PPE
Pachychoroide Pigmentepitheliopathie (PPE) : die mildeste Form, die nur RPE-Veränderungen über den Pachygefäßen ohne subretinale Flüssigkeit zeigt. Meist asymptomatisch.
Pachychoroid-Spektrum
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist das Pachychoroid-Spektrum?
Abschnitt betitelt „1. Was ist das Pachychoroid-Spektrum?“Das Pachychoroid-Spektrum (Pachychoroid Spectrum; PPS) ist eine Gruppe von Erkrankungen, die auf einer gemeinsamen pathologischen Grundlage beruhen: abnormal erweiterte Gefäße (Pachygefäße) in der äußeren Schicht der Aderhaut. Dieses Konzept wurde erstmals 2013 von Warrow und Freund vorgeschlagen1).
Pachygefäße befinden sich hauptsächlich in der Haller-Schicht, verdünnen die umgebende Choriocapillaris und beeinträchtigen die Nährstoffversorgung des retinalen Pigmentepithels (RPE)1). Diese venöse Stauung in der Aderhaut führt zu einer RPE-Dysfunktion und Ansammlung von exsudativer Flüssigkeit.
Die wichtigsten im PPS enthaltenen Krankheitsformen sind unten aufgeführt.
Zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC)
Zentrale seröse Chorioretinopathie (Central Serous Chorioretinopathy) : Durch einen Bruch des RPE kommt es zu einer serösen Netzhautablösung. Häufiger bei Männern (Verhältnis Männer:Frauen 6:1), bevorzugt im Alter von 40–50 Jahren.
PNV
Pachychoroide Neovaskulopathie (Pachychoroid Neovasculopathy) : Zustand, bei dem sich über Pachygefäßen eine choroidale Neovaskularisation Typ 1 (MNV) entwickelt. Macht etwa die Hälfte der nAMD (exsudative altersbedingte Makuladegeneration) in Japan aus 10).
Polypoidale choroidale Vaskulopathie (PCV)
Polypoidale choroidale Vaskulopathie (Polypoidal Choroidal Vasculopathy) : Bildung polypoidaler erweiterter Läsionen an den Enden der makulären Neovaskularisation Typ 1. Häufig bei Asiaten. Pachygefäße werden in etwa 90 % der Fälle gefunden 1).
Zusätzlich zu den oben genannten wurden auch hämorrhagische Formen wie PEHCR (pachychoroid-associated epiretinal membrane and hemorrhage choroidal rupture) berichtet 5). Auch PPE mit PEVAC (perifoveal exudative vascular anomalous complex) wurde beschrieben 9), und PPS könnte noch vielfältigere Formen umfassen.
Das Krankheitskonzept und die Nomenklatur werden derzeit international diskutiert, und eine umfassende Neuordnung mit der herkömmlichen zentralen serösen Chorioretinopathie und der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie ist im Gange 1).
Q
Wie unterscheidet sich das Pachychoroid-Spektrum von der altersbedingten Makuladegeneration?
A
Die typische altersbedingte Makuladegeneration basiert auf Drusen und geografischer Atrophie, wobei die Aderhaut eher dünner wird. Das PPS hingegen ist durch eine Verdickung der Aderhaut und Pachygefäße gekennzeichnet und tritt auch bei jüngeren Patienten auf. Allerdings wird etwa die Hälfte der nAMD-Fälle in Japan als PPS-assoziiert angesehen 10), und die Grenze zwischen den beiden Konzepten ist nicht klar.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Das Vorhandensein und die Art der Symptome variieren je nach Krankheitstyp.
- PPE : Oft asymptomatisch. Kann zufällig entdeckt werden.
- Zentrale seröse Chorioretinopathie : Hauptsymptome sind Metamorphopsie (Verzerrtsehen), zentrales Skotom und Sehverschlechterung. Häufiger bei Männern, Verhältnis Männer:Frauen etwa 6:1 1). Steroidgebrauch, Schlafstörungen und Typ-A-Persönlichkeit werden als assoziierte Faktoren genannt.
- PNV: Bei Exsudation treten Metamorphopsie und Sehverschlechterung auf. Begleitet wird dies von einem charakteristischen OCT-Befund, dem sogenannten SIRE (subretinal irregular reflective exudate) 1).
- Polypoidale choroidale Vaskulopathie: Plötzliche Sehverschlechterung, Metamorphopsie. Häufig begleitet von Blutungen und serösem Exsudat.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Die wichtigsten OCT-Befunde werden nach Krankheitstyp dargestellt.
| Befund | Zentrale seröse Chorioretinopathie | PNV | Polypoidale choroidale Vaskulopathie |
|---|---|---|---|
| Seröse Netzhautablösung | ○ | △ | ○ |
| Typ-1-makuläre Neovaskularisation | − | ○ | ○ |
| Polypoide Erweiterung | − | − | ○ |
| pachyvessels | ○ | ○ | etwa 90%1) |
Bezüglich der Aderhautdicke (CT) wurde eine normale durchschnittliche CT von 267,5 μm berichtet2). Bei PPS ist die subfoveale CT deutlich erhöht. Bei PPS-Fällen neigt die nasale CT dazu, signifikant größer zu sein, und es gibt Fallberichte, in denen die nasale CT 550 μm erreichte3).
Studien mit LSFG (Laser-Speckle-Flowgraphie) zeigten, dass der Aderhautblutfluss (N-Wert) in PPS-Augen mit 0,76 höher war als in gesunden Augen mit 0,714). Darüber hinaus lag das Makulablutflussverhältnis (MBR-Verhältnis) in PNV-Augen bei 1,45, höher als in normalen Augen, was auf einen Hyperperfusionszustand der PPS-Aderhaut hinweist4).
Q
Ist eine Behandlung der PPE erforderlich?
A
PPE ist oft asymptomatisch und wird grundsätzlich beobachtet. Da jedoch ein Fortschreiten zu einer zentralen serösen Chorioretinopathie oder anderen Formen möglich ist8), sind regelmäßige augenärztliche Untersuchungen wichtig.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Aderhautvenenstauung und Sklerafaktoren
Abschnitt betitelt „Aderhautvenenstauung und Sklerafaktoren“Die grundlegende Pathophysiologie von PPS ist die Stauung und Hyperperfusion des Aderhautvenensystems1). Anastomosen mit der Vena vorticosae werden bei jedem PPS-Subtyp mit hoher Rate gefunden, mit 90% bei zentraler seröser Chorioretinopathie, 95% bei PNV und 98% bei polypoidaler Aderhautvaskulopathie2).
Wenn die Dilatation der Haller-Schicht der Aderhaut fortschreitet, wird die innere Kapillarplatte dünner und ischämisch, wodurch die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des RPE beeinträchtigt wird 2). Es wird angenommen, dass Skleraverhärtung und -kompression an diesem Prozess beteiligt sind, und die Sklerafaktor-Hypothese wurde ebenfalls vorgeschlagen 1).
Darüber hinaus gilt der Befund eines zentralen Aderhautflussdefekts (CCFD) als nützlich für die Diagnose von PPS 2).
Steroide und genetische Veranlagung
Abschnitt betitelt „Steroide und genetische Veranlagung“Die Anwendung von Steroiden (systemisch, lokal oder inhalativ) erhöht das Risiko für PPS, insbesondere für die zentrale seröse Chorioretinopathie 1, 4). Als Mechanismus wird eine steroidinduzierte Erhöhung der Aderhautgefäßpermeabilität angenommen.
Als genetische Veranlagung wurden Assoziationen mit CFH (Komplementfaktor H) und VIPR2 (vasoaktives intestinales Peptid-Rezeptor 2) berichtet 5).
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Wichtige bildgebende Untersuchungen
Abschnitt betitelt „Wichtige bildgebende Untersuchungen“Die Diagnose von PPS kombiniert mehrere Modalitäten.
| Untersuchung | Hauptanwendung | Merkmale |
|---|---|---|
| EDI-OCT / SS-OCT | Messung der Aderhautdicke, Bestätigung von Pachygefäßen | Nicht-invasiv, wiederholbar |
| ICGA | Bestätigung von Vortexvenen und Polypen | Wesentlich für die definitive Diagnose der polypoidalen Aderhautvaskulopathie |
| OCTA | Nachweis einer makulären Neovaskularisation | Sensitivität 97 %1) |
| LSFG | Quantifizierung des choroidalen Blutflusses | Forschungseinsatz4) |
APOIS-Klassifikation und CCFD
Abschnitt betitelt „APOIS-Klassifikation und CCFD“Die APOIS-Klassifikation (Asian Pacific Ocular Imaging Society) für die Diagnose der polypoidalen Aderhautvaskulopathie wurde vorgeschlagen und wird als morphologisches Bewertungskriterium für polypoidale Läsionen in der ICGA verwendet2).
CCFD ist ein Zeichen für einen choroidalen Perfusionsdefekt in der späten ICGA-Phase und gilt als nützlich für die Diagnose und Beurteilung der zentralen serösen Chorioretinopathie und der PNV2).
Rolle der OCTA
Abschnitt betitelt „Rolle der OCTA“Die OCTA zeigt eine Sensitivität von 97 % für den Nachweis einer makulären Neovaskularisation (choroidale Neovaskularisation)1) und kann auch Typ-1-makuläre Neovaskularisation darstellen, die mit herkömmlicher FA oder ICGA schwer nachweisbar ist. Sie ist auch nützlich für die Überwachung des Krankheitstyps von PPE zu PNV.
Q
Wie unterscheidet man die zentrale seröse Chorioretinopathie von der PNV im OCT?
A
Die zentrale seröse Chorioretinopathie ist gekennzeichnet durch das Austreten von seröser Flüssigkeit unter die Netzhaut aus einer Bruchstelle des retinalen Pigmentepithels (RPE), wobei subretinale Flüssigkeit (SRF) vorherrscht. Bei PNV liegt eine Makula-Neovaskularisation vom Typ 1 vor, und ein subretinales unregelmäßiges Reflexmaterial, genannt SIRE, ist ein charakteristischer Befund 1). Der Nachweis eines Makula-Neovaskularisations-Flusssignals mittels OCTA ist für die Differenzialdiagnose nützlich.
5. Standardtherapie
Abschnitt betitelt „5. Standardtherapie“Therapiestrategie nach Subtyp
Abschnitt betitelt „Therapiestrategie nach Subtyp“Die Therapiewahl unterscheidet sich je nach Subtyp.
PPE : Grundsätzlich Beobachtung. Es gibt Berichte über spontane Rückbildung 6).
Zentrale seröse Chorioretinopathie : In der akuten Phase (innerhalb von 3 Monaten) ist eine spontane Besserung zu erwarten, daher ist Beobachtung die Regel. Bei chronischen Fällen (länger als 3 Monate) ist die photodynamische Therapie (Half-Dose-PDT) wirksam.
PNV : Anti-VEGF-Therapie ist die Erstlinientherapie. Die japanischen Leitlinien empfehlen Anti-VEGF-Medikamente (Aflibercept, Brolucizumab, Faricimab usw.) 10).
Polypoide Aderhautvaskulopathie : Anti-VEGF-Therapie allein oder in Kombination mit PDT. Genpolymorphismen von ARMS2/CFH sind mit polypoider Aderhautvaskulopathie assoziiert 10) und können die individuelle Variabilität des Therapieansprechens beeinflussen.
Verwendete Medikamente
Abschnitt betitelt „Verwendete Medikamente“Die Optionen für Anti-VEGF-Medikamente sind unten aufgeführt.
- Aflibercept : Weit verbreitet bei PPS mit Makula-Neovaskularisation vom Typ 1 (PNV, polypoide Aderhautvaskulopathie). Ein Fall von bilateralem PPS mit einem Visus von 20/20 nach 4 Injektionen wurde berichtet 5).
- Brolucizumab : Es wird eine höhere Anti-VEGF-Wirkung und ein verlängertes Dosierungsintervall erwartet 2).
- Faricimab : Dualer Inhibitor von VEGF und Ang-2 2).
- Bevacizumab : Wird bei PPS mit Makula-Neovaskularisation (einschließlich Fälle mit Glaskörperblutung) eingesetzt, mit berichteten Verbesserungen nach 4 Injektionen 3).
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen“Multi-Hit-Theorie
Abschnitt betitelt „Multi-Hit-Theorie“Das Fortschreiten der PPS wird als Multi-Hit-Theorie (Mehrstufen-Hypothese) konzeptualisiert, die fünf aufeinanderfolgende pathologische Veränderungen umfasst1).
Stadium 1: Bildung von Pachygefäßen
Abschnitt betitelt „Stadium 1: Bildung von Pachygefäßen“Durch genetische und umweltbedingte Faktoren erweitern sich die Aderhautgefäße der Haller-Schicht abnormal, wodurch Pachygefäße entstehen.
Stadium 2: Veränderungen der inneren Aderhaut
Abschnitt betitelt „Stadium 2: Veränderungen der inneren Aderhaut“Die Choriokapillaris über den Pachygefäßen wird dünner und die Durchblutung nimmt ab. Gelegentlich wird auch ein Verschwinden der Sattler-Schicht beobachtet7).
Stadium 3: RPE-Schädigung
Abschnitt betitelt „Stadium 3: RPE-Schädigung“Die Ischämie der Choriokapillaris beeinträchtigt die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des RPE, was zu RPE-Degeneration und -Ablösung (PPE) führt.
Stadium 4: Seröse Exsudation (zentrale seröse Chorioretinopathie)
Abschnitt betitelt „Stadium 4: Seröse Exsudation (zentrale seröse Chorioretinopathie)“Wenn die RPE-Barriere zusammenbricht, tritt seröse Flüssigkeit aus der Aderhaut in den subretinalen Raum aus, was eine zentrale seröse Chorioretinopathie verursacht.
Stadium 5: Neovaskularisation (PNV → polypoidale Aderhautvaskulopathie)
Abschnitt betitelt „Stadium 5: Neovaskularisation (PNV → polypoidale Aderhautvaskulopathie)“Als Reparaturreaktion auf die chronische RPE- und Choriokapillaris-Schädigung bilden sich Typ-1-makuläre Neovaskularisationen (PNV), die sich weiter zu einer polypoidalen Aderhautvaskulopathie mit polypoidalen Erweiterungen entwickeln können.
Umwandlung von PPE in polypoidale Aderhautvaskulopathie
Abschnitt betitelt „Umwandlung von PPE in polypoidale Aderhautvaskulopathie“Die PPE ist eine relativ stabile Erkrankungsform: 82,6 % bleiben stabil, aber 17,4 % entwickeln eine zentrale seröse Chorioretinopathie 8). Es wurden 7 Fälle einer Umwandlung von PPE in eine polypoidale choroidale Vaskulopathie berichtet, mit einer durchschnittlichen Umwandlungsdauer von 49,6 Monaten 8). Dies ist ein wichtiger erster longitudinaler Beleg, der die Multi-Hit-Theorie stützt.
Widerspruch zwischen choroidaler Hyperperfusion und Ischämie
Abschnitt betitelt „Widerspruch zwischen choroidaler Hyperperfusion und Ischämie“In einer LSFG-Studie zeigten PPS-Augen einen höheren choroidalen Blutfluss als gesunde Augen (MBR-Verhältnis 1,45) 4). Andererseits ist die Kapillarplatte direkt über den Pachygefäßen ischämisch. Dieser widersprüchliche Zustand von „Hyperperfusion der großen Gefäße und Ischämie der Mikrogefäße“ ist der Kern der Pathologie des PPS 4).
Choroidale Kavitation bei Fällen mit frühem Beginn
Abschnitt betitelt „Choroidale Kavitation bei Fällen mit frühem Beginn“In einem Fall mit Beginn im Alter von 7 Jahren wurden choroidale Kavitation (CC) und das Verschwinden der Sattler-Schicht an den Stellen der Pachygefäße beobachtet 7). Eine geografische Atrophie (GA) wurde bei 12,5 % der PPS-Patienten berichtet 7).
Zhioua Braham et al. (2023) berichteten über einen 42-jährigen Mann mit PPS, kompliziert durch retinale Neovaskularisation und Glaskörperblutung (Erstbericht) 3). Die nasale choroidale Dicke betrug 550 μm, und eine makuläre Neovaskularisation wurde mittels OCTA bestätigt. Vier Injektionen Bevacizumab führten zum Rückgang der Glaskörperblutung und der makulären Neovaskularisation.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Standardisierung des Krankheitskonzepts und der Nomenklatur
Abschnitt betitelt „Standardisierung des Krankheitskonzepts und der Nomenklatur“Das Krankheitskonzept des PPS ist international noch nicht vereinheitlicht. Cheung et al. (2025) wiesen auf die Grenzen der aktuellen Nomenklatur hin und schlugen ein neues Klassifikationssystem (einschließlich PVM) vor, das das Krankheitsspektrum genauer widerspiegelt 1). Ein zukünftiger internationaler Konsens wird erwartet.
Krankheitsbewertung mittels LSFG und OCTA
Abschnitt betitelt „Krankheitsbewertung mittels LSFG und OCTA“Saito et al. (2024) quantifizierten den choroidalen Blutfluss in PPS-Augen mittels LSFG und berichteten über Unterschiede in den Flusseigenschaften zwischen den Krankheitstypen 4). Die multimodale Bewertung in Kombination mit OCTA wird zunehmend für die frühe Krankheitstypbestimmung und die Beurteilung des Behandlungserfolgs bei PPS eingesetzt.
Vorhersage der Umwandlung von PPE in polypoidale choroidale Vaskulopathie
Abschnitt betitelt „Vorhersage der Umwandlung von PPE in polypoidale choroidale Vaskulopathie“Der Bericht von Tang et al. (2022) über 7 Konversionsfälle 8) kann als Grundlage dienen, um PPE als Hochrisikogruppe einzustufen. Die Suche nach Biomarkern zur Vorhersage, welche PPE-Fälle fortschreiten, ist ein zukünftiges Forschungsthema.
Neue Anti-VEGF-Medikamente und Behandlungsstrategien
Abschnitt betitelt „Neue Anti-VEGF-Medikamente und Behandlungsstrategien“Klinische Studien zu Brolucizumab (6 mg als Monotherapie oder 8-wöchentliche Gabe) und Faricimab (dualer Hemmmechanismus) für PNV und polypoidale choroidale Vaskulopathie laufen 2). Ziel ist die Verlängerung der Dosierungsintervalle und die Reduzierung der Behandlungslast.
Im Fall 1 von Saito et al. (2024) wurde während der LSFG-Nachbeobachtung ein Fortschreiten zur PNV beobachtet 4), was darauf hindeutet, dass eine regelmäßige multimodale Bewertung der Schlüssel zum PPS-Management ist.
8. Referenzen
Abschnitt betitelt „8. Referenzen“- Cheung CMG, Lai TYY, Ruamviboonsuk P, et al. Pachychoroid spectrum: review and update. Eye. 2025;39:819-834.
- Sen P, Bhende P, Gupta A, et al. Pachychoroid spectrum of diseases: a review. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
- Zhioua Braham I, Bouchami O, Limaiem R. Pachychoroid spectrum disease associated with retinal neovascularization and vitreous hemorrhage: a case report. J Med Case Rep. 2023; [PMC10875186].
- Saito M, Iida T, Matsumoto CS. Laser speckle flowgraphy in eyes with pachychoroid spectrum disease. PLoS One. 2024; [PMC12886512].
- Kitagawa Y, Ueta T, Iriyama A, et al. Bilateral pachychoroid disease with polypoidal choroidal vasculopathy, pachychoroid-associated epiretinal membrane and hemorrhagic choroidal rupture, and central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101168. [PMC8418046]
- Hubschman JP, Quiroz-Mercado H, Bourla D, et al. Spontaneous resolution of pachychoroid spectrum disease with severe cystoid macular edema. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101334. [PMC8810369]
- Pederzolli M, Staurenghi G, Cereda M, et al. Pachychoroid disease in a 7-year-old patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101509. [PMC8968018]
- Tang LY, Yao M, Duan HF, et al. Conversion from pachychoroid pigment epitheliopathy to polypoidal choroidal vasculopathy: a first report of seven cases. Ophthalmol Ther. 2022;11:1891-1901. [PMC9210595]
- Herda A, Staurenghi G, Borrelli E, et al. Perifoveal exudative vascular anomalous complex associated with pachychoroid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101653. [PMC9449734]
- 日本眼科学会．滲出型加齢黄斑変性の診療ガイドライン．