Polypoidal choroidal vasculopathy (PCV) เป็นโรคที่มีลักษณะเฉพาะคือเครือข่ายหลอดเลือดคอรอยด์ที่ผิดปกติแบบแตกแขนง (branching vascular network; BVN) และการขยายตัวของหลอดเลือดแบบ polyp ที่ปลายทาง 5) เป็นชนิดย่อยของจอประสาทตาเสื่อมที่สัมพันธ์กับอายุ (AMD) ซึ่งแสดงการขยายตัวของหลอดเลือดคอรอยด์แบบ polyp ในการตรวจหลอดเลือดด้วยสีอินโดไซยานีนกรีน (ICGA) ทำให้เกิดรอยโรคทรงกลมสีส้มแดงใต้เยื่อบุผิวรับแสง (RPE) และทำให้เกิดการลอกตัวของเยื่อบุผิวรับแสง (PED) แบบมีน้ำหรือเลือด
รายงานครั้งแรกในทศวรรษ 1980 ในชื่อ “idiopathic hemorrhagic RPE detachment” 5) ปัจจุบันจัดอยู่ในกลุ่ม pachychoroid spectrum ซึ่งเป็นสเปกตรัมต่อเนื่องกับ central serous chorioretinopathy (CSC) และ pachychoroid neovasculopathy (PNV) 5, 6) มีการชี้ให้เห็นว่าแนวคิดของโรคนี้อาจเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติมในอนาคต
มักเกิดในผู้ชายอายุ 50–65 ปี โดยรวมในชาวเอเชีย พบได้ 22–62% ของผู้ป่วย nAMD ชนิด渗出 5) และมีรายงานว่าประมาณครึ่งหนึ่งของ AMD ชนิด渗出เป็น PCV 11) ในชาวคอเคเซียนตะวันตก พบเพียงประมาณ 10–20% 5) คาดว่าประชากรโลกอายุมากกว่า 65 ปีจะเกิน 1.5 พันล้านคนภายในปี 2050 ส่งผลให้ผู้ป่วย nAMD และ PCV เพิ่มขึ้น 5)
PCV มักถูกจัดเป็นชนิดย่อยของ nAMD แต่มีความแตกต่างในด้านพยาธิวิทยา การตอบสนองต่อการรักษา และพื้นฐานทางพันธุกรรม มีแนวโน้มเลือดออกมากกว่าและมีของเหลวในจอประสาทตาชั้นใน (IRF) น้อยกว่าเมื่อเทียบกับ nAMD ปัจจุบันยังคงมีการถกเถียงว่าควรถือเป็นโรคอิสระในสเปกตรัมคอรอยด์หนาหรือไม่ 5, 6)
เมื่อเทียบกับ nAMD ทั่วไป PCV มีเลือดออกมากกว่าในขณะที่มีของเหลวในจอประสาทตาชั้นใน (IRF) น้อยกว่า นอกจากนี้ยังมีลักษณะเด่นคือ PED ชนิด serous และเลือดออกใต้จอประสาทตาบ่อย
การตรวจจอประสาทตาพบ รอยโรคยกตัวสีส้มแดง ที่เป็นลักษณะเฉพาะ สังเกตเป็นเส้นเลือดโป่งพองแบบ polypoidal ใต้ retinal pigment epithelium (RPE) มักพบร่วมกับ PED ชนิดเลือดออกหรือ PED ชนิด serosanguinous
ลักษณะของ PCV
รอยโรคทรงกลมสีส้มแดง: การขยายตัวของหลอดเลือดแบบโพลิปใต้ RPE สังเกตเป็นรอยโรคทรงกลมสีส้มแดงด้วยกล้องตรวจตา
การหลุดลอกของเยื่อบุผิวเม็ดสีแบบเลือดออก: การนูนสูงชันเนื่องจากเลือดออกมากใต้ RPE มักมี IRF น้อย
การหลุดลอกของเยื่อบุผิวเม็ดสีแบบเซรุ่ม-เลือด: การหลุดลอกของ RPE ที่มีทั้งเซรุ่มและเลือดปนกัน
การเปรียบเทียบกับ nAMD
ผล OCT ให้ข้อมูลสำคัญในการวินิจฉัย PCV 5)
เป็นที่ทราบว่าหลายกรณีมีคอรอยด์หนา และความสัมพันธ์กับสเปกตรัมพาคิคอรอยด์เป็นที่สนใจ
OCTA สามารถแสดงภาพหลอดเลือดได้โดยไม่ต้องรุกราน และ BVN (โครงข่ายหลอดเลือดผิดปกติ) มักแสดงได้ชัดเจนกว่า ICGA 5) มีรายงานการจำแนก BNN ออกเป็น 3 ชนิด โดยมีความไวในการตรวจหา PCV 82.6% และความจำเพาะ 100% 5) อย่างไรก็ตาม การตรวจหารอยโรคโพลิปยังมีข้อจำกัดและไม่ดีเท่า ICGA การวินิจฉัยชนิดของ PCV หรือการเจริญของหลอดเลือดในจอประสาทตาแบบแองจิโอมาโตซัส (RAP) ด้วย OCTA เพียงอย่างเดียวยังเป็นความท้าทาย ดังนั้นการวินิจฉัยด้วยภาพหลายรูปแบบจึงมีความสำคัญ
โรคหลอดเลือดคอรอยด์โพลิปอยด์เป็นชนิดพิเศษของเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ชนิดที่ 1 (CNV) ที่อยู่ใต้ชั้น RPE 5, 8) พื้นฐานทางพยาธิวิทยาที่สำคัญคือ ภาวะคอรอยด์หนา (pachychoroid) ซึ่งมีลักษณะการขยายตัวของชั้นฮาลเลอร์ (ชั้นหลอดเลือดคอรอยด์ชั้นนอก) และการบางลงของชั้นแซทเลอร์และเยื่อเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ร่วมด้วย 5)
มีรายงานความสัมพันธ์กับความหลากหลายของยีน CFH (คอมพลีเมนต์แฟกเตอร์ H) และ ARMS2/HTRA1 5) มียีนที่ไวต่อโรคบางส่วนร่วมกับ nAMD ทั่วไป แต่ในชนิดที่ไม่ใช่พาคีคอรอยด์ (PCV ที่ขับเคลื่อนโดยดรูเซน ความหนาคอรอยด์ปกติ) ความสัมพันธ์กับ ARMS2/HTRA1 จะแข็งแรงกว่า 5, 8) SNP ของยีน ANGPT2 และการกลายพันธุ์แบบมิสเซนส์ของยีน FGD6 ก็ถูกเสนอว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิด PCV 5)
ประมาณครึ่งหนึ่งของดวงตาที่เป็น PCV มีความหนาคอรอยด์ปกติ 5) ชนิดพาคีคอรอยด์มีแนวโน้มอายุน้อยกว่า มีลักษณะคล้าย CSC หลายอย่าง ร่วมกับภาวะหลอดเลือดคอรอยด์รั่วซึมมากเกินไป และอาจดื้อต่อการรักษาด้วย anti-VEGF ชนิดไม่พาคีคอรอยด์เป็นชนิดที่ขับเคลื่อนโดยดรูเซน (ลักษณะคล้าย AMD) และมีความสัมพันธ์กับ ARMS2/HTRA1 ที่แข็งแรงกว่า 5, 8)
การขาดการไหลเวียนเลือดในแผ่นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ (CCFD) เพิ่มขึ้นไม่เพียงแต่ในตาที่เป็น PCV แต่ยังรวมถึงตาข้างปกติด้วย ซึ่งบ่งชี้ว่าภาวะคอรอยด์หนาอาจเป็นปัจจัยโน้มเอียงทั่วร่างกาย ไม่ใช่เฉพาะที่ 5)
PCV ประกอบด้วยรอยโรคแบบโพลิปและเครือข่ายหลอดเลือดผิดปกติ ตามเกณฑ์การวินิจฉัยปัจจุบัน จำแนกได้ดังนี้
เกณฑ์การวินิจฉัยที่อิงจาก ICGA ซึ่งกำหนดโดยกลุ่มศึกษา EVEREST ถูกใช้อย่างแพร่หลายในระดับนานาชาติ 7, 10) วินิจฉัย PCV หากเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
ICGA เป็นมาตรฐานทองคำในการวินิจฉัย PCV 5, 7) มีความโดดเด่นในการมองเห็นหลอดเลือดคอรอยด์ และเนื่องจากคุณสมบัติความยาวคลื่นยาวของ ICG ทำให้สามารถมองเห็นโครงสร้างหลอดเลือดได้แม้ผ่านเลือด ของเหลว และไขมันใต้ RPE 5) ระบุรอยโรคโพลิปอยด์ที่เรืองแสงเร็วและ BVN
ลักษณะเฉพาะของการตรวจแต่ละวิธีแสดงไว้ด้านล่าง
| วิธีการตรวจ | ผลการตรวจหลัก | ข้อสังเกตพิเศษ |
|---|---|---|
| ICGA | BVN และโพลิป | มาตรฐานทองคำ5, 7) |
| OCT | สัญญาณสองชั้นและโบลา | เกณฑ์ APOIS AUC 0.905, 12) |
| OCTA | การจำแนก BNN3 และความไว 82.6% | ไม่รุกราน5) |
| FA | การเรืองแสงมากเกินไปในระยะแรก / ข้อบกพร่องแบบหน้าต่าง | มีประโยชน์ในการแสดงภาพ CNV |
สำหรับการแยก PCV ด้วย OCT เพียงอย่างเดียว มีรายงาน AUC 0.90 ตามเกณฑ์ APOIS (APOIS PCV workgroup) 5, 12) เครื่องหมายสองชั้นมีประโยชน์สำหรับการคัดกรองในสถานที่ที่ไม่ทำ ICGA แต่ความไวเพียง 59% 5) ในสถานการณ์ที่ไม่มี ICGA การรวม OCT และ OCTA อาจเป็นทางเลือก แต่ ICGA ยังคงสำคัญสำหรับการตัดสินใจรักษา (เช่น การเพิ่ม PDT)
แนวทางการรักษาปี 2012 โดยคณะทำงานศึกษาของกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ แนะนำให้เลือกการรักษาตามระดับสายตา
ใน PCV การถดถอยของรอยโรคแบบ polyp มีความสัมพันธ์กับการกลับเป็นซ้ำหลังการรักษา Ranibizumab มีอัตราการถดถอยของ polyp อย่างสมบูรณ์ 20-30% ในขณะที่ aflibercept สูงกว่าคือ 40-50% ดังนั้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การใช้ยายับยั้ง VEGF เพียงอย่างเดียวโดยไม่คำนึงถึงการมองเห็นจึงเพิ่มขึ้น 9)
การฉีดยาต้าน VEGF เข้าในน้ำวุ้นตาเป็นการรักษาทางเลือกแรกสำหรับ PCV 5, 9)
Aflibercept แสดงอัตราการอุดตันของ polyp ที่สูงกว่า ranibizumab ในการทดลอง PLANET พบว่า aflibercept เพียงอย่างเดียวไม่ด้อยกว่า aflibercept ร่วมกับ PDT (ผลลัพธ์ 1 ปี) 9) อัตราการอุดตันของ polyp สูงถึงมากกว่า 85% ในกลุ่มที่ได้รับยาเดี่ยว 3, 9)
Vella และคณะ (2021) รายงานว่า การให้ aflibercept หนึ่งครั้งในผู้ป่วย PCV ที่ไม่ตอบสนองต่อ ranibizumab หกครั้ง ส่งผลให้ของเหลวใต้จอประสาทตา (SRF) หายไปอย่างสมบูรณ์ 3)
PDT มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะในการอุดตัน polyp ตัวอย่างใบสั่งยาดังนี้
ในการรักษาแบบผสม PDT + ยายับยั้ง VEGF สามารถให้ยายับยั้ง VEGF ก่อน PDT (ภายใน 1 สัปดาห์) และในวันเดียวกับ PDT (ภายใต้การป้องกันแสง)
| ชื่อการทดลอง | การรักษา | ผลลัพธ์หลัก |
|---|---|---|
| EVEREST I | PDT ร่วมกับ ranibizumab | อัตราการอุดตันของโพลิป 77.8%10) |
| EVEREST II | PDT ร่วมกับ ranibizumab | +9.6 ตัวอักษร เทียบกับยาเดี่ยว10) |
| PLANET | Aflibercept เดี่ยว | พิสูจน์ความไม่ด้อยกว่า PDT9) |
ในการศึกษา EVEREST I อัตราการอุดตันของรอยโรคคือ 77.8% ด้วย PDT ร่วมกับ ranibizumab หรือ PDT เพียงอย่างเดียว ในขณะที่ ranibizumab เพียงอย่างเดียวอยู่ที่ 26.7%10) ในการศึกษา EVEREST II (RCT) กลุ่ม PDT ร่วมกับ ranibizumab แสดงการมองเห็นดีขึ้น 9.6 ตัวอักษรเมื่อเทียบกับกลุ่ม ranibizumab เพียงอย่างเดียวที่สัปดาห์ที่ 2410)
เป็นทางเลือกที่มีการรุกรานน้อยกว่า PDT โดยมีรายงานประสิทธิภาพของเลเซอร์ไมโครพัลส์ 577 นาโนเมตร
Jafar และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วย PCV ที่ได้รับการรักษาด้วยเลเซอร์ไมโครพัลส์ 577 นาโนเมตร (รอบการทำงาน 5%, 400 mW, 200 μm, 200 ms) และ SRF หายไปอย่างสมบูรณ์หลังจาก 12 สัปดาห์ การมองเห็นดีขึ้นจาก 20/60 เป็น 20/252)
ในกรณีที่มี SMH จำนวนมาก อาจจำเป็นต้องผ่าตัดน้ำวุ้นตาเพื่อนำก้อนเลือดออก5)
Sasajima และคณะ (2022) ได้ทำการผ่าตัดวุ้นตาโดยใช้ tissue plasminogen activator (tPA 12.5 ไมโครกรัม/0.05 มล.) + แก๊ส SF6 1.2 มล. ในผู้ป่วย PCV (ชายอายุ 79 ปี) ที่ดำเนินโรคอย่างรวดเร็วหลังได้รับวัคซีน COVID-19 เข็มที่สาม ในวันที่ 13 หลังผ่าตัด พบว่า SMH และ SRF ลดลง 4)
Aflibercept มีอัตราการยุบตัวของโปลิปสมบูรณ์ 40-50% สูงกว่า ranibizumab (20-30%) การทดลอง PLANET ยังพิสูจน์ว่า PDT ไม่ด้อยกว่า aflibercept เพียงอย่างเดียว และปัจจุบันแนะนำให้ใช้ aflibercept เป็น anti-VEGF ทางเลือกแรกสำหรับ PCV 3, 9)
PCV เป็นโรคที่เป็นตัวแทนของ Pachychoroid Spectrum (PSD) 5, 6) PSD ประกอบด้วย Pachychoroid pigment epitheliopathy, Pachychoroid neovascularization (PNV), Central serous chorioretinopathy (CSC) และ Peripapillary pachychoroid syndrome (PPS) 5) เมื่อเร็วๆ นี้ Peripheral exudative hemorrhagic chorioretinopathy (PEHCR) ก็ถูกเพิ่มเข้าไปใน Pachychoroid Spectrum และถูกจัดให้เป็นฟีโนไทป์ส่วนปลายของ PCV 5, 13) PCV เป็นชนิดพิเศษของ type 1 CNV ที่อยู่ใต้ RPE ซึ่งเครือข่ายหลอดเลือดผิดปกติก่อตัวขึ้นบนพื้นฐานของภาวะขาดเลือดของแผ่นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์
หลอดเลือดคอรอยด์ขนาดใหญ่ที่ขยายตัว (Pachychoroid vessel) ในชั้น Haller เป็นศูนย์กลางของพยาธิวิทยา 5) พบการเชื่อมต่อระหว่าง vortex vein บนและล่างในประมาณ 90% ของดวงตา PSD ทำให้เกิดการหายไปของ horizontal watershed zone 5) การคั่งของ vortex vein นี้ทำให้เกิดการขยายตัวของชั้น Haller → การบางลงของชั้น Sattler และแผ่นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ → ภาวะขาดเลือดในระดับเส้นเลือดฝอย → การสร้าง complex หลอดเลือดใหม่ 5)
ภาวะเลือดคั่งในคอรอยด์เรื้อรังทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงต่อไปนี้อย่างค่อยเป็นค่อยไป
คอรอยด์ไม่มีโครงข่ายเส้นเลือดฝอยเหมือนจอประสาทตา จึงสัมผัสโดยตรงกับการไหลเวียนเลือดแบบเป็นจังหวะ ดังนั้นปลายของ CNV จึงมีแนวโน้มที่จะขยายตัวและเกิดเป็นโพลิป 5) นอกจากนี้ ข้อบกพร่องของการไหลเวียนเลือดในแผ่นเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ (CCFD) เพิ่มขึ้นไม่เพียงแต่ในตาที่เป็น PCV แต่ยังรวมถึงตาข้างปกติด้วย ซึ่งบ่งชี้ว่า pachychoroid อาจทำหน้าที่เป็นปัจจัยโน้มนำทางระบบของทั้งสองตา 5)
PCV ชนิด pachychoroid มักเกิดในอายุน้อยกว่า มีลักษณะคล้าย CSC หลายอย่าง ร่วมกับภาวะหลอดเลือดคอรอยด์รั่วซึมมากเกิน (CVH) และอาจดื้อต่อการรักษาด้วย anti-VEGF 5, 8) ในทางตรงกันข้าม ชนิด non-pachychoroid (PCV ที่เกิดจาก drusen) แสดงลักษณะคล้าย AMD และสัมพันธ์อย่างมากกับอัลลีลเสี่ยง ARMS2/HTRA1 5, 8) เนื่องจากทั้งสองชนิดมีแนวทางทางคลินิกและการตอบสนองต่อการรักษาที่แตกต่างกัน จึงจำเป็นต้องมีกลยุทธ์การรักษาเฉพาะบุคคล
ความเสียหายโดยตรงต่อ RPE และเยื่อบรูคจากการอักเสบสามารถเป็นพื้นฐานให้เกิด PCV ได้ 1) ในกรณีที่ PCV เกิดขึ้น 20 ปีหลังจากคอรอยด์อักเสบจากวัณโรค การสะสมของความเสียหายของเนื้อเยื่อจากการอักเสบเรื้อรังคาดว่ามีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิด PCV 1)
Brolucizumab (แอนติบอดีสายเดี่ยวที่มีความสัมพันธ์สูงต่อ VEGF-A) แสดงให้เห็นถึงการพัฒนาการมองเห็นที่ไม่ด้อยกว่าและผลลัพธ์ทางกายวิภาคที่เหนือกว่าเมื่อเทียบกับยาต้าน VEGF ที่มีอยู่ 5) ร่วมกับ faricimab (ตัวยับยั้งคู่ VEGF-A/Ang-2) ถือเป็นยาที่มีศักยภาพในการยืดระยะเวลาการรักษา (treat-and-extend; T&E) 6) ทั้งสองชนิดยังอยู่ในระยะรอการสะสมข้อมูลระยะยาว
PDS ซึ่งเป็นอุปกรณ์ปลดปล่อยยาต้าน VEGF อย่างต่อเนื่อง กำลังได้รับการพัฒนาเป็นทางเลือกแทนการฉีดเข้าแก้วตาแบบบ่อยครั้ง 5) อาจช่วยลดภาระการรักษาในผู้ป่วย nAMD รวมถึง PCV
T&E เป็นวิธีการยืดระยะเวลาการรักษาหลังจากให้ยาในขนาดคงที่ในช่วงแรก ตามความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของแต่ละบุคคล 6) ได้รับความสนใจในการประยุกต์ใช้กับผู้ป่วย PCV แต่ยังไม่มีการกำหนดโปรโตคอลที่เหมาะสมที่สุด
การวินิจฉัยด้วย AI โดยอาศัยผล OCT (เกณฑ์ APOIS) แสดงความสามารถในการแยกแยะ nAMD-PCV ด้วย AUC 0.90 5, 12) ในการทดลอง TIGER กำลังมีการศึกษาระบบใหม่สำหรับการประเมินการวินิจฉัยและการตอบสนองต่อการรักษาโดยใช้ OCTA และ AI 5)
ด้วยการแพร่หลายของแนวคิดสเปกตรัม pachychoroid การถกเถียงยังคงดำเนินต่อไปว่า PCV ควรถูกมองว่าเป็นชนิดย่อยของ nAMD หรือโรคอิสระ 6, 8) การศึกษาแสดงให้เห็นว่า PCV ชนิด pachychoroid และชนิด non-pachychoroid (drusen-driven) แตกต่างกันในความหนาของคอรอยด์ การตอบสนองต่อการรักษา และการพยากรณ์โรคระยะยาว 14) ดังนั้น การปรับปรุงกลยุทธ์การรักษาโดยการแยกความแตกต่างระหว่างทั้งสองและตัดสินใจเป็นรายบุคคลระหว่างการให้ยาต้าน VEGF เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับ PDT จึงเป็นความท้าทายหลักในอนาคต
การพยากรณ์โรคของ PCV สัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับระดับการหดตัวของรอยโรค polypoidal อัตราการหดตัวสมบูรณ์ของ polyp ด้วย aflibercept อยู่ที่ 40-50% ซึ่งสูงกว่า 20-30% ด้วย ranibizumab 9) ในกรณีที่ polyp หดตัวสมบูรณ์ ความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำจะลดลง แต่ในกรณีที่หดตัวไม่สมบูรณ์ มักเกิดการสะสมของของเหลวเพิ่มขึ้นอีก ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการประเมินภาพเป็นระยะ
แม้หลังการรักษาได้ผลและการเปลี่ยนแปลงแบบ exudative หายไป ก็อาจเกิดเลือดออกใต้จอประสาทตาจำนวนมาก (SMH) จากการแตกของ polyp ได้ อุบัติการณ์ของ SMH ใน 5 ปีรายงานประมาณ 10% 5) และผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำให้ไปพบแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการทางสายตาเปลี่ยนแปลงอย่างกะทันหัน เลือดออกใต้รอยบุ๋มจอประสาทตาจำนวนมากทำให้การพยากรณ์การมองเห็นไม่ดี และอาจต้องได้รับการผ่าตัด เช่น การเปลี่ยนแก๊สร่วมกับ tPA
PCV ชนิด pachychoroid มักดื้อต่อการรักษาด้วย anti-VEGF และมักจำเป็นต้องใช้ PDT ร่วมด้วย 5, 8) ในขณะที่ชนิด non-pachychoroid (drusen-driven) มักมีแนวทางการดำเนินโรคแบบเรื้อรังคล้าย AMD และจำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบ maintenance ในระยะยาว 5, 8) ทั้งสองชนิดย่อยมีการกลับเป็นซ้ำบ่อย ดังนั้นจึงสำคัญที่จะต้องติดตามผลด้วย OCT และ ICGA อย่างสม่ำเสมอแม้หลังการรักษาสิ้นสุดลง
