گلوکوم زاویه بسته (ACG) گروهی از بیماریهاست که در اثر انسداد چسبنده یا جوش خوردن زاویه اتاق قدامی، خروج زلالیه مختل شده و منجر به افزایش فشار داخل چشم و آسیب عصب بینایی میشود1)2). هر دو نوع اولیه و ثانویه میتوانند به صورت حملات حاد یا سیر مزمن تظاهر کنند.
بیماری زاویه بسته اولیه (PACD) به صورت مرحلهای به شرح زیر طبقهبندی میشود1):
شیوع این بیماری پس از ۴۰ سالگی افزایش مییابد1)4). در مطالعه تاجیمی، شیوع PACG 0.6% و در مطالعه کومهجیما 2.2% بود که تفاوت منطقهای را نشان میدهد. شیوع در افراد آسیای شرقی و اینوئیت به ویژه بالاست4). این بیماری در زنان شایعتر است4).
شیوع گلوکوم زاویه بسته اولیه در میان نژادها و گروههای قومی بسیار متفاوت است4). بالاترین شیوع در افراد آسیای شرقی و اینوئیت گزارش شده است4). این تفاوت به تفاوتهای نژادی در ویژگیهای آناتومیکی مانند طول محوری چشم، عمق اتاق قدامی، ضخامت عدسی و انحنای قرنیه نسبت داده میشود. حتی در داخل ژاپن نیز تفاوت منطقهای وجود دارد، به طوری که شیوع در تاجیمی (0.6%) و کومهجیما (2.2%) حدود 3.7 برابر متفاوت است.
در موارد زاویه بسته آناتومیک تنها یا زاویه بسته مزمن، معمولاً بدون علامت است. کاهش بینایی و نقص میدان بینایی تنها در مراحل پایانی احساس میشود.
حمله حاد زاویه بسته با علائم شدید ظاهر میشود1)2). کاهش بینایی، تاری دید و هالهبینی (دیدن هاله در اطراف نورها) رخ میدهد1)2). با درد شدید چشم و سردرد همراه است و ممکن است علائم واگ مانند تهوع و استفراغ ایجاد شود1)2).
یافتههای حین حمله حاد
فشار داخل چشم: بیش از 40 میلیمتر جیوه و گاهی تا 80 میلیمتر جیوه میرسد1)2)
قرنیه: ادم استرومایی و ادم میکروکیستیک مشاهده میشود2)
مردمک: میدریاز متوسط با کاهش یا فقدان رفلکس نوری2)3)
اتاق قدامی: عمق مرکزی نسبتاً حفظ شده اما محیطی کم عمق است. همراه با التهاب اتاق قدامی 2)
لکه گلوکوماتوز: نکروز زیر کپسول قدامی عدسی. یافتهای است که حملات گذشته را نشان میدهد 2)
زاویه: تماس گسترده عنبیه-ترابکولار مشاهده میشود 2)3)
یافتههای افتراقی ACG ثانویه
ناشی از دارو: شروع حاد دوطرفه، نزدیکبینی، اتاق قدامی کم عمق یکنواخت به دلیل افیوژن کوروئید-سیلیاری 6)7)8)
عروق جدید عنبیه: عروق شاخهای از عنبیه به دنبال ترابکولوم و PAS 2)
سندرم ICE: اندوتلیوم قرنیه با ظاهر چکشخوردگی مسی، PAS بالا، آتروفی عنبیه، یک طرفه 2)
ناشی از عدسی: آب مروارید ضخیم، عدسی ناپایدار، سابلوکساسیون عدسی 1)
گلوکوم بدخیم: مسطح شدن اتاق قدامی مرکزی و محیطی، جابجایی قدامی عدسی 1)
| عامل خطر | خلاصه |
|---|---|
| دوربینی | اتاق قدامی کم عمق به دلیل محور کوتاه چشم 4) |
| افزایش سن | افزایش ضخامت عدسی1)4) |
| زن | شایعتر از مردان4) |
| نژاد آسیایی و اینوئیت | ویژگیهای آناتومیکی4) |
| سابقه خانوادگی | وراثت طول محور چشم و عیوب انکساری4) |
| اتاق قدامی کم عمق، محور کوتاه چشم، عدسی ضخیم | استعداد آناتومیکی4) |
علل ثانویه متنوع هستند1)2). آنها به دو دسته اصلی تقسیم میشوند: مکانیسمهایی که عنبیه را از عقب به جلو هل میدهند (عدسی متورم، دررفتگی عدسی، افیوژن مشیمیه-جسم مژگانی، جریان غیرطبیعی زلالیه، تومورهای بخش خلفی چشم و غیره) و مکانیسمهایی که عنبیه را به سمت شبکه ترابکولار میکشند (انقباض غشای التهابی، سندرم ICE، تکثیر فیبروواسکولار و غیره).
در گلوکوم زاویه بسته ناشی از دارو، داروهای سولفونامیدی مانند توپیرامات باعث افیوژن مشیمیه-جسم مژگانی، چرخش قدامی جسم مژگانی و جابجایی قدامی دیافراگم عنبیه-عدسی میشوند که منجر به بسته شدن زاویه میگردد6)7)8). گزارش شده است که استازولامید نیز میتواند واکنش مشابهی ایجاد کند10).
توپیرامات باعث ترشحات مشیمیه-جسم مژگانی میشود و با چرخش قدامی جسم مژگانی و جابجایی قدامی دیافراگم عنبیه-عدسی، باعث بسته شدن حاد زاویه دوطرفه میشود6)7)8). اغلب در عرض ۲ هفته پس از شروع مصرف رخ میدهد، اما ممکن است پس از قطع نیز ایجاد شود6). در UBM چرخش قدامی جسم مژگانی و ترشحات مشیمیه تأیید میشود8). درمان شامل قطع توپیرامات، قطره آتروپین، قطره استروئید و داروهای کاهشدهنده فشار چشم است6)7). ایریدوتومی لیزری مؤثر نیست و میوتیکها به دلیل تشدید بیماری منع مصرف دارند.
گونیوسکوپی استاندارد طلایی تشخیص ACG است1)2). با استفاده از گونیوسکوپ فشاری، بسته شدن چسبنده از بسته شدن چسبندگی تمایز داده میشود. در نوع اولیه، PAS بیشتر در قسمت فوقانی ایجاد میشود و در نوع ثانویه التهابی، PAS تمایل به تشکیل در قسمت تحتانی دارد.
UBM (میکروسکوپ اولتراسوند زیستی) میتواند شکل و موقعیت جسم مژگانی و وجود ترشحات مشیمیه را ارزیابی کند و برای یافتن علت ثانویه مفید است8)10). OCT بخش قدامی برای ارزیابی کمی عینی ساختار زاویه استفاده میشود.
ارزیابی عمق اتاق قدامی با روش van Herick یک روش غربالگری ساده برای زاویه باریک است1). اگر نسبت ضخامت قرنیه به عمق اتاق قدامی محیطی کمتر از ۱/۴ باشد، باید گونیوسکوپی انجام شود1).
در صورت مشکوک بودن به دارو، UBM و B-scan برای تأیید ترشحات مشیمیه-جسم مژگانی انجام میشود6)8)10). در صورت مشکوک بودن به رتینیت پیگمانتوزا، الکترورتینوگرافی میدان کامل انجام میشود5). در ARB (بستروفینوپاتی اتوزومال مغلوب)، EOG فقدان افزایش نور مشخصه را نشان میدهد9).
درمان بسته شدن زاویه اولیه حاد به ترتیب زیر انجام میشود1):
LPI درمان خط اول مؤثر برای رفع بلوک مردمک است 1)2). این عمل زمانی انجام میشود که قرنیه به اندازه کافی شفاف باشد 1). تابش لیزر از طریق قرنیه کدر خطر کراتوپاتی تاولی را به همراه دارد 1). در صورت تشخیص گلوکوم زاویه بسته اولیه یا زاویه بسته اولیه در یک چشم، LPI پیشگیرانه برای چشم مقابل نیز انجام میشود 1).
برداشتن عدسی به طور اساسی بلوک مردمک را برطرف میکند 1). این کار باعث باز شدن زاویه و کاهش فشار داخل چشم میشود 1). در صورت وجود سینکیای قدامی محیطی (PAS) گسترده، اثر کاهش فشار محدود است 1).
در عنبیه فلات، LPI به تنهایی کافی نیست و باید با لیزر گونیوپلاستی (لیزر ایریدوپلاستی محیطی) ریشه عنبیه را منقبض کرد 1). برداشتن عدسی نیز برای باز کردن زاویه مؤثر است 1).
| روش درمان | اندیکاسیون |
|---|---|
| LPI | بلوک مردمک 1) |
| جراحی برداشتن عدسی | بلوک مردمک و عوامل عدسی 1) |
| ALPI | عنبیه مسطح 1) |
| جداسازی چسبندگی زاویه | PAS گسترده (بیش از 50%) 1) |
در نوع ثانویه، درمان بیماری زمینهای اولویت دارد 1)2). در نوع ناشی از دارو، قطع داروی مسبب مهمترین اقدام است و از قطره آتروپین برای شل کردن جسم مژگانی و استروئید برای کاهش التهاب استفاده میشود 6)7)8). داروهای میوتیک به دلیل تشدید جابجایی قدامی عدسی منع مصرف دارند. در گلوکوم بدخیم، قطره آتروپین و ویترکتومی محور درمان هستند 1).
استخراج عدسی در رفع اساسی بلوک مردمکی مؤثر است 1). با برداشتن عدسی، عمق اتاق قدامی افزایش یافته و زاویه باز میشود. در مواردی که جراحی آب مروارید اندیکاسیون دارد، میتوان از این روش بهره مضاعف برد. با این حال، اگر PAS به طور گسترده تشکیل شده باشد، اثر کاهش فشار چشم محدود است و توصیه میشود جداسازی چسبندگی زاویه نیز انجام شود 1). استخراج عدسی در مرحله حاد به دلیل خطر بالای عوارض باید توسط جراح ماهر انجام شود 1).
بیشتر موارد گلوکوم زاویه بسته اولیه ناشی از بلوک نسبی مردمک است 1)2)3). افزایش مقاومت در برابر خروج زلالیه از اتاق خلفی به قدامی باعث برآمدگی قدامی عنبیه و انسداد ترابکولوم میشود 1). خطر بلوک مردمک در حین گشادی متوسط مردمک به حداکثر میرسد 3).
عوامل متعددی در ایجاد بسته شدن زاویه اولیه نقش دارند 1): (1) بلوک نسبی مردمک، (2) عنبیه مسطح، (3) عوامل عدسی (افزایش ضخامت عدسی با افزایش سن)، و (4) عوامل پشت عدسی (جسم مژگانی، مشیمیه، زجاجیه) 1).
در پیکربندی عنبیه مسطح، زوائد مژگانی که در موقعیت قدامی قرار دارند، پایه عنبیه را به سمت جلو میرانند و با وجود عمق طبیعی اتاق قدامی، باعث بسته شدن زاویه میشوند 1).
مکانیسم فشار به جلو
نوع بلوک مردمکی: فشار دادن عنبیه به جلو توسط لنز متورم، دررفتگی لنز، یا لنز کروی کوچک 2)3). بلوک مطلق مردمکی به دلیل چسبندگی خلفی عنبیه 2)
نوع جسم مژگانی-مشیمیهای: ترشحات جسم مژگانی-مشیمیهای ناشی از دارو (توپیرامات) و چرخش قدامی جسم مژگانی 6)7)8). فشار به جلو توسط تومورهای بخش خلفی یا جداشدگی سروزی شبکیه
نوع جریان غیرطبیعی زلالیه: جابجایی قدامی زجاجیه که باعث کم عمق شدن کلی اتاق قدامی میشود. همچنین به عنوان گلوکوم بدخیم شناخته میشود 1)
مکانیسم کشش به جلو
انقباض غشای التهابی: تشکیل PAS به دنبال یووئیت. انقباض غشای فیبروواسکولار ناشی از رگزایی جدید عنبیه 2)
سندرم ICE: انسداد شبکه ترابکولار به دلیل تکثیر غیرطبیعی اندوتلیوم قرنیه 1)
مرتبط با تروما/جراحی: تکثیر اپیتلیال، تکثیر فیبروزی، گیر افتادن عنبیه در محل زخم 2)
Lu و همکاران سه مورد از بیماران جوان مبتلا به رتینیت پیگمانتوزا (RP) را گزارش کردند که با PACG همراه بود 5). خطر ابتلا به ACG در بیماران RP در مقایسه با جمعیت عمومی 3.64 برابر بیشتر است 5). محور کوتاه چشم، افزایش ضخامت لنز، و ضعف زونولها عوامل آناتومیک مستعد کننده برای ACG هستند 5). یک جهش جدید در ژن ZNF408 در بیماران RP همراه با PACG شناسایی شد 5). برای بیماران RP، گونیوسکوپی منظم و پایش فشار داخل چشم توصیه میشود 5).
گزارشهای متعددی از ACG ناشی از توپیرامات جمعآوری شده است 6)7)8). در موارد معمول، یک تا دو هفته پس از شروع مصرف دارو، به صورت دوطرفه بروز میکند و مکانیسم آن ترشحات جسم مژگانی-مشیمیهای و به دنبال آن چرخش قدامی جسم مژگانی است 8). Tyagi و همکاران دو مورد را با یووئیت همراه با هیپوپیون و جداشدگی مشیمیه گزارش کردند و نشان دادند که توپیرامات میتواند باعث التهاب شدید داخل چشمی شود 7). گزارش شده است که حتی پس از قطع دارو نیز ممکن است بروز کند 6).
در مرور ادبیات توسط Kaisari و همکاران، از سال ۱۹۵۶ تاکنون ۲۳ مورد نزدیکبینی ناشی از استازولامید گزارش شده است 10). این عارضه به طور متوسط ۲۴ ساعت پس از مصرف دوز ۵۰۰ میلیگرمی بروز میکند و حدود یکسوم موارد با بسته شدن زاویه همراه است 10). این واکنش یک واکنش ایدیوسنکراتیک و غیروابسته به دوز است که حتی با اولین دوز نیز رخ میدهد 10). با قطع دارو و استفاده از داروهای سیکلوپلژیک، بهبودی کامل به طور متوسط در عرض ۵ روز حاصل میشود 10).
بیش از ۵۰٪ از موارد بتسروفینوپاتی اتوزومال مغلوب (ARB) با گلوکوم زاویه بسته همراه است 9). Raja و همکاران موردی از یک زن ۳۸ ساله با ARB و گلوکوم زاویه بسته همراه با آسیب پیشرفته عصب بینایی را گزارش کردند که به دلیل کنترل دشوار فشار داخل چشم با ایریدوتومی محیطی لیزری (LPI) به تنهایی، تحت سیکلوفوتوکوآگولاسیون ترانس اسکلرال با میکروپالس قرار گرفت 9).
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern®. 2020.
- Lu Z, Wang L, Ying X, et al. Bilateral angle closure glaucoma with retinitis pigmentosa in young patients: case series. BMC Ophthalmology. 2023;23:458.
- Alzendi NA, Badawi AH, Alhazzaa B, et al. Topiramate-induced angle closure glaucoma: two unique case reports. Saudi J Ophthalmol. 2020;34:202-204.
- Tyagi M, Behera S, Senthil S, et al. Topiramate induced bilateral hypopyon uveitis and choroidal detachment: a report of two cases and review of literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:287.
- AlNaqeeb O, Aljohani S, Alshehri A. Topiramate-induced acute bilateral angle closure glaucoma confirmed by ultrasound biomicroscopy. Saudi J Ophthalmol. 2020;34:316-318.
- Raja V, Manthravadi SK, Anjanamurthy R. Angle-closure glaucoma associated with autosomal recessive bestrophinopathy. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2657-2658.
- Kaisari E, Abouzeid H, Magnin L, et al. Acute myopic shift after a single dose of acetazolamide: a case report and review of the literature. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2024;241:554-558.
