ต้อหินมุมปิด (ACG) เป็นกลุ่มโรคที่การไหลของอารมณ์ขันในน้ำถูกขัดขวางเนื่องจากการปิดมุมของช่องหน้าม่านตาแบบประจิตหรือแบบยึดติด ทำให้เกิดความดันลูกตาสูงและความเสียหายของเส้นประสาทตา1)2) ทั้งชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิสามารถเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรังได้
โรคมุมปิดปฐมภูมิ (PACD) ถูกจำแนกตามลำดับขั้นดังนี้1):
ความชุกเพิ่มขึ้นหลังจากอายุ 40 ปี 1)4) ในการศึกษาทาจิมิ ความชุกของ PACG คือ 0.6% และในการศึกษาคุเมจิมะคือ 2.2% แสดงให้เห็นความแตกต่างในแต่ละภูมิภาค ความชุกสูงเป็นพิเศษในประชากรเอเชียตะวันออกและอินูอิต 4) พบได้บ่อยในผู้หญิง 4)
ความชุกของโรคต้อหินมุมปิดปฐมภูมิแตกต่างกันอย่างมากระหว่างเชื้อชาติและกลุ่มชาติพันธุ์ 4) มีรายงานความชุกสูงสุดในประชากรเอเชียตะวันออกและอินูอิต 4) เชื่อว่าเกิดจากความแตกต่างทางเชื้อชาติในลักษณะทางกายวิภาค เช่น ความยาวแกนตา ความลึกของช่องหน้าม่านตา ความหนาของเลนส์แก้วตา และความโค้งของกระจกตา แม้แต่ในญี่ปุ่นก็มีความแตกต่างในแต่ละภูมิภาค โดยมีความแตกต่างประมาณ 3.7 เท่าระหว่างทาจิมิ (0.6%) และคุเมจิมะ (2.2%)
ในกรณีที่มีเพียงมุมแคบทางกายวิภาคหรือต้อหินมุมปิดเรื้อรัง มักไม่มีอาการ การมองเห็นลดลงหรือข้อบกพร่องของลานสายตาจะรับรู้ได้เฉพาะในระยะท้ายเท่านั้น
ในภาวะต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน จะมีอาการรุนแรง 1)2) มีการมองเห็นลดลง มองเห็นไม่ชัด และเห็นแสงเป็นวงกลม (รัศมีรอบดวงไฟ) 1)2) ร่วมกับปวดตาอย่างรุนแรงและปวดศีรษะ และอาจมีอาการทางประสาทเวกัส เช่น คลื่นไส้และอาเจียน 1)2)
อาการแสดงในภาวะเฉียบพลัน
ความดันลูกตา: >40 มิลลิเมตรปรอท อาจสูงถึง 80 มิลลิเมตรปรอท 1)2)
กระจกตา: บวมน้ำที่ชั้นสโตรมาและบวมน้ำแบบไมโครซิสติก 2)
รูม่านตา: ขยายขนาดปานกลาง โดยรีเฟล็กซ์แสงลดลงหรือหายไป 2)3)
ช่องหน้าม่านตา: รักษาความลึกปานกลางตรงกลาง แต่ตื้นบริเวณรอบนอก อาจมีการอักเสบในช่องหน้าม่านตาร่วมด้วย 2)
รอยโรคต้อหิน: เนื้อตายใต้แคปซูลด้านหน้าของเลนส์แก้วตา เป็นสิ่งที่บ่งชี้ถึงการเกิดอาการเฉียบพลันในอดีต 2)
มุม: มีการสัมผัสกันอย่างกว้างขวางระหว่างม่านตาและ trabecular meshwork 2)3)
ลักษณะที่ใช้แยกโรคต้อหินมุมปิดทุติยภูมิ
ที่เกิดจากยา: เริ่มเฉียบพลันทั้งสองข้าง, สายตาสั้นลง, ช่องหน้าม่านตาตื้นสม่ำเสมอจาก choroidal และ ciliary effusion 6)7)8)
เส้นเลือดใหม่ที่ม่านตา: เส้นเลือดคล้ายกิ่งไม้จากม่านตาไปตาม trabecular meshwork และ peripheral anterior synechiae 2)
กลุ่มอาการ ICE: เยื่อบุกระจกตาแบบ copper-beaten, peripheral anterior synechiae สูง, ฝ่อของม่านตา, ข้างเดียว 2)
ที่เกิดจากเลนส์แก้วตา: ต้อกระจกหนา, เลนส์แก้วตาไม่มั่นคง, เลนส์แก้วตาเคลื่อนบางส่วน 1)
ต้อหินชนิดร้าย: ช่องหน้าม่านตาแบนทั้งส่วนกลางและรอบนอก, เลนส์แก้วตาเคลื่อนไปข้างหน้า 1)
| ปัจจัยเสี่ยง | สรุป |
|---|---|
| สายตายาว | ช่องหน้าม่านตาตื้นเนื่องจากแกนตาสั้น 4) |
| อายุที่มากขึ้น | ความหนาของเลนส์เพิ่มขึ้น1)4) |
| เพศหญิง | พบได้บ่อยในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย4) |
| ชาวเอเชียและชาวอินูอิต | ลักษณะทางกายวิภาค4) |
| ประวัติครอบครัว | การถ่ายทอดทางพันธุกรรมของความยาวแกนตาและค่าสายตา4) |
| ช่องหน้าม่านตาตื้น แกนตาสั้น เลนส์หนา | ปัจจัยทางกายวิภาคที่เอื้อ4) |
สาเหตุทุติยภูมิมีความหลากหลาย1)2) แบ่งเป็นกลไกที่ดันม่านตาจากด้านหลังไปด้านหน้า (เลนส์โป่งพอง เลนส์เคลื่อน สารน้ำรั่วในคอรอยด์และซิลิอารีบอดี การไหลของอารมณ์ขันผิดปกติ เนื้องอกส่วนหลังของตา ฯลฯ) และกลไกที่ดึงม่านตาให้สัมผัสกับ trabecular meshwork (การหดตัวของเยื่ออักเสบ กลุ่มอาการ ICE การเจริญของเนื้อเยื่อเส้นใย ฯลฯ)
ในต้อหินที่เกิดจากยา ซัลโฟนาไมด์ เช่น โทพิราเมต ทำให้เกิดสารน้ำรั่วในคอรอยด์และซิลิอารีบอดี ส่งผลให้ซิลิอารีบอดีหมุนไปข้างหน้าและกะบังม่านตา-เลนส์เคลื่อนไปข้างหน้า ทำให้เกิดมุมปิด6)7)8) มีรายงานว่า acetazolamide ก็สามารถทำให้เกิดปฏิกิริยาที่คล้ายกันได้10)
Topiramate ทำให้เกิดการรั่วของน้ำในคอรอยด์และซิลิอารีบอดี ส่งผลให้ซิลิอารีบอดีหมุนไปข้างหน้าและกะบังม่านตา-เลนส์เคลื่อนไปข้างหน้า ทำให้เกิดการปิดมุมเฉียบพลันทั้งสองข้าง 6)7)8) มักเกิดขึ้นภายใน 2 สัปดาห์หลังจากเริ่มใช้ยา แต่ก็สามารถเกิดขึ้นได้หลังจากหยุดยา 6) UBM ยืนยันการหมุนไปข้างหน้าของซิลิอารีบอดีและการรั่วของน้ำในคอรอยด์ 8) การรักษาคือหยุด topiramate ใช้ยาหยอด atropine ยาหยอดสเตียรอยด์ และยาลดความดันลูกตา 6)7) การตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ไม่ได้ผล และยาหดม่านตาทำให้อาการแย่ลงจึงห้ามใช้
การตรวจ Gonioscopy เป็นมาตรฐานทองคำในการวินิจฉัย ACG 1)2) ใช้ gonioscope แบบกดเพื่อแยกความแตกต่างระหว่างการปิดแบบ appositional และ synechial ในชนิดปฐมภูมิ PAS มักเกิดขึ้นด้านบน ส่วนชนิดทุติยภูมิจากการอักเสบมักเกิดขึ้นด้านล่าง
UBM (กล้องจุลทรรศน์ชีวภาพอัลตราซาวนด์) สามารถประเมินรูปร่างและตำแหน่งของซิลิอารีบอดี และการมีน้ำรั่วในคอรอยด์ มีประโยชน์ในการหาสาเหตุทุติยภูมิ 8)10) OCT ส่วนหน้าถูกใช้เพื่อประเมินโครงสร้างมุมเชิงปริมาณอย่างเป็นกลาง
การประเมินความลึกของช่องหน้าด้วยวิธี van Herick เป็นวิธีการคัดกรองมุมแคบที่ง่าย 1) หากอัตราส่วนความหนาของกระจกตาต่อความลึกของช่องหน้าส่วนปลายน้อยกว่า 1/4 ควรทำ gonioscopy 1)
หากสงสัยว่ามีสาเหตุจากยา ให้ยืนยันการรั่วของน้ำในคอรอยด์และซิลิอารีบอดีด้วย UBM และ B-scan 6)8)10) หากสงสัยว่าเป็นจอประสาทตาเสื่อมชนิด retinitis pigmentosa ให้ทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบเต็มลานสายตา 5) ใน ARB (bestrophinopathy ถ่ายทอดทาง autosomal recessive) การตรวจ EOG แสดงการหายไปของการเพิ่มขึ้นของแสงที่เป็นลักษณะเฉพาะ 9)
การรักษาต้อหินมุมปิดปฐมภูมิเฉียบพลันทำตามลำดับต่อไปนี้ 1)
LPI เป็นทางเลือกแรกที่มีประสิทธิภาพในการแก้ไขภาวะปิดกั้นรูม่านตา1)2) ทำเมื่อกระจกตาใสเพียงพอ1) การยิงเลเซอร์ผ่านกระจกตาที่ไม่ใสมีความเสี่ยงต่อโรคกระจกตาพุพอง1) หากวินิจฉัยโรคต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ/การปิดมุมปฐมภูมิในตาข้างเดียว ให้ทำ LPI ป้องกันในตาอีกข้าง1).
การผ่าตัดเลนส์แก้วตาช่วยแก้ไขภาวะปิดกั้นรูม่านตาได้อย่างถาวร1) ให้ผลในการเปิดมุมและลดความดันลูกตา1) หากมีพังผืดยึดมุมส่วนปลายเป็นบริเวณกว้าง ผลการลดความดันลูกตาจะจำกัด1).
ในม่านตาแบบที่ราบสูง การทำ LPI เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ ต้องทำเลเซอร์โกนิโอพลาสตี (เลเซอร์รอบนอกม่านตา) เพื่อหดรากม่านตา1) การเปิดมุมด้วยการผ่าตัดเลนส์แก้วตาก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน1).
| การรักษา | ข้อบ่งชี้ |
|---|---|
| LPI | ภาวะปิดกั้นรูม่านตา1) |
| การผ่าตัดเลนส์แก้วตา | ภาวะปิดกั้นรูม่านตา, ปัจจัยจากเลนส์1) |
| ALPI | ม่านตาแบบราบ (Plateau iris) 1) |
| การผ่าพังผืดที่มุมตา (Goniosynechialysis) | PAS กว้าง (>50%) 1) |
ในโรคต้อหินทุติยภูมิ การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุมีความสำคัญสูงสุด 1)2) ในกรณีที่เกิดจากยา การหยุดยาที่เป็นสาเหตุสำคัญที่สุด ร่วมกับการใช้ยาหยอดตาอะโทรพีนเพื่อคลายกล้ามเนื้อซิลิอารี และสเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบ 6)7)8) ยาหดรูม่านตามีข้อห้ามใช้เพราะจะทำให้เลนส์เคลื่อนไปข้างหน้ามากขึ้น ในต้อหินชนิดร้าย (malignant glaucoma) การรักษาหลักคือยาหยอดตาอะโทรพีนและการตัดวุ้นตา 1)
การผ่าตัดเลนส์แก้วตาไหมมีประสิทธิภาพในการแก้ไขภาวะรูม่านตาอุดตันอย่างถาวร 1) การนำเลนส์ออกทำให้ช่องหน้าม่านตาลึกขึ้นและมุมตาเปิดกว้างขึ้น ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดต้อกระจก สามารถคาดหวังผลประโยชน์สองต่อ อย่างไรก็ตาม หากมีการสร้างพังผืดยึดมุมตาส่วนปลาย (PAS) เป็นบริเวณกว้าง ผลในการลดความดันลูกตาจะจำกัด และแนะนำให้ทำร่วมกับการผ่าพังผืดที่มุมตา 1) การผ่าตัดเลนส์ในระยะเฉียบพลันมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อน ควรทำโดยศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์ 1)
โรคต้อหินมุมปิดปฐมภูมิส่วนใหญ่เกิดจากภาวะรูม่านตาอุดตันสัมพัทธ์ 1)2)3) การเพิ่มขึ้นของความต้านทานการไหลของอารมณ์น้ำจากช่องหลังตาไปยังช่องหน้าทำให้ม่านตาโป่งไปข้างหน้า อุดตัน trabecular meshwork 1) ความเสี่ยงของรูม่านตาอุดตันจะสูงที่สุดเมื่อม่านตาขยายปานกลาง 3)
กลไกหลายอย่างเกี่ยวข้องกับการเกิดมุมปิดปฐมภูมิ 1): (1) รูม่านตาอุดตันสัมพัทธ์ (2) ม่านตาแบบราบ (plateau iris) (3) ปัจจัยจากเลนส์ (เลนส์หนาขึ้นตามอายุ) (4) ปัจจัยหลังเลนส์ (ซิลิอารีบอดี, คอรอยด์, วุ้นตา) 1)
ในลักษณะม่านตาแบบราบ ซิลิอารี โพรเซสที่อยู่ด้านหน้าจะดันโคนม่านตาไปข้างหน้า ทำให้เกิดมุมปิดแม้ว่าความลึกของช่องหน้าม่านตาส่วนกลางจะปกติ 1)
กลไกการดัน
ชนิดบล็อกรูม่านตา: ม่านตาถูกดันไปข้างหน้าจากเลนส์ตาบวม เลนส์เคลื่อน หรือเลนส์ตาขนาดเล็ก 2)3). บล็อกรูม่านตาแบบสมบูรณ์จากพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง 2)
ชนิดซิลิอารี-คอรอยด์: การรั่วของซิลิอารี-คอรอยด์และการหมุนของซิลิอารีบอดี้ไปข้างหน้าจากยา (topiramate) 6)7)8). การดันจากเนื้องอกส่วนหลังหรือจอประสาทตาลอกชนิดเซรุ่ม
ชนิดการไหลของอารมณ์น้ำผิดปกติ: ช่องหน้าม่านตาตื้นโดยรวมเนื่องจากวุ้นตาเคลื่อนไปข้างหน้า เรียกอีกอย่างว่า โรคต้อหินร้าย 1)
กลไกการดึง
การหดตัวของเยื่ออักเสบ: การเกิด PAS จากม่านตาอักเสบ การหดตัวของเยื่อเส้นใยหลอดเลือดจากเส้นเลือดใหม่ที่ม่านตา 2)
กลุ่มอาการ ICE: การอุดตันของ trabecular meshwork จากการเจริญผิดปกติของ corneal endothelium 1)
เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ/ผ่าตัด: การเจริญของเยื่อบุผิว การเจริญของเส้นใย ม่านตาติดในแผล 2)
Lu และคณะรายงานผู้ป่วยจอประสาทตาเสื่อมชนิดสี (RP) อายุน้อย 3 รายที่มี PACG ร่วมด้วย 5) ความเสี่ยงของ ACG ในผู้ป่วย RP สูงกว่าประชากรทั่วไป 3.64 เท่า 5) ความยาวแกนสั้น ความหนาเลนส์เพิ่มขึ้น และความอ่อนแอของ zonule เป็นปัจจัยทางกายวิภาคที่โน้มนำให้เกิด ACG 5) พบการกลายพันธุ์ใหม่ของยีน ZNF408 ในผู้ป่วย PACG ที่มี RP ร่วมด้วย 5) แนะนำให้ตรวจ gonioscopy เป็นระยะและติดตามความดันลูกตาในผู้ป่วย RP 5)
มีรายงานผู้ป่วย ACG ที่เกิดจาก topiramate สะสมหลายรายงาน 6)7)8) กรณีทั่วไปเริ่มมีอาการทั้งสองข้างภายใน 1-2 สัปดาห์หลังจากเริ่มใช้ยา โดยกลไกคือการรั่วของซิลิอารี-คอรอยด์ตามด้วยการหมุนของซิลิอารีบอดี้ไปข้างหน้า 8) Tyagi และคณะรายงาน 2 รายที่มีม่านตาอักเสบร่วมกับหนองในช่องหน้าม่านตาและคอรอยด์ลอก แสดงให้เห็นว่า topiramate สามารถทำให้เกิดการอักเสบภายในลูกตาอย่างรุนแรง 7) มีรายงานว่าสามารถเกิดได้แม้หลังจากหยุดยา 6)
ในการทบทวนวรรณกรรมโดย Kaisari และคณะ มีรายงานผู้ป่วยสายตาสั้นที่เกิดจาก acetazolamide จำนวน 23 รายตั้งแต่ปี ค.ศ. 1956 10) เกิดขึ้นโดยเฉลี่ย 24 ชั่วโมงหลังจากได้รับขนาดยามัธยฐาน 500 มก. และประมาณ 1 ใน 3 มีภาวะมุมปิดร่วมด้วย 10) ปฏิกิริยานี้เป็นปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลที่ไม่ขึ้นกับขนาดยา และสามารถเกิดขึ้นได้แม้ในครั้งแรกที่ได้รับยา 10) การฟื้นตัวสมบูรณ์เกิดขึ้นโดยเฉลี่ยภายใน 5 วันหลังจากหยุดยาและใช้ยาหยอดตาที่ทำให้กล้ามเนื้อปรับเลนส์เป็นอัมพาต 10)
มากกว่า 50% ของผู้ป่วย bestrophinopathy แบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อย (ARB) มีรายงานว่ามีโรคต้อหินมุมปิดร่วมด้วย 9) Raja และคณะรายงานผู้หญิงอายุ 38 ปีที่มี ARB และต้อหินมุมปิดร่วมกับภาวะประสาทตาเสียหายขั้นสูง ซึ่งการควบคุมความดันลูกตาทำได้ยากด้วยการตัดม่านตาส่วนปลายด้วยเลเซอร์เพียงอย่างเดียว จึงได้ทำการจี้จอรับแสงผ่านตาขาวแบบไมโครพัลส์ที่ซิลิอารีบอดี 9)
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern®. 2020.
- Lu Z, Wang L, Ying X, et al. Bilateral angle closure glaucoma with retinitis pigmentosa in young patients: case series. BMC Ophthalmology. 2023;23:458.
- Alzendi NA, Badawi AH, Alhazzaa B, et al. Topiramate-induced angle closure glaucoma: two unique case reports. Saudi J Ophthalmol. 2020;34:202-204.
- Tyagi M, Behera S, Senthil S, et al. Topiramate induced bilateral hypopyon uveitis and choroidal detachment: a report of two cases and review of literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:287.
- AlNaqeeb O, Aljohani S, Alshehri A. Topiramate-induced acute bilateral angle closure glaucoma confirmed by ultrasound biomicroscopy. Saudi J Ophthalmol. 2020;34:316-318.
- Raja V, Manthravadi SK, Anjanamurthy R. Angle-closure glaucoma associated with autosomal recessive bestrophinopathy. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2657-2658.
- Kaisari E, Abouzeid H, Magnin L, et al. Acute myopic shift after a single dose of acetazolamide: a case report and review of the literature. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2024;241:554-558.
