Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — это заболевание, при котором возрастные изменения макулы приводят к атрофическим или экссудативным изменениям. Считается многофакторным заболеванием, в котором участвуют генетическая предрасположенность, а также факторы окружающей среды, такие как возраст, курение, воздействие солнечного света, ожирение и диета с высоким содержанием жиров.
Ранее ВМД определялась как возрастные изменения макулы в области диаметром 6000 мкм с центром в фовеа у лиц старше 50 лет, однако в клинических рекомендациях Японии 2024 года возраст был исключен из диагностических критериев, и ВМД классифицируется на раннюю, промежуточную, позднюю и терминальную стадии 1). Поздняя ВМД включает неоваскулярную ВМД с МНВ и атрофическую ВМД с ГА. ВМД является одной из важных причин нарушения зрения в Японии 1).
Японские эпидемиологические исследования показывают, что распространенность ВМД и предшествующих поражений увеличивается с возрастом. Курение является важным модифицируемым фактором риска ВМД, и рекомендации по отказу от курения важны для профилактики и замедления прогрессирования заболевания1)2).
Существуют расовые различия: распространенность выше среди белых и азиатов, ниже среди латиноамериканцев и африканцев2). Распространенность атрофической ВМД, по данным западных исследований, составляет 0,66–1,34%, а у лиц старше 85 лет частота в 4 раза выше, чем экссудативной формы. В Японии, где население стареет, эта проблема может стать значительной. Во всем мире ВМД страдают около 200 миллионов человек, и к 2040 году ожидается увеличение до примерно 288 миллионов2). Распространенность поздней ВМД экспоненциально возрастает с возрастом: от 0,1% в возрасте 50–59 лет до 4,3% в возрасте 80 лет и старше2).
Согласно последним японским клиническим рекомендациям (2024 г.), на основе классификации Beckman выделяют следующие четыре стадии1).
Стадия
Характеристики
Ранняя ВМД
Одна или более средних мягких друз (от 63 до менее 125 мкм)
Промежуточная ВМД
Крупные друзы (125 мкм и более), аномалии ПЭС, субретинальные друзоидные отложения
Поздняя ВМД
Наличие макулярной неоваскуляризации (МНВ, включая ПНВ) или географической атрофии
Терминальная ВМД
Фиброзный рубец, выраженное снижение остроты зрения вследствие кистозной макулярной дегенерации
Мелкие (твердые) друзы (менее 63 мкм) считаются физиологическими возрастными изменениями и не включаются в раннюю ВМД. Однако наличие множественных (20 и более) твердых друз указывает на высокий риск развития ВМД1). Пятилетняя частота прогрессирования промежуточной ВМД составляет около 18%, но при наличии ретикулярных псевдодруз риск значительно возрастает (при сочетании пигментных аномалий, крупных друз и ретикулярных псевдодруз пятилетний риск достигает 72%)2).
Неоваскулярная ВМД
Макулярная неоваскуляризация (МНВ): новообразованные сосуды из хориоидеи или сетчатки, возникающие в макуле. Является причиной резкого снижения зрения.
Типы: классифицируются на МНВ 1-го типа (под РПЭ), МНВ 2-го типа (над РПЭ), МНВ 3-го типа (интраретинальные сосуды, RAP) и ПХВ (МНВ 1-го типа + полиповидные очаги)1).
Особенности в Японии: около половины случаев неоваскулярной ВМД составляют пахихориоидальная неоваскулопатия (PNV), а друзы наблюдаются лишь примерно в 30% случаев1).
Атрофическая ВМД
Географическая атрофия (ГА): характеризуется четко очерченной атрофией РПЭ, фоторецепторов и хориокапилляров.
Естественное течение: начинается вокруг фовеа, расширяясь в форме подковы, затем кольца. Скорость роста составляет 1,28–2,6 мм²/год3).
Развитие МНВ в ходе течения: в процессе географической атрофии может развиться МНВ; при появлении экссудативных изменений проводится оценка и лечение как неоваскулярной ВМД.
QВозникает ли возрастная макулярная дегенерация на обоих глазах?
A
Это заболевание требует внимания к двустороннему поражению: при наличии поздней ВМД на одном глазу существует риск развития МНВ на парном глазу. Генотип ARMS2 описан как предиктор поражения парного глаза1). Рекомендуются регулярные офтальмологические осмотры и самоконтроль с помощью сетки Амслера.
Начальные проявления: метаморфопсии (искривление изображения) и центральная скотома. При прогрессировании зрение снижается до менее 0,1. При массивном кровоизлиянии может возникнуть внезапное резкое снижение зрения.
Метаморфопсия: прямые линии кажутся волнистыми. Важный ранний симптом МНВ2).
Центральная скотома: дефект поля зрения в центре или парацентрально. При географической атрофии возникает абсолютная скотома, соответствующая зоне атрофии.
Снижение остроты зрения: при неоваскулярной форме — резкое снижение. При атрофической форме прогрессирует медленно, но при вовлечении центральной ямки падает до 0,1 и ниже.
Снижение контрастной чувствительности: возникает даже при атрофической форме с сохранной центральной ямкой на ранних стадиях и представляет собой функциональное нарушение, не выявляемое при проверке остроты зрения8).
Затруднение темновой адаптации: требуется больше времени для привыкания к темноте. Может появляться до снижения остроты зрения2).
Нарушение чтения и зрения вдаль: даже при внецентральной географической атрофии влияет на качество жизни8). Около половины пациентов с географической атрофией испытывают быстрое прогрессирование заболевания, что оказывает значительное негативное влияние на качество жизни3).
Фотопсии: ощущение вспышек света. Встречаются редко, но могут быть ранним симптомом развития неоваскуляризации2).
При одностороннем поражении пациенты часто не замечают симптомов в повседневной жизни. Степень выраженности симптомов варьирует в зависимости от расположения и размера MNV, а также от степени субретинальной жидкости, кровоизлияний и фиброзного рубцевания. При неоваскулярной форме период до юридической слепоты обычно короче, чем при атрофической, и при появлении метаморфопсий рекомендуется немедленное обращение к врачу.
Клинические находки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)
Yoon JM, Shin DH, Kong M, Ham DI. Age-related macular degeneration eyes presenting with cuticular drusen and reticular pseudodrusen. Sci Rep. 2022;12:5681. Figure 1. PMID: 35383241; PMCID: PMC8983695; DOI: 10.1038/s41598-022-09608-9. License: CC BY 4.0.
На фотографиях глазного дна, флуоресцентной ангиографии и ОКТ показаны кутикулярные друзы, мягкие друзы, крупные друзы и субретинальные друзоподобные отложения. Это пример сочетания кутикулярных друз и RPD, не типичный для всей ВМД, а изображение для понимания внешнего вида друзоподобных поражений.
Желтовато-белые мелкие округлые возвышающиеся очаги в макулярной области, представляющие собой накопление полиморфного материала (мембранозный детрит, неэтерифицированный холестерин, комплемент и др.) между базальной мембраной РПЭ и внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха. Считаются источником хронического воспаления, лежащего в основе патогенеза ВМД.
Твердые друзы: диаметр менее 63 мкм. Четкие границы. Сами по себе не включаются в раннюю ВМД, но при множественном количестве могут повышать риск развития ВМД.
Мягкие друзы: диаметр 63 мкм и более. Нечеткие границы. Тесно связаны с развитием ВМД.
Субретинальные друзоподобные отложения (ретикулярные псевдодрузы): расположены над РПЭ, тесно связаны с атрофической ВМД и RAP (3 тип MNV)1).
1 тип MNV: на ОКТ определяется double layer sign (неровное возвышение РПЭ и внутреннее среднеинтенсивное отражение). Подразделяется на низкие плоские формы и фиброваскулярную ПЭД с куполообразным возвышением РПЭ. Последняя особенно трудно поддается лечению1).
2 тип MNV: на ОКТ выявляется как структура средней и высокой интенсивности над РПЭ. Часто сопровождается отложением фибрина1).
3 тип MNV (RAP): чаще встречается у пациентов с множественными мягкими друзами на обоих глазах. На ОКТ видны кистозный макулярный отек и ПЭД с bump sign1).
PCV: на конце 1 типа MNV имеются полиповидные очаги. При офтальмоскопии наблюдаются оранжево-красные возвышающиеся очаги, диагноз подтверждается с помощью ИКЗА1).
Zhao J, Chandrasekaran PR, Cheong KX, Wong M, Teo K. New Concepts for the Diagnosis of Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Diagnostics (Basel). 2023;13(10):1680. Figure 1. PMID: 37238165; PMCID: PMC10216902; DOI: 10.3390/diagnostics13101680. License: CC BY 4.0.
При PCV наблюдаются оранжево-красный узел, sub-RPE ring-like lesion, sharp-peaked или thumb-like PED, notched/multilobular PED, double-layer sign, а также комплексное возвышение РПЭ на en face ОКТ. Хотя данные ОКТ служат диагностическим ключом при PCV, для окончательного диагноза и выбора тактики лечения важна мультимодальная оценка, включая ИКЗА.
Это зона атрофии РПЭ с четкими границами, через которую просвечивают хориоидальные сосуды. Поражение начинается вокруг центральной ямки (парафовеолярно), расширяется в форме подковы, затем кольца и прогрессирует к центральной ямке. Медиана времени до вовлечения центральной ямки составляет 2,5 года3). Скорость роста составляет 1,28–2,6 мм²/год; по данным исследования ранилизумаба, площадь GA увеличилась в среднем с 8,07 до 12,05 мм² за 2 года3). Многоочаговая GA растет быстрее, чем одноочаговая3).
При регрессии крупной друзеноподобной ПЭД может быстро прогрессировать атрофия. Гиперфлуоресцентный рисунок на границе зоны атрофии при аутофлуоресценции глазного дна полезен для прогнозирования скорости прогрессирования.
Vallino V, Berni A, Coletto A, Serafino S, Bandello F, Reibaldi M, Borrelli E. Structural OCT and OCT angiography biomarkers associated with the development and progression of geographic atrophy in AMD. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(11):3421-3436. Figure 1. PMID: 38689123; PMCID: PMC11584504; DOI: 10.1007/s00417-024-06497-8. License: CC BY 4.0.
На основе классификации CAM показаны примеры атрофических изменений на ОКТ: cRORA, iRORA, cORA, iORA. При оценке наличия и прогрессирования GA необходимо подтверждать атрофию РПЭ и наружных слоев сетчатки, а также гиперпрозрачность хориоидеи на ОКТ, помимо фотографий глазного дна и ФАГ.
Субретинальное и суб-РПЭ кровоизлияние: кровотечение из MNV. При массивном кровоизлиянии может образоваться субмакулярная гематома, иногда приводящая к гемофтальму.
Серозная отслойка сетчатки и серозная ПЭД: вследствие утечки жидкости из MNV.
Твердые экссудаты: отложения вокруг макулы при хронической экссудации.
Фиброзный рубец: признак терминальной стадии ВМД. В макуле формируется фиброваскулярная рубцовая ткань1).
QМожно ли самостоятельно заметить возрастную макулярную дегенерацию?
A
С помощью сетки Амслера (лист бумаги в клетку для самопроверки) можно самостоятельно выявить метаморфопсии и скотомы. Однако на ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно, поэтому регулярные осмотры у офтальмолога необходимы. Особенно при одностороннем поражении пациенты часто не замечают симптомов в повседневной жизни.
ВМД — многофакторное заболевание, развивающееся при сочетании генетической предрасположенности с факторами окружающей среды и образа жизни.
Возраст: самый значимый фактор риска. Распространённость резко возрастает после 75 лет2).
Курение: наиболее важный модифицируемый фактор риска. Наблюдается зависимость «доза-эффект», также связано с пассивным курением2). Отказ от курения важен для профилактики и замедления прогрессирования ВМД1).
Генетическая предрасположенность: CFH, ARMS2/HTRA1 являются основными локусами риска. Также вовлечены гены системы комплемента (C2/CFB, C3, CFI) и гены липидного обмена (APOE, CETP)1).
Пахихориоидея: расширение крупных сосудов хориоидеи и повышенная проницаемость сосудов считаются важным фоном для развития неоваскулярной ВМД. У японцев друзы встречаются реже (около 30%), чем у европейцев, и пахихориоидея играет большую роль в развитии заболевания1).
Сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, ожирение: связаны с риском развития ВМД2).
Диета: потребление пищи с высоким содержанием жиров повышает риск, а потребление длинноцепочечных омега-3 жирных кислот и зелёных овощей снижает риск1). Соблюдение средиземноморской диеты снижает риск прогрессирующей ВМД на 41%2).
Воздействие солнечного света: ультрафиолетовое и видимое излучение также указываются как факторы риска2).
Пол: чаще встречается у мужчин. Однако наблюдается и у пожилых женщин1).
Семейный анамнез: наличие ВМД у родственников первой степени родства повышает риск развития заболевания2).
QМогут ли добавки предотвратить возрастную макулярную дегенерацию?
A
Добавки AREDS2 (лютеин, зеаксантин, витамины C и E, цинк, медь) снижают риск прогрессирования от промежуточной до поздней стадии ВМД примерно на 25% 2). Однако их эффективность при ранней ВМД или для первичной профилактики не установлена. Бета-каротин повышает риск рака легких у курильщиков, поэтому для курящих следует выбирать продукты, содержащие лютеин/зеаксантин 1).
Диагностические критерии неоваскулярной ВМД следующие 1).
Наличие МНВ, возникшей в макулярной области (диаметр 6000 мкм с центром в фовеа) на фоне друз, пахихориоида или аномалий ПЭС.
Для подтверждения диагноза желательно выявление МНВ, однако диагноз возможен при достаточной уверенности в наличии МНВ на основании геморрагических изменений или фиброзного рубца.
Исключение: поражения, вызванные высокой миопией, ангиоидными полосами сетчатки, воспалительными заболеваниями, травмой и т.д.
Диагностические критерии атрофической ВМД (географической атрофии) считаются выполненными при соблюдении всех следующих условий 1).
ОКТ (оптическая когерентная томография): центральный метод диагностики и наблюдения ВМД. Выявляет признак двойного слоя при 1-м типе МНВ, субретинальные гиперрефлективные структуры при 2-м типе, признак bump при 3-м типе, атрофию наружных слоев сетчатки при географической атрофии 1).
ОКТА (оптическая когерентная томография-ангиография): метаанализ выявления МНВ показал чувствительность 0,87 и специфичность 0,97 2). Неинвазивный метод, иногда превосходит ФАГ в выявлении МНВ 1-го типа 1).
ФАГ (флюоресцентная ангиография глазного дна): полезна для классификации типа МНВ (классический/оккультный). Проводится при наличии показаний, таких как метаморфопсии или необъяснимое снижение зрения 2).
ИКЗА (индоцианиновая зеленая ангиография): полезна для подтверждения диагноза ПХВ. Выявляет полиповидные очаги вокруг МНВ 1-го типа в виде аневризматической гиперфлюоресценции 1). Из-за риска анафилаксии следует рассмотреть возможность отказа от нее, если диагноз может быть установлен другими методами.
Аутофлюоресценция глазного дна (АФГД): выявляет географическую атрофию как участки с четкими границами сниженной аутофлюоресценции. Гипераутофлюоресценция на границе полезна для прогнозирования прогрессирования.
Сетка Амслера: скрининг метаморфопсий и скотом. Рекомендуется регулярная самопроверка 2).
Микропериметрия: количественная оценка чувствительности сетчатки. Позволяет измерить абсолютные скотомы и снижение чувствительности при географической атрофии, оценивая функциональные нарушения, не выявляемые при ОЗ 8).
ОКТ позволяет одновременно оценить стадию заболевания, тип MNV, экссудативную активность и площадь атрофии ГА. При атрофии, связанной с ВМД, ОКТ считается основным методом визуализации для диагностики и оценки стадии, а фотографии глазного дна и ФАФ используются дополнительно 11).
Наличие экссудативных изменений от МНВ (ИРЖ, СРЖ, суб-РПЭ жидкость, фибрин, кровоизлияния и др.) расценивается как «активность»1). ОКТ стала основным неинвазивным методом оценки. Поскольку участки высокой активности МНВ не всегда находятся в фовеа, рекомендуется сканировать всю макулу1).
При макулярных аномалиях с МНВ необходимо дифференцировать следующие заболевания:
Высокая миопия: миопическая хориоретинальная атрофия и МНВ
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ): может перекрываться как часть континуума пахихороидальных заболеваний
Наследственная дистрофия сетчатки: активно подозревается при раннем начале
Воспалительные заболевания: глазной гистоплазмоз, мультифокальный хориоидит и др.
Ангиоидные полосы сетчатки: МНВ из-за разрывов мембраны Бруха
QМожет ли ОКТА заменить флуоресцентную ангиографию?
A
ОКТА обладает высокой точностью в выявлении МНВ с чувствительностью 0,87 и специфичностью 0,972), и все шире используется как неинвазивный метод. Особенно при выявлении МНВ 1-го типа она может превосходить флуоресцентную ангиографию1). Однако для диагностики ПХВ ИКЗА остается незаменимой, и ОКТА не является полной заменой.
Для ранней ВМД не существует доказательной терапии2). При промежуточной ВМД и выше, помимо отказа от курения и коррекции диеты, рекомендуется прием добавок по схеме AREDS21).
Состав добавок, использованных в AREDS21):
Витамин C 500 мг
Витамин E 400 МЕ
Лютеин/зеаксантин 10 мг/2 мг
Оксид цинка 25 мг
Оксид меди 2 мг
Бета-каротин был заменен на лютеин/зеаксантин из-за повышения риска рака легких у курильщиков1). Прием по схеме AREDS2 снижает риск прогрессирования от промежуточной до поздней ВМД примерно на 25%.
Первая линия терапии неоваскулярной ВМД — интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов1). При субфовеальной ХНВ в качестве начального лечения рекомендуется монотерапия анти-VEGF.
Ранибизумаб
Дозировка: 0,5 мг интравитреально
Индукционная фаза: 3 инъекции с интервалом в 1 месяц
Поддерживающая фаза: введение по необходимости (PRN). В исследовании MARINA улучшение остроты зрения на 6,6 букв по сравнению со снижением на 14,9 букв в группе плацебо1).
Биоаналог: доступен биоаналог ранибизумаба.
Афлиберцепт
Дозировка: 2,0 мг интравитреально
Индукционная фаза: 3 инъекции с интервалом в 1 месяц
Поддерживающая фаза: фиксированные инъекции каждые 2 месяца или метод treat-and-extend. Интервал между инъекциями увеличивают на 2 недели (максимум до 3 месяцев) при отсутствии рецидива экссудации, при рецидиве — сокращают на 2 недели1).
ПХВ: частота регресса полипов 40–50%, что выше, чем у ранибизумаба (20–30%).
Бролуцизумаб / Фарицимаб
Бролуцизумаб: 6 мг. Возможно введение каждые 8–12 недель. Требуется осторожность в связи с риском внутриглазного воспаления, включая ретинальный васкулит и окклюзию сосудов1).
Фарицимаб: биспецифическое антитело к VEGF-A и Ang-2. Вводится каждые 8–16 недель. В исследованиях TENAYA/LUCERNE показал не меньшую эффективность по сравнению с афлиберцептом1)10).
Фиксированный режим: введение через равные промежутки времени.
Режим по необходимости (PRN): ежемесячное наблюдение, введение при признаках активности заболевания. В исследованиях CATT и HARBOR сообщалось, что через 2 года острота зрения в группе PRN была ниже, чем в группе ежемесячных инъекций1).
Метод treat-and-extend (TAE): интервал между инъекциями корректируется в зависимости от активности заболевания. В исследовании TREX-AMD показано улучшение остроты зрения, сопоставимое с ежемесячными инъекциями. В исследовании ALTAIR (с участием японцев) подтверждена эффективность TAE с интервалом 2/4 недели в течение 96 недель1). Метаанализ показал, что TAE обеспечивает такие же результаты по остроте зрения через 2 года, как фиксированный режим, и значительно лучше, чем PRN1).
При MNV 2-го типа или ПХВ без вовлечения фовеа возможна лазерная фотокоагуляция всей MNV. Параметры облучения определяются индивидуально в зависимости от размера очага, локализации и используемого оборудования. Однако лазерная фотокоагуляция необратимо повреждает пигментный эпителий сетчатки, поэтому не подходит для лечения MNV вблизи фовеа1).
Фотодинамическая терапия (ФДТ) в комбинации с анти-VEGF: в исследовании EVEREST II комбинация ранибизумаба и ФДТ показала значительно более высокую регрессию полипов по сравнению с монотерапией ранибизумабом. Из соображений безопасности рекомендуется комбинация с анти-VEGF.
Монотерапия анти-VEGF: афлиберцепт обеспечивает регрессию полипов в 40–50% случаев, поэтому в последнее время монотерапия применяется чаще.
При ФДТ используется вертепорфин, лазерное облучение проводится в соответствии с зоной поражения. После лечения необходимо избегать воздействия света в течение определенного периода для предотвращения фотосенсибилизации.
Длительное применение ФДТ может усугубить макулярную атрофию, поэтому ее следует избегать у пациентов с тонкой сосудистой оболочкой или уже имеющейся макулярной атрофией. ФДТ не рекомендуется при MNV 3-го типа1).
При недостаточной эффективности терапии анти-VEGF (резистентность к лечению) или ослаблении эффекта (приобретенная резистентность) может быть эффективна смена на другой препарат 1). Также смена препарата может проводиться с учетом бремени лечения (частота посещений и инъекций). При терминальной стадии ВМД с фиброзным рубцом или атрофическими изменениями с низкой активностью заболевания активное лечение не показано, рассматривается динамическое наблюдение 1).
Массивное субмакулярное кровоизлияние приводит к резкому снижению зрения. При раннем обращении возможно улучшение зрения с помощью хирургического смещения гематомы.
Консервативное лечение: при небольшом кровоизлиянии и относительно хорошем зрении. При наличии экссудации рассматривается введение анти-VEGF.
Интравитреальное введение газа: инъекция 0,3–0,5 мл гексафторида серы (SF₆) или перфторпропана (C₃F₈) с последующим поддержанием положения лицом вниз для смещения гематомы. Также может применяться tPA 1).
Витрэктомия: субретинальное введение tPA или удаление гематомы с помощью перфторуглеродной жидкости.
Цель лечения географической атрофии — не восстановление утраченного зрения или исчезновение атрофических очагов, а замедление прогрессирования атрофии. Ранее основное внимание уделялось изменению образа жизни, AREDS2, анти-VEGF терапии при развитии MNV и помощи слабовидящим, но 19 сентября 2025 года в Японии был одобрен авацинкаптад пегол натрия (Айзавей, раствор для интравитреальных инъекций 20 мг/мл) для показания «замедление прогрессирования географической атрофии при атрофической возрастной макулярной дегенерации» 13).
Препарат вводится интравитреально в дозе 2 мг/0,1 мл: первый год — ежемесячно, затем — каждые 2 месяца. При принятии решения о лечении индивидуально оцениваются локализация очага, скорость расширения, состояние парного глаза, риск развития MNV, осложнения, связанные с инъекциями, и нагрузка на пациента 13). При развитии MNV в процессе лечения рассматривается анти-VEGF терапия как при неоваскулярной ВМД 1).
Для пациентов с прогрессирующим снижением зрения важна помощь слабовидящим: рекомендации по использованию светозащитных очков, луп и других вспомогательных средств, а также поддержка в повседневной жизни 1).
QКак часто необходимо делать инъекции анти-VEGF?
A
В индукционной фазе обычно проводят 3 инъекции с интервалом в 1 месяц. В поддерживающей фазе рекомендуется метод treat-and-extend (постепенное увеличение интервала). Исследование ALTAIR (с участием японцев) подтвердило эффективность в течение 96 недель1). При применении фарицимаба у некоторых пациентов возможно поддержание интервала до 16 недель10).
QСуществует ли эффективное лечение атрофической (географической атрофии) ВМД?
A
При географической атрофии появилось лечение, направленное на замедление расширения поражения. В Японии 19 сентября 2025 года был одобрен авацинкаптадол пегол натрия13). Однако это лечение не восстанавливает зрение, и показания определяются с учетом фовеального поражения, наличия MNV, риска инъекций и нагрузки на посещение клиники. Добавки AREDS2 снижают риск прогрессирования до поздней ВМД, но не замедляют прогрессирование самой географической атрофии. При значительном снижении зрения важна реабилитация слабовидящих.
Патогенез ВМД начинается с повреждения клеток RPE. Между базальной мембраной RPE и внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха накапливаются друзы. Компоненты друз включают мембранные остатки, неэтерифицированный холестерин, комплемент и другие вещества, что служит источником хронического воспаления. Окислительный стресс, нарушения липидного обмена и активация врожденного иммунитета комплексно участвуют в нарушении гомеостаза комплекса RPE-мембрана Бруха-хориокапилляры. Затем путь разделяется на два направления.
Атрофический путь: Воспаление и окислительный стресс приводят к прогрессирующей дегенерации и атрофии RPE, вызывая географическую атрофию комплекса фоторецепторы-RPE-хориокапилляры. Сначала утрачивается наружный слой сетчатки (RPE, эллипсоидная зона), а в запущенных случаях атрофируются и хориокапилляры3).
Экссудативный путь: Под сетчаткой или под RPE образуются новые сосуды (MNV), вызывая кровоизлияния и экссудацию. Во внутриглазной жидкости повышаются уровни IL-6, IL-8, MCP-1 и VEGF5).
Старение клеток RPE проявляется секреторным фенотипом, ассоциированным с клеточным старением (SASP), с повышением экспрессии SA-β-gal, p53, p21 и p16 7). Этот фенотип стареющих RPE соответствует находкам у пациентов с атрофической ВМД, и селективное удаление с помощью сенолитиков рассматривается как терапевтическая мишень.
Генетические полиморфизмы CFH, C3 и ARMS2 связаны с предрасположенностью к развитию ВМД 2). Дисрегуляция путей комплемента (классического, альтернативного и лектинового) способствует прогрессированию географической атрофии 3). Ингибирование комплемента C3 подавляет весь терминальный путь после C5, а ингибирование C5 предотвращает образование мембраноатакующего комплекса (MAC).
Anegondi и соавт. (2025) в анализе данных исследования лампализумаба показали, что чем выше скорость роста географической атрофии, тем быстрее снижается BCVA: за 2 года примерно у 75% пациентов снижение остроты зрения составило 5 и более букв, у 50% — 10 и более, у 25% — 15 и более букв 3).
Пахихориоид — это состояние, характеризующееся расширением крупных сосудов хориоидеи (pachyvessel) и повышением проницаемости хориоидальных сосудов 1). Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) является типичным пахихориоидальным заболеванием; на фоне ЦСХ или пахихориоидальной пигментной эпителиопатии (ППЭ) возникает MNV, что называется пахихориоидальной неоваскулопатией (ПНВ). Сообщается, что ген CFH также участвует в развитии пахихориоида и ЦСХ 1).
Ribatti и соавт. (2024) сообщили, что триптаза, выделяемая тучными клетками хориоидеи, вызывает деградацию мембраны Бруха, что приводит к гибели RPE, а высвобождение VEGF-A, FGF-2, IL-8 и NGF стимулирует ангиогенез 5).
Неэкссудативная MNV биологически активна даже при отсутствии симптомов, и ее площадь продолжает увеличиваться 4).
Wang и соавт. (2023) в исследовании 45 глаз с помощью SS-OCTA показали, что у растущей MNV (увеличение площади на 50% и более) время до экссудативной конверсии значительно короче, чем у нерастущей (13,60 мес. против 31,11 мес., HR 12,51), а курение значимо коррелировало с увеличением площади MNV (P=0,021) 4).
Географическая атрофия часто начинается вокруг фовеа, которое проявляет относительную устойчивость к атрофии 3). Это приводит к подковообразной или кольцевидной форме GA. Медианное время до вовлечения фовеа составляет 2,5 года; в этот период сохраняется высококонтрастная острота зрения, но повседневные зрительные функции, такие как темновая чувствительность и скорость чтения, нарушаются уже на ранних стадиях 8).
7. Новейшие методы лечения, исследования и перспективы
При географической атрофии препараты, нацеленные на путь комплемента, применяются для замедления прогрессирования поражения. В исследованиях OAKS/DERBY пегцетакоплан, а в исследовании GATHER2 авацинкаптад пегол показали эффект подавления расширения очагов ГА9)12). В Японии в 2025 году был одобрен авацинкаптад пегол натрия13).
Пегцетакоплан (SYFOVRE): ингибитор C3. 15 мг/0,1 мл, интравитреальная инъекция каждые 25–60 дней. В исследованиях OAKS (637 пациентов) и DERBY (621 пациент) снижал скорость роста географической атрофии до 21%9).
Авацинкаптад пегол (Izervay / Айзавей): ингибитор C5. В исследовании GATHER2 (448 пациентов) через 12 месяцев скорость роста ГА была снижена на 14% по сравнению с группой фиктивной инъекции12). В Японии одобрен в виде препарата 2 мг/0,1 мл для интравитреального введения: первый год — 1 раз в месяц, затем 1 раз в 2 месяца13).
Однако оба препарата не показали статистически значимого улучшения остроты зрения в предварительно заданных конечных точках, и «разрыв между структурой и функцией» остается проблемой3)8). Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) потребовало доказательств функциональной пользы и не одобрило пегцетакоплан8).
В то же время не все препараты, нацеленные на систему комплемента или зрительный цикл, продемонстрировали эффективность, и медикаментозное лечение географической атрофии продолжает тщательно оцениваться как с точки зрения структурных, так и функциональных показателей8).
В обзоре Dinah и соавт. (2026) указано, что BCVA недостаточно отражает функциональное влияние географической атрофии, и в качестве альтернативных показателей рекомендованы микропериметрия, острота зрения при низкой освещенности (LLVA) и скорость чтения8). Создание комплексной мультимодальной функциональной оценки станет ключом к будущим клиническим исследованиям.
Новые анти-VEGF препараты и устройства длительного высвобождения
Афлиберцепт в высокой дозе (8 мг): в исследовании PULSAR показана возможность введения с интервалом до 16 недель2). Ожидается снижение нагрузки на лечение.
Имплантат длительного высвобождения ранибизумаба (port delivery system): в исследовании Archway сообщалось об эффективности, сопоставимой с ежемесячными инъекциями, при замене резервуара каждые 24 недели2).
Биоаналоги: одобрено несколько биоаналогов ранибизумаба и афлиберцепта2).
Ji и соавт. (2025) сообщили о случаях сухой AMD, получавших фотобиомодуляционную терапию (красный — ближний инфракрасный свет 650–1300 нм)6). За 8 месяцев площадь друз правого глаза уменьшилась на 58%, а левого — исчезла на 100%. Острота зрения левого глаза улучшилась с 20/30 до 20/20, правого — осталась 20/25. Однако это серия случаев, и для признания стандартным лечением требуются дальнейшие исследования.
Chung & Kim (2022) сообщили, что ингибитор MDM2 Нутлин-3a является многообещающим новым подходом для селективного удаления стареющих клеток RPE7). Разработка митохондриально-специфичных сенолитиков остается задачей на будущее.
Стволовоклеточная терапия с трансплантацией клеток RPE находится на стадии исследований, проводится несколько испытаний. Также рассматривается генная терапия, нацеленная на факторы комплемента.
QСтоит ли проходить генетическое тестирование на возрастную макулярную дегенерацию?
A
Полиморфизмы генов CFH, ARMS2, C3 и других связаны с риском развития AMD. Генотипирование позволяет прогнозировать риск развития заболевания на парном глазу1). Однако на данный момент стандартизированные подходы к лечению на основе генетических тестов не установлены2), и рутинное тестирование не рекомендуется.
Атрофическая AMD прогрессирует медленно, но при достижении географической атрофией центральной ямки острота зрения падает ниже 0,1. Сообщается, что медиана времени до юридической слепоты (острота зрения 20/200 или ниже) составляет 6,2 года3). Анализ данных испытаний лампализумаба показал, что за 2 года средняя BCVA снизилась с 66 до 57 букв (примерно с 20/50 до 20/80)3).
Чем быстрее скорость роста географической атрофии, тем быстрее снижается BCVA; особенно в глазах с единичным субфовеальным очагом в группе самого быстрого роста за 2 года наблюдается снижение примерно на 4 строки (17,75 букв)3). В группе самого медленного роста снижение составляет всего 1,69 буквы за 2 года. Даже при сохранении центральной ямки рано нарушаются темновая чувствительность, контрастная чувствительность и скорость чтения, поэтому оценка только по остроте зрения недооценивает функциональное влияние8).
Кроме того, с определенной вероятностью может развиться MNV с переходом в неоваскулярную AMD, что приводит к более тяжелой потере зрения.
Контроль MNV с помощью анти-VEGF препаратов значительно улучшил прогноз по остроте зрения. В 5-летнем наблюдении исследования CATT 50% глаз достигли остроты зрения 20/40 и выше15). Однако без лечения наступает тяжелая потеря зрения с образованием фиброзного или атрофического рубца в макуле. В случаях массивного кровоизлияния из MNV возникают обширные дефекты поля зрения, вплоть до полной слепоты и более тяжелых зрительных нарушений.
Полное излечение MNV невозможно, и без соответствующего лечения и долгосрочного наблюдения легко возникает необратимое снижение зрения 1). Даже если активность MNV временно стихает, в долгосрочной перспективе возможен рецидив, а повторяющаяся экссудация приводит к атрофическим изменениям и фиброзному рубцеванию. Учитывая высокую вероятность развития MNV на парном глазу, необходимо продолжать лечение и регулярный мониторинг 1). Пациентам с выраженным снижением зрительных функций рекомендуется активная реабилитация слабовидящих.
Vemulakonda GA, Bailey ST, Kim SJ, Kovach JL, Lim JI, Ying GS, et al; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P1-P74. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.018. PMID:39918524.
Anegondi N, Steffen V, Sadda SR, Schmitz-Valckenberg S, Tufail A, Csaky K, et al. Visual Loss in Geographic Atrophy: Learnings from the Lampalizumab Trials. Ophthalmology. 2025;132(4):420-430. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.017. PMID:39581330.
Wang Y, Sun J, Wu J, Jia H, Feng J, Chen J, et al. Growth of nonexudative macular neovascularization in age-related macular degeneration: an indicator of biological lesion activity. Eye (London, England). 2023;37(10):2048-2054. doi:10.1038/s41433-022-02282-1. PMID:36434285; PMCID:PMC10333345.
Ribatti D, Dammacco R. Mast cells in human choroid and their role in age-related macular degeneration (AMD). Clin Exp Med. 2024;24(1):98. doi:10.1007/s10238-024-01361-9. PMID:38727918; PMCID:PMC11087330.
Ji PX, Pickel L, Berger AR, Sivachandran N. Improvement in Dry Age-Related Macular Degeneration with Photobiomodulation. Case reports in ophthalmology. 2025;16(1):155-162. doi:10.1159/000543971. PMID:40241926; PMCID:PMC11879149.
Chung H, Kim C. Nutlin-3a for age-related macular degeneration. Aging. 2022;14(14):5614-5616. doi:10.18632/aging.204187. PMID:35849498; PMCID:PMC9365563.
Dinah C, Esmaeelpour M, Rachitskaya AV, De Salvo G, Munk MR. Functional endpoints in patients with geographic atrophy: What to consider when designing a clinical trial. Prog Retin Eye Res. 2026;110:101421. doi:10.1016/j.preteyeres.2025.101421. PMID:41352581.
Heier JS, Lad EM, Holz FG, et al. Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials. Lancet. 2023;402:1434-1448. doi:10.1016/S0140-6736(23)01520-9. PMID:37865470.
Khanani AM, Kotecha A, Chang A, Chen SJ, Chen Y, Guymer R, et al; TENAYA and LUCERNE Investigators. TENAYA and LUCERNE: Two-Year Results from the Phase 3 Neovascular Age-Related Macular Degeneration Trials of Faricimab with Treat-and-Extend Dosing in Year 2. Ophthalmology. 2024;131(8):914-926. doi:10.1016/j.ophtha.2024.02.014. PMID:38382813.
Sadda SR, Guymer R, Holz FG, Schmitz-Valckenberg S, Curcio CA, Bird AC, et al. Consensus Definition for Atrophy Associated with Age-Related Macular Degeneration on OCT: Classification of Atrophy Report 3. Ophthalmology. 2018;125(4):537-548. doi:10.1016/j.ophtha.2017.09.028. PMID:29103793; PMCID:PMC11366072.
Khanani AM, Patel SS, Staurenghi G, Tadayoni R, Danzig CJ, Eichenbaum DA, et al; GATHER2 trial investigators. Efficacy and safety of avacincaptad pegol in patients with geographic atrophy (GATHER2): 12-month results from a randomised, double-masked, phase 3 trial. Lancet. 2023;402(10411):1449-1458. doi:10.1016/S0140-6736(23)01583-0. PMID:37696275.
Zhao J, Chandrasekaran PR, Cheong KX, Wong M, Teo K. New Concepts for the Diagnosis of Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Diagnostics (Basel). 2023;13(10):1680. doi:10.3390/diagnostics13101680. PMID:37238165; PMCID:PMC10216902.
Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group, Maguire MG, Martin DF, Ying GS, Jaffe GJ, Daniel E, Grunwald JE, et al. Five-Year Outcomes with Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration: The Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials. Ophthalmology. 2016;123(8):1751-1761. doi:10.1016/j.ophtha.2016.03.045. PMID:27156698; PMCID:PMC4958614.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
