Pachychoroideale Neovaskularisation (PNV)

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Wesentliche Punkte dieser Erkrankung

• Die Pachychoroid-Neovaskulopathie (PNV) ist ein relativ neues Krankheitskonzept, das 2015 benannt wurde. Es handelt sich um eine Typ-1-makuläre Neovaskularisation (MNV) vor dem Hintergrund einer Aderhautverdickung.
• In Japan macht die PNV etwa die Hälfte der exsudativen altersbedingten Makuladegeneration (nAMD) aus. ⁷⁾
• Etwa 25 % aller altersbedingten Makuladegenerationen werden als PNV klassifiziert, und 13,5 % entwickeln sich zu einer polypoidalen Aderhautvaskulopathie (PCV). ⁵⁾
• Für die Diagnose ist die OCTA (optische Kohärenztomographie-Angiographie) nützlich, die eine höhere Sensitivität als die ICGA (Indocyaningrün-Angiographie) aufweist. ⁵⁾
• Die Anti-VEGF-Therapie ist die Erstlinientherapie, und die Kombination mit PDT (photodynamische Therapie) ist ebenfalls wirksam. ⁷⁾
• Das Fehlen von Drusen und das Vorliegen einer zentralen serösen Chorioretinopathie (CSC) unterscheiden sie von der altersbedingten Makuladegeneration, und etwa 14 % der Fälle werden fehldiagnostiziert. ¹⁾

1. Was ist die Pachychoroid-Neovaskulopathie (PNV)?

Die Pachychoroid-Neovaskulopathie (Pachychoroid Neovasculopathy; PNV) ist ein von Cheung et al. im Jahr 2015 benanntes Krankheitskonzept. Sie bezeichnet eine Typ-1-makuläre Neovaskularisation (MNV) unter dem retinalen Pigmentepithel (RPE) vor dem Hintergrund einer Aderhautverdickung (Pachychoroid).

Die PNV wird als Stadium III der Krankheitsprogression der Pachychoroid-Spektrum-Erkrankungen (PSD) eingeordnet. In der MNV-Klassifikation gehört sie zum Typ 1 (unter dem RPE) und ist eng mit der polypoidalen Aderhautvaskulopathie verwandt. ⁵⁾ Im Gegensatz zur altersbedingten Makuladegeneration ist sie nicht von Drusen begleitet. In Japan macht die PNV etwa die Hälfte der nAMD aus, ⁷⁾ und etwa 25 % aller altersbedingten Makuladegenerationen entsprechen ihr. ⁵⁾

Darüber hinaus wurde berichtet, dass 13,5 % der PNV zu einer polypoidalen Aderhautvaskulopathie fortschreiten, ⁵⁾ und es wird angenommen, dass beide ein kontinuierliches Spektrum bilden. Aufgrund der schwierigen Abgrenzung zu Erkrankungen mit ähnlichen Befunden kommt es bei 14,3 % der Fälle zu Fehldiagnosen. ¹⁾

Q Ist die PNV eine andere Krankheit als die altersbedingte Makuladegeneration?

A

Die PNV wird manchmal als altersbedingte Makuladegeneration klassifiziert, unterscheidet sich jedoch durch das Fehlen von Drusen und die zentrale Rolle der Aderhautverdickung in der Pathologie. Da sie etwa die Hälfte der nAMD in Japan ausmacht, ⁷⁾ wird sie zunehmend als eigenständiges Krankheitskonzept behandelt.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

• Sehverschlechterung: verursacht durch eine seröse Netzhautablösung oder ein Makulaödem.
• Metamorphopsie (Verzerrung) : aufgrund von Flüssigkeitsansammlung unter dem RPE und Netzhautvorwölbung.
• Zentralskotom : entsteht durch Beteiligung der Makula.
• Manche Fälle haben milde Symptome : Bei nicht-exsudativer PNV können subjektive Symptome fehlen. ³⁾

Klinische Befunde

Bei PNV ist die Aderhautdicke deutlich erhöht und zeigt charakteristische OCT-Befunde. Die wichtigsten Befunde sind unten aufgeführt.

OCT-Befunde

Aderhautverdickung : Die subfoveale Aderhautdicke (SFCT) ist mit 377±92 µm signifikant erhöht. ¹⁾

Double-Layer-Zeichen : Doppelstruktur, bei der sich Neovaskularisationen zwischen RPE und Basalmembran befinden. Tritt in 100 % der PNV-Fälle auf. ¹⁾

SRF (subretinale Flüssigkeit) : tritt als seröse Netzhautablösung auf. Tritt in 100 % der PNV-Fälle auf. ¹⁾

Pigmentepithelabhebung (RPE-Vorwölbung) : Bei PNV ist die Höhe mit 82±46 µm niedrig und flach (signifikant niedriger als bei PAT1: 1199±31 µm). ¹⁾

Angiographie-Befunde

SIRE (subretinales hyperreflektives Material) : charakteristischer Befund, der in allen PNV-Fällen beobachtet wird. ¹⁾

Vortexvenenanastomose : tritt in 95 % der PNV auf und ist ein Hinweis auf eine choroidale venöse Stauung. ⁶⁾

SHRM (subretinales hyperreflektives Material) : bei PNV mit 28,6 % seltener als bei PAT1 (71,4 %). ¹⁾

SRRLS (subretinale inverse Reflexionsschicht) : bei PNV 0 %, bei PAT1 71,4 %, nützlich zur Differenzialdiagnose. ¹⁾

Im Folgenden werden die wichtigsten OCT-Befunde von PNV und PAT1 (typische nAMD) gegenübergestellt.

Befund	PNV	PAT1 (typische nAMD)
Höhe der Pigmentepithelabhebung	82±46 µm	1199±31 µm
SRRLS	0%	71,4%
SHRM	28,6%	71,4%

Q Was ist das Double-Layer-Zeichen?

A

Das Double-Layer-Zeichen ist ein OCT-Befund, bei dem neovaskuläres Gewebe zwischen RPE und Bruch-Membran eingeklemmt ist und eine Doppelschichtstruktur zeigt. Es tritt bei PNV in 100% der Fälle auf und ist ein wichtiger Indikator für die Diagnose ¹⁾.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Strukturelle und funktionelle Anomalien der Aderhaut spielen eine zentrale Rolle bei der Entstehung der PNV.

• Vortexvenenstauung und Ischämie : Die venöse Stauung durch Vortexvenenanastomosen komprimiert die Aderhautkapillaren, führt zu einer Ausdünnung der Haller- und Sattler-Schicht und dann zu Ischämie, was eine MNV auslöst. ⁶⁾
• Sympathische Überaktivität : Stress und Überaktivität des sympathischen Nervensystems tragen zur Flüssigkeitsansammlung in der Aderhaut bei. Fallberichte, in denen Spironolacton wirksam ist, unterstützen diesen Mechanismus. ²⁾
• Komplementfaktor-H (CFH)-Polymorphismus : Der CFH-Polymorphismus, ein gemeinsames Risikogen für AMD, ist auch an der PNV beteiligt. ⁷⁾
• Alter und Geschlecht : Tritt hauptsächlich bei Menschen mittleren und höheren Alters auf, mit einer männlichen Dominanz.

Prävention und tägliche Pflege

Derzeit gibt es keine etablierte Präventionsmethode für PNV. Es wird jedoch angenommen, dass Stressmanagement und Rauchverzicht zur Risikominderung beitragen. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen sind wichtig für eine frühzeitige Erkennung und Behandlung. Wenn Sie eine Verschlechterung des Sehvermögens oder Verzerrungen bemerken, suchen Sie umgehend einen Augenarzt auf.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Auswahl der Untersuchungsmethode

OCT und OCTA spielen eine zentrale Rolle bei der Diagnose der PNV.

• OCT (Optische Kohärenztomographie) : Unverzichtbar zur Beurteilung des Double-Layer-Zeichens, von SRF und der Aderhautdicke (SFCT). Nützlich zur Bestätigung des Vorliegens einer Typ-1-MNV.
• OCTA (Optische Kohärenztomographie-Angiographie) : Nachweisempfindlichkeit für MNV von 97 %, deutlich höher als ICGA (66 %). ⁵⁾ Als nicht-invasive und hochempfindliche Untersuchungsmethode die erste Wahl.
• ICGA (Indocyaningrün-Angiographie) : Nützlich zur Beurteilung von Vortexvenenanastomosen. Wird auch zur Differenzialdiagnose der polypoidalen Aderhautvaskulopathie verwendet. Allerdings geringere Empfindlichkeit als OCTA. ⁵⁾
• FAG (Fluoreszenzangiographie) : Wird zur Beurteilung von SRF und der Aktivität von Neovaskularisationen verwendet.

Wichtige Indikatoren für die Differentialdiagnose der PNV

In der OCT wurde ein Cut-off-Wert von 158 µm für die Peaking-Pigmentepithelabhebung (hohe PED) berichtet, der zur Unterscheidung von PAT1-Typ-nAMD nützlich ist und mit einer AUC von 0,969 eine hohe Diskriminationsfähigkeit zeigt. ¹⁾ Das Vorhandensein von SRRLS ist ebenfalls ein wichtiger Indikator für die Differentialdiagnose. ¹⁾

Zur Unterscheidung von PNV und Typ-1-MNV vor dem Hintergrund einer zentralen serösen Chorioretinopathie ist die umfassende Bewertung der OCT- und OCTA-Befunde gemäß den japanischen Leitlinien zur Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration hilfreich. ⁷⁾

Im Folgenden sind die Unterscheidungspunkte zwischen PNV und den wichtigsten Erkrankungen aufgeführt.

Erkrankung	Drusen	SFCT	Höhe der Pigmentepithelabhebung
PNV	Keine	Verdickt	Niedrig (< 158 µm)
Typische nAMD	Vorhanden	Normal bis verdünnt	Hoch (≥ 158 µm)
Zentrale seröse Chorioretinopathie	Keine	Verdickt	Niedrig bis mittel

5. Standardbehandlung

Anti-VEGF-Therapie

Anti-VEGF-Medikamente sind die Erstlinientherapie. ⁷⁾ PNV erfordert im Vergleich zur AMD tendenziell weniger Anti-VEGF-Injektionen. ⁵⁾ Die verwendeten Medikamente sind:

• Ranibizumab (Lucentis®) : Ein Fallbericht zeigt das Verschwinden von Neovaskularisationen nach 2 Anfangsdosen (Sehschärfe 20/40 → 20/20). ³⁾
• Aflibercept (Eylea®) : Es gibt Berichte über die Anwendung in Kombination mit PDT. ⁴⁾
• Faricimab (Vabysmo®) : VEGF-A/ANG-2-Dualinhibitor. Soll die Häufigkeit der Anwendung reduzieren.

Kombination mit PDT (photodynamische Therapie)

PDT allein oder in Kombination mit Anti-VEGF-Medikamenten ist wirksam. ⁵⁾ Halbdosis-PDT (HF-PDT) kann die Auswirkungen auf die Aderhaut reduzieren und gleichzeitig die Wirksamkeit erhalten.

Yamada et al. (2022) berichteten über einen 89-jährigen Patienten, der mit HF-PDT und intravitrealer Aflibercept-Injektion behandelt wurde, mit vollständigem Verschwinden der serösen Netzhautablösung (SRD) nach 3 Monaten. ⁴⁾ Dieser Bericht dokumentierte auch erstmals einen Vortexvenenverschluss nach HF-PDT.

Anti-VEGF allein

Erstlinie : Empfohlen von den japanischen AMD-Behandlungsleitlinien. ⁷⁾

Weniger Injektionen: Tendenz zu weniger als bei altersbedingter Makuladegeneration. ⁵⁾

Umgang mit Rezidiven: PRN-Methode oder Treat-and-Extend-Methode werden angewendet.

PDT-Kombination

Indikationen: Fälle, die auf Anti-VEGF allein nicht ansprechen. Fälle mit ausgeprägter Aderhautverdickung.

Halbierte PDT (HF-PDT): Verwendung der halben Standarddosis Visudin. Wirkung zur Reduzierung von Nebenwirkungen. ⁴⁾

Wirkung: Rückbildung der SRF und Abnahme der Aderhautdicke werden erwartet.

Spironolacton

Indikationen: Wird als adjuvante Therapie bei Anti-VEGF-refraktären Fällen in Betracht gezogen.

Mechanismus: Als Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist unterdrückt es die Aderhautflüssigkeitsansammlung. ²⁾

Berichte: 25 mg BID, SRF-Reduktion um 51 % nach 6 Wochen, 90 % nach 12 Wochen. CT 366→214 µm (42 % Reduktion). ²⁾

Behandlungshinweise

• Bei wiederholter Gabe von Anti-VEGF-Medikamenten ist auf das Risiko des Fortschreitens einer geografischen Atrophie (GA) zu achten.
• Ein Verschluss der Vortexvenen nach HF-PDT ist selten, wurde aber als schwerwiegende Komplikation berichtet. ⁴⁾
• Spironolacton ist lediglich eine experimentelle adjuvante Therapie und keine Standardbehandlung.
• Es gibt einen Bericht über einen Fall, der auf 29 Anti-VEGF-Injektionen nicht ansprach und bei dem Spironolacton wirksam war. ²⁾

Q Was tun, wenn die Anti-VEGF-Therapie auch nach mehrfacher Fortsetzung keine Wirkung zeigt?

A

Bei auf Anti-VEGF allein nicht ansprechenden Fällen ist die Kombination mit PDT eine wirksame Option. ⁵⁾ Es gibt auch einen Fallbericht, in dem Spironolacton sehr wirksam war. ²⁾ Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Standardbehandlung“. Die Rücksprache mit dem behandelnden Arzt ist wichtig.

6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen

Die Pathologie der PNV beruht auf strukturellen und hämodynamischen Anomalien der Aderhaut.

Vortexvenenstauung und ischämische Kaskade

Die gemeinsame Pathologie der Pachychoroid-Spektrum-Erkrankungen (PSD) ist die Stauung der Vortexvene. Bei 95 % der PNV, 98 % der polypoidalen Aderhautvaskulopathie und 90 % der zentralen serösen Chorioretinopathie werden Vortexvenenanastomosen gefunden (normale SFCT 267,5 µm). ⁶⁾

Wenn eine Vortexvenenstauung auftritt, entwickelt sich die MNV über die folgenden Wege.

1. Vortexvenenstauung: Die Anastomose und Erweiterung der Vortexvenen erhöht den Venendruck. ⁶⁾
2. Erweiterung der Haller-Schicht → Verdünnung der Sattler-Schicht: Die großen Gefäße der äußeren Aderhaut (Haller-Schicht) erweitern sich und komprimieren und verdünnen die Kapillaren der inneren Schicht (Sattler-Schicht). ⁶⁾
3. Aderhautkapillarischämie: Die Verdünnung der Sattler-Schicht führt zu einer verminderten Perfusion der Aderhautkapillaren. ⁶⁾
4. RPE-Dysfunktion → MNV-Bildung: Der ischämische Reiz führt zur VEGF-Produktion, und eine Typ-1-MNV entwickelt sich unter dem RPE. ⁶⁾

Kontinuität als Pachychoroid-Spektrum

Es wird angenommen, dass die zentrale seröse Chorioretinopathie, die PPE (Pachychoroid-Pigmentepitheliopathie), die PNV und die polypoidale Aderhautvaskulopathie ein kontinuierliches Spektrum bilden. ⁵⁾ Dieses Konzept des Krankheitskontinuums erklärt gut das Fortschreiten von PNV zur polypoidalen Aderhautvaskulopathie (13,5 %). ⁵⁾

Sen et al. (2023) berichteten, dass die Häufigkeit von Vortexvenenanastomosen bei PNV 95 %, bei polypoidaler Aderhautvaskulopathie 98 % und bei zentraler seröser Chorioretinopathie 90 % betrug, mit einer deutlichen Aderhautverdickung im Vergleich zu normalen Augen (SFCT 267,5 µm). ⁶⁾ Diese Befunde stützen den Mechanismus, bei dem die Gefäßerweiterung der Haller-Schicht die Sattler-Schicht komprimiert, was zu Ischämie und MNV-Bildung führt.

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7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)

Für Patienten: Bitte lesen Sie dies sorgfältig

Die folgenden Inhalte befinden sich derzeit in der Forschungs- oder klinischen Prüfphase und stellen keine Standardbehandlung dar, die in allgemeinen Krankenhäusern verfügbar ist. Es handelt sich um Referenzinformationen für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

Präzisierung der Krankheitsdefinition der PNV

Die MNV-Bewertung mittels OCTA ergab eine Sensitivität von 97 %, die deutlich über der herkömmlichen ICGA (Sensitivität 66 %) liegt, ⁵⁾ wodurch die diagnostische Genauigkeit der PNV verbessert wird. Die Einführung eines neuen Konzepts namens SIRE (kombinierter Index hyperreflektiver Substanzen unter dem retinalen Pigmentepithel) ermöglicht eine genauere Unterscheidung zwischen PNV, polypoidaler Choroidalvaskulopathie und typischer altersbedingter Makuladegeneration. ⁵⁾

Anwendung von MRA (Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten)

MRA (Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten), deren Vertreter Spironolacton ist, wirken vermutlich durch Blockade von Signalwegen, die an der Flüssigkeitsregulation der Aderhaut beteiligt sind.

Keidel LF et al. (2021) berichteten über eine deutliche Verbesserung bei einem PNV-Fall, der auf 29 Anti-VEGF-Injektionen nicht ansprach, nach Gabe von Spironolacton 25 mg zweimal täglich: SRF-Reduktion um 51 % nach 6 Wochen, um 90 % nach 12 Wochen, und Abnahme der Aderhautdicke von 366 auf 214 µm (Reduktion um 42 %). ²⁾

Die Validierung durch groß angelegte randomisierte Studien bleibt eine zukünftige Aufgabe.

Neue Anti-VEGF-Wirkstoffe und Behandlungen der nächsten Generation

Die Langzeitergebnisse neuer Wirkstoffe, die mehrere VEGF-Isoformen und Angiopoietin angreifen (wie Faricimab), sowie die Möglichkeiten der Gentherapie werden untersucht. Auch Eingriffe in das choroidale Venensystem (wie PDT an den Vortexvenen) werden explorativ evaluiert. ⁶⁾

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8. Literaturverzeichnis

1. Siedlecki J, Priglinger S, Herold T, et al. Comparison of pachychoroid neovasculopathy and polypoidal choroidal vasculopathy using optical coherence tomography angiography and indocyanine green angiography. Eye. 2023;37:3435-41.
2. Keidel LF, Schworm B, Siedlecki J. Spironolactone as a therapeutic strategy for pachychoroid neovasculopathy refractory to anti-VEGF treatment. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:116-23.
3. Soman M, Bhende P, Bhalekar S. Non-exudative to exudative conversion in pachychoroid neovasculopathy detected by optical coherence tomography angiography. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;3098420.
4. Yamada C, Muraoka Y, Tsujikawa A. Vortex vein occlusion after half-fluence photodynamic therapy combined with intravitreal aflibercept for pachychoroid neovasculopathy: a case report. Cureus. 2022;14(8):e27663.
5. Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, et al. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4.
6. Sen P, Bhende M, Rishi P, et al. Vortex vein anastomosis and choroidal thickness in pachychoroid spectrum diseases. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
7. 日本眼科学会・日本網膜硝子体学会. 加齢黄斑変性診療ガイドライン 2023年版.