โรคนิวโรไฟโบรมาโทซิส (NF ) เป็นโรคทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่นที่จัดอยู่ในกลุ่มโรคผิวหนังและระบบประสาท
NF1 (โรคฟอน เรคคลิงเฮาเซน ) พบบ่อยที่สุด โดยมีความชุกประมาณ 1 ใน 3,000–5,000 คนใน NF1 พบก้อนลิช (Lisch nodule) ซึ่งเป็นแฮมาร์โทมาของม่านตา ได้บ่อยที่สุด โดยพบมากกว่า 90% ของผู้ป่วย
เนื้องอกไกลโอมาของเส้นประสาทตา เกิดขึ้นในผู้ป่วย NF1 ประมาณ 15–20% และอาจทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็น ในเด็ก
NF 2 มีลักษณะเด่นคือชวานโนมาของเส้นประสาทเวสติบูลาร์ทั้งสองข้าง และอาจพบต้อกระจก ในวัยหนุ่มสาวหรือแฮมาร์โทมาของจอประสาทตา ประมาณ 50% ของผู้ป่วยไม่มีประวัติครอบครัว และเกิดจากการกลายพันธุ์ใหม่ (de novo)
ยายับยั้ง MEK (เซลูเมทินิบและเมอร์ดาเมทินิบ) ได้รับการอนุมัติให้ใช้สำหรับนิวโรไฟโบรมาชนิดเพล็กซิฟอร์มที่ไม่สามารถผ่าตัดได้
โรคนิวโรไฟโบรมาโทซิส (NF ) เป็นหนึ่งในกลุ่มโรคผิวหนังและระบบประสาท (ฟาโคมาโทซิส) ที่มีผลต่ออวัยวะที่พัฒนาจากเอ็กโทเดิร์ม (ระบบประสาทส่วนกลาง ผิวหนัง และดวงตา) แบ่งออกเป็นสองประเภทหลักคือ NF1 และ NF 2
NF1 เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด มีความชุกประมาณ 1 ใน 3,000–5,000 คน ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น ยีนก่อโรค NF1 1)
ประมาณ 50% ของผู้ป่วยเกิดจากการกลายพันธุ์ใหม่ (de novo mutation) และไม่มีประวัติครอบครัว 1) NF1 มีการแทรกซึมเกือบสมบูรณ์ แต่มีความแปรปรวนของฟีโนไทป์ระหว่างบุคคลสูง
NF 2 พบได้น้อยกว่า NF1 ความชุกประมาณ 1 ใน 25,000 คน ยีนก่อโรค NF 2
Q
NF1 และ NF2 แตกต่างกันอย่างไร?
A
NF1 มีลักษณะเด่นคือ neurofibroma ที่ผิวหนัง จุด café-au-lait ก้อน Lisch และมักร่วมกับ optic glioma NF 2 มีลักษณะเด่นคือ schwannoma ของ vestibular ทั้งสองข้าง (เนื้องอกเส้นประสาทหู) และมักร่วมกับต้อกระจก ในวัยรุ่น ยีนก่อโรคก็ต่างกัน (โครโมโซม 17 และ 22 ตามลำดับ) ดังนั้นควรถือเป็นโรคอิสระ
ใน NF1 อาการทางตามักไม่ชัดเจน ก้อน Lisch เองไม่มีอาการ อาการต่อไปนี้อาจเป็นสาเหตุให้มาพบจักษุแพทย์:
การมองเห็น ลดลงการมองเห็น แบบค่อยเป็นค่อยไปจาก optic glioma ในเด็กมักพบจากตาเหล่ ตาโปน : จากเนื้องอกในเบ้าตา (plexiform neurofibroma, optic glioma)เปลือกตาบวม : เปลือกตาผิดรูปร่างคล้ายตัว S จาก plexiform neurofibroma
ใน NF 2 อาการที่เด่นคืออาการที่เกี่ยวข้องกับ vestibular schwannoma เช่น การได้ยินลดลง หูอื้อ ทรงตัวไม่ดี และเวียนศีรษะ การมองเห็น ลดลงเกิดจากต้อกระจก หรือ meningioma ของปลอกประสาทตา
ผลการตรวจตาใน NF1
ก้อน Lisch : ก้อนที่ม่านตา หลายก้อน สีน้ำตาลอ่อน ขอบเขตชัดเจน (hamartoma) พบในมากกว่า 90% ของผู้ป่วย NF1 การมีตั้งแต่ 2 ก้อนขึ้นไปมีค่าทางการวินิจฉัยสูง เพิ่มขึ้นตามอายุ และพบเกือบทั้งหมดเมื่ออายุประมาณ 20 ปี
เนื้องอกเกลียของเส้นประสาทตา เส้นประสาทตา ฝ่อและการมองเห็น บกพร่อง
รอยโรคที่เปลือกตาและเบ้าตา : เปลือกตาบวมและตกเนื่องจาก neurofibroma ชนิด plexiform กระดูกเบ้าตา บกพร่อง (dysplasia ของกระดูกสฟีนอยด์)
ผลตรวจจอประสาทตา : พบ hamartoma ของเซลล์แอสโตรไซต์ได้น้อยมาก อาจพบเส้นใยประสาทที่มีปลอกไมอีลินเพิ่มขึ้น
ต้อหิน
อาการทางตาของ NF2
ต้อกระจก ต้อกระจก ชนิด cortical wedge ในวัยรุ่นพบตั้งแต่แรกเกิด และต่อมาจะ发展为ฝ้าขุ่นใต้แคปซูลด้านหลัง
ผลตรวจจอประสาทตา : พบ hamartoma ของเยื่อบุผิวรงควัตถุและเยื่อเหนือจอประสาทตา เป็นแห่งๆ
เยื่อหุ้มสมองหุ้มปลอกประสาทตา : อาจเกิดร่วมกับ NF 2 ทำให้การมองเห็น และลานสายตาแย่ลงเรื่อยๆ
ก้อน Lisch : ต่างจาก NF1 ใน NF 2 พบได้น้อย
อาการทั่วร่างกายของ NF1 ได้แก่ จุด café-au-lait กระที่รักแร้/ขาหนีบ neurofibroma ตามผิวหนัง neurofibroma ชนิด plexiform รอยโรคกระดูก (กระดูกสฟีนอยด์บกพร่อง กระดูกสันหลังคด ข้อต่อเทียม)
ทั้ง NF1 และ NF 2 ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant
NF1 NF1 1) การขาด neurofibromin ทำให้วิถี Ras ถูกกระตุ้นอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้เซลล์增殖อย่างไม่สามารถควบคุมได้NF 2NF 2
ผู้ป่วย NF1 มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเกิดเนื้องอกชนิดไม่ร้ายและร้าย
เนื้องอกร้ายของปลอกประสาทส่วนปลาย (MPNST) : เกิดขึ้นในประมาณ 2% ของผู้ป่วย NF1 4) การเปลี่ยนเป็นมะเร็งจาก neurofibroma แบบ plexiform เป็นเส้นทางหลัก การเติบโตอย่างรวดเร็วและการปรากฏของอาการปวดเป็นสัญญาณที่บ่งชี้ถึงการกลายเป็นมะเร็งมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีโลโมโนไซติกในเด็ก (JMML) : ผู้ป่วย NF1 มีความเสี่ยงในการเกิด JMML สูงกว่า 300–350 เท่า2) การหยุดทำงานของยีน NF1 ทั้งสองอัลลีลได้รับการยืนยันใน 86.1% ของเซลล์ JMML2) เนื้องอกเกลียของเส้นประสาทตา NF1
ใน NF1 อาจเกิดการเพิ่มจำนวนของเซลล์รูปแกนในผนังหลอดเลือดและกล้ามเนื้อเรียบผิดปกติเนื่องจากการขาด neurofibromin5) มีรายงานการตีบตันของหลอดเลือด การอุดตัน โป่งพอง โป่งพองเทียม และช่องเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงและดำ การแตกของหลอดเลือดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับสองรองจากเนื้องอกร้ายในผู้ป่วย NF1 อายุน้อย5)
Q
NF1 ถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือไม่? ผลกระทบต่อเด็กคืออะไร?
A
NF1 เป็นโรคที่ถ่ายทอดแบบ autosomal dominant โดยมีความน่าจะเป็นในการถ่ายทอดจากพ่อแม่ที่ป่วยไปยังลูก 50% อย่างไรก็ตาม ประมาณครึ่งหนึ่งของกรณีเกิดจากการกลายพันธุ์ใหม่ (de novo) โดยไม่มีประวัติครอบครัว1) การแสดงออกของโรคเกือบ 100% แต่ความรุนแรงของอาการแตกต่างกันอย่างมากแม้ในครอบครัวเดียวกัน
ตามเกณฑ์การวินิจฉัยของ NIH (สถาบันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐอเมริกา) ต้องมีอย่างน้อย 2 ใน 7 ข้อต่อไปนี้:
ข้อ เนื้อหา 1 จุดสีน้ำนม (café-au-lait) 6 จุดขึ้นไป 2 เนื้องอกเส้นประสาท (neurofibroma) 2 อันขึ้นไป หรือเนื้องอกเส้นประสาทแบบ plexiform 1 อัน 3 จุดกระที่รักแร้หรือขาหนีบ 4 เนื้องอกเส้นประสาทตา (optic glioma) 5 ก้อน Lisch 2 ก้อนขึ้นไป 6 รอยโรคกระดูกที่มีลักษณะเฉพาะ 7 ญาติสายตรงลำดับที่หนึ่งของผู้ป่วย NF1
รอยด่าง café-au-lait: ก่อนวัยเจริญพันธุ์ เส้นผ่านศูนย์กลาง ≥5 มม. หลังวัยเจริญพันธุ์ เส้นผ่านศูนย์กลาง ≥15 มม. ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งที่มีการกลายพันธุ์ NF1 แบบประปรายยังไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยจนถึงอายุ 1 ปี ดังนั้นจึงแนะนำให้ติดตามผลทุกปีจนถึงอายุประมาณ 8 ปี 1) .
เกณฑ์การวินิจฉัยของสมาคมโรคผิวหนังญี่ปุ่น (พ.ศ. 2551) ก็ใช้ 7 ข้อเดียวกันนี้เช่นกัน
NF 2 ได้รับการวินิจฉัยเมื่อเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้:
ชวานโนมาของเส้นประสาทเวสติบูลาร์ทั้งสองข้างก่อนอายุ 70 ปี
ชวานโนมาของเส้นประสาทเวสติบูลาร์ข้างเดียว + ญาติสายตรงลำดับที่หนึ่งเป็น NF 2
สองรายการขึ้นไปจาก: เมนินจิโอมา, ชวานโนมา, กลิโอมา , ต้อกระจก + ญาติสายตรงลำดับที่หนึ่ง หรือชวานโนมาของเส้นประสาทเวสติบูลาร์ข้างเดียว
ซีที (CT) : การประเมินเนื้องอกในเบ้าตา มีประโยชน์ในการยืนยันการขยายตัวเป็นรูปทรงกระบอกของเส้นประสาทตา และข้อบกพร่องของกระดูกเบ้าตา เอ็มอาร์ไอ (MRI) : เหมาะที่สุดสำหรับการประเมินกลิโอมา ของเส้นประสาทตา ในภาพ T1-weighted จะเห็นสัญญาณต่ำ และเพิ่มความเข้มด้วยการฉีดสารทึบรังสี Gd-DTPA MRI สมองพบจุดสัญญาณสูงเฉพาะที่ (FA SI) ในผู้ป่วย NF1 มากกว่า 90% 8) .ศักย์ไฟฟ้าสมองส่วนการเห็น (VEP ) : ใช้ในการตรวจหาความเสียหายของเส้นประสาทตา
กลุ่มอาการเลจิอุส (Legius syndrome) : มีรอยด่าง café-au-lait และกระ แต่ไม่มีนิวโรไฟโบรมากลุ่มอาการนูนัน โรคทูเบอรัส สเกลอโรซิส : ร่วมกับแฮมมาโทมาของเซลล์แอสโตรไซต์ในจอตา แต่ไม่มีก้อนลิช
Q
หากมีรอยด่างสีน้ำตาลอ่อน (café-au-lait) จะวินิจฉัย NF1 ทันทีหรือไม่?
A
รอยด่างสีน้ำตาลอ่อนเพียงอย่างเดียวไม่สามารถยืนยัน NF1 ได้ คนปกติอาจมีรอยด่างสีน้ำตาลอ่อน 1-3 จุด 1) ต้องเข้าเกณฑ์อย่างน้อย 2 ใน 7 ข้อของ NIH และในเด็กต้องประเมินโดยการติดตามซ้ำหลายครั้ง
ไม่มีวิธีการรักษาที่หายขาดสำหรับโรคนิวโรไฟโบรมาทอซิส การรักษาหลักคือการรักษาตามอาการของแต่ละอวัยวะและการติดตามอย่างสม่ำเสมอ
หากไกลโอมาจำกัดอยู่เฉพาะในเส้นประสาทตา ส่วนในเบ้าตา และไม่มีอาการ หลักการคือการติดตามด้วย MRI เป็นระยะ
หากมีการสูญเสียการมองเห็น แบบคืบหน้าหรือการลุกลามไปยังออปติกไคแอสมาจะพิจารณาเคมีบำบัด (ยาพลาตินัมร่วมกับวินคริสทีน)
การผ่าตัดเอาออกมีความเสี่ยงสูงต่อการสูญเสียการมองเห็น จึงพิจารณาข้อบ่งชี้อย่างรอบคอบ ความไวต่อการฉายรังสีต่ำ
เมื่อเร็วๆ นี้ มีรายงานประสิทธิผลของการฉายรังสีแบบสเตอริโอแทกติก เช่น IMRT และ Gamma Knife
นิวโรไฟโบรมาชนิดเพล็กซิฟอร์มในเบ้าตา ผ่าตัดเอาออกได้ยากและมักกลับเป็นซ้ำ แผนการรักษากำหนดโดยเปรียบเทียบระดับความบกพร่องทางการมองเห็น กับการสูญเสียจากการผ่าตัด
ในรายที่ลุกลาม อาจจำเป็นต้องผ่าตัดเอาสิ่งในเบ้าตา ออก (exenteration)
ในโรคต้อหินแต่กำเนิด ที่เกี่ยวข้องกับ NF1 มีรายงานการใส่ลิ้นระบาย Ahmed สำหรับต้อหิน 1)
ให้การรักษาด้วยยาและการผ่าตัดตามแนวทางการรักษาโรคต้อหิน ทั่วไป
Selumetinib : ยายับยั้ง MEK ได้รับการอนุมัติจาก FDA สหรัฐอเมริกาในปี 2020 สำหรับเด็ก NF1 (อายุ 2 ปีขึ้นไป) ที่มีเนื้องอกเส้นประสาทแบบช่องท้องที่ไม่สามารถผ่าตัดได้และมีอาการMirdametinib : ยายับยั้ง MEK ตัวที่สองที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในเดือนมีนาคม 2025 สำหรับผู้ป่วย NF1 ทั้งเด็กและผู้ใหญ่
พิจารณาเมื่อเนื้องอกส่งผลกระทบต่อรูปลักษณ์หรือคุณภาพชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ หลักการคือการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกและการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา
การผ่าตัดเอารอยโรคในเบ้าตา ของโรคเนื้องอกเส้นประสาท ออกให้หมดนั้นทำได้ยากและมักเกิดซ้ำ จำเป็นต้องประเมินผลกระทบต่อการมองเห็น อย่างรอบคอบก่อนตัดสินใจผ่าตัด
ผนังหลอดเลือดของผู้ป่วย NF1 เปราะบางเนื่องจากการขาด neurofibromin ทำให้มีความเสี่ยงต่อการตกเลือดที่ไม่คาดคิดระหว่างการผ่าตัด 5)
มีรายงานว่าเนื้องอกเส้นประสาทแบบช่องท้องอาจขยายใหญ่ขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ 6) ผู้ป่วย NF1 ที่ต้องการตั้งครรภ์ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญล่วงหน้า
นิวโรไฟโบรมิน (Neurofibromin) ซึ่งเป็นผลิตภัณฑ์ของยีน NF1 ยับยั้งการทำงานของ Ras ในฐานะโปรตีนกระตุ้น GTPase (GAP) การกลายพันธุ์ที่ทำให้สูญเสียการทำงานของยีน NF1 ทำให้เกิดการกระตุ้นวิถี Ras/RAF/MEK/ERK อย่างต่อเนื่อง 1) ซึ่งอธิบายแนวโน้มในการเกิดเนื้องอกปลอกประสาทส่วนปลายและไกลโอมา
นิวโรไฟโบรมินยังเกี่ยวข้องกับวิถี Akt/mTOR และ AC/cAMP ซึ่งควบคุมการเพิ่มจำนวนและการแบ่งตัวของเซลล์ในหลายแง่มุม 1)
ก้อนลิช (Lisch nodules) : เนื้องอกแฮมาร์โทมาของเมลาโนไซต์ในม่านตา การเพิ่มจำนวนของเมลาโนไซต์ทำให้เกิดก้อนไกลโอมาของเส้นประสาทตา : เนื้องอกชนิดไม่ร้าย (พิโลไซติกแอสโตรไซโตมา) ที่เจริญจากเซลล์เกลียของเส้นประสาทตา เกิดขึ้นในผู้ป่วย NF1 15-20% และไกลโอมาของเส้นประสาทตา 25-60% เกิดขึ้นในผู้ป่วย NF1 ต้อหิน
การขาดนิวโรไฟโบรมินทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนของเซลล์รูปแกนในเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของผนังหลอดเลือด และภาวะเจริญผิดปกติของทูนิกามีเดียและอินติมา 5) ซึ่งเป็นพื้นฐานของการเกิดโป่งพองของหลอดเลือด โป่งพองเทียม และช่องเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงและดำ ผนังหลอดเลือดที่อ่อนแอทำให้ห้ามเลือดได้ยากหลังการบาดเจ็บ ซึ่งอาจนำไปสู่การตกเลือดถึงตายได้ 5)
การเปลี่ยนเป็นมะเร็งจากนิวโรไฟโบรมาแบบพลีซิฟอร์มเป็น MPNST เชื่อว่าเกิดจากการทำให้ยีน NF1 หมดสภาพทั้งสองอัลลีล (second hit) 4) 8) ทางจุลกายวิภาค การสูญเสีย H3K27me3 (ไตรเมทิลเลชันของไลซีน 27 ของฮิสโตน H3) อย่างสมบูรณ์มีประโยชน์ในการวินิจฉัย MPNST 4)
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Meyer และคณะ (2023) การวิเคราะห์ผู้ป่วย NF1 177 รายพบว่า JMML เป็นชนิดย่อยของมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่พบบ่อยที่สุด และผู้ป่วย NF1 ที่มีแซนโทแกรนูโลมาในเด็กมีอัตราการเกิดโรคร่วม JMML สูงกว่า (86.7% เทียบกับ 55.1%, P=0.024) 2) การทำให้ NF1 หมดสภาพทั้งสองอัลลีลในเซลล์ JMML ได้รับการยืนยันใน 86.1%
หลังจาก selumetinib (ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 2020) mirdametinib ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในเดือนมีนาคม 2025 สำหรับผู้ป่วย NF1 ที่มี neurofibroma ชนิด plexiform ที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ ยา MEK inhibitor ได้รับการยืนยันว่ามีประสิทธิภาพในการลดขนาดเนื้องอก ซึ่งช่วยขยายทางเลือกในการรักษา NF1
ในการทดลองนำร่องในช่วงครึ่งหลังของปี 2024 ได้มีการศึกษาแอนติบอดีโมโนโคลนอลต่อ NGF ชื่อ tanezumab สำหรับอาการปวดเรื้อรังจาก schwannomatosis ในผู้ป่วย 20 ราย การให้ยาเป็นเวลา 12 สัปดาห์ช่วยลดคะแนนความปวด (VAS scale) ลง 30% โดยมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด Schwannomatosis ที่เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของ SMARCB1 หรือ LZTR1 ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่ได้รับการอนุมัติ ดังนั้นการพัฒนาในอนาคตจึงเป็นที่น่าจับตามอง
Barut และคณะ (2024) รายงานการจัดการ CGCG และ neurofibroma ที่ขากรรไกรล่างของผู้ป่วย NF1 เป็นเวลา 3 ปี8) มีการรักษา CGCG แบบเป็นขั้นตอน: การตัดออกแบบอนุรักษ์ → การฉีดคอร์ติโคสเตียรอยด์ เข้าในกระดูก → การตัดส่วน alveolar process และสุดท้ายติดตามผลโดยไม่มีการกลับเป็นซ้ำ พบการกลายพันธุ์แบบยับยั้งการทำงานของยีน NF1 สองตำแหน่งจากรอยโรค CGCG ซึ่งยืนยันลักษณะเนื้องอกของ CGCG ที่เกี่ยวข้องกับ NF1
Zheng Q, Xia B, Zhao X, et al. Diagnosis of neonatal neurofibromatosis type 1: a case report and review of the literature. BMC Pediatrics. 2023;23:259.
Meyer SN, Vaughn A, Li Y, et al. The association between juvenile xanthogranulomas in neurofibromatosis type 1 patients and the development of leukemia: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(12):e1380-e1383.
Chen N, Li W, Min L, et al. Neurofibromatosis type 1 with huge intrathoracic meningoceles misdiagnosed as pleural effusion: a case report and literature review. J Cardiothorac Surg. 2024;19:303.
Furuzono N, Togami S, Kitazono I, et al. Malignant peripheral nerve sheath tumor of the cervix in an adolescent with neurofibromatosis type 1: a case report and review of literature. J Obstet Gynaecol Res. 2024;50:2372-2376.
Lee J, Kim Y. Life-threatening brachial artery hemorrhage and a lethal outcome in patients with neurofibromatosis type 1: two case reports and a review of the literature. J Int Med Res. 2021;49(6):1-8.
Odongo L, Goebeler M, Kneitz H, et al. Fatal maternal complication due to neurofibromatosis type 1-associated giant pigmented plexiform neurofibromas in pregnancy: a case report and literature review. Afri Health Sci. 2022;22(1):160-163.
Lin HY, Lin CC, Tsai SJ. Neurofibromatosis type 1, severe cervical spinal kyphotic deformity, and vertebral arteriovenous fistula presenting with tetraplegia: case report and literature review. Spinal Cord Ser Cases. 2022;8:78.
Barut O, Mukdad M, Danielsson K, et al. Giant cell granuloma and neurofibroma in the mandible of a patient with neurofibromatosis type 1: a long-term follow-up case report with radiological and surgical aspects and a review of the literature. BMC Oral Health. 2024;24:792.
ถาม AI เกี่ยวกับบทความนี้
คัดลอกข้อความบทความแล้ววางในผู้ช่วย AI ที่คุณต้องการใช้
เปิดผู้ช่วย AI ด้านล่าง แล้ววางข้อความที่คัดลอกลงในช่องแชต
