Spektrum Pakikoroid

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit Ini

• Spektrum Pakikoroid (PPS) adalah kelompok penyakit yang memiliki dasar patologi bersama berupa pembuluh darah koroid yang melebar secara abnormal (pachyvessels).
• Mencakup beberapa subtipe seperti PPE, korioretinopati serosa sentral, PNV, dan polipoidal koroidal vaskulopati, yang membentuk spektrum penyakit yang berkesinambungan.
• Di Jepang, sekitar setengah dari kasus degenerasi makula terkait usia neovaskular (nAMD) dianggap sebagai penyakit terkait pakikoroid dengan PNV.
• Diagnosis terutama didasarkan pada OCT, ICGA, dan OCTA, di mana OCTA memiliki sensitivitas 97% untuk mendeteksi neovaskularisasi makula.
• Pengobatan bervariasi tergantung subtipe: PPE umumnya diobservasi, sedangkan PNV dan polipoidal koroidal vaskulopati diterapi dengan anti-VEGF sebagai lini pertama.
• Telah dilaporkan bahwa konversi PPE menjadi polipoidal koroidal vaskulopati dapat terjadi dalam rata-rata 49,6 bulan.
• Konsep penyakit dan tata nama masih dalam perdebatan, dan pengembangan tata nama internasional sedang berlangsung.

1. Apa itu Spektrum Pakikoroid?

Spektrum Pakikoroid (Pachychoroid Spectrum; PPS) adalah kelompok penyakit yang memiliki dasar patologi bersama berupa pembuluh darah abnormal yang melebar (pachyvessels) di lapisan luar koroid. Konsep ini pertama kali diusulkan oleh Warrow dan Freund pada tahun 2013 ¹⁾.

Pachyvessels terutama berada di lapisan Haller, menyebabkan penipisan koriokapilaris di sekitarnya dan mengganggu suplai nutrisi ke epitel pigmen retina (RPE) ¹⁾. Stasis vena koroid ini menyebabkan disfungsi RPE dan akumulasi cairan.

Berikut adalah subtipe utama yang termasuk dalam PPS.

PPE

Pakikoroid Pigmen Epiteliopati (Pachychoroid Pigment Epitheliopathy): Hanya menunjukkan perubahan RPE di atas pachyvessels tanpa cairan subretina, merupakan subtipe paling ringan. Seringkali tanpa gejala.

Korioretinopati Serosa Sentral (CSC)

Korioretinopati Serosa Sentral (Central Serous Chorioretinopathy): Ablasi retina serosa terjadi melalui kebocoran RPE. Lebih sering pada pria (rasio pria:wanita 6:1), dan sering terjadi pada usia 40-50 tahun.

PNV

Neovaskulopati Pachychoroid (Pachychoroid Neovasculopathy): Kondisi di mana neovaskularisasi koroidal tipe 1 (MNV) terjadi di atas pachyvessels. Mencakup sekitar setengah dari kasus nAMD (degenerasi makula terkait usia eksudatif) di Jepang ¹⁰⁾.

Vaskulopati Koroidal Polipoidal (PCV)

Vaskulopati Koroidal Polipoidal (Polypoidal Choroidal Vasculopathy): Pembentukan lesi dilatasi polipoidal di ujung neovaskularisasi makula tipe 1. Umum pada orang Asia. Pachyvessels ditemukan pada sekitar 90% kasus ¹⁾.

Selain di atas, subtipe hemoragik seperti PEHCR (membran epiretinal terkait pachychoroid dan ruptur koroidal hemoragik) juga telah dilaporkan ⁵⁾. Selain itu, PPE dengan PEVAC (kompleks vaskular anomali eksudatif perifoveal) juga telah dijelaskan ⁹⁾, dan PPS mungkin mencakup subtipe yang lebih beragam.

Konsep dan nomenklatur penyakit masih diperdebatkan secara internasional, dan pengaturan komprehensif dengan korioretinopati serosa sentral tradisional dan vaskulopati koroidal polipoidal sedang berlangsung ¹⁾.

Q Apa perbedaan antara spektrum pachychoroid dan degenerasi makula terkait usia?

A

Degenerasi makula terkait usia tipikal didasarkan pada drusen dan atrofi geografis, dan koroid cenderung menipis. Sementara itu, PPS ditandai dengan penebalan koroid dan pachyvessels, dan juga terjadi pada pasien yang lebih muda. Namun, sekitar setengah dari nAMD Jepang dianggap terkait dengan PPS ¹⁰⁾, dan batas antara kedua konsep tidak jelas.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala dan sifatnya bervariasi tergantung pada subtipe.

• PPE: Sering tanpa gejala. Mungkin ditemukan secara tidak sengaja.
• Korioretinopati Serosa Sentral: Metamorfopsia (penglihatan terdistorsi), skotoma sentral, dan penurunan ketajaman penglihatan adalah gejala utama. Lebih sering pada pria, rasio pria:wanita sekitar 6:1 ¹⁾. Penggunaan steroid, gangguan tidur, dan kepribadian tipe A merupakan faktor terkait.
• PNV: Ketika terjadi eksudasi, muncul metamorphopsia dan penurunan visus. Disertai dengan temuan OCT khas yang disebut SIRE (subretinal irregular reflective exudate) ¹⁾.
• Polipoidal choroidal vasculopathy: Penurunan visus mendadak dan metamorphopsia. Sering disertai perdarahan dan eksudasi serosa.

Temuan Klinis

Temuan utama pada OCT berdasarkan jenis penyakit ditunjukkan di bawah ini.

Temuan	Korioretinopati serosa sentral	PNV	Polipoidal choroidal vasculopathy
Ablasio retina serosa	○	△	○
Neovaskularisasi makula tipe 1	−	○	○
Dilatasi polipoid	−	−	○
Pachyvessels	○	○	Sekitar 90%1)

Mengenai ketebalan koroid (CT), dilaporkan bahwa rata-rata CT normal adalah 267,5 μm²⁾. Pada PPS, CT subfoveal meningkat secara signifikan. Pada kasus PPS, CT sisi nasal cenderung lebih besar secara dominan, dan terdapat laporan kasus di mana CT nasal mencapai 550 μm³⁾.

Dalam studi menggunakan LSFG (Laser Speckle Flowgraphy), mata PPS menunjukkan aliran darah koroid (nilai N) yang lebih tinggi yaitu 0,76 dibandingkan 0,71 pada mata sehat⁴⁾. Selain itu, rasio aliran darah makula (MBR) pada mata PNV adalah 1,45, melebihi mata normal, menunjukkan keadaan hiperperfusi koroid pada PPS⁴⁾.

Q Apakah PPE perlu diobati?

A

PPE seringkali tanpa gejala, dan pada dasarnya hanya perlu dipantau. Namun, karena kemungkinan berkembang menjadi korioretinopati serosa sentral atau jenis penyakit lainnya⁸⁾, pemeriksaan mata secara teratur sangat penting.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Stasis vena koroid dan faktor sklera

Patofisiologi dasar PPS adalah stasis dan hiperperfusi sistem vena koroid¹⁾. Anastomosis ke vena vorteks (vortex vein) ditemukan dengan tingkat tinggi pada setiap jenis PPS, yaitu 90% pada korioretinopati serosa sentral, 95% pada PNV, dan 98% pada polipoidal koroidal vaskulopati²⁾.

Ketika perluasan lapisan Haller koroid berlanjut, lapisan kapiler bagian dalam menjadi tipis dan iskemik, mengganggu suplai oksigen dan nutrisi ke RPE ²⁾. Sklera yang mengeras dan menekan diduga terlibat dalam proses ini, dan hipotesis faktor sklera telah diajukan ¹⁾.

Selain itu, temuan defek aliran koroid sentral (CCFD) berguna untuk diagnosis PPS ²⁾.

Steroid dan Faktor Genetik

Penggunaan steroid (sistemik, topikal, inhalasi) meningkatkan risiko PPS, khususnya korioretinopati serosa sentral ^{1, 4)}. Mekanismenya diduga karena peningkatan permeabilitas pembuluh koroid akibat steroid.

Faktor genetik yang dilaporkan terkait termasuk CFH (faktor komplemen H) dan VIPR2 (reseptor peptida usus vasoaktif tipe 2) ⁵⁾.

Saran Gaya Hidup

Jika muncul gejala seperti distorsi atau penggelapan penglihatan saat menggunakan steroid (termasuk tetes mata, oral, topikal, inhalasi), segera periksakan ke dokter mata. Kurang tidur dan stres berlebihan diduga memperburuk korioretinopati serosa sentral, jadi usahakan hidup teratur.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pemeriksaan Pencitraan Utama

Diagnosis PPS memerlukan kombinasi beberapa modalitas pencitraan.

Pemeriksaan	Penggunaan Utama	Karakteristik
EDI-OCT / SS-OCT	Pengukuran CT dan konfirmasi pachyvessels	Non-invasif dan dapat diulang
ICGA	Konfirmasi vena vorteks dan polip	Esensial untuk diagnosis definitif polipoidal koroidal vaskulopati
OCTA	Deteksi neovaskularisasi makula	Sensitivitas 97%1)
LSFG	Kuantifikasi aliran darah koroidal	Penggunaan penelitian4)

Klasifikasi APOIS dan CCFD

Klasifikasi APOIS (Asian Pacific Ocular Imaging Society) telah diusulkan untuk diagnosis polipoidal koroidal vaskulopati dan digunakan sebagai kriteria evaluasi morfologis lesi polipoidal pada ICGA²⁾.

CCFD adalah temuan yang menunjukkan area defek aliran darah koroidal pada fase akhir ICGA, dan dianggap berguna untuk diagnosis dan evaluasi kondisi koroidal retinopati serosa sentral dan PNV²⁾.

Peran OCTA

OCTA menunjukkan sensitivitas 97% dalam mendeteksi neovaskularisasi makula (neovaskularisasi koroidal)¹⁾, dan dapat menggambarkan neovaskularisasi koroidal tipe 1 yang sulit dideteksi dengan FA dan ICGA konvensional. OCTA juga berguna untuk memantau perubahan tipe penyakit dari PPE ke PNV.

Q Bagaimana membedakan koroidal retinopati serosa sentral dan PNV dengan OCT?

A

Pada koroidopati serosa sentral, cairan serosa keluar dari lokasi robekan epitel pigmen retina (RPE) ke bawah retina, dan cairan subretina (SRF) menjadi dominan. Pada PNV, terdapat neovaskularisasi makula tipe 1, dan material reflektif tidak teratur subretina (SIRE) merupakan temuan khas ¹⁾. Mengonfirmasi sinyal aliran neovaskularisasi makula dengan OCTA berguna untuk diagnosis banding.

5. Terapi Standar

Strategi Terapi Berdasarkan Subtipe

Pilihan terapi berbeda tergantung subtipe.

PPE: Pada dasarnya observasi. Ada laporan kasus remisi spontan ⁶⁾.

Koroidopati serosa sentral: Pada fase akut (dalam 3 bulan), perbaikan spontan dapat diharapkan, sehingga observasi adalah prinsip utama. Pada kasus kronis (menetap >3 bulan), terapi fotodinamik (half-dose PDT) efektif.

PNV: Terapi anti-VEGF adalah pilihan pertama. Pedoman Jepang merekomendasikan obat anti-VEGF (aflibercept, brolucizumab, faricimab, dll.) ¹⁰⁾.

Vaskulopati koroidal polipoidal: Terapi anti-VEGF saja atau kombinasi dengan PDT. Polimorfisme gen ARMS2/CFH terkait dengan vaskulopati koroidal polipoidal ¹⁰⁾ dan dapat memengaruhi variasi respons terapi antar individu.

Obat yang Digunakan

Pilihan obat anti-VEGF ditunjukkan di bawah ini.

• Aflibercept: Digunakan secara luas pada PPS dengan neovaskularisasi makula tipe 1 (PNV, vaskulopati koroidal polipoidal). Dilaporkan kasus PPS bilateral mencapai VA 20/20 setelah 4 dosis ⁵⁾.
• Brolucizumab: Diharapkan memiliki efek anti-VEGF yang lebih tinggi dan interval pemberian yang lebih panjang ²⁾.
• Faricimab: Penghambat ganda VEGF dan Ang-2 ²⁾.
• Bevacizumab: Telah dilaporkan digunakan pada PPS dengan neovaskularisasi makula (termasuk kasus dengan perdarahan vitreus), dengan perbaikan setelah 4 dosis ³⁾.

Poin Penting dalam Terapi

PPS adalah penyakit kronis, dan menghentikan terapi anti-VEGF memiliki risiko kekambuhan. Selain itu, brolucizumab memiliki laporan efek samping peradangan intraokular, sehingga diperlukan pemantauan rutin setelah pemberian. Pemberian steroid sistemik dapat memicu atau memperburuk retinopati serosa sentral, dan sebaiknya dihindari jika memungkinkan.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Teori Multi-hit

Perkembangan PPS dikonseptualisasikan sebagai teori multi-hit, yang dipandang sebagai rangkaian lima tahap perubahan patologis yang berurutan¹⁾.

Tahap 1: Pembentukan Pachyvessels

Karena faktor genetik dan lingkungan, pembuluh darah koroid di lapisan Haller melebar secara abnormal, membentuk pachyvessels.

Tahap 2: Perubahan Koroid Dalam

Lamina kapilaris (koriokapilaris) di atas pachyvessels menipis, dan aliran darah menurun. Hilangnya lapisan Sattler juga dapat diamati dalam beberapa kasus⁷⁾.

Tahap 3: Kerusakan RPE

Ischemia pada lamina kapilaris mengganggu suplai oksigen dan nutrisi ke RPE, menyebabkan degenerasi dan ablasi RPE (PPE).

Tahap 4: Eksudasi Serosa (Retinopati Serosa Sentral)

Ketika terjadi gangguan pada sawar RPE, cairan serosa dari koroid bocor ke ruang subretina, menyebabkan retinopati serosa sentral.

Tahap 5: Neovaskularisasi (PNV → Polypoidal Choroidal Vasculopathy)

Sebagai respons perbaikan terhadap kerusakan kronis RPE dan lamina kapilaris, terbentuk neovaskularisasi makula tipe 1 (PNV), yang selanjutnya dapat berkembang menjadi polypoidal choroidal vasculopathy dengan dilatasi polipoid.

Konversi dari PPE menjadi Polypoidal Choroidal Vasculopathy

PPE adalah tipe penyakit yang relatif stabil, 82,6% tetap stabil, tetapi 17,4% berkembang menjadi korioretinopati serosa sentral ⁸⁾. Telah dilaporkan 7 kasus yang menunjukkan konversi PPE menjadi polipoidal koroidal vaskulopati, dengan rata-rata periode konversi 49,6 bulan ⁸⁾. Ini adalah laporan pertama yang penting sebagai bukti longitudinal yang mendukung teori multi-hit.

Kontradiksi hiperperfusi koroid dan iskemia

Dalam studi LSFG, aliran darah koroid pada mata PPS menunjukkan nilai lebih tinggi daripada mata sehat (rasio MBR 1,45) ⁴⁾. Di sisi lain, lempeng kapiler tepat di atas pachyvessels mengalami iskemia. Keadaan kontradiktif “hiperperfusi pembuluh besar dan iskemia mikrovaskuler” ini adalah inti dari patologi PPS ⁴⁾.

Kavitas koroid pada kasus onset masa kanak-kanak

Pada kasus onset pada usia 7 tahun, diamati kavitas koroid (CC) di area yang sesuai dengan pachyvessels dan hilangnya lapisan Sattler ⁷⁾. Ada juga laporan bahwa atrofi geografis (GA) ditemukan pada 12,5% pasien PPS ⁷⁾.

Zhioua Braham dkk. (2023) melaporkan kasus pria berusia 42 tahun dengan PPS disertai neovaskularisasi retina dan perdarahan vitreus (laporan pertama) ³⁾. CT nasal menunjukkan penebalan mencolok 550 μm, dan OCTA mengonfirmasi neovaskularisasi makula. Perdarahan vitreus dan neovaskularisasi makula menghilang setelah 4 kali injeksi bevacizumab.

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca dengan saksama

Konten berikut saat ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Penyusunan konsep penyakit dan tata nama

Konsep penyakit PPS belum diseragamkan secara internasional. Cheung dkk. (2025) menunjukkan keterbatasan tata nama saat ini dan mengusulkan sistem klasifikasi baru (termasuk PVM) yang lebih akurat mencerminkan spektrum penyakit ¹⁾. Konsensus internasional di masa depan diharapkan.

Penilaian patologi dengan LSFG dan OCTA

Saito dkk. (2024) mengevaluasi aliran darah koroid pada mata PPS secara kuantitatif menggunakan LSFG, dan melaporkan perbedaan karakteristik aliran antar tipe penyakit ⁴⁾. Penilaian multimodal yang dikombinasikan dengan OCTA sedang diterapkan untuk diagnosis dini tipe PPS dan evaluasi efektivitas pengobatan.

Prediksi konversi PPE menjadi polipoidal koroidal vaskulopati

Laporan 7 kasus konversi oleh Tang dkk. (2022) ⁸⁾ dapat menjadi dasar untuk menganggap PPE sebagai kelompok berisiko tinggi. Pencarian biomarker untuk memprediksi kasus PPE mana yang akan berkembang menjadi topik penelitian di masa depan.

Obat anti-VEGF baru dan strategi terapi

Uji klinis brolucizumab (dosis 6 mg sebagai monoterapi atau setiap 8 minggu) dan faricimab (mekanisme inhibisi ganda) untuk PNV dan polipoidal choroidal vasculopathy sedang berlangsung ²⁾. Tujuannya adalah memperpanjang interval pemberian dan mengurangi beban pengobatan.

Pada Kasus 1 oleh Saito dkk. (2024), progresi ke PNV diamati selama pemantauan LSFG ⁴⁾, menunjukkan bahwa evaluasi multimodalitas rutin adalah kunci manajemen PPS.

---

8. Referensi

1. Cheung CMG, Lai TYY, Ruamviboonsuk P, et al. Pachychoroid spectrum: review and update. Eye. 2025;39:819-834.
2. Sen P, Bhende P, Gupta A, et al. Pachychoroid spectrum of diseases: a review. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
3. Zhioua Braham I, Bouchami O, Limaiem R. Pachychoroid spectrum disease associated with retinal neovascularization and vitreous hemorrhage: a case report. J Med Case Rep. 2023; [PMC10875186].
4. Saito M, Iida T, Matsumoto CS. Laser speckle flowgraphy in eyes with pachychoroid spectrum disease. PLoS One. 2024; [PMC12886512].
5. Kitagawa Y, Ueta T, Iriyama A, et al. Bilateral pachychoroid disease with polypoidal choroidal vasculopathy, pachychoroid-associated epiretinal membrane and hemorrhagic choroidal rupture, and central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101168. [PMC8418046]
6. Hubschman JP, Quiroz-Mercado H, Bourla D, et al. Spontaneous resolution of pachychoroid spectrum disease with severe cystoid macular edema. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101334. [PMC8810369]
7. Pederzolli M, Staurenghi G, Cereda M, et al. Pachychoroid disease in a 7-year-old patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101509. [PMC8968018]
8. Tang LY, Yao M, Duan HF, et al. Conversion from pachychoroid pigment epitheliopathy to polypoidal choroidal vasculopathy: a first report of seven cases. Ophthalmol Ther. 2022;11:1891-1901. [PMC9210595]
9. Herda A, Staurenghi G, Borrelli E, et al. Perifoveal exudative vascular anomalous complex associated with pachychoroid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101653. [PMC9449734]
10. 日本眼科学会．滲出型加齢黄斑変性の診療ガイドライン．