Die choroidale Neovaskularisation (CNV) ist eine abnorme Gefäßproliferation von der Aderhaut durch die Bruch-Membran zur Netzhaut hin. In letzter Zeit wird sie auch als „makuläre Neovaskularisation (MNV)“ bezeichnet.
Zu den Hauptursachen gehören die exsudative altersbedingte Makuladegeneration, die polypoidale choroidale Vaskulopathie, die myope Makuladegeneration, die chronische zentrale seröse Chorioretinopathie, Uveitis und Traumata. Allen gemeinsam ist eine erhöhte Produktion des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) als gemeinsamer Endweg.
Die OCT-Angiographie (OCTA) ist eine nicht-invasive Untersuchung, die den Blutfluss durch Bewegungskontrast mittels Signaländerungen (Dekorrelation) zwischen wiederholten B-Scans visualisiert. Ohne Kontrastmittel können durch Segmentation (schichtweises Ausschneiden) die feinen Gefäßstrukturen um die Aderhaut und das RPE mit Tiefenauflösung dargestellt werden. Die Kombination von OCT und OCTA ermöglicht eine dreidimensionale Beschreibung der drei Typen der makulären Neovaskularisation auf histologischer Ebene 8).
Derselbe Bereich wird in kurzer Zeit wiederholt gescannt; stationäres Gewebe (Netzhaut, Aderhaut) verändert sich nicht, während Bereiche mit Blutfluss Signalschwankungen aufweisen. Dieses „Dekorrelationssignal“ wird als Bewegungskontrast bildlich dargestellt. Ohne Kontrastmittel ist die Belastung für den Patienten geringer und die Methode eignet sich für wiederholte Untersuchungen.
Wenn eine choroidale Neovaskularisation auftritt, treten die folgenden Symptome akut bis subakut auf.
Die choroidale Neovaskularisation unterscheidet sich je nach Lokalisation und Schichtbeziehung. Die Beurteilung erfolgt mittels OCT-Schnittbild und Spaltlampenbefund.
Die Entstehung einer choroidalen Neovaskularisation ist multifaktoriell.
Choroidale Neovaskularisation kann bei verschiedenen Erkrankungen auftreten, wie starker Myopie, PXE, PIC, chronischer zentraler seröser Chorioretinopathie, Trauma, Uveitis, PEHCR und SCC. Insbesondere bei PXE tritt sie häufig vor dem Hintergrund angioider Streifen auf, mit Tendenz zur Bilateralität und Therapieresistenz5). Die Identifikation der Grunderkrankung ist wichtig für die Therapieentscheidung.
Die multimodale Bildgebung ist grundlegend für die Diagnose einer choroidalen Neovaskularisation. Die OCTA spielt eine zentrale Rolle, kann aber in manchen Situationen allein nicht ausreichen.
Die OCTA kann sowohl mit SD-OCT (Spektralbereich) als auch mit SS-OCT (gewellte Quelle) verwendet werden. Nach der Aufnahme zeigt die Segmentierungsverarbeitung den Blutfluss in jeder Netzhautschicht, um das RPE und in der Aderhaut als En-face-Bild an.
Choroidale Neovaskularisation Typ 1
Lokalisation: Zwischen RPE und Bruch-Membran (unter dem RPE).
OCTA-Morphologie: Meeresfächer- (sea-fan) oder korallenartiges (coral-like) Gefäßnetz. Im En-face-OCTA in der RPE-Choriokapillaris-Schicht dargestellt 8).
Pachychoroide Typ-1-makuläre Neovaskularisation: Zeigt eine reife, flache Gefäßstruktur, die im OCTA gut dargestellt wird. SIRE ist ein nützlicher Biomarker 6). Das Double-Layer-Zeichen ist im OCT nachweisbar 8).
Typ-2-chorioidale Neovaskularisation
Lokalisation: Durchdringt das RPE und breitet sich in den subretinalen Raum aus.
OCTA-Morphologie: Als hyperreflektive Läsion über dem RPE dargestellt. Kann Gefäßschlingen oder ein radförmiges Muster zeigen.
Entsprechender FA-Befund: Entspricht der klassischen chorioidalen Neovaskularisation mit früher, scharf begrenzter Hyperfluoreszenz.
Typ-3-chorioidale Neovaskularisation (RAP)
Lokalisation: Retinale angiomatöse Proliferation.
OCTA-Morphologie: Abnorme Gefäße werden in den inneren Netzhautschichten dargestellt, mit Tendenz zu besonders klarer Visualisierung. Ein kontinuierliches Flusssignal bis zum Bump-Zeichen ist charakteristisch 8).
Klinische Merkmale: Häufig begleitet von punktförmigen Netzhautblutungen und mikrocystischem Makulaödem, mit schnellem Fortschreiten.
Die polypoidale chorioidale Vaskulopathie wird als Subtyp der Typ-1-makulären Neovaskularisation angesehen und besteht aus einem verzweigten Neovaskularisationsnetzwerk (BNN) und polypoidalen peripheren Läsionen.
Die Eigenschaften der einzelnen Untersuchungsmethoden sind im Folgenden aufgeführt.
| Untersuchung | Vorteile | Grenzen |
|---|---|---|
| FA | Leckageerkennung, klassisch/okkulte Klassifikation | Kontrastmittel erforderlich (invasiv) |
| ICGA | Hervorragende Darstellung von Polypen | Kontrastmittel erforderlich (invasiv) |
| OCTA | Nicht-invasiv, Tiefenauflösung | Polypenerkennungsrate ca. 79 % |
OCTA weist spezifische Artefakte auf, die zu falsch-positiven und falsch-negativen Ergebnissen führen können. Die wichtigsten sind unten aufgeführt.
| Artefakt | Ursache | Maßnahme |
|---|---|---|
| Projektion | Falsches Signal des oberflächlichen Blutflusses, das auf tiefe Schichten projiziert wird | Überprüfung im B-Scan-Tomogramm |
| Segmentierung | Verzerrung der Schichtgrenzen durch Vorwölbung der choroidalen Neovaskularisation | Manuelle Anpassung der Segmentierung |
| Bewegung | Positionsverschiebung durch Augen- oder Körperbewegungen | Sicherstellung von Fixationsführung und Kopfstabilisierung |
Auch bei einer choroidalen Neovaskularisation, die mit einer sklerochoroidalen Kalzifikation einhergeht, kann das Neovaskularisationsnetzwerk mittels OCTA dargestellt werden 4). Obwohl es sich um eine seltene Erkrankung handelt, ist die bildgebende Bestätigung direkt mit der Therapieentscheidung verbunden.
Projektionsartefakte oder Segmentierungsfehler können zu falsch-negativen Ergebnissen führen. Zudem liegt die Nachweisrate von Polypen bei der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie nur bei etwa 79 % 7), und bei ausgeprägter subretinaler Blutung wird die Darstellung erschwert. OCTA sollte stets in Kombination mit dem B-Scan-OCT interpretiert werden.
Bei der Erkennung von Typ-2-choroidalen Neovaskularisationen (CNV) zeigt OCTA eine gleichwertige oder höhere Sensitivität als ICGA 6), jedoch sind FA und ICGA in bestimmten Situationen zur Beurteilung von Leckagen und zur Bestätigung von Polypen weiterhin nützlich. Insbesondere bei polypoidaler choroidaler Vaskulopathie und der Bewertung des Behandlungserfolgs wird eine multimodale Bildgebung empfohlen.
Intravitreale Anti-VEGF-Injektionen sind die Erstlinientherapie für alle Arten von choroidalen Neovaskularisationen.
PDT wird bei vertikalem Typ der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie (mit schlechtem Visus) oder bei Anti-VEGF-Versagen in Betracht gezogen. Nach intravenöser Gabe von Verteporfin wird ein Laser mit 689 nm Wellenlänge appliziert.
Es gibt Fälle, die auf herkömmliche Anti-VEGF-Therapie resistent sind, wie z. B. PIC-assoziierte choroidale Neovaskularisation. Ein Bericht zeigt, dass bei Patienten, die auf Aflibercept unzureichend ansprachen, die Gabe von Faricimab (VEGF-A- und Ang-2-Dualinhibitor) 6 mg × 6 Injektionen die Läsionen kontrollierte 3).
Anti-VEGF ist die Basistherapie für alle Typen, aber das Ansprechen ist unterschiedlich. Die Typ-1-makuläre Neovaskularisation (einschließlich des pachychoroidalen Typs) ist relativ gut kontrollierbar, während bei der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie je nach Sehschärfe eine kombinierte PDT in Betracht gezogen wird. Typ 3 (RAP) schreitet schnell voran und erfordert oft eine intensive Behandlung. Fälle mit Grunderkrankungen wie PXE oder PIC können noch therapierefraktärer sein 5).
Der gemeinsame Weg der choroidalen Neovaskularisation ist die Funktionsstörung der Bruch-Membran und die erhöhte VEGF-Produktion.
Durch Alterung oder genetische Veranlagung führt die Ansammlung von Stoffwechselprodukten (Drusen) auf der Bruch-Membran zu einer Beeinträchtigung des Stofftransports zwischen RPE und Choriokapillaris. Dies führt zu lokaler Hypoxie, die die VEGF-Produktion durch das RPE stimuliert. VEGF fördert die Migration und Proliferation von vaskulären Endothelzellen und löst die Kaskade der Neovaskularisation aus.
Choroidale Neovaskularisationen bei Erbkrankheiten haben spezifische Mechanismen.
Im Konzept der pachychoroidalen Neovaskulopathie wird angenommen, dass eine abnormal verdickte Aderhaut die Choriokapillaris komprimiert und ischämisch macht, was zu chronischem oxidativem Stress auf das RPE führt und einen Nährboden für die Typ-1-makuläre Neovaskularisation bildet.
Durch automatisierte Segmentierung mittels Deep Learning wird die Verbesserung der Erkennungsgenauigkeit und Reproduzierbarkeit von choroidalen Neovaskularisationen untersucht. Auch die Verbesserung der Technik zur Entfernung von Projektionsartefakten (PR-OCTA) schreitet voran.
Mit der Verbreitung der OCTA etabliert sich zunehmend ein eigenständiges Krankheitskonzept der Typ-1-makulären Neovaskularisation vor dem Hintergrund eines Pachychoroids6). Die klinische Validierung neuer Biomarker wie SIRE wird fortgesetzt.
Die Debatte darüber, ob die Polypen bei der polypoidalen choroidalen Vaskulopathie echte Aneurysmen sind, hält an6). Die internationale Standardisierung von Nomenklatur und Klassifikation ist ein ungelöstes Problem, das die Vereinheitlichung der Behandlungsstrategien beeinflusst.
Faricimab, das gleichzeitig VEGF-A und Ang-2 (Angiopoietin-2) hemmt, wird auf seine Anwendung bei refraktären choroidalen Neovaskularisationen untersucht, die gegen die bestehende Anti-VEGF-Monotherapie resistent sind3). Durch den neuen Wirkmechanismus der Gefäßstabilisierung werden eine Verlängerung der Injektionsintervalle und eine Wirksamkeit bei therapieresistenten Fällen erwartet.
