Neovascolarizzazione coroideale pachicoroidea (PNV)

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La neovasculopatia pachicoroidea (PNV) è un concetto patologico relativamente nuovo, denominato nel 2015. Si tratta di una neovascularizzazione maculare di tipo 1 (MNV) su sfondo di ispessimento coroideale.
• In Giappone, la PNV rappresenta circa la metà dei casi di degenerazione maculare legata all’età essudativa (nAMD). ⁷⁾
• Circa il 25% di tutte le degenerazioni maculari legate all’età sono classificate come PNV e il 13,5% progredisce verso la vasculopatia coroideale polipoide (PCV). ⁵⁾
• Per la diagnosi è utile l’OCTA (angiografia con tomografia a coerenza ottica), che ha una sensibilità maggiore dell’ICGA (angiografia con verde di indocianina). ⁵⁾
• La terapia anti-VEGF è la prima linea e anche la combinazione con PDT (terapia fotodinamica) è efficace. ⁷⁾
• L’assenza di drusen e la presenza di un contesto di corioretinopatia sierosa centrale (CSC) la distinguono dalla degenerazione maculare legata all’età e circa il 14% dei casi viene diagnosticato erroneamente. ¹⁾

1. Cos’è la neovasculopatia pachicoroidea (PNV)?

La neovasculopatia pachicoroidea (Pachychoroid Neovasculopathy; PNV) è un concetto patologico denominato da Cheung et al. nel 2015. Si riferisce a una neovascularizzazione maculare di tipo 1 (MNV) sotto l’epitelio pigmentato retinico (RPE), su sfondo di ispessimento coroideale (pachicoroide).

La PNV è considerata lo stadio III della progressione delle malattie dello spettro pachicoroideo (PSD). Nella classificazione delle MNV, appartiene al tipo 1 (sotto l’RPE) ed è strettamente correlata alla vasculopatia coroideale polipoide. ⁵⁾ A differenza della degenerazione maculare legata all’età, non è accompagnata da drusen. In Giappone, la PNV rappresenta circa la metà dei casi di nAMD, ⁷⁾ e si stima che corrisponda a circa il 25% di tutte le degenerazioni maculari legate all’età. ⁵⁾

Inoltre, è stato riportato che il 13,5% delle PNV progredisce verso la vasculopatia coroideale polipoide, ⁵⁾ e si ritiene che le due formino uno spettro continuo. Inoltre, a causa della difficoltà di differenziazione da malattie con reperti simili, si verificano diagnosi errate nel 14,3% dei casi. ¹⁾

Q La PNV è una malattia diversa dalla degenerazione maculare legata all'età?

A

La PNV è talvolta classificata come degenerazione maculare legata all’età, ma se ne differenzia per l’assenza di drusen e per il fatto che l’ispessimento coroideale è al centro della patologia. Costituendo circa la metà dei casi di nAMD in Giappone, ⁷⁾ viene sempre più trattata come un concetto patologico indipendente.

2. Principali sintomi e reperti clinici

Sintomi soggettivi

• Riduzione dell’acuità visiva: causata da distacco sieroso della retina o edema maculare.
• Metamorfopsia (distorsione) : dovuta all’accumulo di liquido sotto l’EPR e al sollevamento retinico.
• Scotoma centrale : causato dal coinvolgimento della macula.
• Alcuni casi presentano sintomi lievi : nella PNV non essudativa, i sintomi soggettivi possono essere assenti. ³⁾

Reperti clinici

Nella PNV, lo spessore coroidale aumenta notevolmente e presenta reperti OCT caratteristici. I principali reperti sono elencati di seguito.

Reperti OCT

Ispessimento coroidale : lo spessore coroidale sottofoveale (SFCT) è significativamente aumentato a 377±92 µm. ¹⁾

Segno del doppio strato : struttura doppia in cui i neovasi si trovano tra l’EPR e la membrana basale. Presente nel 100% dei casi di PNV. ¹⁾

SRF (liquido sottoretinico) : si presenta come distacco sieroso della retina. Presente nel 100% dei casi di PNV. ¹⁾

Distacco dell’epitelio pigmentato (sollevamento dell’EPR) : nella PNV, l’altezza è bassa e piatta (82±46 µm), significativamente inferiore rispetto al PAT1 (1199±31 µm). ¹⁾

Reperti angiografici

SIRE (sostanza iperriflettente sottoretinica) : reperto caratteristico osservato in tutti i casi di PNV. ¹⁾

Anastomosi venosa vorticosica : osservata nel 95% dei casi di PNV, evidenza di stasi venosa coroidale. ⁶⁾

SHRM (materiale iperriflettente sottoretinico) : meno frequente nella PNV (28,6%) rispetto al PAT1 (71,4%). ¹⁾

SRRLS (strato di riflessione inversa sottoretinico) : assente nella PNV (0%), presente nel 71,4% dei PAT1, utile per la diagnosi differenziale. ¹⁾

Di seguito sono mostrate le differenze dei principali reperti OCT tra PNV e PAT1 (nAMD tipica).

Reperto	PNV	PAT1 (nAMD tipica)
Altezza del distacco dell’epitelio pigmentato	82±46 µm	1199±31 µm
SRRLS	0%	71,4%
SHRM	28,6%	71,4%

Q Cos'è il segno del doppio strato?

A

Il segno del doppio strato è un reperto OCT in cui il tessuto neovascolare è intrappolato tra l’RPE e la membrana di Bruch, apparendo come una doppia struttura. È presente nel 100% dei casi di PNV ed è un indicatore importante per la diagnosi ¹⁾.

3. Cause e fattori di rischio

Le anomalie strutturali e funzionali della coroide svolgono un ruolo centrale nello sviluppo della PNV.

• Stasi venosa vorticosae e ischemia : La stasi venosa dovuta ad anastomosi vorticosae comprime i capillari coroidali, portando a un assottigliamento degli strati di Haller e Sattler, e successivamente a ischemia, inducendo MNV. ⁶⁾
• Iperattività simpatica : Lo stress e l’iperattività del sistema nervoso simpatico contribuiscono all’accumulo di liquido nella coroide. I casi clinici in cui lo spironolattone è efficace supportano questo meccanismo. ²⁾
• Polimorfismo del fattore H del complemento (CFH) : Il polimorfismo del CFH, un gene di rischio comune per la DMAE, è coinvolto anche nella PNV. ⁷⁾
• Età e sesso : Si verifica principalmente in persone di mezza età e anziane, con una predominanza maschile.

Prevenzione e cura quotidiana

Attualmente non esiste un metodo di prevenzione stabilito per la PNV. Tuttavia, si ritiene che la gestione dello stress e la cessazione del fumo contribuiscano a ridurre il rischio. È importante sottoporsi a regolari visite oculistiche per una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo. Se noti una diminuzione della vista o distorsioni, consulta immediatamente un oculista.

4. Diagnosi e metodi di esame

Scelta del metodo di esame

L’OCT e l’OCTA svolgono un ruolo centrale nella diagnosi della PNV.

• OCT (tomografia a coerenza ottica) : Essenziale per valutare il segno del doppio strato, il SRF e lo spessore coroidale (SFCT). Utile per confermare la presenza di MNV di tipo 1.
• OCTA (angiografia con tomografia a coerenza ottica) : Sensibilità di rilevamento della MNV del 97%, molto superiore all’ICGA (66%). ⁵⁾ Metodo di esame non invasivo e altamente sensibile, di prima scelta.
• ICGA (angiografia con verde indocianina) : Utile per valutare le anastomosi vorticosae. Utilizzato anche per la diagnosi differenziale con la vasculopatia coroidale polipoide. Tuttavia, la sensibilità è inferiore rispetto all’OCTA. ⁵⁾
• FAG (angiografia con fluoresceina) : Utilizzato per valutare il SRF e l’attività dei neovasi.

Indicatori chiave per la diagnosi differenziale della PNV

In OCT, è stato riportato un valore di cut-off di 158 µm per il distacco dell’epitelio pigmentato con picco (PED alto), utile per differenziare la PNV dalla nAMD di tipo PAT1, con un AUC di 0,969 che indica un’elevata capacità discriminativa. ¹⁾ La presenza di SRRLS è anche un importante indicatore per la diagnosi differenziale. ¹⁾

Per differenziare la PNV dalla MNV di tipo 1 su sfondo di corioretinopatia sierosa centrale, è utile la valutazione complessiva dei reperti OCT e OCTA raccomandata dalle linee guida giapponesi per il trattamento della degenerazione maculare legata all’età. ⁷⁾

Di seguito sono riportati i punti di differenziazione tra PNV e le principali malattie.

Malattia	Drusen	SFCT	Altezza del distacco dell’epitelio pigmentato
PNV	Assenti	Ispessito	Bassa (< 158 µm)
nAMD tipica	Presenti	Normale o assottigliato	Alta (≥ 158 µm)
Corioretinopatia sierosa centrale	Nessuno	Ispessita	Bassa o moderata

5. Trattamento standard

Terapia anti-VEGF

I farmaci anti-VEGF sono il trattamento di prima linea. ⁷⁾ La PNV tende a richiedere meno iniezioni anti-VEGF rispetto alla AMD. ⁵⁾ I farmaci utilizzati sono:

• Ranibizumab (Lucentis®) : Un caso riporta la scomparsa della neovascolarizzazione dopo 2 iniezioni iniziali (acuità visiva 20/40 → 20/20). ³⁾
• Aflibercept (Eylea®) : Segnalato l’uso in combinazione con PDT. ⁴⁾
• Faricimab (Vabysmo®) : Doppio inibitore VEGF-A/ANG-2. Si prevede una riduzione della frequenza di somministrazione.

Combinazione con PDT (terapia fotodinamica)

La PDT da sola o in combinazione con farmaci anti-VEGF è efficace. ⁵⁾ La PDT a metà dose (HF-PDT) può ridurre l’impatto sulla coroide mantenendo l’efficacia.

Yamada et al. (2022) hanno riportato un caso di un paziente di 89 anni trattato con HF-PDT e iniezione intravitreale di aflibercept, con completa risoluzione del distacco sieroso retinico (DSR) dopo 3 mesi. ⁴⁾ Questo rapporto ha anche documentato per la prima volta un’occlusione della vena vortice dopo HF-PDT.

Solo anti-VEGF

Prima linea : Raccomandato dalle linee guida giapponesi per il trattamento della AMD. ⁷⁾

Minor numero di iniezioni: tendenza a essere inferiori rispetto alla degenerazione maculare senile. ⁵⁾

Gestione delle recidive: si utilizza il metodo PRN o Treat-and-Extend.

Combinazione con PDT

Indicazioni: casi refrattari alla sola terapia anti-VEGF. Casi con marcato ispessimento coroidale.

PDT a metà dose (HF-PDT): utilizzo di metà della dose standard di Visudyne. Effetto di riduzione degli effetti collaterali. ⁴⁾

Effetto: si prevede la risoluzione del SRF e la riduzione dello spessore coroidale.

Spironolattone

Indicazioni: considerato come terapia adiuvante nei casi refrattari agli anti-VEGF.

Meccanismo: antagonista del recettore mineralcorticoide, sopprime l’accumulo di liquido coroidale. ²⁾

Rapporti: 25 mg BID, riduzione del SRF del 51% a 6 settimane, del 90% a 12 settimane. CT 366→214 µm (riduzione del 42%). ²⁾

Punti di attenzione nel trattamento

• Nella somministrazione ripetuta di farmaci anti-VEGF, prestare attenzione al rischio di progressione dell’atrofia geografica (GA).
• L’occlusione delle vene vorticose dopo HF-PDT è rara ma è stata riportata come complicanza grave. ⁴⁾
• Lo spironolattone è solo una terapia adiuvante sperimentale, non un trattamento standard.
• È stato riportato un caso refrattario a 29 iniezioni di anti-VEGF in cui lo spironolattone è stato efficace. ²⁾

Q Cosa fare se il trattamento anti-VEGF non è efficace dopo averlo continuato più volte?

A

Per i casi refrattari alla sola terapia anti-VEGF, la combinazione con PDT rappresenta un’opzione efficace. ⁵⁾ Esiste anche un caso clinico in cui lo spironolattone è stato molto efficace. ²⁾ Per maggiori dettagli, vedere la sezione «Trattamento standard». È importante consultare il medico curante.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

La patologia della PNV si basa su anomalie strutturali ed emodinamiche della coroide.

Stasi venosa vorticosae e cascata ischemica

La patologia comune alle malattie dello spettro pachicoroideo (PSD) è la stasi della vena vortice. Le anastomosi delle vene vorticose si riscontrano nel 95% delle PNV, nel 98% delle vasculopatie coroideali polipoidi e nel 90% delle corioretinopatie sierose centrali (SFCT normale 267,5 µm). ⁶⁾

Quando si verifica la stasi venosa vortice, la MNV si sviluppa attraverso le seguenti vie.

1. Stasi venosa vortice: L’anastomosi e la dilatazione delle vene vorticose aumentano la pressione venosa. ⁶⁾
2. Dilatazione dello strato di Haller → Assottigliamento dello strato di Sattler: I grandi vasi della coroide esterna (strato di Haller) si dilatano, comprimendo e assottigliando i capillari dello strato interno (strato di Sattler). ⁶⁾
3. Ischemia capillare coroideale: L’assottigliamento dello strato di Sattler porta a una ridotta perfusione dei capillari coroideali. ⁶⁾
4. Disfunzione dell’EPR → Formazione di MNV: Lo stimolo ischemico induce la produzione di VEGF e una MNV di tipo 1 si sviluppa sotto l’EPR. ⁶⁾

Continuità come spettro pachicoroideo

Si ritiene che la corioretinopatia sierosa centrale, la PPE (epiteliopatia pigmentaria pachicoroidea), la PNV e la vasculopatia coroideale polipoide formino uno spettro continuo. ⁵⁾ Questo concetto di continuum patologico spiega bene la progressione dalla PNV alla vasculopatia coroideale polipoide (13,5%). ⁵⁾

Sen et al. (2023) hanno riportato un’alta frequenza di anastomosi delle vene vorticose nella PNV (95%), nella vasculopatia coroideale polipoide (98%) e nella corioretinopatia sierosa centrale (90%), con un marcato ispessimento coroideale rispetto agli occhi normali (SFCT 267,5 µm). ⁶⁾ Questi risultati supportano il meccanismo in cui la dilatazione vascolare dello strato di Haller comprime lo strato di Sattler, portando a ischemia e formazione di MNV.

---

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: si prega di leggere attentamente

I seguenti contenuti sono attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituiscono un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Sono informazioni di riferimento per gli specialisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Affinamento della definizione della malattia PNV

La valutazione delle MNV mediante OCTA ha riportato una sensibilità del 97%, superiore di gran lunga alla ICGA tradizionale (sensibilità 66%), ⁵⁾ migliorando così l’accuratezza diagnostica della PNV. L’introduzione di un nuovo concetto chiamato SIRE (indice combinato di sostanze iperriflettenti sotto l’epitelio pigmentato retinico) consente una distinzione più precisa tra PNV, vasculopatia coroidale polipoide e degenerazione maculare senile tipica. ⁵⁾

Applicazione degli MRA (antagonisti del recettore mineralcorticoide)

Gli MRA (antagonisti del recettore mineralcorticoide), di cui lo spironolattone è un rappresentante, si ritiene agiscano bloccando le vie coinvolte nella regolazione dei liquidi della coroide.

Keidel LF et al. (2021) hanno riportato un miglioramento marcato in un caso di PNV refrattario a 29 iniezioni anti-VEGF dopo somministrazione di spironolattone 25 mg due volte al giorno: riduzione del SRF del 51% a 6 settimane, del 90% a 12 settimane e diminuzione dello spessore coroidale da 366 a 214 µm (riduzione del 42%). ²⁾

La validazione mediante studi randomizzati su larga scala rimane una sfida futura.

Nuovi agenti anti-VEGF e trattamenti di prossima generazione

Sono in fase di studio i risultati a lungo termine di nuovi farmaci che mirano a multiple isoforme del VEGF e all’angiopoietina (come il faricimab), nonché le possibilità della terapia genica. Sono anche in fase di valutazione esplorativa interventi sul sistema venoso coroidale (come la PDT sulle vene vorticose). ⁶⁾

---

8. Riferimenti bibliografici

1. Siedlecki J, Priglinger S, Herold T, et al. Comparison of pachychoroid neovasculopathy and polypoidal choroidal vasculopathy using optical coherence tomography angiography and indocyanine green angiography. Eye. 2023;37:3435-41.
2. Keidel LF, Schworm B, Siedlecki J. Spironolactone as a therapeutic strategy for pachychoroid neovasculopathy refractory to anti-VEGF treatment. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:116-23.
3. Soman M, Bhende P, Bhalekar S. Non-exudative to exudative conversion in pachychoroid neovasculopathy detected by optical coherence tomography angiography. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;3098420.
4. Yamada C, Muraoka Y, Tsujikawa A. Vortex vein occlusion after half-fluence photodynamic therapy combined with intravitreal aflibercept for pachychoroid neovasculopathy: a case report. Cureus. 2022;14(8):e27663.
5. Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, et al. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4.
6. Sen P, Bhende M, Rishi P, et al. Vortex vein anastomosis and choroidal thickness in pachychoroid spectrum diseases. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
7. 日本眼科学会・日本網膜硝子体学会. 加齢黄斑変性診療ガイドライン 2023年版.