息肉狀脈絡膜血管病變（PCV）

一目瞭然的要點

息肉狀脈絡膜血管病變（PCV）是一種以脈絡膜異常分支血管網絡為基礎的疾病，屬於厚脈絡膜譜系之一。^{5, 8)}
在亞洲人滲出性年齡相關性黃斑部病變（nAMD）中佔22-62%，有報告指出滲出性AMD中約半數病例為PCV。^{5, 11)}
與典型nAMD相比，出血更豐富，視網膜內液（IRF）較少，易發生大量視網膜下出血（SMH）。⁵⁾
吲哚青綠血管造影（ICGA）是黃金標準，檢測到息肉狀病灶可確診。^{5, 7)}
視力良好（0.6及以上）者推薦抗VEGF單藥治療；視力0.5及以下者推薦PDT單用或PDT合併抗VEGF治療。^{9, 10)}
阿柏西普的息肉完全消退率為40-50%，高於雷珠單抗（20-30%），是目前的第一線藥物。⁹⁾
治療有效後仍需注意息肉破裂導致的突發性視網膜下出血。

1. 什麼是息肉狀脈絡膜血管病變？

息肉狀脈絡膜血管病變（PCV）是一種以脈絡膜異常分支血管網絡（BVN）及其末端息肉狀血管擴張為特徵的疾病。⁵⁾ 它是年齡相關性黃斑部病變（AMD）的一個亞型，在吲哚青綠血管造影（ICGA）上顯示脈絡膜血管的息肉狀擴張，在視網膜色素上皮（RPE）下形成橙紅色球形病變，並引起漿液性或出血性色素上皮剝離（PED）。

20世紀80年代首次報告為「特發性出血性RPE剝離」⁵⁾。目前被認為是厚脈絡膜譜系的一部分，與中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）和厚脈絡膜新生血管病變（PNV）形成連續譜。^{5, 6)} 有觀點指出，未來該疾病概念可能進一步演變。

流行病學

好發於50-65歲男性。在亞洲人中，佔滲出性nAMD患者的22-62%，⁵⁾ 有報告指出約半數滲出性AMD為PCV。¹¹⁾ 在歐美白人中僅佔約10-20%。⁵⁾ 預計到2050年全球65歲以上人口將超過15億，nAMD和PCV患者預計會增加。⁵⁾

Q 息肉狀脈絡膜血管病變與年齡相關性黃斑部退化（AMD）是同一種疾病嗎？

息肉狀脈絡膜血管病變常被歸類為nAMD的亞型，但在病理、治療反應和遺傳背景上存在差異。與nAMD相比，出血較多，IRF較少。目前仍在討論是否應將其作為厚脈絡膜譜系中的獨立疾病概念。^{5, 6)}

2. 主要症狀與臨床所見

Nam SW, et al. Response to brolucizumab treatment for refractory serous pigment epithelial detachment secondary to polypoidal choroidal vasculopathy. BMC Ophthalmol. 2022. Figure 2. PMCID: PMC9749193. License: CC BY.

A為顯示息肉狀脈絡膜新生血管的螢光眼底造影和靛氰綠造影，B、C、D為隨治療過程改善的漿液性色素上皮剝離（PED）和視網膜下液（SRF）的OCT影像。對應本文「2. 主要症狀與臨床所見」一節中討論的漿液性色素上皮剝離。

自覺症狀

視力下降：侵犯中心窩的病變會導致急性、進行性視力下降。⁵⁾
視物變形：黃斑部滲出性變化導致直線看起來彎曲。
中心暗點：病變波及黃斑中心部時，視野中央出現暗區。
突然視力惡化：發生大量視網膜下出血（SMH）時出現。出血性變化強烈是其特點，5年內發生SMH的比例約為10%。⁵⁾

與典型的nAMD相比，息肉狀脈絡膜血管病變出血豐富，而IRF（視網膜內液）較少。漿液性PED和視網膜下出血較多也是其特徵。

臨床所見（醫師檢查確認的所見）

眼底所見

眼底檢查可見特徵性的橙紅色隆起病變。這是RPE下的息肉狀血管擴張。常伴有出血性PED或漿液血性PED。

PCV的特徵

橙紅色球狀病變：RPE下的息肉狀血管擴張。在眼底鏡下觀察為橙紅色球狀病變。

出血性色素上皮剝離：RPE下大量出血導致的急峻隆起。IRF往往較少。

漿液血性色素上皮剝離：漿液和血液混合的RPE剝離。

與nAMD的對比

PCV：出血多、IRF少、易發生SMH。必須進行ICGA。治療目標是阻塞息肉。

典型nAMD：以脈絡膜新生血管（CNV）為主、IRF多、出血少。FA可良好顯示。

OCT所見

OCT所見為PCV診斷提供重要資訊。⁵⁾

雙層徵：RPE和Bruch膜呈雙層結構的所見。在異常血管網範圍內可見。敏感性59%。⁵⁾
陡峭的RPE隆起：與息肉病灶一致的RPE急劇隆起為其特徵。
血比容徵：出血性PED內液體和血液的分離像。
Bola（拇指狀PED）：RPE下圓潤的息肉狀急劇隆起。
APOIS標準：OCT所見組合可實現與nAMD的鑑別AUC 0.90。^{5, 12)}

已知許多病例脈絡膜較厚，與厚脈絡膜譜系的關係備受關注。

血管攝影所見

ICGA：可見特徵性的息肉狀脈絡膜血管擴張和異常血管網（分支血管網）。息肉病灶的檢測為確定診斷。^{5, 7)}
螢光素眼底血管攝影（FA）：與息肉病灶一致的區域在相對早期即顯示過螢光。晚期常表現為與萎縮病灶一致的窗樣缺損。

OCTA所見

OCTA可非侵入性地顯示血管，分支血管網（BVN）通常比ICGA顯示得更清晰。⁵⁾ 已有BNN 3型分類的報告，PCV檢測靈敏度82.6%，特異度100%。⁵⁾ 但息肉病灶的檢測存在限制，不如ICGA。對於PCV和視網膜內血管瘤樣增生（RAP）的病變分型診斷，僅靠OCTA仍有挑戰，多模態影像診斷很重要。

3. 原因與風險因素

厚脈絡膜與渦靜脈淤滯

息肉狀脈絡膜血管病變是位於RPE下的第1型脈絡膜新生血管（CNV）的一種特殊類型。^{5, 8)} 其根本病理基礎被認為是厚脈絡膜（pachychoroid），特徵為Haller層（外層脈絡膜血管層）擴張，伴隨Sattler層和脈絡膜微血管層變薄。⁵⁾

渦靜脈淤滯：脈絡膜靜脈淤滯導致Haller層擴張。約90%的病例中，擴張的厚血管與渦靜脈吻合。⁵⁾
脈絡膜微血管層缺血/阻塞：脈絡膜微血管層的缺血誘導新生血管複合體（BVN）的形成。⁵⁾
RPE和Bruch膜損傷：慢性脈絡膜淤滯損傷RPE和Bruch膜，伴隨蛋白酶活性增強，導致息肉樣病變的形成。⁵⁾

遺傳易感性

已報導與CFH（補體因子H）和ARMS2/HTRA1基因多型性相關。⁵⁾ 與典型nAMD的易感基因部分重疊，但在非厚脈絡膜型（drusen驅動的PCV，脈絡膜厚度正常）中，ARMS2/HTRA1關聯更強。^{5, 8)} ANGPT2基因的SNP和FGD6基因的錯義突變也被提示與PCV發病相關。⁵⁾

厚脈絡膜型與非厚脈絡膜型

約半數PCV眼顯示正常脈絡膜厚度。⁵⁾ 厚脈絡膜型傾向於年輕發病，具有更多CSC樣特徵，伴有脈絡膜血管高通透性，並可能對抗VEGF治療產生抗藥性。非厚脈絡膜型為drusen驅動型（AMD樣特徵），與ARMS2/HTRA1關聯更強。^{5, 8)}

脈絡膜毛細血管板血流缺損（CCFD）不僅在PCV患眼中增加，在健康的對側眼中也增加，提示厚脈絡膜可能作為一種全身性因素而非局部因素起作用。⁵⁾

後天性和局部因素

脈絡膜炎後的繼發性PCV：結核性脈絡膜炎引起的慢性RPE和Bruch膜損傷可能成為基礎。有報導稱，炎症約20年後發生PCV，經三次阿柏西普注射後視力從6/9改善至6/6。¹⁾
COVID-19疫苗後的快速進展：有報導稱，一名79歲男性在第三次接種後16小時出現症狀，並在兩週內快速進展為大量SMH。⁴⁾

4. 診斷與檢查方法

日本PCV研究會的診斷標準

PCV由息肉病灶和異常血管網構成。目前的診斷標準分類如下。

確診例：眼底檢查可見橙紅色隆起病變，ICGA檢測到息肉狀病灶。⁷⁾
可疑所見：ICGA僅見異常血管網。可見復發性出血性或漿液性RPE剝離。

EVEREST診斷標準

EVEREST研究組制定的基於ICGA的診斷標準在國際上廣泛使用。^{7, 10)} 滿足以下任一條件即可診斷為PCV。

眼底檢查可見橙紅色球形病變
ICGA可見結節狀高螢光病變（息肉）
ICGA顯示異常分支血管網絡（BVN）。

吲哚青綠血管造影（ICGA）

ICGA是診斷PCV的黃金標準。^{5, 7)} 它擅長顯示脈絡膜血管，並利用ICG的長波長特性，即使在RPE下出血、液體和脂質存在的情況下也能可視化血管結構。⁵⁾ 它識別早期高螢光的息肉狀病變和BVN。

各種檢查方法的比較

各項檢查的特性如下所示。

檢查方法	主要發現	備註
ICGA	BVN、息肉	黃金標準 ^{5, 7)}
OCT	雙層徵、厚脈絡膜	APOIS標準 AUC 0.90 ^{5, 12)}
OCTA	BNN分類、敏感性82.6%	非侵入性 ⁵⁾
FA	早期過螢光/窗型缺損	有助於描繪CNV

OCT篩檢

僅使用OCT鑑別PCV時，APOIS標準（APOIS PCV工作小組）的AUC為0.90。^{5, 12)} 雙層徵對於未進行ICGA的機構篩檢有用，但敏感性僅59%。⁵⁾ 在無法進行ICGA的情況下，OCT和OCTA的組合可作為替代，但治療決策（如是否添加PDT）仍依賴ICGA。

鑑別診斷

典型AMD（第1型/第2型CNV）：ICGA上息肉狀病灶的有無是鑑別要點。
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）：需在厚脈絡膜譜系內進行鑑別。脈絡膜厚度和新生血管的有無具有參考價值。
視網膜大動脈瘤：需與出血性PED鑑別。

Q 能否在不進行ICGA的情況下診斷PCV？

OCT和OCTA的進步使得不依賴ICGA的診斷支援成為可能，但目前ICGA仍是黃金標準。APOIS標準顯示出0.90的高鑑別能力，但為了治療決策（如是否添加PDT），ICGA仍然是重要的檢查。^{5, 12)}

5. 標準治療

治療指引

根據2012年厚生勞動省研究班的治療指引，建議根據視力選擇治療方案。

視力良好（0.6及以上）：考慮抗VEGF單藥治療。
視力≤0.5：建議光動力療法（PDT）單獨治療或PDT合併抗VEGF藥物治療。

PCV中，息肉狀病灶的消退與治療後復發有關。雷珠單抗的息肉完全消退率為20-30%，而阿柏西普高達40-50%，因此近年來無論視力如何，使用VEGF抑制劑單獨治療的機會增加。⁹⁾

抗VEGF治療

抗VEGF藥物的玻璃體內注射是PCV的第一線治療。^{5, 9)}

阿柏西普比雷珠單抗顯示更高的息肉閉塞率。PLANET試驗比較阿柏西普單獨治療與阿柏西普合併PDT，證明阿柏西普單獨治療不劣於合併PDT（1年結果）。⁹⁾ 單獨治療組的息肉閉塞率也達到85%以上。^{3, 9)}

Vella等人（2021）報告，對雷珠單抗6次注射無效的PCV病例，單次注射阿柏西普後SRF（視網膜下液）完全消失。³⁾

PDT（光動力療法）

PDT對息肉閉塞特別有效。處方示例如下。

維速達爾：6 mg/體表面積（m²），10分鐘內靜脈注射
雷射照射：注射開始後15分鐘，689 nm，600 mW/cm²，83秒
照射大小：基於造影所見病灶最大直徑+1000 μm
治療後2天內需避光，避免直射陽光

PDT合併VEGF抑制劑時，可在PDT前（1週內）或PDT當天（避光下）給予VEGF抑制劑。

主要臨床試驗證據

試驗名稱	治療方法	主要結果
EVEREST I	PDT合併ranibizumab	息肉阻塞率77.8%¹⁰⁾
EVEREST II	PDT合併ranibizumab	+9.6個字母 vs 單獨治療¹⁰⁾
PLANET	aflibercept單一療法	證實非劣於PDT⁹⁾

在EVEREST I試驗中，PDT合併ranibizumab或PDT單獨治療的病灶阻塞率為77.8%，而ranibizumab單獨治療僅為26.7%。¹⁰⁾ 在EVEREST II試驗（RCT）中，PDT合併ranibizumab組在第24週時視力改善比ranibizumab單獨組多9.6個字母。¹⁰⁾

微脈衝雷射

作為PDT的微創替代選擇，577 nm微脈衝雷射的有效性已被報告。

Jafar等人（2024）報告一例PCV患者接受577 nm微脈衝雷射（工作週期5%，400 mW，200 μm，200 ms）治療，12週後SRF完全消失。視力從20/60改善至20/25。²⁾

外科治療（大量出血案例）

發生大量SMH的案例可能需要玻璃體切除術清除血腫。⁵⁾

Sasajima等人（2022）對一名在接種第三劑COVID-19疫苗後快速進展的PCV患者（79歲男性）施行了玻璃體切除術，使用組織型纖溶酶原激活劑（tPA 12.5 μg/0.05 mL）+ SF6氣體1.2 mL。術後第13天觀察到SMH和SRF減少。⁴⁾

Q 阿柏西普和雷珠單抗如何選擇？

阿柏西普的息肉完全消退率為40-50%，高於雷珠單抗（20-30%）。PLANET試驗也證明了阿柏西普單藥治療不劣於PDT，目前推薦作為PCV的一線抗VEGF藥物。^{3, 9)}

6. 病理生理學與詳細發病機制

在厚脈絡膜譜系中的定位

PCV是厚脈絡膜譜系（PSD）的代表性疾病。^{5, 6)} PSD包括厚脈絡膜色素上皮病變、厚脈絡膜新生血管病變（PNV）、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）和視盤周圍厚脈絡膜症候群（PPS）。⁵⁾ 近年來，周邊滲出性出血性脈絡膜視網膜病變（PEHCR）也被納入厚脈絡膜譜系，並被視為PCV的周邊表現型。^{5, 13)} PCV是位於RPE下的1型CNV的特殊類型，以脈絡膜毛細血管缺血為基礎形成異常血管網。

厚血管與渦靜脈的參與

Haller層中擴張的大口徑脈絡膜血管（厚血管）是病理核心。⁵⁾ 上下渦靜脈之間的吻合在約90%的PSD眼中可見，導致水平分水區消失。⁵⁾ 這種渦靜脈淤滯引起逐步變化：Haller層擴張→Sattler層和脈絡膜毛細血管變薄→毛細血管水平缺血→新生血管複合體形成。⁵⁾

RPE和Bruch膜的繼發性改變

慢性脈絡膜淤滯導致以下變化逐步發生。

RPE的代謝障礙與功能不全
Bruch膜蛋白酶活性增強導致的結構破壞⁵⁾
異常分支血管網絡（BVN）的形成
息肉狀擴張病變的出現

脈絡膜沒有像視網膜那樣的微血管複合體，直接暴露於搏動性血流。因此，CNV尖端容易擴張形成息肉。⁵⁾ 此外，脈絡膜微血管層血流缺損（CCFD）不僅在PCV患眼中增加，在健康對側眼中也增加，提示厚脈絡膜可能作為雙側性全身因素起作用。⁵⁾

厚脈絡膜型 vs 非厚脈絡膜型

厚脈絡膜型PCV傾向於年輕發病，具有更多CSC樣特徵，伴有脈絡膜血管高通透性（CVH），並可能對抗VEGF治療產生抵抗。^{5, 8)} 另一方面，非厚脈絡膜型（drusen-driven PCV）表現出AMD樣特徵，與ARMS2/HTRA1風險等位基因關聯較強。^{5, 8)} 兩者臨床病程和治療反應性不同，因此需要個體化治療策略。

脈絡膜炎後繼發性PCV

炎症直接損傷RPE和Bruch膜可能成為PCV發病的基礎。¹⁾ 在一例結核性脈絡膜炎20年後發生PCV的病例中，推測慢性炎症導致的組織損傷積累參與了PCV的發生。¹⁾

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

新一代抗VEGF藥物（布羅魯珠單抗、法瑞西單抗）

Brolucizumab（一種對VEGF-A具有高親和力的單鏈抗體）與現有抗VEGF藥物相比，顯示出非劣效的視力改善和更優的解剖學結果。⁵⁾ 它與faricimab（VEGF-A/Ang-2雙重抑制）一起，作為可實現治療間隔延長（treat-and-extend; T&E）的候選藥物而受到關注。⁶⁾ 兩者均處於等待長期數據累積的階段。

Port Delivery System（PDS）

PDS是一種抗VEGF藥物的持續釋放裝置，正在開發作為頻繁玻璃體內注射的替代選擇。⁵⁾ 它可能有助於減輕包括PCV在內的nAMD患者的治療負擔。

Treat-and-Extend（T&E）方案

T&E是一種在初始固定劑量後根據個體復發風險延長給藥間隔的方案。⁶⁾ 它在PCV患者中的應用受到關注，但最佳方案尚未確定。

AI診斷輔助

基於OCT表現的AI診斷（APOIS標準）顯示出AUC為0.90的nAMD-PCV鑑別能力。^{5, 12)} TIGER試驗正在研究利用OCTA和AI的新型診斷和治療反應評估系統。⁵⁾

疾病概念的重新定義

隨著厚脈絡膜譜系概念的普及，關於PCV應被視為nAMD的亞型還是獨立疾病的爭論仍在繼續。^{6, 8)} 厚脈絡膜型PCV和非厚脈絡膜型（drusen-driven）PCV在脈絡膜厚度、治療反應和長期預後方面已被證明存在差異。¹⁴⁾ 在區分這兩種類型後，個體化決定抗VEGF單藥治療還是聯合PDT的治療策略的精細化是未來的主要課題。

8. 預後與病程

PCV的預後與息肉狀病灶的消退程度密切相關。阿柏西普的完全息肉消退率為40-50%，高於雷珠單抗的20-30%。⁹⁾ 息肉完全消退的病例復發風險降低，但消退不完全的病例液體再積聚頻繁發生，因此定期影像學評估不可或缺。

即使在治療成功且滲出性改變消失後，仍可能因息肉破裂導致突然的大量視網膜下出血（SMH）。據報導，5年內發生SMH的比例約為10%。⁵⁾ 應反覆指導患者在視覺症狀急劇變化時立即就醫。累及中心凹的大量出血視力預後不良，可能需要手術干預，如tPA聯合氣體填充術。

厚脈絡膜型PCV對抗VEGF治療易產生抗性，常需合併PDT。^{5, 8)} 而非厚脈絡膜（drusen驅動）型則傾向類似AMD的慢性進展過程，需要長期維持治療。^{5, 8)} 兩種亞型復發率均高，治療結束後也應定期進行OCT和ICGA評估。

9. 生活注意事項

10. 參考文獻

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