อาการทางตาของโรคทูเบอรัสสเกลอโรซิส

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ชัด

สาระสำคัญของโรคนี้

• โรคทูเบอรัสสเกลอโรซิส (TSC) เป็นโรคทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน TSC1 หรือ TSC2 ทำให้เกิด hamartoma ขึ้นทั่วร่างกาย
• ผู้ป่วย TSC ประมาณ 50% พบ retinal astrocytic hamartoma และ 25% เป็นทั้งสองข้าง
• แฮมาร์โทมาจอประสาทตาแบ่งเป็น 3 ชนิด ได้แก่ ชนิดแบน ชนิดหลายก้อน (คล้ายผลหม่อน) และชนิดเปลี่ยนผ่าน โดยปกติไม่ลุกลามและไม่มีอาการ
• ซับเอพินไดมอลไจแอนต์เซลล์แอสโตรไซโตมา (SEGA) เกิดขึ้นในผู้ป่วย TSC ประมาณ 20% และอาจทำให้เกิดภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองชนิดอุดกั้น นำไปสู่ภาวะปุ่มประสาทตาบวมหรืออัมพาตเส้นประสาทสมอง
• แฮมาร์โทมาจอประสาทตาส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องรักษา เพียงติดตามอาการเท่านั้น
• การกลายพันธุ์ของ TSC2 แสดงฟีโนไทป์ที่รุนแรงกว่าการกลายพันธุ์ของ TSC1 และสัมพันธ์กับความผิดปกติของจอประสาทตาที่สำคัญกว่า
• ยายับยั้ง mTOR (เอเวอโรลิมัส) มีประสิทธิภาพในการลดขนาดของ SEGA และกำลังได้รับความสนใจในฐานะทางเลือกการรักษาในปัจจุบัน

1. อาการทางตาของโรคทูเบอรัส สเกลอโรซิส

โรคทูเบอรัส สเกลอโรซิส (TSC) เป็นโรคทางพันธุกรรมที่มีลักษณะการกลายพันธุ์แบบเด่นบนออโตโซมของยีนต้านเนื้องอก TSC1 และ TSC2 เรียกอีกชื่อหนึ่งว่าโรคบอร์นวิลล์-พริงเกิล โดยมีสามอาการหลักแบบคลาสสิกคือ ไฟโบรมาเส้นเลือดบนใบหน้า (อะดีโนมา ซีบาเซียม) โรคลมชัก และภาวะบกพร่องทางสติปัญญา

ในปี ค.ศ. 1880 บอร์นวิลล์ตั้งชื่อโรคนี้ว่า ทูเบอรัส สเกลอโรซิส จากผู้ป่วยที่ชันสูตรพบรอยโรคแข็งในสมองหลายแห่งร่วมกับโรคลมชักและภาวะบกพร่องทางสติปัญญา ต่อมาในปี ค.ศ. 1890 พริงเกิลเพิ่มอะดีโนมา ซีบาเซียมเข้าไป ทำให้แนวคิดโรคสมบูรณ์ขึ้น อย่างไรก็ตาม มีผู้ป่วยเพียงประมาณ 29% เท่านั้นที่มีสามอาการหลักครบถ้วน

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของ TSC ประมาณ 1 ใน 5,000 ถึง 10,000 คนแรกเกิด²⁾ เกิดได้เท่าๆ กันในทุกเชื้อชาติและทั้งสองเพศ ประมาณ 60% ของผู้ป่วยเกิดจากการกลายพันธุ์แบบประปราย และ 40% เป็นการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่นในครอบครัว จำนวนผู้ป่วยในญี่ปุ่นประมาณ 4,000 ถึง 12,000 คน

อาการทางตาที่พบบ่อยที่สุดคือ retinal astrocytic hamartoma พบในผู้ป่วย TSC ประมาณ 50% และเป็นทั้งสองข้างใน 25% โดยทั่วไปไม่ลุกลามและมีแนวทางที่ไม่ร้ายแรง

Q โรคทูเบอรัสสเกลอโรซิสต้องถ่ายทอดทางพันธุกรรมเสมอหรือไม่?

A

ประมาณ 60% ของผู้ป่วยเกิดจากการกลายพันธุ์แบบเดี่ยว (การกลายพันธุ์ใหม่) ซึ่งไม่จำเป็นต้องถ่ายทอดจากพ่อแม่ ส่วนที่เหลืออีกประมาณ 40% เป็นการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่นในครอบครัว แต่แม้ในครอบครัวเดียวกันก็มีความแตกต่างของฟีโนไทป์มาก

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

แฮมาร์โทมาของเซลล์รูปดาวในจอประสาทตามักไม่มีอาการ ส่วนใหญ่พบโดยบังเอิญจากการส่งต่อจากแผนกกุมารเวชศาสตร์หรือจิตเวชศาสตร์ประสาท หรือจากการตรวจสุขภาพจอประสาทตา

ไม่ค่อยมีอาการดังต่อไปนี้เกิดขึ้น

• การมองเห็นลดลง : เกิดขึ้นเมื่อรอยโรคที่หัวประสาทตาหรือจอประสาทตาส่วนกลางมีขนาดใหญ่ขึ้น
• เลือดออกในน้ำวุ้นตา : หลอดเลือดที่เปราะบางบนแฮมาร์โทมาชนิดแบนอาจมีเลือดออก
• ข้อบกพร่องของลานสายตา : ไม่ค่อยพบข้อบกพร่องของลานสายตาแบบโค้งที่สอดคล้องกับตำแหน่งของแฮมาร์โทมาขนาดใหญ่

เมื่อเกิดภาวะโพรงสมองคั่งน้ำจากการอุดกั้นที่เกิดจาก SEGA จะมีอาการปวดศีรษะรุนแรงขึ้น คลื่นไส้ อาเจียน และการมองเห็นผิดปกติชั่วคราว

อาการและอาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

จอประสาทตาผิดปกติชนิดแฮมาร์โทมา

จอประสาทตาผิดปกติชนิดแฮมาร์โทมาใน TSC แบ่งออกเป็น 3 ชนิดหลัก

ชนิดแบน

ชนิดที่พบบ่อยที่สุด: พบมากที่สุดในผู้ป่วย TSC

ลักษณะภายนอก: สีเทาอ่อนถึงเหลือง ใส ขอบเขตชัดเจน ไม่มีการกลายเป็นหินปูน

ตำแหน่งที่พบบ่อย: อยู่ที่ปลายด้านขมับของส่วนโค้งหลอดเลือด ซึ่งหลอดเลือดจะไม่ชัดเจนเป็นข้อสังเกต

ภาวะแทรกซ้อน: หลอดเลือดที่ถูกปกคลุมจะเปราะบางและมีแนวโน้มทำให้เกิดเลือดออกในน้ำวุ้นตา

ชนิดหลายก้อน

รอยโรคคล้ายผลหม่อน: มีลักษณะเป็นก้อนนูนสีขาวที่มีการกลายเป็นปูน

ตำแหน่งที่พบบ่อย: มักพบที่ขั้วหลังตา รอบหัวประสาทตา และบนหัวประสาทตา

ขนาด: 0.5–4 เท่าของเส้นผ่านศูนย์กลางของหัวประสาทตา

ข้อควรระวัง: อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นดรูเซนของหัวประสาทตา

ชนิดเปลี่ยนผ่าน

ความถี่: พบในผู้ป่วย TSC 9–12%

ลักษณะเด่น: มีลักษณะผสมระหว่างแบบแบนและแบบหลายก้อน

ลักษณะภายนอก: ฐานแบนและโปร่งแสง ส่วนกลางเป็นก้อนกลมและมีลักษณะกลายเป็นหินปูน

ข้อควรระวัง: เนื้องอกชนิดรุกราน

แม้จะพบได้น้อยมาก แต่มีรายงานเนื้องอกชนิดรุกรานที่เจริญเติบโตแบบลุกลาม ซึ่งอาจทำให้เกิดโรคต้อหินจากเส้นเลือดใหม่และจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา และในที่สุดอาจทำให้ตาบอดได้ การติดตามผลเนื้องอกจอประสาทตาอย่างสม่ำเสมอจึงมีความสำคัญ

อาการทางตาอื่นๆ

• แฮมาร์โทมาของเส้นประสาทตา: เกิดแฮมาร์โทมาของเซลล์สเตลเลตบนผิวของเส้นประสาทตา สังเกตเห็นเป็นหัวประสาทตานูนขึ้นมาขอบเขตไม่ชัดเจน ต้องแยกจากภาวะหัวประสาทตาบวม โดยปกติไม่มีอาการและไม่ลุกลาม แต่บางครั้งอาจขยายใหญ่และทำให้การมองเห็นลดลง
• รอยจางของเม็ดสีจอประสาทตา: พบรอยโรคแบบเจาะทะลุ (punched-out lesion) ที่บริเวณรอบนอกส่วนกลาง เป็นหนึ่งในเกณฑ์ย่อยของ TSC
• อาการทางตาส่วนหน้า: มีรายงานพบ ไฟโบรมาเส้นเลือดที่เปลือกตา, รอยจางของเม็ดสีที่ม่านตา, แฮมาร์โทมาของม่านตาและซิลิอารีบอดี, และคอโลโบมาผิดปกติ (คอโลโบมาที่ตาซึ่งอยู่ตำแหน่งอื่นนอกจากด้านล่างจมูก)
• ความผิดปกติของการหักเหของแสง: มีรายงานว่าความสัมพันธ์กับสายตาสั้นและสายตาเอียงเพิ่มขึ้น ในขณะที่ความสัมพันธ์กับสายตายาวลดลง

Q แฮมาร์โทมาของจอประสาทตาส่งผลต่อการมองเห็นหรือไม่?

A

โดยปกติแล้วไม่ทำให้การมองเห็นลดลง อย่างไรก็ตาม รอยโรคที่หัวประสาทตาอาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแบบ渗出หรือการแพร่กระจาย จึงต้องระมัดระวัง ชนิดที่ลุกลามพบได้น้อยมาก แต่หากมีขนาดใหญ่ขึ้นอาจทำให้ตาบอดได้

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

TSC เกิดจากการกลายพันธุ์ที่ทำให้สูญเสียการทำงานของยีน TSC1 (9q34) หรือยีน TSC2 (16p13)

• การกลายพันธุ์ของ TSC2: พบในผู้ป่วย 75–80% ซึ่งพบบ่อยกว่า²⁾ และมีลักษณะทางคลินิกรุนแรงกว่าการกลายพันธุ์ของ TSC1
• การกลายพันธุ์ของ TSC1: พบในผู้ป่วย 10–30%
• กรณีที่ไม่พบการกลายพันธุ์: ในผู้ป่วย TSC 10–25% การตรวจวิเคราะห์ยีนแบบดั้งเดิมไม่สามารถระบุการกลายพันธุ์ได้

ในผู้ป่วยที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว มักเกิดจากความผิดปกติของ TSC2 การกลายพันธุ์ของ TSC2 มีความสัมพันธ์กับโรคลมชัก เนื้องอกไขมันในไต SEGA และความบกพร่องทางสติปัญญาที่รุนแรงมากกว่าการกลายพันธุ์ของ TSC1 ในทางจักษุวิทยา การกลายพันธุ์ของ TSC2 ยังสัมพันธ์กับความผิดปกติของจอประสาทตาที่รุนแรงกว่าด้วย

เนื้องอกที่จอประสาทตาเกิดจากการเจริญเติบโตที่ผิดปกติของเซลล์เกลียและหลอดเลือด ในผู้ป่วยที่มีรอยโรคในระบบประสาทส่วนกลาง มักพบรอยโรคที่จอประสาทตาหลายแห่งร่วมด้วย

ความสำคัญของการตรวจตาเป็นประจำ

เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคทูเบอรัส สเกลอโรซิส ควรได้รับการตรวจตาเป็นประจำ แม้ว่าเนื้องอกที่จอประสาทตามักไม่มีอาการ แต่ในบางกรณีอาจมีการลุกลาม หากรู้สึกว่าการมองเห็นเปลี่ยนไป ควรรีบไปพบจักษุแพทย์

4. วิธีการวินิจฉัยและการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกของ TSC

เกณฑ์การวินิจฉัยที่กำหนดโดย International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group ในปี 2012 แสดงไว้ด้านล่าง

การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องเป็นไปตามข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

• การระบุการกลายพันธุ์ที่ก่อโรคใน TSC1/TSC2 โดยการตรวจทางพันธุกรรม
• เกณฑ์หลัก 2 ข้อ หรือเกณฑ์หลัก 1 ข้อร่วมกับเกณฑ์รองอย่างน้อย 2 ข้อ

เกณฑ์หลักและเกณฑ์รองที่สำคัญมีดังนี้

เกณฑ์หลัก	เกณฑ์รอง
จอประสาทตาผิดปกติหลายจุด (retinal hamartomas)	จุดด่างจอประสาทตาขาดเม็ดสี (retinal depigmented spots)
เส้นใยหลอดเลือดบนใบหน้าตั้งแต่ 3 จุดขึ้นไป (facial angiofibromas ≥3)	รอยโรคผิวหนังแบบจุดกระจาย (confetti skin lesions)
ก้อนใต้เยื่อบุโพรงสมอง/SEGA	รอยบุ๋มเคลือบฟันมากกว่า 3 จุด
แรบโดไมโอมาของหัวใจ	ถุงน้ำในไตหลายใบ

ภาวะจอประสาทตาผิดปกติหลายตำแหน่งเป็นหนึ่งในเกณฑ์หลักในการวินิจฉัย TSC และการตรวจทางจักษุวิทยามีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัย

การตรวจทางจักษุวิทยา

• กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดและตรวจอวัยวะภายในตา: ประเมินผลการตรวจส่วนหน้าของตาและส่วนหลังของตา ตรวจหาจุดด่างสีที่ม่านตาหรือจอประสาทตาผิดปกติ
• ภาพถ่ายจอประสาทตา: ใช้ในการประเมินการลุกลามของจอประสาทตาผิดปกติเมื่อเวลาผ่านไป
• เครื่องตรวจการถ่ายภาพด้วยแสงคลื่นความถี่สูง (OCT) : ใช้ประเมินความหนาของแฮมาร์โทมาและการสะสมของของเหลวที่เกี่ยวข้อง ในชนิดที่ไม่มีการกลายเป็นปูนจะพบลักษณะเป็นโพรงคล้ายถูกหนูกัด (moth-eaten appearance) ส่วนชนิดที่มีการกลายเป็นปูนจะพบลักษณะคล้ายผลหม่อน (mulberry appearance)
• การตรวจอัลตราซาวนด์แบบ B-mode : ตรวจพบการกลายเป็นปูนของแฮมาร์โทมาชนิดหลายก้อนเป็นจุดสะท้อนเสียงสูงร่วมกับเงาด้านหลัง (posterior shadowing)
• การตรวจลานสายตา : ทำเมื่อสงสัยว่ามีความบกพร่องของลานสายตาจากแฮมาร์โทมาของเส้นประสาทตาหรือ SEGA
• การตรวจภาพทางระบบประสาท (CT/MRI) : จำเป็นสำหรับการแยกแยะแฮมาร์โทมาของเส้นประสาทตาจากภาวะปุ่มประสาทตาบวม และการประเมิน SEGA

การตรวจทางพันธุกรรม

การระบุการกลายพันธุ์ที่ก่อโรคในยีน TSC1 หรือ TSC2 สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้²⁾ โดยใช้การวิเคราะห์แผงยีนหลายยีนด้วยเทคนิค Next-Generation Sequencing (NGS) อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วย 10–25% การตรวจทางพันธุกรรมแบบดั้งเดิมอาจตรวจไม่พบการกลายพันธุ์ ดังนั้นเกณฑ์ทางคลินิกจึงมีความสำคัญ

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรคสำหรับ retinal astrocytic hamartoma ได้แก่:

• เรติโนบลาสโตมา: เป็นโรคที่ต้องแยกให้ได้สำคัญที่สุด ในวัยเด็ก การไม่มีหินปูน การขาดหลอดเลือดเลี้ยง และรอยโรคที่ยกตัวแบนทำให้การแยกโรคค่อนข้างง่าย แต่ในรอยโรคชนิดยกตัวคล้ายผลหม่อนอาจแยกได้ยาก
• ไกลโอซิสของจอประสาทตาที่เกิดขึ้นภายหลัง: เกิดในผู้สูงอายุที่ไม่มีโรคทูเบอรัส สเกลอโรซิส เป็นรอยโรคที่เกิดปฏิกิริยา ไม่ใช่แฮมาร์โทมา
• เส้นใยประสาทจอประสาทตาที่มีปลอกไมอีลิน: ต้องแยกจากรอยโรคจอประสาทตาสีขาว
• ดรูเซนของหัวประสาทตา: ต้องแยกจากแฮมาร์โทมาชนิดหลายก้อน

Q ควรตรวจตาในโรคลมชักแบบทูเบอรัสสเกลอโรซิสบ่อยแค่ไหน?

A

เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น TSC แนะนำให้ตรวจอวัยวะตาเป็นระยะ การดำเนินของจอประสาทตาฮามาร์โทมามักจะช้า แต่รอยโรคที่หัวประสาทตาหรือชนิดรุกรานอาจขยายใหญ่ขึ้นได้ในบางครั้ง ดังนั้นการประเมินเมื่อเวลาผ่านไปจึงมีความสำคัญ ในผู้ป่วยที่มี SEGA จำเป็นต้องระวัง“ภาวะแทรกซ้อนทางประสาทจักษุวิทยา” ด้วย

5. การรักษามาตรฐาน

การจัดการจอประสาทตาฮามาร์โทมา

โดยปกติแล้ว เนื้องอกแฮมมาโทมาที่จอประสาทตามักไม่มีแนวโน้มที่จะขยายใหญ่ขึ้นและไม่จำเป็นต้องรักษา การติดตามอาการเป็นหลัก

ข้อบ่งชี้ในการรักษาภาวะทางตาจะจำกัดเฉพาะในกรณีต่อไปนี้

• ภาวะแทรกซ้อนของความผิดปกติของหลอดเลือดจอประสาทตา: ในกรณีที่มีการขยายตัวของหลอดเลือดแบบโป่งพองหรือความผิดปกติของหลอดเลือดแดง-ดำร่วมด้วย อาจทำให้เกิดเลือดออกในน้ำวุ้นตา จอประสาทตาอักเสบชนิดเพิ่มจำนวน หรือจอประสาทตาลอก จึงต้องทำการจี้ด้วยแสงเพื่อป้องกัน
• แฮมมาโทมาชนิดรุกราน: หากมีการเจริญเติบโตแบบลุกลาม จะพิจารณาการผ่าตัดหรือการรักษาด้วยเลเซอร์ มีรายงานว่าการฉีดเบวาซิซูแมบเข้าในน้ำวุ้นตาได้ผล แต่ก็มีรายงานกรณีที่ต้องตัดลูกตาออกในที่สุด

การจัดการทั่วร่างกาย

การรักษาทั่วร่างกายของ TSC ดำเนินการโดยความร่วมมือของหลายสาขาวิชา

• ยาต้านโรคลมชัก: การควบคุมอาการชักด้วยยาเป็นสิ่งสำคัญ วิกาบาทรินใช้รักษาอาการชักแบบเกร็งกระตุกในทารก แต่มีรายงานว่าทำให้เกิดการตีบแคบของลานสายตาส่วนปลายในผู้ป่วย TSC ผู้ใหญ่ 52% และเด็ก 34%
• ยา mTOR inhibitor (เอเวอโรลิมัส): มีประสิทธิภาพในการลดขนาดของ SEGA และใช้ในกรณีที่ไม่สามารถผ่าตัดออกได้¹⁾ นอกจากนี้ยังใช้รักษา angiomyolipoma ของไต
• การผ่าตัดรักษา: การผ่าตัดเอา SEGA ออกทั้งหมดเป็นการรักษาทางเลือกแรก¹⁾

วิกาบาทรินและความผิดปกติของลานสายตา

วิกาบาทรินที่ใช้รักษาอาการชักแบบเกร็งในเด็ก (infantile spasms) ในผู้ป่วย TSC อาจทำให้เกิดการตีบแคบของลานสายตาส่วนปลาย ผู้ป่วย TSC อาจมีข้อบกพร่องทางการมองเห็นพื้นฐานอยู่ก่อนแล้วก่อนการใช้วิกาบาทริน ดังนั้นการประเมินลานสายตาก่อนและหลังการให้ยาจึงมีความสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ศูนย์กลางของพยาธิสรีรวิทยาของ TSC คือความผิดปกติของคอมเพล็กซ์ฮามาร์ตินและทูเบอริน ซึ่งเป็นผลิตภัณฑ์ของยีน TSC1/TSC2

คอมเพล็กซ์นี้ทำหน้าที่เป็นตัวควบคุมเชิงลบของเส้นทางสัญญาณ mTOR (mechanistic target of rapamycin) โดยปกติฮามาร์ตินจะทำให้ทูเบอรินคงตัว และทูเบอรินทำหน้าที่เป็นโปรตีนกระตุ้น GTPase ต่อ Rheb-GTPase เพื่อยับยั้ง mTORC1 (mTOR complex 1) ²⁾

เมื่อเกิดการกลายพันธุ์แบบสูญเสียหน้าที่ใน TSC1 หรือ TSC2 จะเกิดลำดับเหตุการณ์ดังต่อไปนี้

• การสะสมของ Rheb-GTP: การทำงานกระตุ้น GTPase โดยทูเบอรินสูญเสียไป ทำให้ Rheb-GTP สะสม
• การกระตุ้น mTORC1 อย่างต่อเนื่อง: p70 S6 kinase และ 4E-BP1 ที่อยู่ downstream จะถูกฟอสโฟรีเลต
• การเพิ่มขึ้นของการเจริญเติบโตของเซลล์: เกิดการเจริญเติบโตของเซลล์ที่ไม่ถูกยับยั้ง ทำให้เกิด hamartoma ทั่วร่างกาย
• การเพิ่มขึ้นของ VEGF: การกระตุ้น mTOR อย่างต่อเนื่องทำให้ vascular endothelial growth factor เพิ่มขึ้น ส่งเสริมการเติบโตของเนื้องอก

จอประสาทตา hamartoma เกิดจากเครือข่ายของ glial astrocytes และหลอดเลือดที่ก่อตัวในชั้น nerve fiber layer เมื่อรอยโรคพัฒนา จะเกิดการกลายเป็นปูนในระดับต่างๆ

สมมติฐาน “2-hit” ของ Knudson อธิบายความหลากหลายของฟีโนไทป์ การตีครั้งแรกคือการกลายพันธุ์ที่มีอยู่แล้วใน TSC1/TSC2 และเมื่อการตีครั้งที่สองเกิดขึ้นภายในยีนเดียวกัน ทำให้สูญเสียภาวะเฮเทอโรไซโกซิตี เนื้องอกก็จะเกิดขึ้น

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่านให้ครบถ้วน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

การใช้ mTOR inhibitor ร่วมกับการฉายรังสีรักษาสำหรับ SEGA

Kamel และคณะ (2024) รายงานกรณีผู้หญิงอายุ 40 ปีที่มี SEGA ทั้งสองข้าง ได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสีแบบแบ่งส่วน (60 Gy, 30 ครั้ง) ส่งผลให้ขนาดก้อนเนื้องอกลดลง 72–82% ภายในเวลาประมาณ 8 ปี¹⁾ หลังจากนั้นเริ่มใช้ยา everolimus (2.5 มก./วัน) เพื่อรักษา angiomyolipoma ของไต พบว่าก้อน SEGA ที่เหลือมีขนาดลดลงอีก จนในที่สุดเหลือน้อยกว่า 10% ของขนาดเดิม แสดงให้เห็นถึงผลเสริมฤทธิ์กันระหว่างการฉายรังสีและยา mTOR inhibitor

การรักษาด้วยรังสีสำหรับ SEGA ในอดีตถือว่าไม่ได้ผล แต่รายงานนี้ชี้ให้เห็นถึงประสิทธิภาพของการฉายรังสีแบบแบ่งส่วน การฉายรังสีหลังการลดขนาดเนื้องอกด้วยเอเวอโรลิมัสคาดว่าจะช่วยลดผลข้างเคียงเนื่องจากปริมาตรที่ฉายรังสีลดลง และมีการเสนอกลยุทธ์การใช้ร่วมกันเพื่อป้องกันการกลับมาโตอีกครั้งหลังจากหยุดยา¹⁾

การรักษาแบบใหม่ที่มุ่งเป้าไปที่ TSC และวิถี mTOR

Jurca และคณะ (2023) ในรายงานผู้ป่วยหญิงอายุ 33 ปีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน TSC1 (exon 13, c.1270A>T) ชี้ให้เห็นว่าเมตฟอร์มินซึ่งเป็นยารักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 อาจมีประโยชน์ในการยับยั้งการเติบโตของเนื้องอกที่เกี่ยวข้องกับ TSC และอาการชักจากโรคลมชัก โดยการยับยั้งวิถี mTOR²⁾

ความสัมพันธ์ระหว่าง TSC และวิถีสัญญาณ PI3K/AKT/mTOR เป็นหัวข้อวิจัยสำคัญในการค้นหาเป้าหมายการรักษาใหม่²⁾ วิถี mTOR ยังเกี่ยวข้องกับการควบคุมความไวต่ออินซูลินและการเผาผลาญน้ำตาล ซึ่งเชื่อมโยงกับโรคเมตาบอลิกด้วย

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Kamel R, Van den Berge D. Radiotherapy for subependymal giant cell astrocytoma: time to challenge a historical ban? A case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2024;18:330.
2. Jurca CM, Kozma K, Petchesi CD, Zaha DC, Magyar I, Munteanu M, et al. Tuberous sclerosis, type II diabetes mellitus and the PI3K/AKT/mTOR signaling pathways—case report and literature review. Genes. 2023;14:433.
3. Northrup H, Aronow ME, Bebin EM, Bissler J, Darling TN, de Vries PJ, et al. Updated International Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria and Surveillance and Management Recommendations. Pediatr Neurol. 2021;123:50-66. PMID: 34399110.