Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) — это аномальное разрастание сосудов из хориоидеи через мембрану Бруха в сторону сетчатки. В последнее время ее также называют «макулярной неоваскуляризацией (МНВ)».
Основные причины: экссудативная возрастная макулярная дегенерация, полиповидная хориоидальная васкулопатия, миопическая макулярная дегенерация, хроническая центральная серозная хориоретинопатия, увеит и травмы. Во всех случаях общим конечным путем является повышенная продукция фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).
ОКТ-ангиография (OCTA) — это неинвазивное исследование, которое визуализирует кровоток с помощью контраста движения, основанного на изменениях сигнала (декорреляции) между повторными B-сканами. Без контрастного вещества, благодаря сегментации (послойному выделению), можно с глубинным разрешением отобразить микроструктуры сосудов вокруг хориоидеи и РПЭ. Комбинация ОКТ и OCTA позволяет трехмерно описать три типа макулярной неоваскуляризации на гистологическом уровне 8).
Один и тот же участок сканируется многократно за короткое время; стационарные ткани (сетчатка, хориоидея) не изменяются, тогда как участки с кровотоком демонстрируют колебания сигнала. Этот «сигнал декорреляции» визуализируется как контраст движения. Без контрастного вещества нагрузка на пациента меньше, и метод подходит для повторных исследований.
При развитии хориоидальной неоваскуляризации следующие симптомы возникают остро или подостро.
Хориоидальная неоваскуляризация различается по локализации и отношению к слоям сетчатки. Диагноз ставится на основе ОКТ-срезов и данных щелевой лампы.
Развитие хориоидальной неоваскуляризации многофакторно.
Хориоидальная неоваскуляризация может возникать при различных заболеваниях, таких как высокая миопия, PXE, PIC, хроническая центральная серозная хориоретинопатия, травма, увеит, PEHCR и SCC. Особенно при PXE она часто развивается на фоне ангиоидных полос, с тенденцией к двусторонности и рефрактерности5). Идентификация основного заболевания важна для определения тактики лечения.
Мультимодальная оценка изображений является основой диагностики хориоидальной неоваскуляризации. ОКТА играет центральную роль, но в некоторых ситуациях может быть недостаточной.
ОКТА может использоваться как с SD-OCT (спектральная область), так и с SS-OCT (источник с разверткой). После съемки обработка сегментации отображает кровоток в каждом слое сетчатки, вокруг ПЭС и в хориоидее в виде изображения en face.
Хориоидальная неоваскуляризация 1 типа
Локализация: Между ПЭС и мембраной Бруха (под ПЭС).
Морфология ОКТА: Сосудистая сеть в виде морского веера (sea-fan) или коралловидная (coral-like). Визуализируется в слое ПЭС-хориокапилляры на en face ОКТА 8).
Пахихороидальная неоваскуляризация 1-го типа: демонстрирует зрелую плоскую сосудистую структуру, хорошо визуализируется на ОКТА. SIRE является полезным биомаркером 6). Симптом двойного слоя может быть подтвержден на ОКТ 8).
Хориоидальная неоваскуляризация 2-го типа
Локализация: проникает через ПЭС и распространяется в субретинальное пространство.
Морфология ОКТА: визуализируется как гиперрефлективное поражение над ПЭС. Может демонстрировать сосудистые петли или колесовидный рисунок.
Соответствующий результат ФАГ: соответствует классической хориоидальной неоваскуляризации, проявляющейся ранней четко очерченной гиперфлюоресценцией.
Хориоидальная неоваскуляризация 3-го типа (RAP)
Локализация: ретинальная ангиоматозная пролиферация.
Морфология ОКТА: аномальные сосуды визуализируются во внутренних слоях сетчатки, с тенденцией к особенно четкой визуализации. Характерен непрерывный сигнал кровотока до симптома выпуклости 8).
Клинические особенности: часто сопровождается точечными ретинальными кровоизлияниями и микрокистозным макулярным отеком, быстро прогрессирует.
Полиповидная хориоидальная васкулопатия считается подтипом макулярной неоваскуляризации 1-го типа и состоит из разветвленной неоваскулярной сети (BNN) и полиповидных периферических поражений.
Характеристики каждого метода исследования приведены ниже.
| Исследование | Преимущества | Ограничения |
|---|---|---|
| ФА | Выявление просачивания, классическая/оккультная классификация | Требуется контрастное вещество (инвазивно) |
| ИКЗА | Отличная визуализация полипов | Требуется контрастное вещество (инвазивно) |
| ОКТА | Неинвазивно, глубинное разрешение | Частота выявления полипов около 79% |
OCTA имеет собственные артефакты, которые могут приводить к ложноположительным и ложноотрицательным результатам. Основные из них перечислены ниже.
| Артефакт | Причина | Мера |
|---|---|---|
| Проекция | Ложный сигнал поверхностного кровотока, проецируемый на глубокие слои | Проверка на B-скане |
| Сегментация | Искажение границ слоев из-за выпячивания хориоидальной неоваскуляризации | Ручная корректировка сегментации |
| Движение | Смещение положения из-за движений глаза или тела | Обеспечение фиксации взора и фиксации головы |
Даже при хориоидальной неоваскуляризации, осложняющей склерохориоидальный кальциноз, OCTA позволяет визуализировать сеть новообразованных сосудов 4). Хотя это редкое заболевание, подтверждение с помощью визуализации напрямую связано с выбором тактики лечения.
Ложноотрицательные результаты могут возникать из-за проекционных артефактов или ошибок сегментации. Кроме того, частота выявления полипов при полиповидной хориоидальной васкулопатии составляет лишь около 79% 7), а при обильном субретинальном кровоизлиянии визуализация затрудняется. ОКТА всегда следует интерпретировать в сочетании с ОКТ в В-режиме.
При выявлении хориоидальной неоваскуляризации 2-го типа ОКТА демонстрирует чувствительность, равную или превышающую ИЦЗА 6), однако ФАГ и ИЦЗА остаются полезными в некоторых ситуациях для оценки просачивания и подтверждения полипов. Особенно при полиповидной хориоидальной васкулопатии и оценке эффекта лечения рекомендуется мультимодальная визуализация.
Интравитреальные инъекции анти-VEGF являются терапией первой линии для всех типов хориоидальной неоваскуляризации.
ФДТ рассматривается при вертикальном типе полиповидной хориоидальной васкулопатии (с плохой остротой зрения) или при неэффективности анти-VEGF. После внутривенного введения вертепорфина применяется лазер с длиной волны 689 нм.
Существуют случаи, резистентные к стандартной анти-VEGF терапии, например, хориоидальная неоваскуляризация, связанная с PIC. Сообщается, что у пациентов с неполным ответом на афлиберцепт введение фарицимаба (двойной ингибитор VEGF-A и Ang-2) в дозе 6 мг × 6 инъекций позволило контролировать поражения 3).
Анти-VEGF является базовой терапией для всех типов, но ответ различается. Макулярная неоваскуляризация 1-го типа (включая пахихороидальный тип) относительно хорошо контролируется, тогда как при полиповидной хориоидальной васкулопатии в зависимости от остроты зрения рассматривается комбинация с ФДТ. Тип 3 (RAP) прогрессирует быстро и часто требует интенсивного лечения. Случаи с основными заболеваниями, такими как PXE или PIC, могут быть еще более рефрактерными 5).
Общим путем хориоидальной неоваскуляризации является дисфункция мембраны Бруха и повышенная продукция VEGF.
С возрастом или при генетической предрасположенности накопление продуктов метаболизма (друз) на мембране Бруха нарушает транспорт веществ между РПЭ и хориокапиллярами. Это приводит к локальной гипоксии, стимулирующей продукцию VEGF клетками РПЭ. VEGF способствует миграции и пролиферации эндотелиальных клеток сосудов, запуская каскад формирования новых сосудов.
Хориоидальная неоваскуляризация при наследственных заболеваниях имеет специфические механизмы.
В концепции пахихороидальной неоваскулопатии считается, что аномально утолщенная сосудистая оболочка сдавливает и ишемизирует хориокапилляры, вызывая хронический окислительный стресс на РПЭ, что создает благоприятную среду для макулярной неоваскуляризации 1-го типа.
Исследуется автоматическая сегментация с использованием глубокого обучения для повышения точности и воспроизводимости выявления хориоидальной неоваскуляризации. Также совершенствуются методы удаления артефактов проекции (PR-OCTA).
С распространением ОКТА постепенно устанавливается независимая патологическая концепция макулярной неоваскуляризации 1-го типа на фоне пахихориоида6). Продолжается клиническая валидация новых биомаркеров, таких как SIRE.
Продолжаются дискуссии о том, являются ли полипы при полиповидной хориоидальной васкулопатии истинными аневризмами6). Международная стандартизация номенклатуры и классификации остаётся нерешённой проблемой, что влияет на унификацию стратегий лечения.
Фарицимаб, одновременно ингибирующий VEGF-A и Ang-2 (ангиопоэтин-2), изучается на предмет применения при рефрактерной хориоидальной неоваскуляризации, устойчивой к существующей монотерапии анти-VEGF3). Благодаря новому механизму действия, стабилизирующему сосуды, ожидается увеличение интервалов между инъекциями и эффективность в случаях, резистентных к лечению.
