Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — это заболевание, вызывающее атрофические или экссудативные изменения макулы вследствие возрастных изменений. Считается многофакторным заболеванием, включающим генетическую предрасположенность и факторы окружающей среды, такие как возраст, курение, воздействие солнца, ожирение и диета с высоким содержанием жиров.
Определяется как возрастная аномалия макулы у лиц старше 50 лет в радиусе 6000 мкм от центра фовеа и подразделяется на предшествующие поражения, неоваскулярный тип и атрофический тип. Является четвертой по частоте причиной нарушения зрения.
Согласно исследованию Хисаяма (2012), распространенность прогрессирующей ВМД составляет 1,6% (экссудативная форма 1,5%, атрофическая 0,1%). Исследование Нагахама (2008–) сообщает о распространенности предшественников поражений 22,8% (друзы 39,4%). Заболевание встречается у мужчин и женщин старше 50 лет (мужчины:женщины = 3:1) и поражает один или оба глаза (около 40%). Как предшественники, так и прогрессирующая ВМД имеют тенденцию к увеличению. Исследование Хисаяма (9-летнее наблюдение) показало, что курение увеличивает риск поздней ВМД в 4 раза1).
Существуют расовые различия: распространенность выше у белых и азиатов, ниже у латиноамериканцев и африканцев2). Распространенность атрофической ВМД в западных исследованиях составляет 0,66–1,34%, а у лиц старше 85 лет она может встречаться в 4 раза чаще, чем экссудативная форма. В Японии из-за старения населения это может стать серьезной проблемой в будущем. Во всем мире около 200 миллионов человек страдают ВМД, и к 2040 году ожидается увеличение до примерно 288 миллионов2). Распространенность поздней ВМД экспоненциально возрастает с возрастом: 0,1% в возрасте 50–59 лет, 4,3% в возрасте старше 80 лет2).
Последние японские клинические рекомендации (2024) классифицируют ВМД на четыре стадии на основе классификации Бекмана1).
| Стадия | Характеристики |
|---|---|
| Ранняя ВМД | Не менее одной средней мягкой друзы (от 63 до <125 мкм) |
| Промежуточная ВМД | Крупные друзы (≥125 мкм), аномалии ПЭС, субретинальные друзоподобные отложения |
| Поздняя ВМД | Макулярная неоваскуляризация (MNV) (включая PNV) или географическая атрофия |
| Терминальная ВМД | Фиброзный рубец или кистозная макулярная дегенерация с тяжелой потерей зрения |
Мелкие (твердые) друзы (менее 63 мкм) считаются физиологическим возрастным изменением и не включаются в раннюю ВМД. Однако при наличии большого количества (20 и более) твердых друз риск развития ВМД повышен 1). 5-летняя прогрессия промежуточной ВМД составляет около 18%, но при наличии ретикулярных псевдодруз риск значительно возрастает (пигментная аномалия + крупные друзы + ретикулярные псевдодрузы: 5-летний риск 72%) 2).
Неоваскулярная ВМД
Макулярная неоваскуляризация (МНВ) : новообразованные сосуды из хориоидеи или сосудов сетчатки возникают в макуле, вызывая резкое снижение зрения.
Типы : МНВ 1-го типа (под РПЭ), 2-го типа (над РПЭ), 3-го типа (интраретинального происхождения, RAP) и ПХВ (МНВ 1-го типа + полиповидные очаги) 1).
Особенности в Японии : около половины неоваскулярной ВМД составляет пахихориоидальная неоваскулопатия (ПНВ), и только около 30% случаев имеют друзы 1).
Атрофическая ВМД
Географическая атрофия (ГА) : характеризуется четко очерченной атрофией РПЭ, фоторецепторов и хориокапилляров.
Естественное течение : начинается вокруг фовеа и распространяется в форме подковы, затем кольца. Скорость роста составляет 1,28–2,6 мм²/год 3).
Развитие ХНВ в ходе течения : у 10–15% пациентов развивается хориоидальная неоваскуляризация, приводящая к переходу в экссудативную форму.
Примерно в 40% случаев поражаются оба глаза. При наличии поздней ВМД на одном глазу высок риск развития МНВ на парном глазу. Генотип ARMS2 сообщается как предиктор поражения парного глаза 1). Рекомендуются регулярные осмотры офтальмолога и самоконтроль с помощью сетки Амслера.
Вначале начинается с метаморфопсии (искаженное зрение) и центральной скотомы. При прогрессировании острота зрения падает ниже 0,1. При массивном кровоизлиянии может возникнуть внезапное резкое снижение зрения.
При одностороннем поражении пациент часто не замечает этого в повседневной жизни. Степень симптомов варьирует в зависимости от локализации и размера ХНВ, а также степени субретинальной жидкости, кровоизлияния и фиброзного рубца. При неоваскулярной форме период до юридической слепоты обычно короче, чем при атрофической, и при появлении метаморфопсии рекомендуется немедленное обращение к врачу.
Желтовато-белые мелкие округлые возвышающиеся очаги в макуле, представляющие собой полиморфный материал (мембранный детрит, неэтерифицированный холестерин, комплемент и др.), накапливающийся между базальной мембраной ПЭС и внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха. Считается, что они являются источником хронического воспаления, лежащего в основе патогенеза ВМД.
Зона атрофии ПЭС с четкими границами, через которую просвечивают хориоидальные сосуды. Поражение начинается вокруг фовеа (перифовеально), распространяется в виде подковы, затем кольца и прогрессирует к фовеа. Медианное время до вовлечения фовеа составляет 2,5 года3). Скорость роста составляет 1,28–2,6 мм²/год; в данных исследования лампализумаба площадь ГА увеличилась в среднем с 8,07 до 12,05 мм² за 2 года3). Многоочаговая ГА растет быстрее, чем одноочаговая3). Частота конверсии парного глаза в ГА достигает примерно 30% через 12 месяцев, частота конверсии в ХНВ составляет 6,7%.
При регрессе большой друзоподобной ПЭД атрофия может быстро прогрессировать. Паттерн гипераутофлуоресценции на границе зоны атрофии при аутофлуоресценции глазного дна считается полезным для прогнозирования скорости прогрессирования.
С помощью сетки Амслера (лист для самопроверки в виде миллиметровки) можно самостоятельно выявить метаморфопсии и скотомы. Однако на ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно, поэтому регулярные осмотры офтальмолога необходимы. Особенно при одностороннем поражении в повседневной жизни его нередко не замечают.
ВМД является многофакторным заболеванием, возникающим в результате сочетания генетической предрасположенности и факторов окружающей среды/поведения.
Добавки AREDS2 (лютеин, зеаксантин, витамины C и E, цинк, медь) снижают риск прогрессирования промежуточной ВМД в позднюю примерно на 25% 2). Однако их эффективность не установлена для ранней ВМД или для первичной профилактики. Бета-каротин повышает риск рака легких у курильщиков, поэтому для курильщиков следует выбирать продукты, содержащие лютеин/зеаксантин 1).
Диагностические критерии неоваскулярной ВМД следующие 1):
Диагностические критерии атрофической ВМД (географической атрофии) включают все следующее 1):
| Параметр | Критерий |
|---|---|
| Размер | Диаметр ≥ 250 мкм |
| Форма | Круглая, овальная, гроздевидная или географическая |
| Граница | Четкая |
| Изменения РПЭ | Гипопигментация или депигментация |
| Сосудистая оболочка | Средние и крупные сосуды четко просматриваются |
Экссудативные изменения при MNV (IRF, SRF, суб-РПЭ жидкость, фибрин, кровоизлияния и т.д.) расцениваются как «активность» 1). Неинвазивная оценка с помощью ОКТ стала стандартом. Поскольку участки высокой активности MNV не всегда находятся в фовеа, рекомендуется сканировать всю макулу для оценки 1).
Макулярные аномалии с MNV требуют дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями.
ОКТА обладает высокой точностью в выявлении MNV с чувствительностью 0,87 и специфичностью 0,97 2) и все шире используется как неинвазивный метод. В частности, при выявлении MNV 1-го типа она может превосходить флуоресцентную ангиографию 1). Однако для диагностики ПХВ ИКЗА по-прежнему необходима и не является полной заменой.
Для ранней ВМД не существует доказательной терапии 2). При промежуточной ВМД и выше, помимо отказа от курения и коррекции диеты, рекомендуется прием добавок по рецептуре AREDS2 1).
Рецептура добавок, использованная в AREDS2 1):
Бета-каротин повышает риск рака легких у курильщиков, поэтому он был заменен на лютеин/зеаксантин 1). Формула AREDS2 снижает риск прогрессирования от промежуточной до поздней стадии ВМД примерно на 25%.
Первой линией лечения неоваскулярной ВМД является интравитреальная инъекция анти-VEGF препарата 1). При субфовеолярной ХНВ рекомендуется монотерапия анти-VEGF в качестве начального лечения.
Ранибизумаб
Доза: 0,5 мг интравитреально
Индукционная фаза: 3 инъекции с интервалом в 1 месяц
Поддерживающая фаза: введение по необходимости (PRN). В исследовании MARINA в группе плацебо наблюдалось снижение остроты зрения на 14,9 букв, тогда как в группе лечения — улучшение на 6,6 букв 1).
Биоаналог: доступен биоаналог ранибизумаба.
Афлиберцепт
Доза: 2,0 мг интравитреально
Индукционная фаза : 3 инъекции с интервалом в 1 месяц
Поддерживающая фаза : фиксированное введение каждые 2 месяца или метод treat-and-extend. Интервал между инъекциями увеличивается на 2 недели (максимум до 3 месяцев) при отсутствии рецидива экссудации и сокращается на 2 недели при рецидиве1).
PCV : Частота регресса полипов 40–50%, что выше, чем у ранибизумаба (20–30%).
Бролуцизумаб / Фарицимаб
Бролуцизумаб : доза 6 мг. Возможно введение каждые 8–12 недель. Следует обратить внимание на внутриглазное воспаление, включая ретинальный васкулит и сосудистую окклюзию1).
Фарицимаб : Биспецифическое антитело к VEGF-A + Ang-2. Введение каждые 8–16 недель. В исследованиях TENAYA/LUCERNE показал не меньшую эффективность по сравнению с афлиберцептом1)10).
Существуют три режима введения1):
При MNV 2-го типа или PCV может быть проведена лазерная фотокоагуляция всей MNV. Используйте желтую или более длинную волну, размер пятна 200–300 мкм, мощность 150–250 мВт, время коагуляции 0,2–0,5 секунды, включая запас безопасности 100 мкм вокруг MNV для достижения средней или сильной фотокоагуляции. Однако лазерная фотокоагуляция необратимо повреждает РПЭ, поэтому не подходит для лечения MNV вблизи фовеа1).
Варианты лечения PCV следующие1):
Назначение ФДТ: Внутривенное введение визудина 6 мг/м² в течение 10 минут. Через 15 минут после начала введения проводится лазерное облучение (689 нм, 600 мВт/см², 83 секунды). Размер облучения: максимальный диаметр поражения + 1000 мкм. В течение 2 дней после лечения необходимо избегать прямых солнечных лучей.
В долгосрочной перспективе ФДТ может усугублять макулярную атрофию; ее следует избегать при тонкой сосудистой оболочке или уже существующей макулярной атрофии. ФДТ не рекомендуется при 3-м типе MNV 1).
При недостаточном эффекте (резистентные случаи) или ослаблении эффекта (приобретение резистентности) во время лечения анти-VEGF может быть эффективным переход на другой препарат 1). Смена препарата также может рассматриваться с учетом бремени лечения (частота посещений и инъекций). При терминальной стадии ВМД с фиброзным рубцом или атрофическими изменениями и низкой активностью заболевания активное лечение не показано, рассматривается наблюдение 1).
При хорошем зрении монотерапия анти-VEGF является вариантом; при необходимости уменьшения количества процедур может рассматриваться комбинированная терапия ФДТ + ингибитор VEGF. В клинической практике преобладает монотерапия анти-VEGF.
Массивное субмакулярное кровоизлияние приводит к быстрому снижению зрения. При раннем обращении смещение гематомы может улучшить зрение.
В настоящее время не существует лечения для установленной географической атрофии, включающей фовеа. Поскольку система комплемента, по-видимому, играет важную роль, несколько молекулярных препаратов, нацеленных на путь комплемента, находятся на стадии разработки и клинических испытаний.
При географической атрофии вне центральной ямки рекомендуется прием добавок AREDS2 и улучшение образа жизни. При развитии MNV в процессе (10–15%) стандартным лечением является анти-VEGF терапия.
Для пациентов с прогрессирующим снижением зрения важны средства визуальной коррекции, такие как солнцезащитные очки и лупы, а также поддержка в повседневной жизни (низкозрительная помощь)1).
В индукционной фазе обычно проводят три инъекции с интервалом в один месяц. В поддерживающей фазе рекомендуется метод treat-and-extend (постепенное увеличение интервалов). Исследование ALTAIR (на японских пациентах) подтвердило эффективность в течение 96 недель1). При применении фарицимаба у некоторых пациентов возможна поддержка с интервалом до 16 недель10).
В настоящее время не существует установленного лечения. В США в 2023 году два ингибитора комплемента были одобрены FDA9), но не одобрены в Японии. Добавки AREDS2 снижают риск прогрессирования до поздней ВМД, но не показали эффекта в замедлении прогрессирования самой географической атрофии. При далеко зашедшем снижении зрения важна низкозрительная помощь.
Патология ВМД начинается с повреждения клеток РПЭ. Между базальной мембраной РПЭ и внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха накапливаются друзы. Компоненты друз включают мембранные остатки, неэтерифицированный холестерин, комплемент и др., что является источником хронического воспаления. Окислительный стресс, нарушения липидного обмена и активация врожденной иммунной системы сложным образом вовлечены, что приводит к нарушению гомеостаза комплекса РПЭ-мембрана Бруха-хориокапилляры. Затем путь разделяется на два направления.
Стареющие клетки ПЭС демонстрируют ассоциированный со старением секреторный фенотип (SASP) с повышенной экспрессией SA-β-gal, p53, p21 и p167). Этот фенотип стареющих клеток ПЭС соответствует находкам у пациентов с атрофической формой ВМД, и селективное удаление с помощью сенолитиков рассматривается как терапевтическая мишень.
Генетические полиморфизмы CFH, C3 и ARMS2 связаны с предрасположенностью к ВМД2). Дисрегуляция путей комплемента (классического, альтернативного, лектинового) способствует расширению географической атрофии3). Ингибирование комплемента C3 подавляет весь терминальный путь после C5, а ингибирование C5 предотвращает образование мембраноатакующего комплекса (MAC).
Anegondi и соавт. (2025) в анализе данных исследования лампализумаба показали, что чем выше скорость роста географической атрофии, тем быстрее снижается максимально корригированная острота зрения (МКОЗ): за два года примерно у 75% пациентов произошла потеря ≥5 букв, у 50% – ≥10 букв, у 25% – ≥15 букв3).
Пахихороид – это состояние, характеризующееся расширением крупных сосудов хориоидеи (пахисосуды) и повышением проницаемости хориоидальных сосудов1). Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) является типичным пахихороидным заболеванием, а MNV, возникающие на фоне ЦСХ или пахихороидной пигментной эпителиопатии (ППЭ), называются пахихороидной неоваскуляризацией (ПНВ). Ген CFH также участвует в развитии пахихороида и ЦСХ1).
Ribatti и соавт. (2024) сообщили, что деградация мембраны Бруха триптазой, секретируемой хориоидальными тучными клетками, индуцирует гибель клеток ПЭС, а высвобождение VEGF-A, FGF-2, IL-8 и NGF стимулирует ангиогенез5).
Неэкссудативные MNV биологически активны даже при отсутствии симптомов, и их площадь постоянно увеличивается4).
Wang и соавт. (2023) в исследовании SS-OCTA на 45 глазах показали, что растущие MNV (увеличение площади ≥50%) имеют значительно более короткий период до экссудативной конверсии по сравнению с нерастущими (13,60 мес. против 31,11 мес., HR 12,51), а курение и гипертриглицеридемия значимо коррелировали с ростом (P=0,021)4).
Географическая атрофия часто начинается вокруг фовеа, которая проявляет относительную устойчивость к атрофии 3). Это создает подковообразную или кольцевидную форму ГА. Медианное время до вовлечения фовеа составляет 2,5 года, в течение которых острота зрения с высоким контрастом сохраняется, но повседневные зрительные функции, такие как чувствительность в темноте и скорость чтения, нарушаются на ранних стадиях 8).
В 2023 году два ингибитора комплемента для географической атрофии были одобрены FDA в США.
Однако в исследованиях с предварительно заданными конечными точками улучшения остроты зрения оба препарата не показали статистически значимых различий, и «диссоциация структуры и функции» остается проблемой 3)8). Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) потребовало доказательств функциональной пользы и не одобрило пегцетакоплан 8).
Исследования III фазы CHROMA (906 участников) и SPECTRI (975 участников) ингибитора фактора D комплемента лампализумаба не показали подавления площади ГА и были прекращены. Исследование SEATTLE (580 участников) ингибитора зрительного цикла эмиксусстата также не показало эффективности.
В обзоре Dinah и соавт. (2025) было отмечено, что BCVA недостаточно отражает функциональное влияние географической атрофии, и в качестве альтернативных показателей были рекомендованы микропериметрия, острота зрения при низкой освещенности (LLVA) и скорость чтения 8). Установление комплексной мультимодальной функциональной оценки станет ключом к будущим клиническим исследованиям.
Ji и соавт. (2025) сообщили о случае сухой ВМД, получавшей фотобиомодуляционное лечение (красный-ближний инфракрасный свет 650–1300 нм)6). За 8 месяцев площадь друз на правом глазу уменьшилась на 58%, а на левом глазу исчезла на 100%. Острота зрения улучшилась с 20/30 до 20/20 на обоих глазах. В исследовании III фазы Lightsite III также подтверждено уменьшение объема друз и улучшение остроты зрения.
Chung & Kim (2022) сообщили, что ингибитор MDM2 Nutlin-3a является многообещающим новым подходом для селективного удаления стареющих клеток РПЭ7). Разработка митохондриально-специфичных сенолитиков станет задачей будущего.
Терапия стволовыми клетками с использованием трансплантации клеток РПЭ находится на стадии исследований, и проводится несколько испытаний. Также рассматривается генная терапия, нацеленная на факторы комплемента.
Генетические полиморфизмы, такие как CFH, ARMS2 и C3, участвуют в риске развития ВМД. Генотипирование позволяет прогнозировать прогноз, например, развитие заболевания на парном глазу1). Однако в настоящее время стандартизация лечебной тактики на основе генетического тестирования не установлена2), и оно не рекомендуется в качестве рутинного теста.
Атрофическая ВМД прогрессирует медленно, но когда географическая атрофия достигает фовеа, острота зрения падает ниже 0,1. Медиана времени до юридической слепоты (менее 20 букв ETDRS) составляет 6,2 года3). Анализ данных исследования лампализумаба показал снижение средней НКОЗ с 66 до 57 букв (эквивалент примерно 20/50–20/80) за 2 года3).
Чем выше скорость роста географической атрофии, тем быстрее снижение НКОЗ. В частности, на глазах с единичным субфовеальным очагом в группе с самым быстрым ростом наблюдалось снижение примерно на 4 строки (17,75 букв) за 2 года3). В группе с самым медленным ростом снижение составило всего 1,69 буквы за 2 года. Даже при сохранении фовеа скотопическая чувствительность, контрастная чувствительность и скорость чтения нарушаются на ранних стадиях, поэтому только значение остроты зрения недооценивает функциональное влияние8).
Кроме того, с определенной вероятностью может возникнуть ХНВ, что приведет к переходу в неоваскулярную ВМД и более тяжелому снижению зрения.
Контроль ХНВ с помощью анти-VEGF препаратов значительно улучшил зрительный прогноз. В исследовании CATT с 5-летним наблюдением 50% глаз достигли остроты зрения 20/40 или лучше 11). Однако без лечения примерно в 90% случаев острота зрения падает ниже 0,1, и в макуле остаются фиброзные или атрофические рубцы. В случаях массивного кровоизлияния из ХНВ могут возникнуть обширные дефекты поля зрения и более тяжелые нарушения зрения, включая полную слепоту.
Полное излечение ХНВ невозможно, и без соответствующего лечения и долгосрочного ведения она может легко привести к необратимой потере зрения 1). Даже если активность ХНВ временно стихает, в долгосрочной перспективе возможен рецидив, а повторные экссудации могут привести к атрофическим изменениям и фиброзным рубцам. Учитывая высокую частоту развития ХНВ на парном глазу, необходимо продолжение лечения и регулярный мониторинг 1). Пациентам с тяжелым нарушением зрения рекомендуется активная реабилитация слабовидящих.
日本網膜硝子体学会 新生血管型加齢黄斑変性診療ガイドライン作成ワーキンググループ. 新生血管型加齢黄斑変性の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2024;128(9):680-696.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(8):S1-S50.
Anegondi N, Steffen V, Sadda SR, et al. Visual loss in geographic atrophy: learnings from the lampalizumab trials. Ophthalmology. 2025;132(4):420-430.
Wang Y, Sun J, Wu J, et al. Growth of nonexudative macular neovascularization in age-related macular degeneration: an indicator of biological lesion activity. Eye (Lond). 2023;37(10):2048-2054.
Ribatti D, Dammacco R. Mast cells in human choroid and their role in age-related macular degeneration (AMD). Clin Exp Med. 2024;24(1):98.
Ji PX, Pickel L, Berger AR, Sivachandran N. Improvement in dry age-related macular degeneration with photobiomodulation. Case Rep Ophthalmol. 2025;16(1):155-162.
Chung H, Kim C. Nutlin-3a for age-related macular degeneration. Aging (Albany NY). 2022;14(14):5613-5616.
Dinah C, Esmaeelpour M, Rachitskaya AV, De Salvo G, Munk MR. Functional endpoints in patients with geographic atrophy: what to consider when designing a clinical trial. Surv Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.survophthal.2025.02.004.
Heier JS, Lad EM, Holz FG, et al. Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials. Lancet. 2023;402:1434-1448.
Khanani AM, Kotecha A, Chang A, et al. TENAYA and LUCERNE: two-year results from the phase 3 neovascular age-related macular degeneration trials of faricimab. Ophthalmology. 2024;131:914-926.
Martin DF, Maguire MG, Ying GS, et al; CATT Research Group. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2011;364:1897-1908.
