Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist eine Erkrankung, bei der altersbedingte Veränderungen der Makula zu atrophischen oder exsudativen Veränderungen führen. Sie gilt als multifaktorielle Erkrankung, an der neben genetischen Faktoren auch Umweltfaktoren wie Alterung, Rauchen, Sonnenlichtexposition, Fettleibigkeit und fettreiche Ernährung beteiligt sind.
Traditionell wurde AMD als altersbedingte Makulaanomalie im Umkreis von 6.000 μm um die Fovea bei Personen über 50 Jahren definiert. Die japanische Leitlinie von 2024 hat jedoch die Altersangabe aus den Diagnosekriterien gestrichen und unterteilt AMD in frühe, mittlere, späte und terminale Stadien 1). Die späte AMD umfasst die neovaskuläre AMD mit MNV und die atrophische AMD mit GA. AMD ist auch in Japan eine der Hauptursachen für Sehbehinderungen 1).
Japanische epidemiologische Studien zeigen, dass AMD und Vorläuferläsionen mit zunehmendem Alter häufiger auftreten. Rauchen ist ein wichtiger modifizierbarer Risikofaktor für AMD, und Raucherentwöhnung ist aus Sicht der Prävention und Progressionsverlangsamung wichtig1)2).
Es gibt ethnische Unterschiede: Die Prävalenz ist bei Weißen und Asiaten höher, bei Hispanics und Afrikanern niedriger2). Die Prävalenz der atrophischen AMD wird in westlichen Studien mit 0,66–1,34 % angegeben, und bei über 85-Jährigen soll sie viermal häufiger sein als die exsudative Form. Auch in Japan, wo die Bevölkerung altert, könnte dies in Zukunft ein großes Problem darstellen. Weltweit sind etwa 200 Millionen Menschen von AMD betroffen, und bis 2040 wird ein Anstieg auf etwa 288 Millionen prognostiziert2). Die Prävalenz der späten AMD steigt exponentiell mit dem Alter: 0,1 % bei 50–59-Jährigen und 4,3 % bei über 80-Jährigen2).
Die neueste japanische Behandlungsleitlinie (2024) klassifiziert die AMD in Anlehnung an die Beckman-Klassifikation in die folgenden vier Stadien1).
Stadium
Merkmale
Frühe AMD
Mindestens eine mittelgroße weiche Druse (63 bis <125 μm)
Intermediäre AMD
Große Drusen (≥125 μm), RPE-Anomalien, subretinale drusenartige Ablagerungen
Späte AMD
Vorhandensein einer makulären Neovaskularisation (MNV) (einschließlich PNV) oder geografische Atrophie
Endstadium AMD
Fibrotische Narbe, zystoide Makuladegeneration mit schwerem Sehverlust
Kleine (harte) Drusen (<63 μm) gelten als physiologische Altersveränderung und werden nicht zur frühen AMD gezählt. Wenn jedoch viele (≥20) harte Drusen vorhanden sind, ist das Risiko für die Entwicklung einer AMD erhöht1). Die 5-Jahres-Progressionstate der intermediären AMD beträgt etwa 18 %, steigt aber bei Vorliegen von retikulären Pseudodrusen deutlich an (bei Pigmentanomalie + großen Drusen + retikulären Pseudodrusen beträgt das 5-Jahres-Risiko 72 %)2).
Neovaskuläre AMD
Makuläre Neovaskularisation (MNV): Neovaskularisation aus der Aderhaut oder den Netzhautgefäßen, die in der Makula auftritt. Sie verursacht einen plötzlichen Sehverlust.
Subtypen: Es werden Typ-1-MNV (unter dem RPE), Typ-2-MNV (über dem RPE), Typ-3-MNV (aus intraretinalen Gefäßen, RAP) und PCV (Typ-1-MNV + polypoidale Läsionen) unterschieden1).
Besonderheiten in Japan: Etwa die Hälfte der neovaskulären AMD-Fälle sind pachychoroide Neovaskulopathie (PNV), und nur etwa 30 % weisen Drusen auf1).
Atrophe AMD
Geografische Atrophie (GA): Gekennzeichnet durch eine scharf begrenzte Atrophie des RPE, der Photorezeptoren und der Aderhautkapillaren.
Natürlicher Verlauf: Beginnt perifoveal und dehnt sich hufeisenförmig bis ringförmig aus. Die Wachstumsrate beträgt 1,28–2,6 mm²/Jahr3).
MNV-Entwicklung im Verlauf: Auch während der geografischen Atrophie kann eine MNV auftreten; bei exsudativen Veränderungen wird sie als neovaskuläre AMD bewertet und behandelt.
QTritt die altersbedingte Makuladegeneration an beiden Augen auf?
A
Es handelt sich um eine Erkrankung, bei der eine beidseitige Beteiligung beachtet werden muss. Besteht eine fortgeschrittene AMD an einem Auge, besteht ein Risiko für eine MNV am anderen Auge. Der ARMS2-Genotyp wurde als Prädiktor für das Auftreten am anderen Auge beschrieben1). Regelmäßige augenärztliche Kontrollen und Selbsttests mit dem Amsler-Gitter werden empfohlen.
Anfangs beginnen die Symptome mit Metamorphopsie (verzerrtes Sehen) und Zentralskotom. Im weiteren Verlauf kommt es zu einem Sehverlust unter 0,1. Bei massiven Blutungen kann es plötzlich zu einer starken Sehminderung kommen.
Metamorphopsie (Verzerrtsehen): Gerade Linien erscheinen wellig. Dies ist ein wichtiges Frühsymptom einer MNV2).
Zentralskotom: Gesichtsfeldausfall im zentralen bis parazentralen Bereich. Bei geografischer Atrophie entsteht ein absolutes Skotom, das mit der Atrophiezone übereinstimmt.
Sehverschlechterung: Bei der neovaskulären Form plötzlicher Abfall. Bei der atrophischen Form langsam fortschreitend, aber wenn die Atrophie die Fovea erreicht, sinkt sie auf unter 0,1.
Verminderte Kontrastempfindlichkeit: Tritt auch bei der atrophischen Form mit erhaltener Fovea früh auf und ist eine funktionelle Beeinträchtigung, die durch Sehtests nicht erfasst wird8).
Dunkeladaptationsstörung: Es dauert länger, sich an dunkle Umgebungen zu gewöhnen. Kann vor der Sehverschlechterung auftreten2).
Beeinträchtigung des Lese- und Fernsehens: Auch bei geografischer Atrophie außerhalb der Fovea beeinträchtigt dies die Lebensqualität8). Etwa die Hälfte der Patienten mit geografischer Atrophie erlebt eine rasche Krankheitsprogression, was sich negativ auf die Lebensqualität auswirkt3).
Photopsien: Lichtblitze. Selten, können aber zu Beginn einer Neovaskularisation auftreten2).
Bei einseitigem Auftreten wird es im Alltag oft nicht bemerkt. Das Ausmaß der Symptome variiert je nach Lage und Größe der MNV, subretinaler Flüssigkeit, Blutung und fibröser Narbe. Bei der neovaskulären Form ist die Zeit bis zur gesetzlichen Blindheit tendenziell kürzer als bei der atrophischen Form, und bei Auftreten von Metamorphopsien wird eine sofortige ärztliche Konsultation empfohlen.
Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)
Yoon JM, Shin DH, Kong M, Ham DI. Age-related macular degeneration eyes presenting with cuticular drusen and reticular pseudodrusen. Sci Rep. 2022;12:5681. Figure 1. PMID: 35383241; PMCID: PMC8983695; DOI: 10.1038/s41598-022-09608-9. License: CC BY 4.0.
Fundusfotografie, Fluoreszenzangiographie und OCT zeigen cuticuläre Drusen, weiche Drusen, große Drusen und subretinale drusenartige Ablagerungen. Es handelt sich um einen Fall mit gleichzeitigem Auftreten von cuticulären Drusen und RPD, kein typisches Beispiel für AMD insgesamt, sondern ein Bild zum Verständnis des Erscheinungsbildes drusenartiger Läsionen.
Gelb-weiße, kleine, runde, erhabene Läsionen in der Makula, bestehend aus pleomorphem Material (Membranreste, nicht verestertes Cholesterin, Komplement usw.), das sich zwischen der Basalmembran des RPE und der inneren Kollagenschicht der Bruch-Membran ansammelt. Sie gelten als Ursprung der chronischen Entzündung, die der Pathophysiologie der AMD zugrunde liegt.
Harte Drusen: Längsdurchmesser unter 63 µm. Scharf begrenzt. Allein nicht als frühe AMD eingestuft, aber bei zahlreichem Auftreten möglicherweise erhöhtes AMD-Risiko.
Weiche Drusen: Längsdurchmesser 63 µm oder mehr. Unscharf begrenzt. Eng mit der Entstehung von AMD verbunden.
Subretinale drusenartige Ablagerungen (retikuläre Pseudodrusen): Befinden sich auf dem RPE und sind eng mit der atrophischen AMD und RAP (Typ-3-MNV) assoziiert1).
Typ 1 MNV: Im OCT zeigt sich ein Double-Layer-Sign (unregelmäßige RPE-Vorwölbung mit mittlerer Binnenreflektivität). Es wird zwischen flachen, niedrigen Formen und fibrovaskulären PEDs mit kuppelförmiger RPE-Vorwölbung unterschieden. Letztere sind besonders therapieresistent1).
Typ 2 MNV: Im OCT als mittel- bis hochreflektive Struktur oberhalb des RPE nachweisbar. Häufig begleitet von Fibrinablagerungen1).
Typ 3 MNV (RAP): Häufig bei Patienten mit bilateralen weichen Drusen. Im OCT zeigen sich zystoides Makulaödem und PED mit Bump-Sign1).
PCV: Am Ende einer Typ-1-MNV finden sich polypoidale Läsionen. Ophthalmoskopisch als orange-rote erhabene Läsionen sichtbar, Diagnose wird mittels ICGA gesichert1).
Zhao J, Chandrasekaran PR, Cheong KX, Wong M, Teo K. New Concepts for the Diagnosis of Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Diagnostics (Basel). 2023;13(10):1680. Figure 1. PMID: 37238165; PMCID: PMC10216902; DOI: 10.3390/diagnostics13101680. License: CC BY 4.0.
PCV zeigt orangefarbene Knoten, sub-RPE-ringartige Läsion, sharp-peaked oder thumb-like PED, notched/multilobuläre PED, Double-Layer-Sign und komplexe RPE-Vorwölbung im en-face-OCT. OCT-Befunde sind wegweisend für die Diagnose, jedoch ist für die definitive Diagnose und Therapieentscheidung eine multimodale Bildgebung einschließlich ICGA wichtig.
Scharf begrenzte RPE-Atrophiezone mit durchscheinenden Aderhautgefäßen. Die Läsion beginnt perifoveal (parafoveal) und breitet sich hufeisen- bis ringförmig aus, mit Progression zur Fovea. Die mediane Zeit bis zum Foveaeinbruch beträgt 2,5 Jahre3). Die Wachstumsrate liegt bei 1,28–2,6 mm²/Jahr; in Ranibizumab-Studien vergrößerte sich die GA-Fläche im Mittel von 8,07 auf 12,05 mm² über 2 Jahre3). Multifokale GA wächst schneller als unifokale3).
Bei Rückbildung großer drusenartiger PEDs kann es zu rascher Atrophieprogression kommen. Das hyperautofluoreszente Muster am Rand der Atrophiezone in der Fundusautofluoreszenz ist nützlich zur Vorhersage der Progressionsgeschwindigkeit.
Vallino V, Berni A, Coletto A, Serafino S, Bandello F, Reibaldi M, Borrelli E. Structural OCT and OCT angiography biomarkers associated with the development and progression of geographic atrophy in AMD. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(11):3421-3436. Figure 1. PMID: 38689123; PMCID: PMC11584504; DOI: 10.1007/s00417-024-06497-8. License: CC BY 4.0.
Beispiele für cRORA, iRORA, cORA und iORA als OCT-Atrophiebefunde nach der CAM-Klassifikation. Zur Beurteilung des Vorliegens und der Progression einer GA sollten neben Fundusfotografie und FAF auch OCT-Befunde wie RPE- und äußere Netzhautatrophie sowie choroidale Hypertransmission berücksichtigt werden.
Subretinale/sub-RPE-Blutungen: Blutungen aus der MNV. Bei massiven Blutungen kann es zu einem submakulären Hämatom und sogar zu Glaskörperblutungen kommen.
Seröse Netzhautablösung/seröse PED: Durch Flüssigkeitsaustritt aus der MNV.
Harte Exsudate: Ablagerungen um die Makula bei chronischer Exsudation.
Fibröse Narbe: Befund bei fortgeschrittener AMD. Im Bereich der Makula bildet sich fibrovaskuläres Narbengewebe 1).
QKann man eine altersbedingte Makuladegeneration selbst bemerken?
A
Mit dem Amsler-Gitter (einem gitterförmigen Selbsttestblatt) können Metamorphopsien und Skotome selbst erkannt werden. Im Frühstadium verläuft die Erkrankung jedoch häufig asymptomatisch, sodass regelmäßige augenärztliche Kontrollen unerlässlich sind. Insbesondere bei einseitigem Auftreten wird die Erkrankung im Alltag nicht selten übersehen.
AMD ist eine multifaktorielle Erkrankung, die durch das Zusammenwirken genetischer Veranlagung und umwelt- bzw. verhaltensbedingter Faktoren entsteht.
Alter: Der größte Risikofaktor. Ab dem 75. Lebensjahr steigt die Prävalenz stark an 2).
Rauchen: Der wichtigste modifizierbare Risikofaktor. Es besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung, und auch Passivrauchen ist relevant 2). Raucherentwöhnung ist für die Prävention und Verlangsamung des Fortschreitens der AMD wichtig 1).
Genetische Veranlagung: CFH und ARMS2/HTRA1 sind als Hauptrisiko-Genloci bekannt. Auch Gene des Komplementsystems wie C2/CFB, C3, CFI sowie Gene des Lipidstoffwechsels wie APOE und CETP sind beteiligt 1).
Pachychoroid: Eine Erweiterung der großen Aderhautgefäße und erhöhte Gefäßpermeabilität werden als wichtiger Hintergrund für die Entstehung der neovaskulären AMD angesehen. Bei Japanern treten Drusen seltener auf als bei Westlern (etwa 30 %), und der Pachychoroid spielt eine größere Rolle bei der Entstehung 1).
Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck, Fettleibigkeit: Stehen im Zusammenhang mit dem AMD-Erkrankungsrisiko 2).
Ernährung: Eine fettreiche Ernährung erhöht das Risiko, während die Aufnahme langkettiger Omega-3-Fettsäuren und grün-gelben Gemüses das Risiko senkt 1). Die Einhaltung der mediterranen Ernährung reduziert das Risiko einer fortgeschrittenen AMD um 41 % 2).
Sonnenlichtexposition: Auch UV- und sichtbare Lichtexposition werden als Risikofaktoren genannt 2).
Geschlecht: Männer sind tendenziell häufiger betroffen. Allerdings tritt die Erkrankung auch bei älteren Frauen auf 1).
Familienanamnese: Bei AMD-Erkrankung eines Verwandten ersten Grades steigt das Erkrankungsrisiko 2).
QKönnen Nahrungsergänzungsmittel einer altersbedingten Makuladegeneration vorbeugen?
A
AREDS2-Nahrungsergänzungsmittel (Lutein, Zeaxanthin, Vitamin C, E, Zink, Kupfer) reduzieren das Risiko des Fortschreitens von mittlerer zu später AMD um etwa 25 % 2). Die Wirksamkeit bei früher AMD oder zur Primärprävention ist jedoch nicht belegt. Da Beta-Carotin das Lungenkrebsrisiko bei Rauchern erhöht, sollten Raucher Produkte mit Lutein/Zeaxanthin wählen 1).
Die Diagnosekriterien für die neovaskuläre AMD sind wie folgt 1).
Vorhandensein einer MNV, die in der Makula (Durchmesser 6.000 μm um die Fovea) in Verbindung mit Drusen oder Pachychoroid/RPE-Anomalien auftritt
Zur Bestätigung der Diagnose ist der Nachweis einer MNV wünschenswert, aber die Diagnose kann gestellt werden, wenn das Vorhandensein einer MNV aufgrund von hämorrhagischen Veränderungen oder fibröser Narbenbildung mit ausreichender Sicherheit vermutet wird
Ausschluss: Läsionen durch hohe Myopie, Angioid Streaks, entzündliche Erkrankungen, Trauma usw.
Die Diagnosekriterien für die atrophische AMD (geografische Atrophie) sind wie folgt, wenn alle folgenden Punkte erfüllt sind 1).
OCT (Optische Kohärenztomographie): Zentrale Untersuchung für Diagnose und Verlaufskontrolle der AMD. Erkennt Double-Layer-Sign bei Typ-1-MNV, subretinale hyperreflektive Strukturen bei Typ-2-MNV, Bump-Sign bei Typ-3-MNV und äußere Netzhautatrophie bei geografischer Atrophie 1).
OCTA (Optische Kohärenztomographie-Angiographie): Metaanalyse zur MNV-Erkennung ergab Sensitivität 0,87 und Spezifität 0,97 2). Nicht-invasiv, teilweise höhere Nachweisrate für Typ-1-MNV als FA1).
FA (Fluoreszein-Angiographie): Nützlich zur Klassifikation der MNV (klassisch/okkulte). Durchführung bei Indikationen wie Metamorphopsie oder unklarer Sehverschlechterung 2).
ICGA (Indocyaningrün-Angiographie): Entscheidend für die Diagnose der PCV. Stellt polypoide Läsionen um Typ-1-MNV als aneurysmatische Hyperfluoreszenz dar 1). Aufgrund des Anaphylaxierisikos sollte bei ausreichender Diagnostik durch andere Verfahren auf ICGA verzichtet werden.
Fundus-Autofluoreszenz (FAF): Stellt geografische Atrophie als scharf begrenzte hypoautofluoreszente Areale dar. Hyperautofluoreszenz am Rand ist nützlich zur Progressionsvorhersage.
Amsler-Gitter: Screening auf Metamorphopsie und Skotome. Regelmäßige Selbstkontrolle wird empfohlen 2).
Mikroperimetrie: Quantifizierung der Netzhautempfindlichkeit. Misst absolute Skotome und Empfindlichkeitsverluste bei geografischer Atrophie, erfasst funktionelle Defizite, die mit BCVA nicht erkennbar sind 8).
Im OCT werden gleichzeitig die Stadieneinteilung, der MNV-Typ, die exsudative Aktivität und das Ausmaß der GA-Atrophie beurteilt. Bei AMD-assoziierter Atrophie gilt das OCT als bildgebendes Verfahren der Wahl für Diagnose und Stadieneinteilung, während Fundusfotografie und FAF ergänzend eingesetzt werden 11).
Bewertungsobjekt
Wichtigste OCT-Befunde
Schlüsselpunkte der Interpretation
Frühe/mittlere AMD
Weiche Drusen, große Drusen, subretinale drusenoide Ablagerungen, drusenoide PED, RPE-Unregelmäßigkeiten
Beurteilung des Krankheitsstadiums und des Risikos des Fortschreitens zur späten AMD 1).
Aufgrund der sub-RPE-Lokalisation kann die Leckage in der FA unauffällig sein; zur Darstellung des Gefäßnetzes werden OCTA und ICGA ergänzend eingesetzt 1).
Typ-2-MNV
Mittel- bis hochreflektive Strukturen über dem RPE, subretinale hyperreflektive Substanz, subretinale Flüssigkeit, Fibrin
Entspricht der klassischen MNV und führt häufig zu rascher Sehverschlechterung und Metamorphopsie1).
Wenn exsudative Veränderungen (IRF, SRF, sub-RPE-Flüssigkeit, Fibrin, Blutung usw.) von der MNV festgestellt werden, wird dies als „aktiv“ beurteilt1). Die nicht-invasive Beurteilung mittels OCT ist heute üblich. Da die Stelle mit hoher Krankheitsaktivität der MNV nicht unbedingt in der Fovea liegt, wird empfohlen, die gesamte Makula zu scannen1).
QKann die OCTA die Fluoreszenzangiographie ersetzen?
A
Die OCTA weist eine hohe Genauigkeit bei der MNV-Erkennung auf (Sensitivität 0,87, Spezifität 0,97)2) und wird als nicht-invasiver Test zunehmend eingesetzt. Insbesondere bei der Erkennung von Typ-1-MNV kann sie der Fluoreszenzangiographie überlegen sein1). Für die PCV-Diagnose ist die ICGA jedoch weiterhin unverzichtbar und kein vollständiger Ersatz.
Für die frühe AMD gibt es keine evidenzbasierte Behandlung2). Bei mittlerer AMD oder höher werden neben Raucherentwöhnung und Ernährungsumstellung Nahrungsergänzungsmittel nach dem AREDS2-Schema empfohlen1).
Nahrungsergänzungsmittel-Schema aus AREDS21):
Vitamin C 500 mg
Vitamin E 400 IE
Lutein/Zeaxanthin 10 mg/2 mg
Zinkoxid 25 mg
Kupferoxid 2 mg
Beta-Carotin wurde durch Lutein/Zeaxanthin ersetzt, da es das Lungenkrebsrisiko bei Rauchern erhöht1). Das AREDS2-Schema reduziert das Risiko des Fortschreitens von mittlerer zu später AMD um etwa 25 %.
Die First-Line-Therapie der neovaskulären AMD ist die intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten 1). Bei subfovealer MNV wird eine Anti-VEGF-Monotherapie als Erstbehandlung empfohlen.
Ranibizumab
Dosierung: 0,5 mg intravitreal
Induktionsphase: 3 Injektionen im Abstand von 1 Monat
Erhaltungsphase: Bedarfsgesteuerte Gabe (PRN). In der MARINA-Studie zeigte sich eine Sehschärfenverbesserung um 6,6 Buchstaben im Vergleich zu einem Abfall von 14,9 Buchstaben in der Scheingruppe 1).
Induktionsphase: 3 Injektionen im Abstand von 1 Monat
Erhaltungsphase: Feste Gabe alle 2 Monate oder Treat-and-Extend-Schema. Das Injektionsintervall wird bei fehlender Exsudation um 2 Wochen verlängert (maximal 3 Monate), bei Rezidiv um 2 Wochen verkürzt 1).
PCV: Die Polypenrückbildungsrate liegt bei 40–50 % und ist damit höher als bei Ranibizumab (20–30 %).
Brolucizumab / Faricimab
Brolucizumab: 6 mg Gabe. Eine Gabe alle 8–12 Wochen ist möglich. Vorsicht vor intraokularen Entzündungen einschließlich retinaler Vaskulitis und Gefäßverschluss 1).
Faricimab: VEGF-A + Ang-2 bispezifischer Antikörper. Verabreichung alle 8–16 Wochen. In den TENAYA/LUCERNE-Studien gegenüber Aflibercept nicht unterlegen 1)10).
Feste Dosierung: Fortsetzung der Verabreichung in festen Abständen.
Bedarfsdosierung (PRN): Monatliche Nachuntersuchung, Verabreichung bei Krankheitsaktivität. Die CATT- und HARBOR-Studien berichteten, dass die PRN-Gruppe nach 2 Jahren eine schlechtere Sehschärfe aufwies als die monatliche Gruppe 1).
Treat-and-Extend (TAE): Anpassung des Verabreichungsintervalls je nach Krankheitsaktivität. Die TREX-AMD-Studie zeigte eine gleichwertige Sehschärfeverbesserung wie bei monatlicher Gabe. Die ALTAIR-Studie (japanische Probanden) bestätigte die Wirksamkeit über 96 Wochen mit 2-Wochen/4-Wochen-TAE 1). Eine Metaanalyse zeigte, dass TAE über 2 Jahre gleichwertige Sehschärfeergebnisse wie feste Dosierung und signifikant bessere als PRN erzielte 1).
Laserphotokoagulation bei MNV ohne Fovea-Beteiligung
Bei Typ-2-MNV oder PCV ohne Fovea-Beteiligung ist die Laserphotokoagulation der gesamten MNV eine Option. Die Bestrahlungsparameter werden je nach Läsionsgröße, Lage und Gerät fachmännisch festgelegt. Da die Laserphotokoagulation das RPE irreversibel schädigt, ist sie für MNV in Foveanähe nicht geeignet 1).
Behandlung der PCV (polypoidale choroidale Vaskulopathie)
Die Behandlungsoptionen für PCV sind wie folgt 1):
Anti-VEGF-Therapie in Kombination mit photodynamischer Therapie (PDT): Die EVEREST-II-Studie zeigte eine signifikant höhere Polypenrückbildungsrate bei Ranibizumab + PDT im Vergleich zu Ranibizumab allein. Aus Sicherheitsgründen wird die Kombination mit Anti-VEGF-Medikamenten empfohlen.
Anti-VEGF-Monotherapie: Da Aflibercept eine gute Polypenrückbildungsrate von 40–50 % aufweist, wird die Monotherapie in letzter Zeit häufiger eingesetzt.
Bei der PDT wird Verteporfin verwendet und die Laserbestrahlung entsprechend der Läsionsausdehnung durchgeführt. Nach der Behandlung wird eine Lichtschutzberatung für einen bestimmten Zeitraum durchgeführt, um photosensible Reaktionen zu vermeiden.
Langfristig kann PDT die Makulaatrophie verschlimmern; bei dünner Aderhaut oder bereits bestehender Makulaatrophie sollte sie vermieden werden. PDT wird bei Typ-3-MNV nicht empfohlen 1).
Wenn die Wirkung einer Anti-VEGF-Therapie unzureichend ist (Therapieresistenz) oder nachlässt (Toleranzentwicklung), kann ein Wechsel zu einem anderen Medikament wirksam sein 1). Auch kann das Medikament aufgrund der Behandlungsbelastung (Häufigkeit der Arztbesuche und Injektionen) gewechselt werden. Bei fortgeschrittener AMD mit inaktiver fibröser Narbe oder atrophischen Veränderungen ist keine aktive Behandlung indiziert, sondern eine Beobachtung in Betracht zu ziehen 1).
Behandlung der RAP (retinale angiomatöse Proliferation)
Bei Typ-3-MNV (RAP) steht die Anti-VEGF-Therapie im Vordergrund. Eine PDT wird bei Typ-3-MNV nicht empfohlen, da sie die Makulaatrophie verschlimmern kann 1).
Massive submakuläre Blutungen führen zu einem plötzlichen Sehverlust. Bei frühzeitiger Behandlung kann eine Blutverlagerung die Sehkraft verbessern.
Konservative Behandlung: Bei geringer Blutung und relativ gutem Sehvermögen. Bei begleitender Exsudation ist eine Anti-VEGF-Gabe zu erwägen.
Intravitreale Gasinjektion: Injektion von 0,3–0,5 ml Schwefelhexafluorid (SF₆) oder Perfluorpropan (C₃F₈) mit anschließender Bauchlagerung zur Blutverlagerung. Auch eine Kombination mit tPA wird durchgeführt 1).
Vitrektomie: Subretinale tPA-Injektion oder Blutauspressung mit Perfluorkarbonflüssigkeit.
Behandlung der atrophischen AMD (geografische Atrophie)
Das Behandlungsziel bei geografischer Atrophie ist nicht die Wiederherstellung des verlorenen Sehvermögens oder das Verschwinden der atrophischen Läsionen, sondern die Verlangsamung der Atrophieausdehnung. Bisher standen Lebensstiländerungen, AREDS2, Anti-VEGF-Therapie bei Auftreten einer MNV und Low-Vision-Rehabilitation im Vordergrund. Am 19. September 2025 wurde jedoch Avacincaptad Pegol-Natrium (Izayber intravitreale Injektion 20 mg/ml) in Japan für die Indikation „Verzögerung des Fortschreitens der geografischen Atrophie bei atrophischer altersbedingter Makuladegeneration“ zugelassen 13).
Dieses Medikament wird als Avacincaptad Pegol-Natrium 2 mg/0,1 ml intravitreal verabreicht, zunächst einmal monatlich für 12 Monate, danach alle zwei Monate. Bei der Indikationsstellung sind die Lage der Läsion, die Ausdehnungsgeschwindigkeit, der Zustand des Partnerauges, das Risiko einer MNV-Entwicklung, injektionsbedingte Komplikationen und die Belastung durch Arztbesuche individuell zu bewerten 13). Tritt im Verlauf eine MNV auf, ist eine Anti-VEGF-Therapie wie bei der neovaskulären AMD zu erwägen 1).
Bei Patienten mit fortgeschrittener Sehverschlechterung sind Sehhilfen wie Blendschutzbrillen und Lupen sowie die Unterstützung im Alltag im Rahmen der Low-Vision-Rehabilitation wichtig 1).
QWie oft sind Anti-VEGF-Injektionen erforderlich?
A
In der Induktionsphase werden in der Regel drei Injektionen im Abstand von einem Monat durchgeführt. Für die anschließende Erhaltungsphase wird die Treat-and-Extend-Methode (schrittweise Verlängerung der Intervalle) empfohlen. Die ALTAIR-Studie (mit japanischen Probanden) bestätigte die Wirksamkeit über 96 Wochen 1). Bei Faricimab ist bei einigen Patienten eine Erhaltung mit Intervallen von bis zu 16 Wochen möglich 10).
QGibt es eine wirksame Behandlung für die atrophische Form (geografische Atrophie)?
A
Bei der geografischen Atrophie gibt es inzwischen Behandlungen, die darauf abzielen, die Ausdehnung der Läsion zu verlangsamen. In Japan wurde Avacincaptad Pegol-Natrium am 19. September 2025 zugelassen 13). Es handelt sich jedoch nicht um eine Behandlung zur Wiederherstellung des Sehvermögens; die Indikation wird nach Bewertung von fovealen Läsionen, MNV-Komplikationen, Injektionsrisiken und Belastung durch Arztbesuche gestellt. AREDS2-Nahrungsergänzungsmittel reduzieren das Risiko des Fortschreitens zur späten AMD, haben aber keine nachgewiesene Wirkung auf die Verlangsamung des Fortschreitens der geografischen Atrophie selbst. Bei fortgeschrittener Sehverschlechterung ist eine Sehbehindertenversorgung wichtig.
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Die Pathogenese der AMD beginnt mit einer Schädigung der RPE-Zellen. Zwischen der Basalmembran des RPE und der inneren Kollagenschicht der Bruch-Membran sammeln sich Drusen an. Die Bestandteile der Drusen umfassen membranöse Reste, nicht verestertes Cholesterin und Komplementfaktoren, die als Ausgangspunkt für chronische Entzündungen dienen. Oxidativer Stress, Fettstoffwechselstörungen und die Aktivierung des angeborenen Immunsystems sind multifaktoriell beteiligt und führen zum Zusammenbruch der Homöostase des RPE-Bruch-Membran-Aderhaut-Kapillar-Komplexes. Danach verzweigt sich der Weg in zwei Richtungen.
Atrophischer Weg: Durch Entzündung und oxidativen Stress schreitet die degenerative Atrophie des RPE fort, was zu einer geografischen Atrophie des Photorezeptor-RPE-Aderhaut-Kapillar-Komplexes führt. Zunächst geht die äußere Netzhaut (RPE, Ellipsoidzone) verloren; in fortgeschrittenen Fällen atrophieren auch die Aderhautkapillaren 3).
Exsudativer Weg: Es entstehen neue Blutgefäße (MNV) in der äußeren Netzhaut oder unter dem RPE, die zu Blutungen und Exsudation führen. In der Augenflüssigkeit sind IL-6, IL-8, MCP-1 und VEGF erhöht 5).
Gealterte RPE-Zellen zeigen einen seneszenz-assoziierten sekretorischen Phänotyp (SASP) mit erhöhter Expression von SA-β-gal, p53, p21 und p16 7). Dieser Phänotyp gealterter RPE-Zellen stimmt mit Befunden bei Patienten mit atrophischer AMD überein, und die selektive Entfernung durch Senolytika wird als therapeutischer Ansatz untersucht.
Genpolymorphismen von CFH, C3 und ARMS2 sind mit der Anfälligkeit für AMD assoziiert 2). Eine Fehlregulation des Komplementwegs (klassischer Weg, alternativer Weg, Lektinweg) treibt die Ausdehnung der geografischen Atrophie voran 3). Die Hemmung von Komplement C3 soll den gesamten terminalen Weg ab C5 unterdrücken, während die Hemmung von C5 die Bildung des Membranangriffskomplexes (MAC) verhindern soll.
Anegondi et al. (2025) zeigten in einer Analyse von Lampalizumab-Studiendaten, dass eine schnellere Wachstumsrate der geografischen Atrophie mit einem schnelleren BCVA-Verlust einhergeht: Innerhalb von zwei Jahren erlitten etwa 75 % einen Verlust von ≥5 Buchstaben, etwa 50 % von ≥10 Buchstaben und etwa 25 % von ≥15 Buchstaben 3).
Pachychoroid ist ein Zustand, der durch eine Erweiterung der großen Aderhautgefäße (Pachyvessel) und eine erhöhte Aderhautdurchlässigkeit gekennzeichnet ist 1). Die zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC) ist die häufigste Pachychoroid-Erkrankung; eine MNV, die vor dem Hintergrund einer CSC oder einer Pachychoroid-Pigmentepitheliopathie (PPE) auftritt, wird als Pachychoroid-Neovaskulopathie (PNV) bezeichnet. Es wurde berichtet, dass das CFH-Gen auch an der Entstehung von Pachychoroid und CSC beteiligt ist 1).
Ribatti et al. (2024) berichteten, dass die durch von Aderhaut-Mastzellen sezernierte Tryptase verursachte Degradation der Bruch-Membran den Tod von RPE-Zellen auslöst und die Freisetzung von VEGF-A, FGF-2, IL-8 und NGF die Angiogenese fördert 5).
Nicht-exsudative MNV sind auch asymptomatisch biologisch aktiv und zeigen eine anhaltende Flächenzunahme 4).
Wang et al. (2023) berichteten in einer SS-OCTA-Studie an 45 Augen, dass wachsende MNV (Flächenzunahme ≥50 %) eine signifikant kürzere Zeit bis zur exsudativen Konversion aufwiesen als nicht-wachsende MNV (13,60 Monate vs. 31,11 Monate, HR 12,51) und dass Rauchen signifikant mit der MNV-Flächenzunahme korrelierte (P=0,021) 4).
Die geografische Atrophie beginnt oft perifoveal, und die Fovea zeigt eine relative Resistenz gegen Atrophie 3). Dies führt zu hufeisen- oder ringförmigen GA-Formen. Die mediane Zeit bis zum Foveaeinbruch beträgt 2,5 Jahre; während dieser Zeit bleibt die Hochkontrast-Sehschärfe erhalten, aber alltägliche Sehfunktionen wie Dunkeladaptation und Lesegeschwindigkeit sind frühzeitig beeinträchtigt 8).
7. Aktuelle Therapie, Forschung und zukünftige Perspektiven
Bei der geografischen Atrophie (GA) wurden Medikamente, die auf den Komplementweg abzielen, als Therapeutika zur Verlangsamung der Läsionsausdehnung zugelassen. Pegcetacoplan zeigte in den OAKS- und DERBY-Studien und Avacincaptad Pegol in der GATHER2-Studie eine Hemmung der GA-Läsionsausdehnung9)12). In Japan wurde Avacincaptad Pegol-Natrium im Jahr 2025 zugelassen13).
Pegcetacoplan (SYFOVRE): C3-Inhibitor. 15 mg/0,1 ml, intravitreale Injektion alle 25–60 Tage. In den OAKS- (637 Patienten) und DERBY-Studien (621 Patienten) wurde die Wachstumsrate der geografischen Atrophie um bis zu 21 % reduziert9).
Avacincaptad Pegol (Izervay / Aizabey): C5-Inhibitor. In der GATHER2-Studie (448 Patienten) wurde die GA-Wachstumsrate nach 12 Monaten im Vergleich zur Scheingruppe um 14 % reduziert12). In Japan ist es als 2 mg/0,1 ml Formulierung zugelassen, die zunächst 12 Monate lang einmal monatlich und danach alle zwei Monate intravitreal verabreicht wird13).
Allerdings zeigten beide Medikamente in Studien mit vordefinierten Endpunkten zur Sehschärfenverbesserung keine signifikanten Unterschiede, sodass die „Struktur-Funktions-Diskrepanz“ eine Herausforderung bleibt3)8). Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) forderte den Nachweis eines funktionellen Nutzens und lehnte die Zulassung von Pegcetacoplan ab8).
Andererseits haben nicht alle auf das Komplementsystem oder den Sehzyklus abzielenden Medikamente Wirksamkeit gezeigt, und die medikamentöse Behandlung der geografischen Atrophie wird weiterhin sowohl aus struktureller als auch aus funktioneller Sicht sorgfältig evaluiert8).
Herausforderungen der funktionellen Sehbeurteilung
In einem Review von Dinah et al. (2026) wurde festgestellt, dass der bestkorrigierte Visus (BCVA) die funktionellen Auswirkungen der geografischen Atrophie nicht ausreichend erfasst, und es wurden Mikroperimetrie, Low-Luminance-Visus (LLVA) und Lesegeschwindigkeit als alternative Endpunkte empfohlen8). Die Etablierung einer kombinierten, multimodalen Funktionsbeurteilung wird für zukünftige klinische Studien entscheidend sein.
Neue Anti-VEGF-Medikamente und Depot-Freisetzungssysteme
Hochdosiertes Aflibercept (8 mg): In der PULSAR-Studie sind Dosierungsintervalle von bis zu 16 Wochen möglich2). Eine Reduzierung der Behandlungslast wird erwartet.
Ranibizumab-Depot-Implantat (Port-Delivery-System): In der Archway-Studie wurde gezeigt, dass ein Nachfüllen alle 24 Wochen eine ähnliche Wirkung wie monatliche Injektionen erzielt2).
Biosimilars: Mehrere Biosimilars von Ranibizumab und Aflibercept sind zugelassen2).
Ji et al. (2025) berichteten über einen Fall von trockener AMD, der mit photobiomodulation (rotes bis nahes Infrarotlicht 650–1.300 nm) behandelt wurde 6). Innerhalb von 8 Monaten nahm die Drusenfläche im rechten Auge um 58 % ab und im linken Auge verschwand sie vollständig. Die Sehschärfe verbesserte sich im linken Auge von 20/30 auf 20/20, während sie im rechten Auge bei 20/25 blieb. Es handelt sich jedoch um einen Fallbericht, und weitere Untersuchungen sind erforderlich, um dies als Standardtherapie zu etablieren.
Chung & Kim (2022) berichteten, dass der MDM2-Inhibitor Nutlin-3a ein vielversprechender neuartiger Ansatz zur selektiven Entfernung seneszenter RPE-Zellen sei 7). Die Entwicklung mitochondrial-spezifischer Senolytika bleibt eine zukünftige Herausforderung.
Die Stammzelltherapie mittels Transplantation von RPE-Zellen befindet sich in der Forschungsphase, und mehrere Studien laufen. Auch die Gentherapie, die auf Komplementfaktoren abzielt, wird untersucht.
QSollte ich einen Gentest für altersbedingte Makuladegeneration durchführen lassen?
A
Genetische Polymorphismen wie CFH, ARMS2 und C3 sind mit dem Risiko für AMD assoziiert. Gentests ermöglichen zunehmend eine Prognose des Erkrankungsrisikos im anderen Auge 1). Derzeit ist jedoch keine Standardisierung der Behandlungsstrategie auf Basis von Gentests etabliert 2), und sie werden nicht als Routineuntersuchung empfohlen.
Die atrophische AMD schreitet langsam voran, aber sobald die geografische Atrophie die Fovea erreicht, sinkt die Sehschärfe auf unter 0,1. Die mediane Zeit bis zur gesetzlichen Blindheit (Sehschärfe ≤ 20/200) wird mit 6,2 Jahren angegeben 3). Eine Analyse der Lampalizumab-Studiendaten zeigte einen durchschnittlichen BCVA-Abfall von 66 auf 57 Buchstaben (etwa 20/50 auf 20/80) über 2 Jahre 3).
Je schneller die geografische Atrophie wächst, desto schneller sinkt die BCVA. Insbesondere bei Augen mit einer einzelnen subfovealen Läsion zeigte die am schnellsten wachsende Gruppe einen Abfall von etwa 4 Zeilen (17,75 Buchstaben) über 2 Jahre 3). In der am langsamsten wachsenden Gruppe betrug der Abfall dagegen nur 1,69 Buchstaben über 2 Jahre. Auch wenn die Fovea erhalten bleibt, sind Dunkeladaptation, Kontrastempfindlichkeit und Lesegeschwindigkeit frühzeitig beeinträchtigt, sodass der alleinige Visus die funktionellen Auswirkungen unterschätzt 8).
Zudem kann mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit eine MNV entstehen, die zu einem Übergang in die neovaskuläre AMD und zu einem schwereren Sehverlust führt.
Die Kontrolle der MNV mit Anti-VEGF-Medikamenten hat die Sehprognose deutlich verbessert. In der 5-Jahres-Nachbeobachtung der CATT-Studie erreichten 50 % der Augen eine Sehschärfe von 20/40 oder besser 15). Ohne Behandlung kommt es jedoch zu einem schweren Sehverlust und zur Bildung einer fibrotischen oder atrophischen Narbe in der Makula. Bei Fällen mit massiver Blutung aus der MNV kann es zu ausgedehnten Gesichtsfeldausfällen und schwerwiegenderen Sehbeeinträchtigungen bis hin zur vollständigen Erblindung kommen.
Eine vollständige Heilung der MNV ist nicht möglich, und ohne angemessene Behandlung und langfristige Betreuung kann es leicht zu einem irreversiblen Sehverlust kommen 1). Auch wenn die Aktivität der MNV vorübergehend nachlässt, kann sie im Langzeitverlauf wieder auftreten, und durch wiederholte Exsudationen können atrophische Veränderungen oder fibröse Narben entstehen. Da auch das Partnerauge ein hohes Risiko für eine MNV aufweist, sind eine fortgesetzte Behandlung und regelmäßige Kontrollen unerlässlich 1). Bei Patienten mit stark eingeschränkter Sehfunktion wird eine aktive Low-Vision-Rehabilitation empfohlen.
Vemulakonda GA, Bailey ST, Kim SJ, Kovach JL, Lim JI, Ying GS, et al; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P1-P74. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.018. PMID:39918524.
Anegondi N, Steffen V, Sadda SR, Schmitz-Valckenberg S, Tufail A, Csaky K, et al. Visual Loss in Geographic Atrophy: Learnings from the Lampalizumab Trials. Ophthalmology. 2025;132(4):420-430. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.017. PMID:39581330.
Wang Y, Sun J, Wu J, Jia H, Feng J, Chen J, et al. Growth of nonexudative macular neovascularization in age-related macular degeneration: an indicator of biological lesion activity. Eye (London, England). 2023;37(10):2048-2054. doi:10.1038/s41433-022-02282-1. PMID:36434285; PMCID:PMC10333345.
Ribatti D, Dammacco R. Mast cells in human choroid and their role in age-related macular degeneration (AMD). Clin Exp Med. 2024;24(1):98. doi:10.1007/s10238-024-01361-9. PMID:38727918; PMCID:PMC11087330.
Ji PX, Pickel L, Berger AR, Sivachandran N. Improvement in Dry Age-Related Macular Degeneration with Photobiomodulation. Case reports in ophthalmology. 2025;16(1):155-162. doi:10.1159/000543971. PMID:40241926; PMCID:PMC11879149.
Chung H, Kim C. Nutlin-3a for age-related macular degeneration. Aging. 2022;14(14):5614-5616. doi:10.18632/aging.204187. PMID:35849498; PMCID:PMC9365563.
Dinah C, Esmaeelpour M, Rachitskaya AV, De Salvo G, Munk MR. Functional endpoints in patients with geographic atrophy: What to consider when designing a clinical trial. Prog Retin Eye Res. 2026;110:101421. doi:10.1016/j.preteyeres.2025.101421. PMID:41352581.
Heier JS, Lad EM, Holz FG, et al. Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials. Lancet. 2023;402:1434-1448. doi:10.1016/S0140-6736(23)01520-9. PMID:37865470.
Khanani AM, Kotecha A, Chang A, Chen SJ, Chen Y, Guymer R, et al; TENAYA and LUCERNE Investigators. TENAYA and LUCERNE: Two-Year Results from the Phase 3 Neovascular Age-Related Macular Degeneration Trials of Faricimab with Treat-and-Extend Dosing in Year 2. Ophthalmology. 2024;131(8):914-926. doi:10.1016/j.ophtha.2024.02.014. PMID:38382813.
Sadda SR, Guymer R, Holz FG, Schmitz-Valckenberg S, Curcio CA, Bird AC, et al. Consensus Definition for Atrophy Associated with Age-Related Macular Degeneration on OCT: Classification of Atrophy Report 3. Ophthalmology. 2018;125(4):537-548. doi:10.1016/j.ophtha.2017.09.028. PMID:29103793; PMCID:PMC11366072.
Khanani AM, Patel SS, Staurenghi G, Tadayoni R, Danzig CJ, Eichenbaum DA, et al; GATHER2 trial investigators. Efficacy and safety of avacincaptad pegol in patients with geographic atrophy (GATHER2): 12-month results from a randomised, double-masked, phase 3 trial. Lancet. 2023;402(10411):1449-1458. doi:10.1016/S0140-6736(23)01583-0. PMID:37696275.
Zhao J, Chandrasekaran PR, Cheong KX, Wong M, Teo K. New Concepts for the Diagnosis of Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Diagnostics (Basel). 2023;13(10):1680. doi:10.3390/diagnostics13101680. PMID:37238165; PMCID:PMC10216902.
Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group, Maguire MG, Martin DF, Ying GS, Jaffe GJ, Daniel E, Grunwald JE, et al. Five-Year Outcomes with Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration: The Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatments Trials. Ophthalmology. 2016;123(8):1751-1761. doi:10.1016/j.ophtha.2016.03.045. PMID:27156698; PMCID:PMC4958614.
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