Pakikoroid neovaskülopatisi (Pachychoroid Neovasculopathy; PNV), 2015 yılında Cheung ve arkadaşları tarafından adlandırılmış bir hastalık kavramıdır. Koroid kalınlaşması (pakikoroid) zemininde retina pigment epiteli (RPE) altında tip 1 makula neovaskülarizasyonunun (MNV) oluşması durumunu ifade eder.
PNV, pakikoroid spektrum hastalıklarının (PSD) ilerleme evresinde (Evre III) yer alır. MNV sınıflamasında tip 1’e (RPE altı) aittir ve polipoidal koroidal vaskülopati ile de yüksek süreklilik gösterir. 5) Yaşa bağlı makula dejenerasyonundan farklı olarak drusen içermemesi karakteristiktir. Japonya’daki nAMD’nin yaklaşık yarısını PNV oluşturur 7) ve tüm yaşa bağlı makula dejenerasyonunun yaklaşık %25’ine denk geldiği düşünülmektedir. 5)
Ayrıca PNV’nin %13,5’inin polipoidal koroidal vaskülopatiye ilerlediği bildirilmiştir 5) ve ikisinin sürekli bir spektrum oluşturduğu düşünülmektedir. Ayrıca benzer bulgular gösteren hastalıklardan ayırt etmenin zorluğu nedeniyle vakaların %14,3’ünde yanlış tanı konulduğu rapor edilmiştir. 1)
QPNV, yaşa bağlı makula dejenerasyonundan farklı bir hastalık mıdır?
A
PNV bazen yaşa bağlı makula dejenerasyonu kategorisinde sınıflandırılır, ancak drusen içermemesi ve koroid kalınlaşmasının patogenezde merkezi rol oynaması bakımından yaşa bağlı makula dejenerasyonundan farklı bir zemine sahiptir. Japonya’daki nAMD’nin yaklaşık yarısını oluşturur 7) ve bağımsız bir hastalık kavramı olarak ele alınmaktadır.
PNV’de koroid kalınlığı belirgin şekilde artar ve karakteristik OCT bulguları görülür. Başlıca bulgular aşağıda sunulmuştur.
OCT Bulguları
Koroid kalınlaşması : SFCT (subfoveal koroid kalınlığı) 377±92 µm ile belirgin şekilde kalınlaşır. 1)
Çift katman işareti : RPE ile bazal membran arasında neovaskülarizasyonun bulunduğu çift yapı. PNV vakalarının %100’ünde görülür. 1)
SRF (subretinal sıvı) : Seröz retina dekolmanı olarak ortaya çıkar. PNV vakalarının %100’ünde görülür. 1)
Pigment epitel dekolmanı (RPE kabarıklığı) : PNV’de yükseklik 82±46 µm ile düşük ve yassıdır (PAT1: 1199±31 µm ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede düşük). 1)
Anjiyografi Bulguları
SIRE (subretinal hiperreflektif madde) : Tüm PNV vakalarında görülen karakteristik bulgu. 1)
Vorteks ven anastomozu : PNV’nin %95’inde görülür ve koroid venöz stazının kanıtıdır. 6)
SHRM (subretinal hiperreflektif madde) : PNV’de %28,6, PAT1’de (%71,4) daha düşük sıklıkta. 1)
QÇift katman işareti (double layer sign) nasıl bir bulgudur?
A
Çift katman işareti, OCT’de RPE ile Bruch membranı arasında neovasküler dokunun sıkışarak çift katmanlı bir yapı olarak görülmesidir. PNV’de %100 oranında görülür ve 1) tanısında önemli bir göstergedir.
PNV gelişiminde koroidin yapısal ve işlevsel anormallikleri merkezi rol oynar.
Vorteks ven stazı ve iskemi: Vorteks ven anastomozuna bağlı venöz staz, koroid kılcal damarlarını sıkıştırarak Haller ve Sattler katmanlarının incelmesine ve ardından iskemiye yol açarak MNV’yi tetikler. 6)
Sempatik sinir sistemi hiperaktivitesi: Stres ve sempatik sinir sisteminin aşırı aktivitesi koroidde sıvı birikimine katkıda bulunur. Spironolaktonun etkili olduğu vaka raporları bu mekanizmayı desteklemektedir. 2)
Kompleman faktör H (CFH) polimorfizmi: AMD için ortak bir risk geni olan CFH polimorfizmi, PNV’de de rol oynar. 7)
Yaş ve cinsiyet: Orta ve ileri yaşlarda sık görülür ve erkeklerde baskın olma eğilimindedir.
OCT (Optik Koherens Tomografi): Çift katman işareti, SRF ve koroid kalınlığının (SFCT) değerlendirilmesi için gereklidir. Tip 1 MNV varlığının doğrulanmasında faydalıdır.
OCTA (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi): MNV tespit duyarlılığı %97 olup ICGA’yı (%66) önemli ölçüde aşar. 5) Non-invaziv ve yüksek duyarlılıklı bir test olarak ilk tercihtir.
ICGA (İndosiyanin Yeşili Anjiyografi): Vorteks ven anastomozlarının değerlendirilmesinde faydalıdır. Ayrıca polipoidal koroid vaskülopatisi ile ayırıcı tanıda kullanılır. Ancak OCTA’dan daha düşük duyarlılığa sahiptir. 5)
FAG (Floresein Anjiyografi): SRF ve neovaskülarizasyon aktivitesinin değerlendirilmesinde kullanılır.
OCT’de yüksek pigment epitel dekolmanı (PED) için 158 µm kesme değeri rapor edilmiştir; bu değerin üzerinde olması PAT1 tip nAMD’den ayırmada faydalıdır ve AUC 0.969 ile yüksek ayırt etme gücü gösterir. 1) SRRLS varlığı da ayırıcı tanıda önemli bir göstergedir. 1)
Anti-VEGF ilaçlar birinci basamak tedavidir. 7)PNV, yaşa bağlı makula dejenerasyonuna kıyasla daha az anti-VEGF enjeksiyonu gerektirme eğilimindedir. 5)Kullanılan ilaçlar şunlardır:
Ranibizumab (Lucentis®): İlk iki enjeksiyonda neovaskülarizasyonun kaybolduğu olgu bildirimi (görme 20/40 → 20/20). 3)
Aflibercept (Eylea®): PDT ile kombine tedavide kullanıldığı bildirilmiştir. 4)
Faricimab (Vabysmo®): VEGF-A/ANG-2 çift inhibitörü. Kullanım sıklığının azaltılması beklenmektedir.
PDT tek başına veya anti-VEGF ilaçlarla kombinasyon halinde etkilidir. 5)Yarım doz PDT (HF-PDT), koroid üzerindeki etkiyi azaltırken etkinliği koruyabilir.
Yamada ve ark. (2022), 89 yaşındaki bir hastada yarım doz PDT (HF-PDT) ve intravitreal aflibercept enjeksiyonu kombinasyonu uygulamış ve 3 ay sonra seröz retina dekolmanının (SRD) tamamen kaybolduğunu bildirmiştir. 4)Bu rapor aynı zamanda HF-PDT sonrası vorteks ven tıkanıklığının dünyada ilk kez kaydedilmesiydi.
Daha az enjeksiyon sayısı: Yaşa bağlı makula dejenerasyonuna göre daha az olma eğilimindedir. 5)
Nüks yönetimi: PRN yöntemi veya Treat-and-Extend yöntemi kullanılır.
PDT Kombinasyonu
Endikasyon: Anti-VEGF monoterapisine yanıtsız vakalar. Belirgin koroid kalınlaşması olan vakalar.
Yarım doz PDT (HF-PDT): Standart dozun yarısı kadar Visudyne kullanımı. Yan etkileri azaltma etkisi vardır. 4)
Etki: SRF’nin gerilemesi ve koroid kalınlığında azalma beklenir.
Spironolakton
Endikasyon: Anti-VEGF’ye yanıtsız vakalarda yardımcı tedavi olarak değerlendirilir.
Mekanizma: Mineralokortikoid reseptör antagonisti olarak koroid sıvı birikimini baskılar. 2)
Rapor edilen vakalar: 25 mg BID ile 6 hafta sonra SRF %51 azalma, 12 hafta sonra %90 azalma. CT 366→214 µm (%42 azalma). 2)
QAnti-VEGF tedavisi birkaç kez uygulanmasına rağmen etkili olmazsa ne yapılmalıdır?
A
Anti-VEGF monoterapisine yanıt vermeyen olgularda PDT ile kombinasyon etkili bir seçenektir. 5) Ayrıca, spironolaktonun belirgin etki gösterdiği bir olgu sunumu da bulunmaktadır. 2) Ayrıntılı bilgi için “Standart Tedavi Yöntemleri” bölümüne bakınız. Tedaviyi yürüten hekimle görüşmek önemlidir.
6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Hastalık Mekanizması
Santral seröz korioretinopati → PPE (pakikoroid pigment epitelyopatisi) → PNV → polipoidal koroid vaskülopatisinin sürekli bir spektrum oluşturduğu düşünülmektedir. 5) Bu hastalık sürekliliği kavramı, PNV’den polipoidal koroid vaskülopatisine ilerlemeyi (%13.5) iyi açıklamaktadır. 5)
Sen ve ark. (2023), PNV’de vorteks ven anastomoz sıklığının %95, polipoidal koroid vaskülopatisinde %98 ve santral seröz korioretinopatide %90 olduğunu ve normal gözlere (SFCT 267.5 µm) kıyasla belirgin koroid kalınlaşması bulunduğunu bildirmiştir. 6) Bu bulgu, Haller tabakası damar dilatasyonunun Sattler tabakasını sıkıştırarak iskemiye yol açtığı ve MNV oluşumuna neden olduğu mekanizmayı desteklemektedir.
7. En yeni araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşaması raporları)
OCTA ile MNV değerlendirmesinde, geleneksel ICGA’ya (duyarlılık %66) kıyasla önemli ölçüde daha yüksek olan %97 duyarlılık bildirilmiştir. 5)PNV’nin tanısal doğruluğu artmaktadır. SIRE (retina pigment epiteli altı yüksek yansıtıcı madde kombinasyon indeksi) adlı yeni bir kavramın tanıtılmasıyla, PNV, polipoidal koroidal vaskülopati ve tipik yaşa bağlı makula dejenerasyonu arasındaki ayrım daha kesin hale gelmektedir. 5)
Spironolakton ile temsil edilen MRA’ların (mineralokortikoid reseptör antagonistleri), koroid sıvı düzenlemesinde rol oynayan yolları bloke ederek etki gösterdiği düşünülmektedir.
Keidel LF ve ark. (2021), 29 anti-VEGF enjeksiyonuna dirençli bir PNV vakasında spironolakton 25 mg BID uyguladı ve 6 hafta sonra SRF’de %51 azalma, 12 hafta sonra %90 azalma ve koroid kalınlığında 366’dan 214 µm’ye (%42 azalma) belirgin bir iyileşme bildirdi. 2)
Büyük ölçekli randomize çalışmalarla doğrulama gelecekteki bir zorluktur.
Birden fazla VEGF izoformunu ve anjiyopoietini hedef alan yeni ilaçların (faricimab gibi) uzun dönem sonuçları ve gen tedavisi potansiyeli araştırılmaktadır. Koroid venöz sistemine müdahaleler (vorteks venlerine PDT gibi) de keşif amaçlı olarak incelenmektedir. 6)
Siedlecki J, Priglinger S, Herold T, et al. Comparison of pachychoroid neovasculopathy and polypoidal choroidal vasculopathy using optical coherence tomography angiography and indocyanine green angiography. Eye. 2023;37:3435-41.
Keidel LF, Schworm B, Siedlecki J. Spironolactone as a therapeutic strategy for pachychoroid neovasculopathy refractory to anti-VEGF treatment. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:116-23.
Soman M, Bhende P, Bhalekar S. Non-exudative to exudative conversion in pachychoroid neovasculopathy detected by optical coherence tomography angiography. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;3098420.
Yamada C, Muraoka Y, Tsujikawa A. Vortex vein occlusion after half-fluence photodynamic therapy combined with intravitreal aflibercept for pachychoroid neovasculopathy: a case report. Cureus. 2022;14(8):e27663.
Cheung CMG, Dansingani KK, Koizumi H, et al. Pachychoroid disease: review and update. Eye (Lond). 2025;39(5):819-834. doi:10.1038/s41433-024-03253-4.
Sen P, Bhende M, Rishi P, et al. Vortex vein anastomosis and choroidal thickness in pachychoroid spectrum diseases. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
日本眼科学会・日本網膜硝子体学会. 加齢黄斑変性診療ガイドライン 2023年版.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
