Полиповидная хориоидальная васкулопатия (PCV) — это заболевание, характеризующееся аномальной разветвленной сосудистой сетью (BVN) хориоидеи и полиповидными сосудистыми расширениями на ее концах. 5) Это подтип возрастной макулярной дегенерации (AMD), который при индоцианиновой зеленой флуоресцентной ангиографии глазного дна (ICGA) показывает полиповидное расширение хориоидальных сосудов, образует оранжево-красные шаровидные очаги под пигментным эпителием сетчатки (RPE) и вызывает серозную или геморрагическую отслойку пигментного эпителия (PED).
Впервые сообщено в 1980-х годах как «идиопатическая геморрагическая отслойка RPE» 5). В настоящее время она считается одним из заболеваний пахихориоидального спектра, образующего континуум с центральной серозной хориоретинопатией (CSC) и пахихориоидальной неоваскуляризацией (PNV). 5, 6) Высказывается предположение, что в будущем концепция заболевания может еще измениться.
Возникает преимущественно у мужчин в возрасте 50–65 лет. В целом среди азиатского населения составляет 22–62% пациентов с экссудативной nAMD, 5) а по некоторым данным, около половины случаев экссудативной AMD являются PCV. 11) У европейских и американских белых этот показатель составляет всего около 10–20%. 5) По оценкам, к 2050 году население мира старше 65 лет превысит 1,5 миллиарда, что приведет к увеличению числа пациентов с nAMD и PCV. 5)
Полипоидная хориоидальная васкулопатия часто классифицируется как подтип nAMD, но существуют различия в патологии, ответе на лечение и генетическом фоне. По сравнению с nAMD она склонна к большему количеству кровоизлияний и меньшему количеству IRF. В настоящее время ведутся дискуссии о том, следует ли считать ее самостоятельной нозологической единицей в спектре пахихориоидальных заболеваний. 5, 6)
По сравнению с типичной nAMD, полипоидная хориоидальная васкулопатия характеризуется обильным кровоизлиянием, но меньшим количеством интраретинальной жидкости (IRF). Также характерны частая серозная PED и субретинальные кровоизлияния.
При осмотре глазного дна характерны оранжево-красные возвышающиеся очаги. Они наблюдаются как полипоидные сосудистые расширения под пигментным эпителием сетчатки. Часто сопровождаются геморрагической PED или серозно-геморрагической PED.
Особенности ПХВ
Оранжево-красное шаровидное поражение : полиповидное расширение сосудов под ПЭС. Наблюдается при офтальмоскопии как оранжево-красное шаровидное поражение.
Геморрагическая отслойка пигментного эпителия : крутое возвышение из-за массивного кровоизлияния под ПЭС. Тенденция к малому количеству интраретинальной жидкости.
Серозно-геморрагическая отслойка пигментного эпителия : отслойка ПЭС со смесью серозной жидкости и крови.
Сравнение с вНМД
ПХВ : много кровоизлияний, мало интраретинальной жидкости, склонность к субмакулярному кровоизлиянию. Обязательна ИКЗА. Окклюзия полипов — цель лечения.
Типичная вНМД : преобладание хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), много интраретинальной жидкости, мало кровоизлияний. Хорошо визуализируется при ФАГ.
Данные ОКТ предоставляют важную информацию для диагностики ПХВ. 5)
Известно, что во многих случаях хориоидея утолщена, и связь с пахихориоидальным спектром привлекает внимание.
ОКТА позволяет неинвазивно визуализировать сосуды, и BVN (аномальная сосудистая сеть) часто визуализируется более четко, чем при ICGA. 5) Сообщается о классификации BNN по 3 типам, с чувствительностью выявления PCV 82,6% и специфичностью 100%. 5) Однако обнаружение полиповидных очагов имеет ограничения и уступает ICGA. Для дифференциальной диагностики PCV и ретинальной ангиоматозной пролиферации (RAP) только ОКТА все еще представляет проблемы, и важна диагностика с помощью мультимодальной визуализации.
Полиповидная хориоидальная васкулопатия является особым типом хориоидальной неоваскуляризации 1 типа (CNV), расположенной под РПЭ. 5, 8) Основным патологическим субстратом считается пахихориоидея (pachychoroid) — состояние, характеризующееся расширением слоя Галлера (наружного сосудистого слоя хориоидеи) и сопутствующим истончением слоя Саттлера и хориокапилляров. 5)
Сообщается о связи с полиморфизмами генов CFH (фактор H комплемента) и ARMS2/HTRA1. 5) Часть генов восприимчивости общая с типичной nAMD, но при непахихориоидальном типе (PCV, обусловленная друзами, нормальная толщина хориоидеи) связь с ARMS2/HTRA1 сильнее. 5, 8) Также предполагается связь SNP гена ANGPT2 и миссенс-мутаций гена FGD6 с развитием PCV. 5)
Примерно половина глаз с PCV имеют нормальную толщину хориоидеи. 5) Пахихориоидальный тип имеет тенденцию к более молодому возрасту, часто имеет черты, сходные с CSC, сопровождается гиперпроницаемостью хориоидальных сосудов и может проявлять резистентность к анти-VEGF. Непахихориоидальный тип является друза-обусловленным (черты, сходные с ВМД) и имеет более сильную связь с ARMS2/HTRA1. 5, 8)
Дефицит кровотока в хориокапиллярной пластинке (CCFD) повышен не только в глазах с ПХВ, но и в здоровых парных глазах, что позволяет предположить, что пахихориоидея может действовать как системная предрасположенность, а не локальный фактор. 5)
ПХВ состоит из полиповидных очагов и аномальной сосудистой сети. Согласно текущим диагностическим критериям, она классифицируется следующим образом.
Диагностические критерии на основе ИКЗА, установленные исследовательской группой EVEREST, широко используются на международном уровне. 7, 10) Диагноз ПХВ ставится при наличии одного из следующих признаков.
ИКЗА является золотым стандартом диагностики ПХВ. 5, 7) Она превосходно визуализирует хориоидальные сосуды и благодаря длинноволновым свойствам ИКЗ позволяет видеть сосудистые структуры даже через кровь, жидкость или липиды под РПЭ. 5) Она выявляет ранние гиперфлуоресцентные полиповидные поражения и BVN.
Характеристики каждого метода приведены ниже.
| Метод обследования | Основные находки | Примечания |
|---|---|---|
| ИКЗА | BVN, полипы | Золотой стандарт 5, 7) |
| ОКТ | Признак двойного слоя, бола | Критерии APOIS AUC 0,90 5, 12) |
| ОКТА | Классификация BNN3, чувствительность 82,6% | Неинвазивно 5) |
| ФА | Ранняя гиперфлюоресценция / дефект окна | Полезно для визуализации ХНВ |
Для дифференциации ПХВ только с помощью ОКТ сообщается о AUC 0,90 по критериям APOIS (APOIS PCV workgroup). 5, 12) Признак двойного слоя полезен для скрининга в учреждениях, не проводящих ИКЗА, но чувствительность составляет всего 59%. 5) Когда ИКЗА недоступна, комбинация ОКТ и ОКТА может быть альтернативой, но для принятия решения о лечении (например, добавление ФДТ) ИКЗА по-прежнему важна.
Достижения в ОКТ и ОКТА позволяют проводить диагностику независимо от ИКЗА, но на данный момент ИКЗА остается золотым стандартом. Хотя критерии APOIS показывают высокую дискриминационную способность с AUC 0,90, ИКЗА по-прежнему является важным исследованием для принятия решения о лечении (например, добавление ФДТ). 5, 12)
Согласно рекомендациям исследовательской группы Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения 2012 года, выбор лечения рекомендуется в зависимости от остроты зрения.
При ПХВ регресс полиповидных очагов связан с рецидивом после лечения. Частота полного регресса полипов при ранибизумабе составляла 20–30%, а при афлиберцепте — 40–50%, поэтому в последние годы все чаще применяют ингибиторы VEGF отдельно, независимо от остроты зрения. 9)
Интравитреальное введение анти-VEGF препарата является терапией первой линии при ПХВ. 5, 9)
Афлиберцепт показывает более высокую частоту окклюзии полипов по сравнению с ранибизумабом. В исследовании PLANET была доказана не меньшая эффективность монотерапии афлиберцептом по сравнению с афлиберцептом + ФДТ (результаты за 1 год). 9) Частота окклюзии полипов в группе монотерапии достигла более 85%. 3, 9)
Vella и соавт. (2021) сообщили, что у пациентов с ПХВ, не ответивших на 6 инъекций ранибизумаба, однократное введение афлиберцепта привело к полному исчезновению субретинальной жидкости (СРЖ). 3)
ФДТ особенно эффективна для окклюзии полипов. Пример назначения приведен ниже.
При комбинации ФДТ + ингибитор VEGF ингибитор VEGF можно вводить до ФДТ (в течение 1 недели) или в день ФДТ (под светозащитой).
| Название исследования | Лечение | Первичный исход |
|---|---|---|
| EVEREST I | ФДТ + ранибизумаб комбинированная | Частота окклюзии полипов 77,8%10) |
| EVEREST II | ФДТ + ранибизумаб | +9,6 букв против монотерапии10) |
| PLANET | Афлиберцепт монотерапия | Неуступаемость ФДТ доказана9) |
В исследовании EVEREST I частота окклюзии поражений при комбинации ФДТ + ранибизумаб или только ФДТ составила 77,8%, тогда как при монотерапии ранибизумабом — только 26,7%.10) В исследовании EVEREST II (РКИ) группа ФДТ + ранибизумаб показала улучшение остроты зрения на 9,6 букв больше, чем группа только ранибизумаба через 24 недели.10)
В качестве малоинвазивной альтернативы ФДТ сообщается об эффективности микроимпульсного лазера 577 нм.
Jafar и соавт. (2024) сообщили о случае ПХВ, леченном микроимпульсным лазером 577 нм (рабочий цикл 5%, 400 мВт, 200 мкм, 200 мс), с полным исчезновением субретинальной жидкости через 12 недель. Острота зрения улучшилась с 20/60 до 20/25.2)
При массивном субмакулярном кровоизлиянии может потребоваться витрэктомия для удаления гематомы.5)
Sasajima и соавт. (2022) выполнили витрэктомию с использованием тканевого активатора плазминогена (tPA 12,5 мкг/0,05 мл) + газ SF6 1,2 мл при быстро прогрессирующем ПХВ (мужчина 79 лет) после третьей дозы вакцины COVID-19. На 13-й послеоперационный день отмечено уменьшение СМК и СРЖ. 4)
Афлиберцепт имеет частоту полного регресса полипа 40–50%, что выше, чем у ранибизумаба (20–30%). Исследование PLANET также доказало не меньшую эффективность монотерапии афлиберцептом по сравнению с ФДТ, и в настоящее время он рекомендуется как анти-VEGF препарат первой линии при ПХВ. 3, 9)
ПХВ является репрезентативным заболеванием пахихориоидального спектра (ПХС). 5, 6) ПХС включает пахихориоидальную пигментную эпителиопатию, пахихориоидальную неоваскуляризацию (ПНВ), центральную серозную хориоретинопатию (ЦСХ) и перипапиллярный пахихориоидальный синдром (ППС). 5) В последнее время к пахихориоидальному спектру добавлена периферическая экссудативная геморрагическая хориоретинопатия (ПЭГХ), рассматриваемая как периферический фенотип ПХВ. 5, 13) ПХВ является особым типом ХНВ 1-го типа под ПЭС, при котором на фоне ишемии хориокапилляров формируется аномальная сосудистая сеть.
Расширенные крупнокалиберные хориоидальные сосуды (пахисосуды) в слое Галлера находятся в центре патологии. 5) Анастомозы между верхними и нижними вортикозными венами обнаруживаются примерно в 90% глаз с ПХС, что приводит к исчезновению горизонтальной водораздельной зоны. 5) Этот вортикозный венозный застой вызывает поэтапные изменения: расширение слоя Галлера → истончение слоя Саттлера и хориокапилляров → ишемия на капиллярном уровне → формирование неоваскулярного комплекса. 5)
Хронический застой в хориоидее приводит к следующим поэтапным изменениям.
Хориоидея не имеет капиллярного комплекса, подобного сетчатке, и подвергается прямому воздействию пульсирующего кровотока. Это способствует расширению кончика ХНВ и образованию полипов.5) Кроме того, дефект перфузии хориоидальной капиллярной пластинки (CCFD) повышен не только в глазах с ПХВ, но и в здоровых парных глазах, что позволяет предположить, что пахихориоидея может действовать как двусторонняя системная предрасположенность.5)
Пахихориоидальный тип ПХВ чаще встречается у молодых пациентов, имеет много черт, сходных с ЦСХ, сопровождается хориоидальной сосудистой гиперпроницаемостью (CVH) и может проявлять резистентность к анти-VEGF.5, 8) С другой стороны, непахихориоидальный тип (друзен-индуцированная ПХВ) проявляет черты, сходные с ВМД, и сильно связан с аллелями риска ARMS2/HTRA1.5, 8) Поскольку оба типа имеют различное клиническое течение и ответ на лечение, необходима индивидуализация терапевтической стратегии.
Прямое повреждение РПЭ и мембраны Бруха вследствие воспаления может создать почву для развития ПХВ.1) В случае развития ПХВ через 20 лет после туберкулезного хориоидита предполагается, что накопление повреждений тканей из-за хронического воспаления способствовало развитию ПХВ.1)
Бролуцизумаб (высокоаффинное одноцепочечное антитело к VEGF-A) продемонстрировал неменьшее улучшение остроты зрения и лучшие анатомические результаты по сравнению с существующими анти-VEGF препаратами. 5) Наряду с фарицимабом (двойное ингибирование VEGF-A/Ang-2) он рассматривается как кандидат, позволяющий увеличить интервалы между лечениями (treat-and-extend; T&E). 6) Оба препарата ожидают накопления долгосрочных данных.
PDS, устройство для непрерывного высвобождения анти-VEGF препаратов, разрабатывается как альтернатива частым интравитреальным инъекциям. 5) Оно может способствовать снижению бремени лечения пациентов с nAMD, включая PCV.
T&E — это метод, при котором после начальных фиксированных доз интервалы между лечениями увеличиваются в зависимости от индивидуального риска рецидива. 6) Его применение у пациентов с PCV вызывает интерес, но оптимальный протокол еще не установлен.
Диагностика на основе ИИ по данным ОКТ (критерии APOIS) показала способность различать nAMD и PCV с AUC 0,90. 5, 12) В исследовании TIGER изучается новая система оценки диагностики и ответа на лечение с использованием ОКТА и ИИ. 5)
С распространением концепции пахихороидального спектра продолжаются дебаты о том, следует ли рассматривать PCV как подтип nAMD или как самостоятельное заболевание. 6, 8) Пахихороидальный и непахихороидальный (drusen-driven) типы PCV различаются по толщине хориоидеи, ответу на лечение и долгосрочному прогнозу, 14) и уточнение стратегии лечения, которая после различения этих двух типов индивидуально решает вопрос о монотерапии анти-VEGF или комбинации с ФДТ, является главной задачей на будущее.
Прогноз PCV тесно связан со степенью регресса полиповидных очагов. Частота полного регресса полипов при применении афлиберцепта составляет 40–50%, что выше, чем 20–30% при ранибизумабе. 9) В случаях полного регресса риск рецидива снижается, но при неполном регрессе часто происходит повторное накопление жидкости, поэтому необходима регулярная визуализация.
Даже после успешного лечения и исчезновения экссудативных изменений может возникнуть внезапное массивное субретинальное кровоизлияние (СМК) из-за разрыва полипа. Частота СМК в течение 5 лет составляет около 10%, 5) и при резком изменении зрительных симптомов следует неоднократно рекомендовать немедленное обращение к врачу. При массивном субфовеальном кровоизлиянии прогноз по зрению плохой, и может потребоваться хирургическое вмешательство, такое как витрэктомия с введением tPA и газа.
Пахороидный тип ПХВ часто проявляет резистентность к анти-VEGF и требует комбинации с ФДТ. 5, 8) С другой стороны, непахороидный (друзен-зависимый) тип имеет тенденцию к хроническому прогрессированию, подобному ВМД, и требует длительной поддерживающей терапии. 5, 8) Оба подтипа часто рецидивируют, поэтому важно продолжать регулярные ОКТ и ИКЗГ даже после завершения лечения.
