ثابت، و افزایش قابل توجه فشار داخل چشم مشاهده می‌شود.

یافته‌های تصویربرداری (UBM)

موقعیت غیرطبیعی زوائد مژگانی: زوائد مژگانی در موقعیت قدامی‌تر از حد طبیعی قرار دارند و به سمت جلو چرخیده‌اند ^{2, 3, 9)}. این خود ماهیت عنبیه فلاتی است.

چهار علامت Kumar ⁵⁾: در تصویر UBM، (1) تماس عنبیه-ترابکولار (ITC)، (2) چرخش قدامی زوائد مژگانی، (3) از بین رفتن شیار مژگانی، و (4) خمیدگی خلفی عنبیه، چهار یافته برای تشخیص هستند.

عمق مرکزی اتاق قدامی: برخلاف نوع بلوک مردمکی، عمق مرکزی اتاق قدامی حفظ می‌شود. قسمت مرکزی عنبیه صاف است.

AS-OCT: می‌تواند پارامترهای زاویه (مانند AOD، TISA و غیره) را به صورت غیرتماسی و کمی ارزیابی کند، اما تصویربرداری از زوائد مژگانی دشوار است و نقش مکمل UBM را دارد ⁹⁾.

در هنگام حمله حاد، به دلیل ادم قرنیه، انجام UBM یا گونیوسکوپی ممکن است دشوار باشد. در این موارد، ابتدا با دارودرمانی یا تپش اتاق قدامی فشار چشم کاهش داده می‌شود و پس از شفاف شدن قرنیه، تشخیص تصویربرداری انجام می‌گیرد.

Q کدام یک از میکروسکوپ اولتراسوند زیستی و AS-OCT برای تشخیص عنبیه فلاتی مفیدتر است؟

A

UBM مفیدتر است ^{2, 9)}. ماهیت عنبیه فلاتی چرخش قدامی زوائد مژگانی است و UBM تنها آزمایش بالینی است که می‌تواند مستقیماً زوائد مژگانی را تصویربرداری کند ²⁾. با ارزیابی چهار علامت Kumar (ITC، چرخش قدامی زوائد مژگانی، از بین رفتن شیار مژگانی، خمیدگی خلفی عنبیه) می‌توان به طور عینی تشخیص داد ⁵⁾. AS-OCT می‌تواند پارامترهای زاویه (AOD، TISA و غیره) را به صورت غیرتماسی و کمی ارزیابی کند، اما تصویربرداری از ساختارهای پشت عنبیه (زوائد مژگانی) دشوار است ⁹⁾. استفاده مکمل از هر دو ایده‌آل است.

3. علل و عوامل خطر

علت

علت اصلی عنبیه مسطح، ناهنجاری آناتومیک موقعیت قدامی و چرخش قدامی زوائد مژگانی است ^{2, 3)}. تصور می‌شود که ناشی از ناهنجاری مادرزادی مورفولوژی عنبیه محیطی و جسم مژگانی باشد، به طوری که زوائد مژگانی در موقعیت قدامی‌تری نسبت به حالت عادی قرار دارند و ریشه عنبیه را به سمت جلو هل داده و زاویه را با پوشاندن شبکه ترابکولار مسدود می‌کنند.

هنگام گشاد شدن مردمک، بافت ریشه عنبیه در ناحیه محیطی تجمع می‌یابد. در چشم طبیعی، این بافت اضافی در شیار مژگانی جای می‌گیرد، اما در عنبیه مسطح، زوائد مژگانی شیار مژگانی را اشغال کرده‌اند و بافت عنبیه به سمت زاویه رانده می‌شود و انسداد زاویه تشدید می‌گردد.

عوامل خطر

در الگوی ترجیحی عمل AAO، عوامل خطر برای بیماری‌های انسداد زاویه اولیه از جمله عنبیه مسطح به شرح زیر ذکر شده است ⁹⁾.

• سن: حمله حاد انسداد زاویه در سنین نسبتاً جوان (زیر 40 سال) نشان‌دهنده عنبیه مسطح است. انسداد زاویه اولیه معمولاً در سنین بالای 50 سال شایع است
• جنس: در زنان شایع‌تر است
• طول محوری چشم: در چشم‌های با محور کوتاه و دوربین شایع‌تر است. با این حال، برخی موارد طول محوری به اندازه نوع انسداد مردمک کوتاه نیست
• قطر قرنیه: در قرنیه کوچک شایع‌تر است
• نژاد: انسداد زاویه در آسیایی‌های شرقی و جمعیت اسکیمو شایع‌تر است و فراوانی عنبیه مسطح نیز بالاست
• سابقه خانوادگی: سابقه خانوادگی انسداد زاویه یک عامل خطر مهم است

انسداد زاویه ناشی از دارو

چشم‌های مبتلا به عنبیه مسطح در معرض خطر بالای حملات انسداد زاویه ناشی از دارو هستند. داروهای زیر می‌توانند از طریق گشاد شدن مردمک یا ادم جسم مژگانی باعث ایجاد حمله شوند ⁹⁾.

• داروهای آنتی‌کولینرژیک (قطره‌های گشادکننده مردمک، آنتی‌هیستامین‌ها، ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای، داروهای ضد پارکینسون)
• داروهای سمپاتومیمتیک (افدرین، استنشاق برونکودیلاتورها)
• مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین
• داروهای سولفونامید (توپیرامات، استازولامید، سولفونامیدها)

هنگام استفاده از این داروها باید به تغییرات عمق اتاق قدامی و فشار داخل چشم توجه کرد و در صورت لزوم معاینه چشم پزشکی انجام شود.

نکات افتراقی از نوع بلوک مردمکی

در عنبیه مسطح، عمق مرکزی اتاق قدامی طبیعی تا کمی کم عمق است، در حالی که در نوع بلوک مردمکی، کل اتاق قدامی به طور قابل توجهی کم عمق می‌شود¹⁾. پس از LPI، با انجام گونیوسکوپی و میکروسکوپ اولتراسوند زیستی می‌توان این دو را افتراق داد. در حملات حاد بسته شدن زاویه در جوانان، زنان و چشم‌های دوربین، به عنبیه مسطح مشکوک شوید.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

برای تشخیص قطعی عنبیه مسطح، ارزیابی پس از LPI ضروری است^{1, 9)}. با انجام LPI، مؤلفه بلوک مردمکی حذف شده و سپس ارزیابی می‌شود که آیا بسته شدن زاویه باقی‌مانده ناشی از مکانیسم عنبیه مسطح است.

آزمایش	نقش
گونیوسکوپی دینامیک در اتاق تاریک	روش تشخیصی خط اول. تأیید علامت قوز دوگانه
گونیوسکوپی فشاری	تشخیص برگشت‌پذیر یا غیرقابل برگشت بودن بسته شدن زاویه (وجود PAS)
میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM)	نمایش موقعیت قدامی زوائد مژگانی و ناپدید شدن شیار مژگانی2, 9)
OCT بخش قدامی چشم (AS-OCT)	ارزیابی کمی پارامترهای زاویه
تست تحریک میدریاتیک و تست خوابیده به شکم در اتاق تاریک	تست تحریک PIS

مراحل تشخیص

1. گونیوسکوپی دینامیک در اتاق تاریک برای ارزیابی PACS/PAC/PACG و بررسی وجود علامت قوز دوگانه ⁹⁾
2. UBM برای تأیید موقعیت قدامی زوائد مژگانی، ناپدید شدن شیار مژگانی و خمیدگی قدامی ریشه عنبیه ^{2, 3, 9)}
3. انجام LPI برای حذف مؤلفه بلوک مردمکی ¹⁾
4. گونیوسکوپی دینامیک پس از LPI برای ارزیابی باقی ماندن علامت قوز دوگانه ⁹⁾
5. تست تحریک میدریاتیک یا تست خوابیده به شکم در اتاق تاریک برای تأیید القای بسته شدن زاویه پس از LPI ¹⁾

یافته‌های خاص UBM

یافته‌های UBM در عنبیه فلاتی ویژگی‌های زیر را نشان می‌دهد ^{2, 5, 9)}.

• عمق اتاق قدامی مرکزی نسبتاً حفظ می‌شود
• قسمت مرکزی عنبیه صاف است
• ریشه عنبیه ضخیم شده و به سمت اتاق قدامی خم می‌شود
• زاویه ته به صورت شکاف مانند تنگ شده است
• فرآیندهای مژگانی به سمت جلو جابجا شده و با ریشه عنبیه تماس دارند
• شیار مژگانی ناپدید شده است

کومار و همکاران در سال 2008 این یافته‌ها را به عنوان چهار علامت دسته‌بندی کردند⁵⁾: (1) تماس عنبیه-ترابکولار (ITC)، (2) فرآیندهای مژگانی چرخیده به جلو، (3) ناپدید شدن شیار مژگانی، (4) خمیدگی خلفی عنبیه. تشخیص پلاتو ایریس زمانی داده می‌شود که هر چهار علامت وجود داشته باشند.

معیارهای تشخیصی PIS

معیار تشخیصی بین‌المللی برای PIS (سندرم پلاتو ایریس) این است که پس از LPI، با وجود حفظ عمق مرکزی اتاق قدامی، در هنگام تحریک میدریاتیک، ITC در بیش از دو ربع باقی بماند⁹⁾. در مطالعه منصوری و همکاران بر روی جمعیت هندی، حدود 34٪ از چشم‌های PACG این معیار را داشتند⁷⁾.

تشخیص افتراقی

علاوه بر پلاتو ایریس، سایر مکانیسم‌های بسته شدن زاویه نیز باید همزمان ارزیابی شوند. بیماری‌های افتراقی اصلی در زیر آورده شده است.

• گلوکوم زاویه بسته اولیه ناشی از بلوک نسبی مردمک: کل اتاق قدامی کم عمق است و عنبیه به سمت جلو برآمده است
• آب مروارید متورم (بسته شدن زاویه فاکومورفیک): افزایش قطر قدامی-خلفی عدسی باعث جابجایی به سمت جلو می‌شود
• ساب‌لوکساسیون عدسی: موقعیت غیرطبیعی عدسی
• گلوکوم بدخیم: جابجایی قدامی زجاجیه به دلیل جریان نادرست زلالیه. با سابقه جراحی یا UBM قابل تشخیص است
• بلوک مردمک ثانویه ناشی از سینشیای خلفی عنبیه
• سندرم عنبیه-قرنیه-اندوتلیال (ICE)
• بسته شدن زاویه ثانویه ناشی از ادم مژگانی پس از فتوکوآگولاسیون پان رتینال

5. درمان استاندارد

درمان سندرم عنبیه مسطح به صورت مرحله‌ای انجام می‌شود ^{1, 4, 9)}. در ویرایش پنجم راهنمای بالینی درمان گلوکوم ژاپن، درمان مکانیسم عنبیه مسطح در فصل ۶ (جراحی لیزر) و فصل ۸ (درمان گلوکوم زاویه بسته اولیه، بخش ۳-ب) به تفصیل شرح داده شده است ¹⁾.

مرحله اول: ایریدوتومی لیزری (LPI)

ابتدا LPI برای حذف مؤلفه بلوک مردمکی انجام می‌شود ¹⁾. در موارد عنبیه مسطح نیز LPI برای حذف مؤلفه بلوک مردمکی توصیه می‌شود (درجه توصیه 1C) ¹⁾. اگر PIC باشد، زاویه باز می‌شود و پس از آن با گونیوسکوپی منظم پیگیری می‌شود. اگر PIS باشد، درمان اضافی لازم است.

لیزر Nd:YAG به تنهایی یا ترکیب آرگون + YAG استاندارد است و سوراخ سوراخ شده تا اندازه ۱۰۰-۲۰۰ میکرومتر که خروج رنگدانه تأیید شود، گشاد می‌شود ¹⁾. قبل و بعد از عمل، آپراکلونیدین هیدروکلراید برای جلوگیری از افزایش موقت فشار داخل چشم استفاده می‌شود.

مرحله دوم: داروهای میوتیک (قطره پیلوکارپین)

به عنوان درمان اولیه پس از تأیید PIS، از پیلوکارپین با غلظت پایین (۰.۵-۱٪) استفاده می‌شود ^{1, 2)}. میوز باعث کشیده شدن عنبیه محیطی به سمت مرکز، افزایش فاصله بین ریشه عنبیه و زاویه و باز شدن زاویه می‌شود (درجه توصیه 2C) ¹⁾. در گزارش پاولین و همکاران در سال ۱۹۹۲، باز شدن زاویه با UBM پس از تجویز پیلوکارپین تأیید شد ²⁾.

با این حال، اثر داروهای میوتیک نامطمئن است و استفاده طولانی مدت ممکن است عوارض جانبی زیر را ایجاد کند ¹⁾:

• اسپاسم تطابقی و نزدیک‌بینی
• کاهش دید در تاریکی به دلیل میوز
• میدریاز ضعیف
• تشکیل سینشیای خلفی عنبیه
• پیشرفت آب مروارید

به همین دلیل، داروهای میوتیک به عنوان درمان میانی در نظر گرفته می‌شوند و در مدیریت طولانی مدت، انتقال به درمان‌های دیگر بررسی می‌شود.

مرحله سوم: ایریدوپلاستی محیطی با لیزر آرگون (ALPI)

ALPI یک درمان اضافی مؤثر برای PIS است ^{1, 4, 9)}. با تابش لیزر آرگون به عنبیه محیطی، استرومای عنبیه منعقد و منقبض می‌شود و ریشه عنبیه به سمت مرکز کشیده شده و زاویه باز می‌شود (درجه توصیه 1B) ¹⁾.

تنظیمات لیزر توصیه شده توسط نسخه پنجم راهنمای بالینی گلوکوم ژاپن به شرح زیر است ¹⁾.

• اندازه نقطه: 200 تا 500 میکرومتر
• توان: 200 تا 400 میلی‌وات
• مدت تابش: 0.2 تا 0.5 ثانیه
• تعداد تابش: حدود 15 شلیک در هر ربع، 1 تا 2 ردیف انعقاد
• محدوده تابش: تمام یا نیمی از محیط عنبیه

ریچ و همکاران نتایج طولانی‌مدت ALPI را برای سندرم عنبیه فلات گزارش کردند که نشان‌دهنده اثر مزمن باز کردن زاویه است ⁴⁾. عوارض اصلی شامل افزایش موقت فشار داخل چشم پس از عمل، عنبیه‌التهاب پس از عمل، انحراف مردمک و آسیب اندوتلیوم قرنیه است ¹⁾. با این حال، مرور کاکرین در سال 2021 اشاره کرد که شواهد RCT برای iridoplasty محیطی با لیزر در زاویه بسته مزمن محدود است ¹⁶⁾ و قطعیت اثر نیاز به بررسی بیشتر دارد.

ALPI در حملات حاد زاویه بسته اولیه به عنوان جایگزینی برای درمان دارویی خط اول در راهنمای انجمن گلوکوم آسیا-اقیانوسیه (APGS) توصیه می‌شود ¹⁴⁾. با انجام ALPI، می‌توان فشار داخل چشم را در عرض 15 تا 30 دقیقه به محدوده ایمن (20 تا 30 میلی‌متر جیوه) کاهش داد و در حملات حاد همراه با عنبیه فلات به ویژه مفید است ¹⁴⁾.

مرحله چهارم: خارج کردن عدسی

با خارج کردن عدسی، اتاق قدامی عمیق‌تر می‌شود و موقعیت فرآیندهای مژگانی به سمت عقب حرکت می‌کند و در نتیجه زاویه باز می‌شود ^{1, 9)}. در موارد همراه با آب مروارید، خارج کردن عدسی به طور فعال در نظر گرفته می‌شود.

مطالعه EAGLE (آزوآرا-بلانکو و همکاران، 2016) ¹⁰⁾ یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده بر روی 155 بیمار مبتلا به زاویه بسته اولیه/گلوکوم زاویه بسته اولیه بود که نشان داد خارج کردن زودهنگام عدسی از نظر کنترل فشار داخل چشم، کیفیت زندگی و هزینه-اثربخشی نسبت به LPI برتر است. این نتیجه استراتژی درمانی بیماری زاویه بسته را به طور قابل توجهی تغییر داد و توجه به اثربخشی خارج کردن عدسی را برای سندرم عنبیه فلات برانگیخت.

با این حال، گزارش Tran و همکاران نشان می‌دهد که برداشتن عدسی به تنهایی در برخی از چشم‌های مبتلا به PIS باعث باقی ماندن تماس عنبیه و جسم مژگانی (iridociliary apposition) می‌شود ⁸⁾. بر اساس این یافته، Francis و همکاران و Hollander و همکاران ترکیب برداشتن عدسی و سیکلوفوتوکواگولاسیون آندوسکوپیک (endoscopic cyclophotocoagulation, ECP) را پیشنهاد کرده‌اند ^{11, 15)}. ECP با انعقاد مستقیم زوائد جسم مژگانی، موقعیت قدامی آن‌ها را بهبود بخشیده و اثر اضافی در باز شدن زاویه ایجاد می‌کند. مطالعه مقدماتی Lu و همکاران نشان داد که در گروه برداشتن عدسی + ECP، عمق زاویه بیشتر افزایش می‌یابد، اما فشار داخل چشم پس از عمل مشابه گروه برداشتن عدسی به تنهایی بود ¹²⁾.

درمان با لیزر

LPI: هدف حذف مؤلفه بلوک مردمکی است ¹⁾. همچنین اولین گام در تشخیص افتراقی PIC و PIS است. تنظیمات: لیزر Nd:YAG با سوراخ ۱۰۰ تا ۲۰۰ میکرومتر

ALPI: درمان اضافی برای PIS ^{1, 4)}. لیزر آرگون با اسپات ۲۰۰ تا ۵۰۰ میکرومتر، توان ۲۰۰ تا ۴۰۰ میلی‌وات، زمان ۰.۲ تا ۰.۵ ثانیه، ۱۵ شلیک در یک ربع به عنوان راهنما ¹⁾. اثر ممکن است در طول زمان کاهش یابد

در هنگام حمله حاد: دستورالعمل APGS انجام فوری ALPI را به عنوان جایگزین درمان دارویی توصیه می‌کند ¹⁴⁾. فشار چشم در عرض ۱۵ تا ۳۰ دقیقه به محدوده ایمن کاهش می‌یابد

درمان جراحی

برداشتن عدسی: با عمیق‌تر شدن اتاق قدامی و جابجایی خلفی زوائد جسم مژگانی باعث باز شدن زاویه می‌شود ^{1, 9)}. در موارد همراه با آب مروارید، به طور فعال بررسی می‌شود. مطالعه EAGLE اثربخشی برداشتن عدسی را در زاویه بسته نشان داد ¹⁰⁾

برداشتن عدسی + ECP: با انعقاد مستقیم زوائد جسم مژگانی، موقعیت قدامی آن‌ها را بهبود می‌بخشد ^{11, 12, 15)}. گزینه‌ای برای PIS شدید

جراحی فیلتراسیون: در صورت عدم پاسخ به درمان‌های فوق و پیشرفت گلوکوم در نظر گرفته می‌شود ¹⁾. ترابکولکتومی یا جراحی شنت لوله‌ای انتخاب می‌شود

مرحله پنجم: جراحی فیلتراسیون

اگر درمان مرحله‌ای مؤثر نباشد و نوروپاتی گلوکوماتوز پیشرفت کند، ترابکولکتومی یا جراحی شنت لوله‌ای انتخاب می‌شود ¹⁾. با این حال، سندرم عنبیه مسطح (plateau iris syndrome) مشکلات ساختاری در تولید زلالیه و مسیرهای خروجی دارد و پس از جراحی فیلتراسیون باید مراقب عوارضی مانند گلوکوم بدخیم بود.

پیگیری پس از ALPI

اثر ALPI ممکن است در طول زمان کاهش یابد و پیگیری منظم با گونیوسکوپی مهم است ⁴⁾. در صورت اثر ناکافی، تابش اضافی ALPI یا انتقال به برداشتن عدسی بررسی می‌شود. در سندرم عنبیه مسطح، حتی اگر فشار چشم موقتاً پایدار شود، ممکن است با گشاد شدن مردمک یا داروها حمله رخ دهد و پیگیری طولانی مدت ضروری است.

Q اثر ALPI چقدر طول می‌کشد؟

A

اثر ALPI بسته به مورد متفاوت است، اما گزارش شده است که ممکن است در طول زمان کاهش یابد ⁴⁾.这是因为激光对虹膜实质的热凝固和收缩效果逐渐减弱.Ritch等人的长期研究显示ALPI对高原虹膜综合征有效⁴⁾，但2021年的Cochrane综述指出，关于虹膜成形术治疗慢性房角关闭的随机对照试验证据有限¹⁶⁾.通过定期房角镜检查确认房角开放维持，如果效果不足，考虑追加ALPI照射或晶状体摘除术.长期来看，晶状体摘除术能带来更确切的房角开放效果^{1, 10)}.

6. 病理生理学・詳細な発症機序

高原虹彩的病理是非瞳孔阻滞机制导致的房角关闭^{2, 3)}.日本青光眼诊疗指南第5版将房角关闭的机制分为以下4类¹⁾.

1. 相对性瞳孔阻滞：最常见的机制.虹膜与晶状体之间的房水流通障碍导致后房压力升高，虹膜向前膨隆，堵塞房角
2. 高原虹彩机制：睫状突的前位和向前旋转导致虹膜根部被机械性推向前
3. 晶状体因素：晶状体膨胀或前移导致的房角关闭
4. 晶状体后方因素：如恶性青光眼等，由睫状体،脉络膜،玻璃体来源的前方压力导致的房角关闭

许多病例中这些机制是复合性参与的.即使是高原虹彩综合征的病例，也可能合并瞳孔阻滞机制，而瞳孔阻滞型原发性房角关闭青光眼也可能合并高原虹彩机制.因此，严格来说，应在“LPI解除瞳孔阻滞后”进行高原虹彩的诊断.

睫状突的异常位置

高原虹彩中，睫状突比通常更靠前，并且向前旋转^{2, 3, 6, 7)}.这种异常的睫状突位置关系导致虹膜根部被直接向前推起，接触小梁网.UBM研究显示，32-37%的PACG眼可见此表现^{6, 7)}.

散瞳时的机制如下：正常眼中，散瞳时虹膜组织聚集到周边部，但睫状沟有足够的空间容纳.然而，高原虹彩中睫状突占据了睫状沟，多余的虹膜组织无法被容纳，被推向房角方向，导致急性房角关闭.

仅靠LPI不够的原因

LPI通过在虹膜上制作一个孔来解除瞳孔阻滞，但不影响睫状突前位这一根本原因¹⁾.因此，在PIS中，LPI后房角关闭仍然存在.要降低眼压，需要使用缩瞳药牵引虹膜根部，或通过ALPI收缩虹膜实质，或通过晶状体摘除改变睫状突的位置关系.

晶状体摘除后的残留接触

Tran و همکاران گزارش کرده‌اند که پس از برداشتن عدسی، در برخی از موارد سندرم عنبیه‌ی مسطح، تماس عنبیه-جسم مژگانی باقی می‌ماند ⁸⁾. این نشان می‌دهد که برداشتن عدسی به تنهایی ممکن است مشکل اساسی یعنی موقعیت قدامی زوائد مژگانی را حل نکند. به همین دلیل، درمان ترکیبی برداشتن عدسی و انعقاد نوری جسم مژگانی از طریق آندوسکوپ (ECP) برای انعقاد مستقیم زوائد مژگانی پیشنهاد شده است ^{11, 12, 15)}. با انعقاد بخش قدامی برجسته زوائد مژگانی با ECP، نرمال‌سازی آناتومیک حاصل می‌شود.

Q چرا فقط با LPI زاویه باز نمی‌شود؟

A

LPI درمانی است که اختلاف فشار بین عنبیه و عدسی (بلوک مردمکی) را برطرف می‌کند ¹⁾. در عنبیه‌ی مسطح، علاوه بر بلوک مردمکی، بالا رانده شدن مکانیکی ریشه عنبیه توسط چرخش قدامی زوائد مژگانی نیز باعث بسته شدن زاویه می‌شود ^{2, 3)}. LPI تنها بلوک مردمکی را برطرف می‌کند و بر ناهنجاری موقعیت زوائد مژگانی تأثیری ندارد، بنابراین در PIS بسته شدن زاویه باقی می‌ماند ^{1, 9)}. برای بسته شدن زاویه باقی‌مانده، درمان‌های اضافی مانند انقباض استرومای عنبیه با ALPI، کشیدن ریشه عنبیه با داروهای میوتیک، یا عمیق‌تر شدن اتاق قدامی و جابجایی خلفی زوائد مژگانی با برداشتن عدسی مورد نیاز است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

در درمان زاویه بسته، مطالعه EAGLE (اثربخشی برداشتن زودهنگام عدسی برای درمان گلوکوم زاویه بسته اولیه) ¹⁰⁾ یک نقطه عطف بزرگ ایجاد کرد. این کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده نشان داد که برداشتن زودهنگام عدسی در مقایسه با LPI در کنترل فشار چشم، کیفیت زندگی و هزینه-اثربخشی برای زاویه بسته اولیه/گلوکوم زاویه بسته اولیه برتر است. اثربخشی برداشتن عدسی برای سندرم عنبیه‌ی مسطح نیز دوباره ارزیابی شده است. با برداشتن عدسی، اتاق قدامی عمیق‌تر شده و رابطه موقعیتی بین زوائد مژگانی و ریشه عنبیه بهبود می‌یابد که منجر به باز شدن زاویه می‌شود ^{1, 9)}.

برای مواردی که موقعیت قدامی زوائد مژگانی با برداشتن عدسی به تنهایی بهبود نمی‌یابد، درمان ترکیبی با انعقاد نوری جسم مژگانی از طریق آندوسکوپ (ECP) پیشنهاد شده است ^{11, 12, 15)}. Francis و همکاران (2016) نتایج برداشتن عدسی + ECP (اندوسیکلوپلاستی: ECPL) را در 6 مورد سندرم عنبیه‌ی مسطح شدید گزارش کردند و باز شدن زاویه و بهبود کنترل فشار چشم را نشان دادند ¹¹⁾. Hollander و همکاران (2017) نیز کاربرد درمان ترکیبی مشابه را گزارش کردند ¹⁵⁾. در مطالعه مقدماتی Lu و همکاران (2021)، عمیق‌تر شدن زاویه در گروه برداشتن عدسی + ECP بیشتر بود که نشان‌دهنده اثر اضافی ECP است ¹²⁾. با این حال، فشار چشم پس از عمل در هر دو گروه مشابه بود و بررسی نتایج بلندمدت یک چالش آینده است.

راهبردهای درمانی برای حملات حاد بسته شدن زاویه اولیه نیز در حال تغییر است. در دستورالعمل APGS (انجمن گلوکوم آسیا-اقیانوسیه)، محدودیت‌های رویکرد سنتی مبتنی بر دارودرمانی ذکر شده و ALPI، پاراسنتز اتاق قدامی (ACP) و ایریدوپلاستی لیزری (LPP) به عنوان درمان‌های جایگزین فوری توصیه شده است ¹⁴⁾. ALPI می‌تواند فشار داخل چشم را در عرض ۱۵ تا ۳۰ دقیقه پس از انجام به محدوده ایمن کاهش دهد و در حملات حاد همراه با عنبیه مسطح به ویژه مفید است ¹⁴⁾.

در زمینه تصویربرداری تشخیصی، پیشرفت‌های فناوری AS-OCT و UBM باعث شده است که طبقه‌بندی بر اساس مکانیسم زاویه بسته دقیق‌تر شود ¹³⁾. ارزیابی کمی فرآیندهای مژگانی، خودکارسازی ارزیابی زاویه با کمک هوش مصنوعی و تصویربرداری وسیع زاویه با OCT swept-source در حال تحقیق است. مرور کاکرین در سال ۲۰۲۱ نشان داد که شواهد RCT برای ایریدوپلاستی در زاویه بسته مزمن همچنان محدود است ¹⁶⁾ و برای استانداردسازی درمان سندرم عنبیه مسطح، کارآزمایی‌های مقایسه‌ای با کیفیت بالا در آینده لازم است.

چالش‌های آینده شامل مقایسه طولانی‌مدت لنزکتومی به تنهایی در مقابل لنزکتومی همراه با ALPI یا لنزکتومی همراه با ECP برای PIS، ایجاد راهبرد درمانی بهینه برای بیماران جوان مبتلا به PIS و ایجاد درمان فردی بر اساس یافته‌های UBM است.

سلب مسئولیت

این مقاله برای اهداف آموزشی برای متخصصان مراقبت از چشم ارائه شده است و راهنمایی برای تشخیص یا درمان فردی نیست. تصمیمات بالینی واقعی باید تحت مسئولیت پزشک معالج گرفته شود.

8. منابع

1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.

2. Pavlin CJ, Ritch R, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy in plateau iris syndrome. Am J Ophthalmol. 1992;113(4):390-395.

3. Tabatabaei SM, Fakhraie G, Ansari S, Hamzeh N, Safizadeh M, Beikmarzehei A. Plateau iris: a review. J Curr Ophthalmol. 2023;35(1):11-16. PMID: 37680292. PMCID: PMC10481971. doi:10.4103/joco.joco_319_22.

4. Ritch R, Tham CC, Lam DS. Long-term success of argon laser peripheral iridoplasty in the management of plateau iris syndrome. Ophthalmology. 2004;111(1):104-108.

5. Kumar RS, Baskaran M, Chew PT, et al. Prevalence of plateau iris in primary angle closure suspects: an ultrasound biomicroscopy study. Ophthalmology. 2008;115(3):430-434.

6. Kumar RS, Tantisevi V, Wong MH, et al. Plateau iris in subjects with primary angle closure glaucoma. Arch Ophthalmol. 2009;127(10):1269-1272.

7. Mansoori T, Sarvepally VK, Balakrishna N. Plateau iris in primary angle closure glaucoma: an ultrasound biomicroscopy study. J Glaucoma. 2016;25(2):e82-e86.

8. Tran HV, Liebmann JM, Ritch R. Iridociliary apposition in plateau iris syndrome persists after cataract extraction. Am J Ophthalmol. 2003;135(1):40-43.

9. Gedde SJ, Chopra V, Vinod K, Bowden EC, Kolomeyer NN, Challa P, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Committee. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2026;133(4):P153-P201. PMID: 41665581. doi:10.1016/j.ophtha.2025.12.030.

10. Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al; EAGLE study group. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397.

11. Francis BA, Pouw A, Jenkins D, et al. Endoscopic cycloplasty (ECPL) and lens extraction in the treatment of severe plateau iris syndrome. J Glaucoma. 2016;25(3):e128-e133.

12. Lu M, Chuang AZ, Feldman RM. Comparing the effect of lens extraction with endocycloplasty to lens extraction alone in eyes with plateau iris configuration: pilot study. J Glaucoma. 2021;30(5):436-443.

13. Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. PMID: 41026937. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.

14. Chan PP, Zhang X, Aung T, Chew PTK, Congdon N, Dada T, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2025;14(6):100223. PMID: 40615047. doi:10.1016/j.apjo.2025.100223.

15. Hollander DA, Pennesi ME, Alvarado JA. Management of plateau iris syndrome with cataract extraction and endoscopic cyclophotocoagulation. Exp Eye Res. 2017;158:190-194. PMID: 27475976. doi:10.1016/j.exer.2016.07.018.

16. Bayliss JM, Ng WS, Waugh N, Azuara-Blanco A. Laser peripheral iridoplasty for chronic angle closure. Cochrane Database Syst Rev. 2021;3(3):CD006746. PMID: 33755197. doi:10.1002/14651858.CD006746.pub4.