Polypoidal choroidal vasculopathy (PCV) adalah penyakit yang ditandai dengan jaringan pembuluh darah koroid abnormal bercabang (branching vascular network; BVN) dan dilatasi pembuluh darah polipoid di ujungnya. 5) Ini adalah subtipe degenerasi makula terkait usia (AMD) yang menunjukkan dilatasi pembuluh darah koroid polipoid pada angiografi fluoresensi hijau indosianin (ICGA), membentuk lesi bulat oranye-merah di bawah epitel pigmen retina (RPE), dan menyebabkan ablasi epitel pigmen serosa atau hemoragik (PED).
Pertama kali dilaporkan pada tahun 1980-an sebagai “ablasi RPE hemoragik idiopatik” 5). Saat ini diklasifikasikan sebagai bagian dari spektrum pachychoroid, membentuk spektrum kontinu dengan korioretinopati serosa sentral (CSC) dan neovaskulopati pachychoroid (PNV). 5, 6) Diperkirakan konsep penyakit ini dapat berubah lebih lanjut di masa depan.
Sering terjadi pada pria berusia 50–65 tahun. Secara keseluruhan pada orang Asia, mencakup 22–62% pasien nAMD eksudatif, 5) dan beberapa laporan menyebutkan sekitar setengah dari AMD eksudatif adalah PCV. 11) Pada orang Kaukasia Barat, hanya sekitar 10–20%. 5) Diperkirakan populasi di atas 65 tahun di dunia akan melebihi 1,5 miliar pada tahun 2050, sehingga diperkirakan terjadi peningkatan pasien nAMD dan PCV. 5)
Polipoidal koroidal vaskulopati sering diklasifikasikan sebagai subtipe nAMD, namun terdapat perbedaan dalam patologi, respons terapi, dan latar belakang genetik. Cenderung lebih banyak perdarahan dan lebih sedikit cairan intraretina (IRF) dibandingkan nAMD. Saat ini masih diperdebatkan apakah harus dianggap sebagai entitas penyakit independen dalam spektrum pachikoroid. 5, 6)
Dibandingkan dengan nAMD tipikal, polipoidal koroidal vaskulopati memiliki perdarahan yang lebih banyak sementara cairan intraretina (IRF) lebih sedikit. Juga ditandai dengan seringnya PED serosa dan perdarahan subretina.
Pemeriksaan fundus menunjukkan lesi meninggi berwarna jingga kemerahan yang khas. Terlihat sebagai dilatasi vaskular polipoidal di bawah epitel pigmen retina (RPE). Sering disertai PED hemoragik atau PED serosanguinus.
Karakteristik PCV
Lesi bulat oranye-merah: Pelebaran pembuluh darah seperti polip di bawah RPE. Diamati sebagai lesi bulat oranye-merah dengan oftalmoskop.
Ablasi epitel pigmen hemoragik: Penonjolan tajam akibat perdarahan masif di bawah RPE. IRF cenderung sedikit.
Ablasi epitel pigmen sero-hemoragik: Ablasi RPE yang bercampur serum dan darah.
Perbandingan dengan nAMD
PCV: Banyak perdarahan, sedikit IRF, rentan terhadap SMH. ICGA wajib. Oklusi polip adalah target terapi.
nAMD tipikal: Neovaskularisasi koroid (CNV) dominan, banyak IRF, sedikit perdarahan. Tergambar baik pada FA.
Temuan OCT memberikan informasi penting dalam diagnosis PCV. 5)
Diketahui banyak kasus memiliki koroid tebal, dan hubungan dengan spektrum pachychoroid diperhatikan.
OCTA dapat menggambarkan pembuluh darah secara non-invasif, dan BVN (jaringan pembuluh abnormal) sering tergambar lebih jelas dibandingkan ICGA. 5) Klasifikasi tipe BNN 3 telah dilaporkan, dengan sensitivitas deteksi PCV 82,6% dan spesifisitas 100%. 5) Namun, deteksi lesi polip masih terbatas dan tidak sebaik ICGA. Diagnosis tipe PCV atau proliferasi angiomatosa retina (RAP) hanya dengan OCTA masih menjadi tantangan, sehingga diagnosis multimodal imaging penting.
Polypoidal Choroidal Vasculopathy adalah tipe khusus dari neovaskularisasi koroid tipe 1 (CNV) yang berada di bawah RPE. 5, 8) Dasar patofisiologisnya adalah pachychoroid, yaitu dilatasi lapisan Haller (lapisan pembuluh koroid luar) disertai penipisan lapisan Sattler dan membran kapiler koroid. 5)
Telah dilaporkan hubungan dengan polimorfisme gen CFH (faktor komplemen H) dan ARMS2/HTRA1. 5) Beberapa gen kerentanan sama dengan nAMD tipikal, tetapi pada tipe non-pachychoroid (PCV driven oleh drusen, ketebalan koroid normal), hubungan dengan ARMS2/HTRA1 lebih kuat. 5, 8) SNP gen ANGPT2 dan mutasi missense gen FGD6 juga diduga terkait dengan perkembangan PCV. 5)
Sekitar setengah dari mata PCV menunjukkan ketebalan koroid normal. 5) Tipe pachychoroid cenderung lebih muda, memiliki banyak fitur seperti CSC, disertai hiperpermeabilitas pembuluh koroid, dan mungkin resisten terhadap anti-VEGF. Tipe non-pachychoroid adalah tipe yang didorong drusen (fitur seperti AMD), dengan hubungan ARMS2/HTRA1 yang lebih kuat. 5, 8)
Defisit aliran darah di lempeng kapiler koroid (CCFD) meningkat tidak hanya pada mata pasien PCV tetapi juga pada mata sehat kontralateral, menunjukkan bahwa pachychoroid mungkin berperan sebagai faktor predisposisi sistemik, bukan lokal. 5)
PCV terdiri dari lesi polip dan jaringan pembuluh darah abnormal. Menurut kriteria diagnosis saat ini, diklasifikasikan sebagai berikut.
Kriteria diagnosis berbasis ICGA yang ditetapkan oleh kelompok studi EVEREST digunakan secara luas secara internasional. 7, 10) PCV didiagnosis jika memenuhi salah satu kriteria berikut.
ICGA adalah standar emas untuk diagnosis PCV. 5, 7) Unggul dalam visualisasi pembuluh darah koroid, dan karena karakteristik panjang gelombang panjang ICG, struktur pembuluh darah dapat divisualisasikan bahkan melalui perdarahan, cairan, dan lipid di bawah RPE. 5) Mengidentifikasi lesi polipoid hiperfluoresen awal dan BVN.
Karakteristik masing-masing pemeriksaan ditunjukkan di bawah ini.
| Metode Pemeriksaan | Temuan Utama | Catatan Khusus |
|---|---|---|
| ICGA | BVN dan Polip | Standar emas5, 7) |
| OCT | Tanda lapisan ganda dan Bola | Kriteria APOIS AUC 0.905, 12) |
| OCTA | Klasifikasi BNN3 dan sensitivitas 82.6% | Non-invasif5) |
| FA | Hiperfluoresensi dini / defek jendela | Berguna untuk menggambarkan CNV |
Untuk diferensiasi PCV hanya dengan OCT, dilaporkan AUC 0,90 berdasarkan kriteria APOIS (APOIS PCV workgroup). 5, 12) Tanda lapisan ganda berguna untuk skrining di fasilitas yang tidak melakukan ICGA, namun sensitivitasnya hanya 59%. 5) Dalam situasi di mana ICGA tidak tersedia, kombinasi OCT dan OCTA dapat menjadi alternatif, namun ICGA tetap penting untuk menentukan keputusan pengobatan (misalnya penambahan PDT).
Pedoman terapi tahun 2012 oleh kelompok studi Kementerian Kesehatan, Tenaga Kerja, dan Kesejahteraan merekomendasikan pemilihan terapi berdasarkan ketajaman penglihatan.
Pada PCV, regresi lesi polipoid berkaitan dengan kekambuhan setelah pengobatan. Ranibizumab menunjukkan tingkat regresi polip lengkap 20-30%, sedangkan aflibercept lebih tinggi yaitu 40-50%, sehingga dalam beberapa tahun terakhir penggunaan inhibitor VEGF saja semakin sering tanpa memandang ketajaman penglihatan. 9)
Injeksi intravitreal obat anti-VEGF adalah terapi lini pertama untuk PCV. 5, 9)
Aflibercept menunjukkan tingkat oklusi polip yang lebih tinggi dibandingkan ranibizumab. Dalam uji PLANET, aflibercept tunggal terbukti non-inferior dibandingkan aflibercept + PDT (hasil 1 tahun). 9) Tingkat oklusi polip mencapai lebih dari 85% pada kelompok monoterapi. 3, 9)
Vella dkk. (2021) melaporkan bahwa satu dosis aflibercept pada kasus PCV yang tidak responsif terhadap enam dosis ranibizumab menyebabkan hilangnya cairan subretina (SRF) sepenuhnya. 3)
PDT sangat efektif untuk oklusi polip. Berikut contoh resep.
Pada kombinasi PDT + inhibitor VEGF, inhibitor VEGF dapat diberikan sebelum PDT (dalam 1 minggu) dan pada hari PDT yang sama (di bawah perlindungan cahaya).
| Nama Uji | Terapi | Hasil Utama |
|---|---|---|
| EVEREST I | PDT + Ranibizumab kombinasi | Tingkat oklusi polip 77,8%10) |
| EVEREST II | PDT + Ranibizumab | +9,6 huruf vs monoterapi10) |
| PLANET | Aflibercept monoterapi | Non-inferioritas terhadap PDT terbukti9) |
Pada studi EVEREST I, tingkat oklusi lesi adalah 77,8% dengan PDT + ranibizumab atau PDT saja, sedangkan ranibizumab saja hanya 26,7%.10) Pada studi EVEREST II (RCT), kelompok PDT + ranibizumab menunjukkan perbaikan tajam penglihatan 9,6 huruf lebih banyak dibandingkan kelompok ranibizumab saja pada minggu ke-24.10)
Sebagai alternatif minimal invasif pengganti PDT, efektivitas laser mikropulsa 577 nm telah dilaporkan.
Jafar dkk. (2024) melaporkan kasus PCV yang diterapi dengan laser mikropulsa 577 nm (siklus kerja 5%, 400 mW, 200 μm, 200 ms) dan SRF menghilang total setelah 12 minggu. Tajam penglihatan membaik dari 20/60 menjadi 20/25.2)
Pada kasus dengan SMH masif, mungkin diperlukan vitrektomi untuk evakuasi hematoma.5)
Sasajima dkk. (2022) melakukan vitrektomi menggunakan aktivator plasminogen jaringan (tPA 12,5 μg/0,05 mL) + gas SF6 1,2 mL pada pasien PCV (pria 79 tahun) yang berkembang pesat setelah vaksinasi COVID-19 dosis ketiga. Pada hari ke-13 pascaoperasi, terlihat penurunan SMH dan SRF. 4)
PCV adalah penyakit representatif dalam spektrum pakikoroid (PSD). 5, 6) PSD meliputi epiteliopati pigmen pakikoroid, neovaskularisasi pakikoroid (PNV), korioretinopati serosa sentral (CSC), dan sindrom pakikoroid peripapiler (PPS). 5) Baru-baru ini, korioretinopati eksudatif hemoragik perifer (PEHCR) juga ditambahkan ke spektrum pakikoroid, dan diposisikan sebagai fenotip perifer PCV. 5, 13) PCV adalah tipe khusus CNV tipe 1 yang berada di bawah RPE, di mana jaringan pembuluh abnormal terbentuk berdasarkan iskemia pada lempeng kapiler koroid.
Pembuluh koroid besar berdilatasi (pembuluh pakikoroid) di lapisan Haller merupakan inti patologi. 5) Anastomosis antara vena vorteks superior dan inferior ditemukan pada sekitar 90% mata PSD, menyebabkan hilangnya zona watershed horizontal. 5) Stasis vena vorteks ini menyebabkan dilatasi lapisan Haller → penipisan lapisan Sattler dan lempeng kapiler koroid → iskemia tingkat kapiler → pembentukan kompleks neovaskular. 5)
Kongesti koroid kronis menyebabkan perubahan berikut secara bertahap.
Koroid tidak memiliki kompleks kapiler seperti retina, sehingga langsung terpapar aliran darah yang berdenyut. Akibatnya, ujung CNV cenderung melebar dan membentuk polip. 5) Selain itu, defek aliran darah di lempeng kapiler koroid (CCFD) meningkat tidak hanya pada mata dengan PCV tetapi juga pada mata sehat kontralateral, menunjukkan bahwa pachychoroid mungkin berperan sebagai faktor predisposisi sistemik bilateral. 5)
PCV tipe pachychoroid cenderung terjadi pada usia lebih muda, memiliki banyak fitur mirip CSC, disertai hiperpermeabilitas vaskular koroid (CVH), dan mungkin resisten terhadap anti-VEGF. 5, 8) Sebaliknya, tipe non-pachychoroid (drusen-driven PCV) menunjukkan fitur mirip AMD dan terkait kuat dengan alel risiko ARMS2/HTRA1. 5, 8) Karena kedua tipe menunjukkan perjalanan klinis dan respons terapi yang berbeda, diperlukan strategi pengobatan yang dipersonalisasi.
Kerusakan langsung pada RPE dan membran Bruch akibat inflamasi dapat menjadi predisposisi perkembangan PCV. 1) Pada kasus PCV yang berkembang 20 tahun setelah koroiditis tuberkulosis, akumulasi kerusakan jaringan akibat inflamasi kronis diduga berperan dalam perkembangan PCV. 1)
Brolucizumab (antibodi rantai tunggal afinitas tinggi terhadap VEGF-A) menunjukkan perbaikan ketajaman penglihatan non-inferior dan hasil anatomi yang unggul dibandingkan dengan obat anti-VEGF yang sudah ada. 5) Bersama dengan faricimab (penghambat ganda VEGF-A/Ang-2), keduanya menjadi kandidat obat yang memungkinkan perpanjangan interval pengobatan (treat-and-extend; T&E). 6) Keduanya masih dalam tahap menunggu akumulasi data jangka panjang.
PDS, perangkat pelepasan berkelanjutan obat anti-VEGF, sedang dikembangkan sebagai alternatif untuk injeksi intravitreal yang sering. 5) Berpotensi mengurangi beban pengobatan pada pasien nAMD termasuk PCV.
T&E adalah metode perpanjangan interval pengobatan setelah dosis tetap awal berdasarkan risiko kekambuhan individu. 6) Menarik perhatian dalam aplikasi pada pasien PCV, namun protokol optimal belum ditetapkan.
Diagnosis AI berdasarkan temuan OCT (kriteria APOIS) menunjukkan kemampuan diskriminasi nAMD-PCV dengan AUC 0,90. 5, 12) Dalam uji TIGER, sistem baru untuk evaluasi diagnosis dan respons pengobatan menggunakan OCTA dan AI sedang diteliti. 5)
Seiring meluasnya konsep spektrum pachychoroid, perdebatan terus berlanjut apakah PCV dianggap sebagai subtipe nAMD atau penyakit independen. 6, 8) Studi menunjukkan bahwa PCV tipe pachychoroid dan non-pachychoroid (drusen-driven) berbeda dalam ketebalan koroid, respons pengobatan, dan prognosis jangka panjang, 14) sehingga penyempurnaan strategi pengobatan dengan membedakan keduanya dan memutuskan secara individual antara anti-VEGF saja atau kombinasi dengan PDT merupakan tantangan utama ke depan.
Prognosis PCV berkaitan erat dengan derajat regresi lesi polipoid. Tingkat regresi polip lengkap dengan aflibercept adalah 40-50%, lebih tinggi dari 20-30% dengan ranibizumab. 9) Pada kasus dengan regresi polip lengkap, risiko kekambuhan menurun, namun pada regresi tidak lengkap, sering terjadi peningkatan kembali akumulasi cairan, sehingga evaluasi pencitraan rutin sangat penting.
Bahkan setelah pengobatan berhasil dan perubahan eksudatif menghilang, perdarahan subretinal masif (SMH) akibat pecahnya polip dapat terjadi. Insiden SMH dilaporkan sekitar 10% dalam 5 tahun, 5) dan pasien harus diinstruksikan untuk segera mencari perawatan jika terjadi perubahan mendadak pada gejala visual. Perdarahan subfoveal masif menyebabkan prognosis visual yang buruk dan mungkin memerlukan intervensi bedah seperti penggantian gas dengan tPA.
PCV tipe pakikoroid cenderung resisten terhadap anti-VEGF dan sering memerlukan PDT. 5, 8) Sementara itu, tipe non-pakikoroid (drusen-driven) cenderung mengikuti perjalanan kronis progresif seperti AMD, dan memerlukan dosis pemeliharaan jangka panjang. 5, 8) Kedua subtipe sering mengalami kekambuhan, sehingga penting untuk melanjutkan evaluasi OCT dan ICGA secara teratur bahkan setelah pengobatan selesai.
