คำอธิบายการจับตัวของจอประสาทตาด้วยแสง (การรักษาด้วยเลเซอร์) (Retinal Laser Photocoagulation)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรคนี้

• การจี้จอประสาทตาด้วยแสงเป็นการรักษาที่ใช้ลำแสงเลเซอร์จี้และทำลายเนื้อเยื่อพยาธิสภาพบนจอประสาทตา ใช้ในโรคจอประสาทตาหลายชนิด เช่น จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน จอประสาทตาฉีกขาด และจอประสาทตาบวมน้ำ
• การเลือกความยาวคลื่น (เขียว เหลือง แดง ใกล้อินฟราเรด) ส่งผลต่อประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษา สีเหลืองถูกใช้บ่อยเนื่องจากประสิทธิภาพการเปลี่ยนความร้อนสูง สีฟ้าไม่เหมาะสำหรับการรักษาจุดรับภาพเพราะถูกดูดซับโดยแซนโทฟิลล์ของเม็ดสีจุดรับภาพ
• การจี้จอประสาทตาทั่วทั้งแผ่น (PRP) ทำลายจอประสาทตาขาดเลือดเพื่อยับยั้ง VEGF และทำให้เส้นเลือดใหม่ฝ่อลง พิจารณาข้อบ่งชี้ใน NPDR ชนิดรุนแรงและจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิดงอกเส้นเลือดใหม่ (PDR)
• ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงหลัง PRP ได้แก่ จอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา น้ำใต้จอประสาทตาชนิดเซรุ่มและการลอกของชั้นเยื่อบุเม็ดสี และรูที่จุดรับภาพ ในตาที่มีคอรอยด์หนา (pachychoroid) ควรระวังการเปลี่ยนแปลงแบบมีน้ำซึม ⁶⁾
• เลเซอร์ไมโครพัลส์ระดับต่ำกว่าเกณฑ์เป็นเทคโนโลยีใหม่ที่จี้ชั้นเยื่อบุเม็ดสีจอประสาทตาแบบเลือกสรรโดยไม่ทิ้งรอยจี้ที่พื้นตา และแสดงประสิทธิภาพใน DME จอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง และจอประสาทตาบวมน้ำจาก BRVO ⁹⁾
• เลเซอร์สแกนแบบลาย (PASCAL) สามารถยิงหลายจุดในเวลาสั้น โดยใช้เวลา 0.02 วินาทีต่อจุด ช่วยลดระยะเวลาทำ PRP ลงอย่างมากและลดความเสียหายต่อชั้นในของจอประสาทตา
• การรักษาด้วยแสงไดนามิก (PDT) โดยใช้เวอร์เทพออร์ฟินและเลเซอร์ 689 นาโนเมตร มีข้อบ่งใช้สำหรับเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์, จอประสาทตาเสื่อมชนิดโพลิปอยด์ และจอประสาทตาชั้นกลางอักเสบชนิดเซรุ่มกลาง

1. การจี้จอประสาทตาด้วยแสงคืออะไร?

การจี้จอประสาทตาด้วยแสง (retinal laser photocoagulation) คือการรักษาทางจักษุวิทยาที่ใช้ลำแสงเลเซอร์ความยาวคลื่นเดียว มีทิศทางสูง และกำลังสูง ฉายไปที่จอประสาทตา ทำให้เนื้อเยื่อเกิดการจับตัวและถูกทำลาย ผลของเลเซอร์ต่อเนื้อเยื่อขึ้นอยู่กับกำลังการฉายและระยะเวลาที่ได้รับแสง ซึ่งก่อให้เกิดการทำลาย การระเหยด้วยแสง การจับตัว การเพิ่มความร้อน และปฏิกิริยาเคมีแสง ในจักษุวิทยา มีการใช้ความยาวคลื่นหลายช่วงตั้งแต่รังสีอัลตราไวโอเลต แสงที่มองเห็นได้ ไปจนถึงอินฟราเรด ในรูปแบบคลื่นต่อเนื่องหรือคลื่นพัลส์

ในช่วงทศวรรษ 1950 Meyer-Schwickerath เริ่มประยุกต์ใช้การจี้ด้วยแสงซีนอนทางคลินิก และเลเซอร์อาร์กอนเริ่มแพร่หลายตั้งแต่ทศวรรษ 1960 ปัจจุบัน การจี้จอประสาทตาด้วยแสงเป็นหนึ่งในหัตถการรักษาที่พบบ่อยที่สุดในจักษุวิทยา

การจำแนกตามวัตถุประสงค์

วัตถุประสงค์หลักของการจี้จอประสาทตาด้วยแสงแบ่งออกเป็น 8 หมวดหมู่ดังนี้:

1. การจี้บริเวณจอประสาทตาที่ไม่มีหลอดเลือด (การจี้ทั่วจอประสาทตา - PRP)
2. การจี้เนื้องอกหลอดเลือดจอประสาทตา
3. การรักษาอาการบวมน้ำที่จุดรับภาพ (การจี้แบบตารางและการจี้เฉพาะจุด)
4. การจี้เส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV)
5. การซ่อมแซมเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา (RPE)
6. การสร้างการยึดติดระหว่างเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตาและจอประสาทตา (การจี้รอบรอยฉีก)
7. การจี้เนื้องอกโดยตรง
8. การรักษาโรคต้อหิน (การจี้เลนส์ปรับเลนส์)

Q การรักษาด้วยเลเซอร์เจ็บหรือไม่?

A

โดยทั่วไปทำภายใต้การหยอดยาชาเฉพาะที่ ผู้ป่วยอาจรู้สึกไม่สบายเล็กน้อย ความดันในตา หรืออาการแสบตา ในการจับตัวจอประสาทตาด้วยแสงแบบทั่วเรตินา (PRP) เนื่องจากจำนวนการยิงเลเซอร์มากและพื้นที่การยิงกว้าง อาจทำให้ปวดศีรษะหรือรู้สึกหนักตา บางครั้งอาจใช้ยาชาฉีดหลังลูกตา การจับตัวเฉพาะที่และเลเซอร์ไมโครพัลส์ระดับต่ำกว่าเกณฑ์มักเจ็บน้อยกว่า

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

อาการแตกต่างกันไปตามโรคที่เป็นเป้าหมายของการจับตัวด้วยแสง อาการหลักที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ก่อนการรักษามีดังนี้:

• การมองเห็นลดลง: การมองเห็นส่วนกลางลดลงเนื่องจากจอประสาทตาบวมน้ำ ( macular edema), CNV หรือจอประสาทตาเสื่อมระยะลุกลาม
• จุดลอยในตา (Floaters): การรับรู้สิ่งลอยตัวเนื่องจากเลือดออกในวุ้นตา, หลอดเลือดใหม่ หรือ PVD
• ภาพบิดเบี้ยว (Metamorphopsia): การมองเห็นบิดเบี้ยวเนื่องจากจอประสาทตาบวมน้ำหรือ CNV
• ข้อบกพร่องของลานสายตา: ข้อบกพร่องเนื่องจากรอยโรคขาดเลือด, จอประสาทตาฉีกขาด หรือจอประสาทตาลอก
• แสงวาบ (Photopsia): การรับรู้แสงวาบเนื่องจากการดึงรั้งของจอประสาทตาหรือการฉีกขาด

อาการข้างเคียงหลังการทำ PRP

อาจเกิดอาการต่อไปนี้หลังการจับตัวจอประสาทตาด้วยแสงแบบทั่วเรตินา:

• การมองเห็นรอบข้างลดลง: เนื่องจาก PRP เกี่ยวข้องกับการทำลายเซลล์รับแสง จึงเป็นผลข้างเคียงที่หลีกเลี่ยงไม่ได้
• ตาบอดกลางคืน (การปรับตัวในที่มืดลดลง): เกิดขึ้นหลังการจับตัวบริเวณกว้าง
• การมองเห็นลดลงชั่วคราว: การลดลงชั่วคราวเนื่องจากจอประสาทตาบวมน้ำหลังการผ่าตัด
• ปวดระหว่างและหลังการผ่าตัด: อาการปวดจะรุนแรงมากขึ้นเมื่อยิงเลเซอร์ใกล้ขั้วหลังของลูกตา

อาการแสดงทางคลินิก

ผลการตรวจพบที่สำคัญในจอประสาทตาที่เป็นเป้าหมายของการจี้ด้วยแสงแบ่งออกเป็นประเภทต่างๆ ดังนี้

การเปลี่ยนแปลงแบบ增生

เส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตา (NV): เส้นเลือดใหม่ที่หัวประสาทตา (NVD), เส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตา (NVE), เส้นเลือดใหม่ในม่านตา (NVI). ข้อบ่งชี้หลักสำหรับ PRP.

เยื่อพังผืดหลอดเลือด: การสร้างเนื้อเยื่อ增生. เสี่ยงต่อจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง.

เลือดออกในน้ำวุ้นตา: เลือดออกจากเส้นเลือดใหม่. ขัดขวางการตรวจดูจอประสาทตา.

รอยโรคบวมน้ำและสารซึม

จอประสาทตาบวมน้ำ (DME/CME): ข้อบ่งชี้สำหรับการจี้แบบตาราง, เฉพาะจุด หรือ anti-VEGF.

สารซึมแข็งและอ่อน: บ่งชี้ถึงการมี microaneurysm หรือภาวะขาดเลือด.

ของเหลวใต้จอประสาทตาและจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอ (SRD): ควรระวังเป็นภาวะแทรกซ้อนหลัง PRP ⁵⁾.

การลอกของชั้น pigment epithelium (PED): อาจเกิดขึ้นหลัง PRP ในตาที่มีคอรอยด์หนา ⁵⁾.

รอยโรคฉีกขาดและเสื่อม

จอประสาทตาฉีกขาดและเป็นรู: ข้อบ่งชี้สำหรับการจี้รอบรอยฉีกขาด. รอยฉีกขาดรูปเกือกม้าพบบ่อยที่สุด.

จอประสาทตาเสื่อมแบบ lattice: บริเวณจอประสาทตาส่วนปลายเสื่อม. พิจารณาข้อบ่งชี้ในการจี้ป้องกัน.

จอประสาทตาเสื่อมแบบถุงน้ำ: ชนิดพิเศษของจอประสาทตาเสื่อมแบบ lattice.

อาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนรุนแรงหลัง PRP

• ของเหลวใต้จอประสาทตาชนิดเซรุ่ม (SRD) และจอประสาทตาหลุดลอกของชั้นเยื่อบุผิวเม็ดสี (PED): ปรากฏขึ้นภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์หลัง PRP Gandhi และคณะ (2024) รายงาน SRD และ PED หลัง PRP สำหรับจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative (PDR)⁵⁾
• จอประสาทตาหลุดลอกชนิด exudative: Videkar และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วย 2 รายที่มีจอประสาทตาหลุดลอกชนิด exudative หลัง PRP ในตาที่มีคอรอยด์หนา (pachychoroid) ในตาชนิด pachychoroid ควรระวังการเปลี่ยนแปลงแบบเซรุ่มหลังการรักษา⁶⁾
• รูที่จุดรับภาพชัด (Macular hole): Kumar และคณะ (2021) รายงานการเกิดรูที่จุดรับภาพชัดหลัง PRP สำหรับ PDR ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในกรณีที่มีภาวะดึงรั้งของวุ้นตาและจอประสาทตา (VMT) ร่วมด้วย⁷⁾

Q หลังทำ PRP แล้ว ลานสายตาจะแคบลงหรือไม่?

A

ในการจี้จอประสาทตาทั่วทั้งจอประสาทตา (panretinal photocoagulation) เซลล์รับแสงที่จอประสาทตาส่วนปลายจะถูกทำลายโดยเจตนา ดังนั้นการลดลงของลานสายตาส่วนปลายในระดับหนึ่งจึงเป็นผลข้างเคียงที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ อย่างไรก็ตาม ลานสายตาส่วนกลางยังคงอยู่ ดังนั้นผลกระทบต่อชีวิตประจำวันจึงมักมีจำกัด ในทางกลับกัน หากไม่ทำ PRP จะมีความเสี่ยงต่อการสูญเสียการมองเห็นอย่างมีนัยสำคัญจากจอประสาทตาหลุดลอกชนิด tractional หรือเลือดออกในวุ้นตาที่เกิดจากจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative สิ่งสำคัญคือต้องปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับข้อดีและข้อเสียของการรักษาอย่างละเอียด

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงของโรคที่เป็นข้อบ่งชี้ในการจี้จอประสาทตา

โรคหลักที่เป็นข้อบ่งชี้ในการจี้จอประสาทตาและปัจจัยเสี่ยงมีดังนี้

• จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน: ระยะเวลาของโรค การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ดี (HbA1c สูง) ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ PDR (จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative) และ DME (จอประสาทตาบวมน้ำจากเบาหวาน) เป็นข้อบ่งชี้หลักสำหรับ PRP และการจี้แบบตาราง (grid photocoagulation)
• หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน (RVO): ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดแดงแข็ง ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ พิจารณาการจี้จอประสาทตาสำหรับจอประสาทตาบวมน้ำและภาวะขาดเลือด
• จอประสาทตาฉีกขาดและจอประสาทตาเสื่อมแบบ lattice: สายตาสั้นมาก อายุมาก การบาดเจ็บ การจี้ป้องกันสำหรับจอประสาทตาเสื่อมส่วนปลายและการฉีกขาดเป็นข้อบ่งชี้
• โรคคอรอยด์และจอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง (CSC): การใช้สเตียรอยด์ บุคลิกภาพแบบ A เพศชาย การจี้เฉพาะจุดที่จุดรั่วของเม็ดสีเป็นข้อบ่งชี้
• จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (AMD) และเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV): อายุมาก การสูบบุหรี่ ปัจจัยทางพันธุกรรม การจี้โดยตรงที่ CNV นอกจุดรับภาพชัดหรือ PDT เป็นข้อบ่งชี้

ปัจจัยเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลัง PRP

มีการระบุปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้

• Pachychoroid (คอรอยด์หนา): มีรายงานผู้ป่วยจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาหลัง PRP ดังนั้นในตาที่มีคอรอยด์หนาควรติดตามอย่างใกล้ชิด⁶⁾
• การมี VMT (แรงดึงแก้วตา-จอประสาทตา): เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดรูที่จอประสาทตาส่วนกลางหลัง PRP⁷⁾
• การจี้แข็งบริเวณกว้างหลายจุดในครั้งเดียว: เสี่ยงต่อโรคต้อหินมุมปิดทุติยภูมิ (คอรอยด์ลอกแบบมีน้ำ, การระบายเลือดดำผิดปกติ, การแตกของสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตา) ยังเกิดขึ้นได้ง่ายเมื่อระยะห่างระหว่างการจี้สั้น

สำหรับผู้ป่วย

การตรวจ OCT ก่อน PRP เพื่อวัดความหนาคอรอยด์ช่วยประเมินความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนล่วงหน้า หากลานสายตาแย่ลงชั่วคราวหลังผ่าตัดหรือรู้สึกกดดันที่ตา มักเป็นเพียงชั่วคราว หากมีการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว ปวดตา หรือคลื่นไส้หลังผ่าตัด ควรรีบไปพบแพทย์ (อาจมีความดันลูกตาสูงหรือจอประสาทตาลอก)

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจก่อนผ่าตัด

ก่อนการจี้ด้วยแสง จะประเมินข้อบ่งชี้และเงื่อนไขด้วยการตรวจดังต่อไปนี้

• การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): ระบุบริเวณที่ขาดเลือด, CNV, โป่งพองของหลอดเลือด, และจุดรั่วของสี จำเป็นสำหรับการประเมินบริเวณขาดเลือดเพื่อบ่งชี้ PRP
• การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีน (ICGA): ประเมินหลอดเลือดคอรอยด์ วินิจฉัยโรคหลอดเลือดคอรอยด์แบบโพลิปอยด์ (PCV) และโรคพาคิคอรอยด์
• OCT (เครื่องตรวจชั้นตาด้วยแสง): ประเมินปริมาณน้ำใต้จอประสาทตาส่วนกลาง, โครงสร้างชั้นจอประสาทตา, SRD และ PED การวัดความหนาคอรอยด์ก่อนผ่าตัด (ประเมินพาคิคอรอยด์) ช่วยประมาณความเสี่ยงของการเปลี่ยนแปลงแบบมีน้ำหลัง PRP⁶⁾ ในโป่งพองของหลอดเลือดฝอยขนาดใหญ่ อาจเห็นผนังสะท้อนแสงสูงและโครงสร้างรูปไข่ใน OCT¹⁾
• OCTA (OCT แอนจิโอกราฟี): สามารถตรวจจับบริเวณขาดเลือดและเส้นเลือดใหม่โดยไม่ต้องใช้สีเรืองแสง กำลังถูกใช้เป็นทางเลือกแทน FA มากขึ้น
• การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (จักษุแพทย์): สังเกตจอประสาทตาทั้งหมดด้วยกล้องตรวจตาชนิดตรงและชนิดกลับ จำเป็นเพื่อยืนยันรอยฉีกขาดบริเวณรอบนอกและความเสื่อม

คอนแทคเลนส์ที่ใช้

การจับตัวด้วยแสงผ่านรูม่านตาจำเป็นต้องใช้คอนแทคเลนส์

เลนส์	กำลังขยาย	การใช้งานหลัก
เลนส์ Goldmann 3 มิเรอร์	1×	ขั้วหลัง, บริเวณรอบกลาง, บริเวณรอบนอกสุด
เลนส์ Mainster 165°	0.5×	การจับตัวด้วยแสงทั่วจอประสาทตา (มุมกว้าง)
SuperQuad 160	0.5×	การจับตัวด้วยแสงทั่วจอประสาทตา (มุมกว้าง, บิดเบือนน้อย)
คอนแทคเลนส์ Volk ชนิดต่างๆ	0.93× ขึ้นไป	การจับตัวจุดรับภาพแบบแม่นยำ

เลนส์ Mainster PRP 165 มีกำลังขยายภาพ 0.51×, กำลังขยายจุด 1.96×; SuperQuad 160 มีกำลังขยายภาพ 0.50×, กำลังขยายจุด 2.00× ทำให้สามารถฉายแสงได้อย่างมีประสิทธิภาพในบริเวณกว้าง เลนส์ Goldmann 3 กระจกมีกำลังขยายภาพ 0.93×, กำลังขยายจุด 1.08× เหมาะสำหรับการสังเกตและฉายแสงอย่างแม่นยำตั้งแต่ขั้วหลังไปจนถึงส่วนปลายสุด

เกณฑ์บ่งชี้การทำ PRP

ใน NPDR ชนิดรุนแรง (ก่อน proliferative) มีโอกาสสูงที่จะลุกลามเป็น PDR ภายใน 1 ปี จึงควรพิจารณาบ่งชี้การจี้จอประสาทตาด้วยแสง หากสามารถทำ FA หรือ OCTA ได้ ให้พิจารณาการจี้จอประสาทตาแบบเลือกเฉพาะในบริเวณที่ไม่มีเลือดไปเลี้ยง หากการตรวจสอบบริเวณที่ไม่มีเลือดไปเลี้ยงอย่างละเอียดทำได้ยาก หรือมีความเสี่ยงที่เป็นอุปสรรคต่อการจี้ด้วยแสงในอนาคต เช่น ความขุ่นของสื่อนำแสง หรือสภาพร่างกายโดยรวมไม่ดี ให้เลือกการจี้จอประสาทตาแบบทั่วทั้งจอประสาทตา

คำจำกัดความของ PDR ความเสี่ยงสูง (AAO PPP DR 2024) มีดังนี้ ⁸⁾:

• เส้นเลือดใหม่ขนาดใหญ่บนหรือใกล้ขั้วประสาทตา (NVD ≥ 1/4 ถึง 1/3 ของพื้นที่ขั้วประสาทตา)
• เส้นเลือดใหม่ร่วมกับเลือดออกในวุ้นตา หรือเลือดออกก่อนจอประสาทตา (ไม่ว่าขนาดใด)
• เส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตากว้างขวาง (NVE ≥ 1/2 ของพื้นที่ขั้วประสาทตา)

Q OCTA สามารถใช้แทนการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนได้หรือไม่?

A

OCTA เป็นการตรวจแบบไม่รุกล้ำที่สามารถถ่ายภาพหลอดเลือดจอประสาทตาและคอรอยด์โดยไม่ต้องใช้สารทึบแสงฟลูออเรสซีน และสามารถตรวจหาบริเวณที่ไม่มีเลือดไปเลี้ยงและเส้นเลือดใหม่ได้ อย่างไรก็ตาม แม้จะดีเยี่ยมในการประเมินโครงสร้างหลอดเลือดแบบคงที่ แต่การรั่วซึมจากผนังหลอดเลือด (การรั่วของฟลูออเรสซีน) และการเปลี่ยนแปลงการซึมผ่านของหลอดเลือดสามารถประเมินได้ด้วย FA เท่านั้น ปัจจุบันใช้เป็นการตรวจเสริมสำหรับ FA และในการตัดสินใจขั้นสุดท้ายเกี่ยวกับข้อบ่งชี้การรักษา มักจะอ้างอิงข้อมูลจาก FA

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

5-1. ปฏิสัมพันธ์ระหว่างเลเซอร์กับเนื้อเยื่อ

ผลของการจี้ด้วยแสงแบ่งออกเป็น 3 ประเภทหลักดังนี้

ผลทางความร้อนจากแสง (กลไกหลัก)

การทำให้แข็งตัว (coagulation): การให้ความร้อนเนื้อเยื่อถึง 60–65°C เพื่อทำให้โปรตีนเสียสภาพ การจี้ด้วยแสงมาตรฐานใช้กลไกนี้

ภาวะอุณหภูมิสูง (hyperthermia): การให้ความร้อนต่ำที่ 45–60°C กลไกของเลเซอร์ระดับต่ำกว่าเกณฑ์และ TTT

การระเหยด้วยแสง (photoablation): การระเหยทันทีเหนือจุดเดือด ใช้ในเลเซอร์เอกไซเมอร์ เป็นต้น

ปฏิกิริยาเคมีแสง

การรักษาด้วยแสงไดนามิก (PDT): สารไวแสง (verteporfin) ถูกกระตุ้นเมื่อได้รับแสงความยาวคลื่นเฉพาะ ทำให้เกิดออกซิเจนชนิดปฏิกิริยาที่อุดตันหลอดเลือดเป้าหมาย

ข้อบ่งชี้: CNV ใน AMD, PCV, CSC, เนื้องอกหลอดเลือดภายในลูกตา

การแตกตัวเป็นไอออนด้วยแสงและการทำลายด้วยแสง

การแตกตัวเป็นไอออนด้วยแสง (photoionization): พลังงานเลเซอร์เปลี่ยนเนื้อเยื่อเป็นพลาสมา กลไกหนึ่งของเลเซอร์พัลส์สั้นพิเศษ (เช่น SRT)

การทำลายด้วยแสง (photodisruption): การตัดเนื้อเยื่อแบบระเบิดโดยใช้เลเซอร์ YAG แบบพัลส์

5-2. การเลือกความยาวคลื่น

โครโมฟอร์ที่ดูดซับแสงเลเซอร์ภายในดวงตา ได้แก่ เมลานินในเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา ฮีโมโกลบิน (ทั้งออกซิไดซ์และรีดิวซ์) ในหลอดเลือด เมลานินในยูเวีย แซนโทฟิลล์ในรงควัตถุจอตา และน้ำ คุณสมบัติการดูดซับแตกต่างกันตามความยาวคลื่น ดังนั้นการเลือกความยาวคลื่นที่เหมาะสมกับวัตถุประสงค์การรักษาจึงมีความสำคัญ

คุณสมบัติและการใช้งานของเลเซอร์แต่ละความยาวคลื่นมีดังนี้:

ความยาวคลื่น	สี	ตัวดูดซับหลัก	คุณสมบัติและการใช้งาน
488 นาโนเมตร (อาร์กอน)	น้ำเงิน	แซนโทฟิลล์, ฮีโมโกลบินสูง	ไม่เหมาะสำหรับการรักษาจุดรับภาพ รอยโรคหลอดเลือด
514 นาโนเมตร (อาร์กอน)	เขียว	ในเมลานินและฮีโมโกลบิน	ใช้กันอย่างแพร่หลายสำหรับ PRP และการจับตัวเป็นร่างแห
532 นาโนเมตร (Nd:YAG ครึ่งความยาวคลื่น)	เขียว	ในเมลานิน	คลื่นต่อเนื่องสำหรับ PRP และ SLT
577 นาโนเมตร (หลายสี)	เหลือง	ดูดซับฮีโมโกลบินสูง เมลานินสูง	ประสิทธิภาพการแปลงความร้อนสูง ใช้มากที่สุด
647 นาโนเมตร (คริปทอน)	แดง	เมลานินสูง ฮีโมโกลบินต่ำ	ทะลุผ่านได้ดีเยี่ยม กรณีเลือดออก/ขุ่นมัว
810 นาโนเมตร (สารกึ่งตัวนำ)	อินฟราเรดใกล้	เมลานินและการทะลุทะลวงลึก	TTT, การจี้เลนส์ปรับเลนส์ผ่านตาขาว, ไมโครพัลส์

สีเหลือง (577 นาโนเมตร) ถูกใช้บ่อยเนื่องจากประสิทธิภาพการแปลงความร้อนสูง สีแดง (647 นาโนเมตร) เหมาะสำหรับรอยโรคที่ถูกปกคลุมด้วยเลือดออกในจอประสาทตาหรือเลือดออกใต้จอประสาทตา และกรณีที่มีความขุ่นของสื่อนำแสง เนื่องจากการดูดซึมฮีโมโกลบินต่ำและความสามารถในการซึมผ่านสูง ไม่ควรใช้สีน้ำเงิน (488 นาโนเมตร) ในการรักษาจุดรับภาพเนื่องจากค่าสัมประสิทธิ์การดูดซึมแซนโทฟิลล์ของเม็ดสีจุดรับภาพสูง

5-3. การจี้แสงทั่วจอประสาทตา (PRP)

เงื่อนไขการฉายรังสีและวิธีการดำเนินการ

เงื่อนไขการฉายรังสีมาตรฐานสำหรับ PRP มีดังนี้:

• เลเซอร์ที่ใช้: หลายสี (ใช้สีเหลืองบ่อย), Nd:YAG ครึ่งความยาวคลื่น (สีเขียว), การสแกนแบบรูปแบบ
• เส้นผ่านศูนย์กลางการฉายรังสี: 200-500 ไมโครเมตร
• กำลัง: ประมาณ 120-250 มิลลิวัตต์
• ระยะเวลาการฉายรังสี: 0.1-0.2 วินาที
• จุดแข็งเป้าหมาย: สร้างจุดแข็งสีเทาถึงขาว

ประเด็นสำคัญของวิธีการดำเนินการมีดังนี้:

• ดำเนินการใน 3-4 ครั้ง โดยแต่ละครั้งยิงประมาณ 300-500 นัด (เพื่อลดการอักเสบหลังผ่าตัด การจี้แสงทั่วจอประสาทตาจะจำกัดไว้ที่ประมาณ 1,000 นัด เว้นแต่จำเป็น)
• ทำการจับตัวเป็นลำดับจากระยะ 1-2 เท่าของเส้นผ่านศูนย์กลางของหัวประสาทตาไปยังบริเวณรอบนอก
• หลีกเลี่ยงขั้วหลัง (ภายในส่วนโค้งของหลอดเลือดเหนือและใต้หัวประสาทตา)
• เมื่อสามารถจับตัวแบบเลือกเฉพาะบริเวณที่ไม่มีการไหลเวียนเลือด ให้ให้ความสำคัญกับบริเวณที่ไม่มีการไหลเวียนเลือดที่ยืนยันโดย FA/OCTA

เลเซอร์ PASCAL (การสแกนแบบลาย)

เลเซอร์สแกนแบบลาย (PASCAL) สามารถฉายรังสีหลายจุดในทันทีด้วยระยะเวลาสั้น 0.02 วินาทีต่อจุด กำลังที่ใช้คือ 300-400 mW และสามารถทำได้ประมาณ 1,000 นัดในหนึ่งครั้ง ข้อดีคือลดความเสียหายต่อชั้นในของจอประสาทตาและคอรอยด์ และลดระยะเวลาการรักษาอย่างมาก

ความสัมพันธ์กับยาต้าน VEGF

ในการทดลอง Protocol S (ranibizumab เทียบกับ PRP) การรักษาด้วยยาต้าน VEGF แสดงผลการมองเห็นที่เท่าเทียมหรือดีกว่า PRP⁸⁾ AAO PPP DR 2024 สนับสนุนให้การรักษาด้วยยาต้าน VEGF มาก่อน PRP สำหรับ PDR ความเสี่ยงสูงที่ร่วมกับ DME ที่เกี่ยวข้องกับโฟเวีย⁸⁾ ในทางกลับกัน PRP ให้ผลการยับยั้งเส้นเลือดใหม่ในระยะยาวในการทำครั้งเดียว และเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีการปฏิบัติตามการนัดหมายต่ำ

ยังไม่มีการกำหนดว่าการใช้ยาต้าน VEGF ในตาที่มีคอรอยด์หนาจะป้องกันจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาหรือไม่ พิจารณาการทำ PRP แบบแบ่งครั้งหรือการตรวจ OCT หลังผ่าตัดอย่างระมัดระวัง⁶⁾

5-4. การจับตัวด้วยแสงเฉพาะจุดและการจับตัวด้วยแสงแบบตาราง

การจับตัวของหลอดเลือดฝอยโป่งพอง

สำหรับหลอดเลือดฝอยโป่งพองในจอประสาทตาเบาหวานและอื่นๆ ให้ทำการจับตัวภายใต้เงื่อนไขต่อไปนี้

• หลอดเลือดฝอยโป่งพองทั่วไป: เส้นผ่านศูนย์กลางจุด 75-100 μm, กำลัง 90-120 mW, ระยะเวลา 0.1 วินาที
• หลอดเลือดแดงเล็กโป่งพองของจอประสาทตาและโรค Coats: เส้นผ่านศูนย์กลางจุด 200-300 μm, กำลัง 100-200 mW, ระยะเวลา 0.2-0.3 วินาที

หลอดเลือดฝอยโป่งพองขนาดใหญ่ (white rim aneurysm) เป็นข้อบ่งชี้ที่ดีสำหรับการจับตัวด้วยแสงเลเซอร์แบบกำหนดเป้าหมาย Sagar และคณะ (2023) รายงานประสิทธิภาพของการจับตัวด้วยแสงเลเซอร์แบบกำหนดเป้าหมายต่อหลอดเลือดฝอยโป่งพองขนาดใหญ่ที่มีขอบขาวในจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน¹⁾ การยืนยันผนังสะท้อนแสงสูงและโครงสร้างรูปไข่ใน OCT มีประโยชน์ในการประเมินก่อนการรักษา¹⁾

การจับตัวด้วยแสงแบบตาราง (จอประสาทตาบวม)

สำหรับจอประสาทตาบวมจากเบาหวานขึ้นจอตา, RVO และ BRVO จะทำการจี้แสงแบบตาราง (หรือแบบประปราย)

• ขนาดลำแสง: 100-200 ไมโครเมตร, กำลัง: ประมาณ 100-200 มิลลิวัตต์, ระยะเวลา: 0.1 วินาที (0.2 วินาทีเมื่อใช้สีแดง)
• อาการบวมแบบกระจาย: จี้แบบตาราง (ห่างจากรอยบุ๋มจอตา 500 ไมโครเมตรขึ้นไป)
• อาการบวมเฉพาะที่: จี้แบบประปรายรอบจุดรั่ว

กลไกการบรรเทาอาการบวมยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่เชื่อว่าการปรับปรุงการทำงานของ RPE, การอุดตันหลอดเลือดผิดปกติ และการยับยั้งการผลิต VEGF มีส่วนเกี่ยวข้อง

การจี้แสงเฉพาะที่สำหรับ CSC (จอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มกลาง)

จี้จุดรั่วของสีที่วินิจฉัยโดยการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA)

• ขนาดลำแสง: 200 ไมโครเมตร, กำลัง: ประมาณ 90-150 มิลลิวัตต์, ระยะเวลา: 0.1 วินาที
• หลีกเลี่ยงการจี้แรงและจี้เบาๆ หากจุดรั่วใกล้รอยบุ๋มจอตา ให้พิจารณาข้อบ่งชี้อย่างระมัดระวัง
• Sangal และคณะ (2022) รายงานประสิทธิภาพของการจี้แสงเฉพาะที่สำหรับ CSC ในพื้นที่ขาดแคลนบริการทางการแพทย์⁴⁾
• ในรายงานเดียวกัน ของเหลวใต้จอตาหายไปอย่างสมบูรณ์ใน 84% ของ 25 ตา CSC หลังจากค่ามัธยฐาน 1.75 เดือน และค่าสายตาก่อนการรักษา 0.36 logMAR ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเป็นค่าสายตาที่ดีที่สุด 0.16 logMAR⁴⁾

นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าการใช้ยา anti-VEGF ร่วมกับการจี้แสงด้วยเลเซอร์มีประสิทธิภาพสำหรับจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อเสื่อมชนิด facioscapulohumeral (FSHD) (Shimizu 2022)²⁾

5-5. เลเซอร์ระดับต่ำกว่าเกณฑ์ (Subthreshold Laser: STL)

เลเซอร์ระดับต่ำกว่าเกณฑ์เป็นเทคนิคที่รักษา RPE แบบเลือกสรรด้วยการตั้งค่าพลังงานที่ไม่ก่อให้เกิดจุดจี้ที่มองเห็นได้บนจอตา ซึ่งมีข้อดีในการหลีกเลี่ยงการทำลายจอประสาทตาส่วนรับความรู้สึกปกติ ประสิทธิภาพของการจี้ระดับต่ำกว่าเกณฑ์ซึ่งไม่สังเกตเห็นจุดจี้สำหรับจอประสาทตาบวมแบบกระจายกำลังอยู่ระหว่างการศึกษา ชนิดหลักมีสามชนิดดังต่อไปนี้

เลเซอร์ไมโครพัลส์

ความยาวคลื่น: 810 นาโนเมตร หรือ 577 นาโนเมตร

กลไก: แบ่งการฉายรังสีต่อเนื่องเป็นรอบเปิด (100-300 ไมโครวินาที) และปิด เพื่อให้ความร้อนแก่ RPE อย่างเฉพาะเจาะจงในขณะที่ป้องกันการแพร่กระจายความร้อน ตั้งค่ารอบการทำงาน (อัตราส่วนเวลาที่เปิด) ที่ 5-15%

ข้อบ่งใช้: DME, CSC, จอประสาทตาบวมจาก BRVO ความแม่นยำดีขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับระบบฉายรังสีนำทาง³⁾

SRT (การรักษา RPE แบบเลือกสรร)

ความยาวคลื่น: 527 นาโนเมตร

กลไก: พัลส์ Q-switch ขนาด 1.7 ไมโครวินาที ทำให้เม็ดเมลานินภายในเซลล์ RPE ร้อนขึ้นอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดฟองอากาศขนาดเล็ก ความร้อนไม่แพร่กระจายไปยังจอประสาทตาส่วนรับความรู้สึกข้างเคียง ฉายรังสีต่ำกว่าเกณฑ์การแข็งตัวของเลือดที่คำนวณทางคณิตศาสตร์โดยใช้แบบจำลอง Arrhenius

ข้อบ่งใช้: DME, CSC, ดรูเซน

EpM (อินทิกรัล Arrhenius)

กลไก: ใช้แบบจำลองอินทิกรัล Arrhenius เพื่อคำนวณความเสียหายของเนื้อเยื่อที่จุดฉายรังสีแต่ละจุดแบบเรียลไทม์ และปรับกำลังโดยอัตโนมัติเพื่อให้ปฏิกิริยาการแข็งตัวของเลือดต่ำกว่า 99%

คุณลักษณะ: สามารถใช้ได้บนแพลตฟอร์ม PASCAL ที่ติดตั้ง EpM สามารถเลือกให้จุดแข็งตัวของเลือดมองเห็นหรือมองไม่เห็นได้

ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานโดย Tai และคณะ (2024) เลเซอร์ใต้เกณฑ์ (STL) แสดงประสิทธิภาพที่เทียบเท่ากับการจี้ด้วยแสงมาตรฐานสำหรับจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน และได้รับการประเมินว่าเป็นทางเลือกที่ทิ้งรอยแผลเป็นที่มองเห็นได้น้อยกว่า⁹⁾

เลเซอร์ไมโครพัลส์นำทาง 577 นาโนเมตร มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพสำหรับกลุ่มอาการพาคิคอรอยด์รอบหัวประสาทตา (PPS) Iovino และคณะ (2022) รายงานประสิทธิภาพของเลเซอร์ไมโครพัลส์ใต้เกณฑ์นำทาง 577 นาโนเมตรในผู้ป่วย PPS หนึ่งราย³⁾

5-6. การจี้ด้วยแสงสำหรับจอประสาทตาฉีกขาด

การจี้ด้วยแสงเชิงป้องกันสำหรับจอประสาทตาฉีกขาดและจอประสาทตาเสื่อมแบบตาข่ายมีจุดประสงค์เพื่อป้องกันการลุกลามของจอประสาทตาลอก

• เงื่อนไขการฉายรังสี: เส้นผ่านศูนย์กลางการฉายรังสี 500 ไมโครเมตร กำลัง 120-300 มิลลิวัตต์ ระยะเวลาการฉายรังสี 0.1-0.2 วินาที
• วิธีการ: จับตัวเป็นก้อน 2-3 แถวรอบรอยฉีกขาด เป้าหมายคือก้อนจับตัวสีขาวซีด
• ข้อบ่งชี้: รอยฉีกขาดรูปเกือกม้า, รอยฉีกขาดที่มีแรงดึงของวุ้นตา, รูที่มีอาการ, จอประสาทตาเสื่อมแบบแลตทิซในระดับหนึ่ง
• ข้อควรระวัง: หากแรงดึงของวุ้นตาเพิ่มขึ้นหลังผ่าตัด อาจพัฒนาเป็นจอประสาทตาลอก การติดตามผลเป็นสิ่งสำคัญ

5-7. การรักษาด้วยแสงไดนามิก (PDT)

PDT คือการรักษาที่รวมยาไวต่อแสงเวอร์เทพออร์ฟิน (ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ) และเลเซอร์ไดโอด 689 นาโนเมตร

• เงื่อนไขการฉายแสง: พลังงานฉายแสง 50 จูล/ซม.², ความหนาแน่นกำลัง 600 มิลลิวัตต์/ซม.², เวลาฉายแสง 83 วินาที
• เริ่มฉายแสง 15 นาทีหลังฉีดเวอร์เทพออร์ฟินทางหลอดเลือดดำ
• โรคที่บ่งชี้: AMD ชนิดเปียก (CNV ใต้รอยบุ๋มจอตา), โรคหลอดเลือดคอรอยด์แบบโพลิปอยด์ (PCV), CSC (เรื้อรัง), เนื้องอกหลอดเลือดภายในตา
• อาจเพิ่มประสิทธิภาพเมื่อใช้ร่วมกับยาต้าน VEGF (โดยเฉพาะใน PCV)

5-8. การจับตัวด้วยแสงภายในตา

เทคนิคการจับตัวจอตาโดยตรงโดยใช้หัววัดการจับตัวด้วยแสงภายในตาระหว่างการผ่าตัดวุ้นตา

• เทคนิคสำคัญสำหรับการจับตัวรอยฉีกขาดและบริเวณที่ไม่มีการไหลเวียนเลือดในการผ่าตัดจอประสาทตาลอกและจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative
• ในการฉายแสงภายในตา ก้อนจับตัวจะเกิดขึ้นที่ 0.1-0.2 วินาทีต่อจุด กำลังไฟน้อยกว่า 200 มิลลิวัตต์
• เมื่อทำการจับตัวด้วยแสงทั่วจอตาด้วยหัววัดภายในตา ให้จำกัดประมาณ 1,000 นัด เว้นแต่จำเป็น เนื่องจากการอักเสบหลังผ่าตัดรุนแรง

ข้อควรระวังและภาวะแทรกซ้อนของการรักษา

ความเสี่ยงของการแข็งตัวมากเกินไป: หากกำลังไฟมากเกินไป อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น เลือดออกในคอรอยด์ และจอประสาทตาฉีกขาด ยิ่งเส้นผ่านศูนย์กลางการฉายรังสีเล็กและระยะเวลาการฉายรังสีสั้นลง ขอบเขตการรักษา (ช่วงกำลังที่ปลอดภัยในการได้จุดแข็งตัว) ก็จะแคบลง และมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย

จุดบอดในลานสายตา: จุดแข็งตัวทำให้เกิดความบกพร่องของลานสายตาอย่างถาวร การแข็งตัวบริเวณรอบขั้วหลังมีความเสี่ยงต่อการเกิดจุดบอดพาราเซนทรัล

อาการบวมน้ำที่จุดรับภาพแย่ลง: อาจเกิดอาการบวมน้ำที่จุดรับภาพชั่วคราวแย่ลงหลังการจี้จอประสาทตาทั่วทั้งจอตา (PRP)

การกระตุ้นให้เกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV): หากเยื่อบรูคเสียหายจากการแข็งตัวที่รุนแรงเกินไป อาจกระตุ้นให้เกิดเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์

ต้อหินมุมปิดทุติยภูมิ: ภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังการจี้จอประสาทตาทั่วทั้งจอตา อาจเกิดช่องหน้าม่านตาตื้นและความดันลูกตาสูงอย่างรุนแรง (โดยเฉพาะในจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน) กลไกการเกิดคือ จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา, การไหลเวียนเลือดดำผิดปกติ, และการทำลายกำแพงกั้นเลือด-จอประสาทตา มักเป็นเพียงชั่วคราว ตัวอย่างใบสั่งยา: ยาเม็ด Diamox (250 มก.) 3 เม็ด แบ่งรับประทาน 3 ครั้ง + ยาเม็ด Aspara-K (300 มก.) 3 เม็ด แบ่งรับประทาน 3 ครั้ง, ยาหยอดตา Timoptol XE (0.5%) วันละ 1 ครั้ง

จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา (หลัง PRP): ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในดวงตาที่มีคอรอยด์หนา (pachychoroid) ⁶⁾ ควรประเมินความหนาของคอรอยด์ก่อนผ่าตัด และพิจารณาใช้ร่วมกับยาต้าน VEGF ตามความจำเป็น

รูที่จุดรับภาพ (หลัง PRP): ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษในดวงตาที่เป็น PDR ร่วมกับ VMT ⁷⁾

Q หากมียาต้าน VEGF แล้ว จำเป็นต้องทำ PRP หรือไม่?

A

ในการทดลอง Protocol S ยาต้าน VEGF (ranibizumab) แสดงผลการมองเห็นที่เทียบเท่าหรือดีกว่า PRP สำหรับจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative ⁸⁾ อย่างไรก็ตาม ยาต้าน VEGF จำเป็นต้องฉีดเข้าแก้วตาเป็นประจำ และหากผู้ป่วยขาดการนัดหมาย หลอดเลือดใหม่อาจงอกขึ้นมาใหม่ PRP ให้ผลระยะยาวในการกำจัดบริเวณจอประสาทตาที่ไม่มีหลอดเลือดด้วยการฉายรังสีเพียงครั้งเดียว จึงเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับผู้ป่วยที่มีความร่วมมือในการรักษาต่ำ ใน PDR ความเสี่ยงสูงที่ไม่มี DME เกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอตา PRP ยังคงเป็นทางเลือกการรักษาที่สำคัญ

Q หลังการรักษาด้วยเลเซอร์ สายตาจะฟื้นตัวทันทีหรือไม่?

A

ในกรณี PRP อาการบวมน้ำที่จุดรับภาพอาจแย่ลงชั่วคราวหลังการผ่าตัด ทำให้การมองเห็นลดลง โดยปกติจะคงที่ภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน ในการจี้เฉพาะจุดสำหรับจอประสาทตาฉีกขาดหรือ CSC อาการจะคงที่ทันทีหลังการรักษา และการลอกตัวแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาของ CSC มักจะหายไปภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน เลเซอร์ไมโครพัลส์ระดับต่ำกว่าเกณฑ์มีข้อดีคือการมองเห็นลดลงเล็กน้อยทันทีหลังการผ่าตัด สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าผลของการรักษาไม่ใช่การฟื้นฟูการมองเห็น แต่เป็นการป้องกันการดำเนินโรคและทำให้อาการคงที่

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกทางกายภาพของการปล่อยเลเซอร์

เลเซอร์ (LASER: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) อาศัยหลักการขยายแสงโดยการกระตุ้นการปลดปล่อยรังสี เมื่อเพิ่มแหล่งกระตุ้น (ไฟฟ้าหรือแสง) ให้กับตัวกลางขยาย (ตัวกลางแอคทีฟ) จะเกิดการกลับประชากร (สถานะที่จำนวนอิเล็กตรอนในระดับบนมากกว่าระดับล่าง) เมื่อโฟตอนผ่านตัวกลางที่มีการกลับประชากร โฟตอนที่มีเฟส ความยาวคลื่น และทิศทางเดียวกันจะถูกขยายแบบถล่มทลาย แสงถูกขยายเพิ่มเติมโดยการสะท้อนกลับไปมาระหว่างกระจก (เรโซเนเตอร์) และถูกสกัดออกมาเป็นแสงเลเซอร์ที่มีความต่อเนื่องกันและความยาวคลื่นเดียวจากคัปเปลอร์เอาต์พุต

การดูดกลืนแสงในจอประสาทตา

ลักษณะของโครโมฟอร์ที่ดูดกลืนแสงเลเซอร์ภายในตามีดังนี้:

• เมลานินของ RPE: ตัวดูดกลืนแสงหลัก ดูดกลืนในช่วงความยาวคลื่นกว้างตั้งแต่ช่วงที่มองเห็นได้ถึงอินฟราเรดใกล้ เป็นเป้าหมายหลักของการจี้แข็งด้วยแสง
• ฮีโมโกลบิน (ทั้งแบบออกซิไดซ์และรีดิวซ์): ดูดกลืนอย่างแรงในช่วง 420-600 นาโนเมตร มีส่วนร่วมในการจี้แข็งรอยโรคภายในหลอดเลือด (ไมโครแอนนิวริซึม, หลอดเลือดใหม่)
• เม็ดสีจอประสาทตาส่วนกลาง (แซนโทฟิลล์): ดูดกลืนอย่างแรงในช่วงสีน้ำเงิน 450-500 นาโนเมตร เป็นสาเหตุที่เลเซอร์สีน้ำเงินไม่เหมาะสมสำหรับการรักษาจุดรับภาพ
• น้ำ: ดูดกลืนอย่างแรงในช่วงอินฟราเรดใกล้ถึงกลางที่สูงกว่า 1400 นาโนเมตร ดูดกลืนค่อนข้างน้อยสำหรับเลเซอร์ 810 นาโนเมตร

กลไกการออกฤทธิ์ของการจี้แข็งด้วยแสง

กลไกการออกฤทธิ์หลักสำหรับแต่ละโรคที่บ่งชี้มีดังนี้:

• กลไกของการจี้แข็งด้วยแสงทั่วจอประสาทตา: ทำลายจอประสาทตาที่ขาดเลือดเพื่อลดความต้องการออกซิเจนของเนื้อเยื่อ และยับยั้งการแสดงออกของปัจจัยการเจริญเติบโตของเยื่อบุผนังหลอดเลือด (VEGF) ดังนั้นจึงยับยั้งการเกิดและการดำเนินไปของหลอดเลือดใหม่ในจอประสาทตาและม่านตา
• กลไกของการจี้แข็งด้วยแสงแบบตาราง (สำหรับจอประสาทตาบวมน้ำ): กลไกการบรรเทาอาการบวมน้ำยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการอุดตันของหลอดเลือดผิดปกติ การยับยั้งการผลิต VEGF และการปรับปรุงการทำงานของปั๊มไอออนของ RPE
• กลไกของการจี้แข็งซ่อมแซม RPE (เช่น ใน CSC): จี้แข็งเซลล์ RPE ที่เป็นพยาธิสภาพและกระตุ้นการซ่อมแซมโดยเซลล์ RPE ปกติที่อยู่รอบข้าง ปิดจุดรั่วของเม็ดสีในจอประสาทตาลอกแบบเซรุ่ม
• กลไกของการจี้แข็งรอบรอยฉีกขาด: เสริมการยึดเกาะระหว่าง RPE และจอประสาทตาชั้นรับความรู้สึกโดยการสร้างแผลเป็นจากรอยจี้แข็ง ป้องกันการซึมผ่านของของเหลวรอบรอยฉีกขาดเพื่อป้องกันการลุกลามไปสู่จอประสาทตาลอก

กลไกของเลเซอร์ระดับต่ำกว่าเกณฑ์

ให้ผลการรักษาผ่านกลไกที่แตกต่างจากการจี้แข็งด้วยแสงทั่วไป

• การผลิตโปรตีนช็อกความร้อน (HSP): การกระตุ้นด้วยความร้อนระดับต่ำกว่าเกณฑ์จะเหนี่ยวนำให้เซลล์ RPE ผลิต HSP ซึ่งเพิ่มกิจกรรมการเผาผลาญ HSP ทำหน้าที่เป็นกลไกป้องกันและซ่อมแซมเซลล์
• การเกิดฟองอากาศขนาดเล็ก (SRT): การฉายพัลส์สั้นพิเศษ 1.7 ไมโครวินาทีทำให้เกิดฟองไอเฉพาะที่รอบเม็ดสีเมลานิน ซึ่งทำลายเยื่อหุ้มเซลล์ RPE อย่างเลือกสรร แทบไม่เกิดความเสียหายจากความร้อนต่อจอประสาทตาชั้นรับความรู้สึกข้างเคียง
• แบบจำลองอาร์รีเนียส (EpM): อัตราการทำลายเนื้อเยื่อถูกจำลองทางคณิตศาสตร์ด้วยสมการอาร์รีเนียส และมีการควบคุมแบบเรียลไทม์ในช่วงอุณหภูมิที่ไม่เกิดการเสียสภาพ (จับตัวเป็นก้อน) ของโปรตีน

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

สำหรับผู้ป่วย: โปรดอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่มีให้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

ในสาขาการจี้ด้วยแสง เทคโนโลยีและงานวิจัยต่อไปนี้กำลังได้รับความสนใจ:

• ระบบเลเซอร์นำทาง: ระบบนำทางด้วยภาพถ่ายจอตา เช่น NAVILAS กำลังเพิ่มความแม่นยำของตำแหน่งการฉายแสง มีรายงานการประยุกต์ใช้เลเซอร์ไมโครพัลส์นำทาง 577 นาโนเมตรกับ PPS และคาดว่าจะมีการขยายข้อบ่งชี้ในอนาคต³⁾
• การพัฒนาใหม่ของเลเซอร์ SDM (Subthreshold Diode Micropulse): โรคที่เหมาะสมสำหรับไมโครพัลส์กำลังขยายตัว และกำลังศึกษาการประยุกต์ใช้กับ CSC และต้อหินความดันปกติ นอกจากนี้ยังมีการทดลองใช้กับโรคจอประสาทตาส่วนปลายนอกจุดรับภาพ
• nPRP (PRP แบบนำทาง): พื้นที่ที่ไม่ได้รับการไหลเวียนเลือดถูกทำแผนที่อย่างแม่นยำด้วยเลเซอร์นำทาง และจี้อย่างเลือกสรร ความพยายามในการรักษาประสิทธิภาพการรักษาในขณะที่ลดการสูญเสียจอประสาทตาที่แข็งแรง
• ผลระยะยาวของ Protocol S: ข้อมูลการติดตามระยะยาวมากกว่า 5 ปีของ Protocol S สะสมอยู่ และการอัปเดตหลักฐานเปรียบเทียบระยะยาวระหว่างการรักษาด้วย anti-VEGF และ PRP ยังคงดำเนินต่อไป⁸⁾
• การระบุไมโครแอนนิวริซึมขนาดใหญ่แบบไม่รุกราน: มีการระบุเครื่องหมายขอบขาว (white rim sign) ด้วย OCT และการวิจัยเพื่อเพิ่มความแม่นยำของข้อบ่งชี้เลเซอร์เป้าหมายกำลังดำเนินไป¹⁾
• การแบ่งชั้นความเสี่ยงในตาที่มี Pachychoroid: การคัดกรองตาที่มีแนวโน้มเกิดการเปลี่ยนแปลงแบบ exudative หลัง PRP และการรักษาเฉพาะบุคคลเป็นประเด็นที่ต้องพิจารณาในอนาคต⁶⁾

8. เอกสารอ้างอิง

1. Sagar P, Biswal S, Shanmugam PM, Ravishankar HN, Pawar R. Targeted laser photocoagulation of larger capillary aneurysms with rim in diabetic macular edema. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13:384-388.
2. Shimizu H, Shimizu M, Nakano T, Noda K, Tanito M. Multimodal Imaging Findings in Retinopathy Associated with Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy before and after Treatment with Intravitreal Aflibercept and Laser Photocoagulation. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:556-561.
3. Iovino C, Di Iorio V, Paolercio L, Giordano C, Testa F, Simonelli F. Navigated 577-nm subthreshold micropulse retinal laser treatment for peripapillary pachychoroid syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101757.
4. Sangal K, Prasad M, Siegel NH, Chen X, Ness S, Subramanian ML. Focal Laser Photocoagulation for Central Serous Chorioretinopathy in Under-Represented Populations: A Retrospective Case Series. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:1000-1007.
5. Gandhi P, Nakatsuka K, Ishikawa Y, et al. Subretinal fluid and pigment epithelial detachment following panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy. BMC Ophthalmol. 2024;24:357.
6. Videkar RP, Al Hasid HS, Kamal MF, Amula G, Lamba M. Pachychoroid as a Risk Factor for Exudative Retinal Detachment After Panretinal Photocoagulation: A Report of Two Cases. Cureus. 2024;16(11):e73228. PMCID:PMC11624955. doi:10.7759/cureus.73228.
7. Kumar V, Sinha S, Shrey D. Macular hole following panretinal photocoagulation in a patient with proliferative diabetic retinopathy. BMJ Case Rep. 2021;14:e240730.
8. American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
9. Tai F, Nanji K, Garg A, Zeraatkar D, Phillips M, Steel DH, et al. Subthreshold Compared with Threshold Macular Photocoagulation for Diabetic Macular Edema: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmol Retina. 2024;8(3):223-233. doi:10.1016/j.oret.2023.09.022.