Retina pigment epitel dekolmanı (Pigment Epithelial Detachment; PED), retina pigment epitel (RPE) tabakasının alttaki Bruch membranından ayrılarak aralarında sıvı, lipid, kan veya fibrovasküler doku birikmesi durumudur. PED başlı başına bir hastalık değil, yaşa bağlı makula dejenerasyonu, santral seröz koryoretinopati (CSC), polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) ve koroidal neovaskülarizasyon gibi birçok retina hastalığına eşlik eden önemli bir klinik bulgudur.
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu PED’nin en sık nedenidir ve özellikle neovasküler AMD’nin (nAMD) erken biyobelirteci olarak önem taşır. 2) Tedavi edilmeyen nAMD olgularında %50’den fazlası bir yıl içinde 3 sıra veya daha fazla görme kaybı yaşar. 2)
Santral seröz koryoretinopatide de PED sıklığı yüksektir ve akut CSC olgularının %9-100’ünde PED bildirilmiştir. 1)
RPE’nin Bruch membranından ayrılarak kubbe şeklinde kabarması durumudur. İçerik (seröz, kan, fibrovasküler doku vb.) altta yatan hastalığa göre değişir ve tip prognoz ile tedavi yaklaşımını belirler. Ayrıntılar için «Tanı ve Test Yöntemleri» bölümüne bakın.
Pigment epitel dekolmanı tek başına genellikle asemptomatiktir. Koroidal neovaskülarizasyon veya seröz retina dekolmanı eşlik ettiğinde aşağıdaki semptomlar ortaya çıkar.
Santral seröz koryoretinopatiye eşlik eden pigment epitel dekolmanında karakteristik gün içi dalgalanmalar bildirilmiştir. Kortizol seviyesinin yüksek olduğu uyanma saatlerinde pigment epitel dekolmanı ortaya çıkar veya büyür ve öğleden sonra küçülür. 1)
Pigment epitel dekolmanı, içeriğin yapısına göre dört ana tipe ayrılır.
Drusenoid tip
Şekil: Yumuşak drusenlerin birleşmesiyle oluşan kubbe şeklinde kabarıklık.
OCT bulgusu: RPE ile Bruch membranı arasında homojen, düşük-orta yansıtıcılı boşluk.
Özellikler: Atrofik tip yaşa bağlı makula dejenerasyonuna ilerleme riski. Görme nispeten korunur.
Seröz
Şekil: Dik kenarlı kubbe şeklinde kabarıklık. İçerik seröz.
OCT bulguları: RPE altında homojen yansımasız boşluk (optik boşluk).
Özellikler: Santral seröz koryoretinopati, polipoidal koroidal anjiyopati ve koroidal neovaskülarizasyon ile ilişkilidir. Kendiliğinden gerileyen vakalar vardır.
Fibrovasküler
Şekil: Hafif düzensiz kabarıklık. İçerik fibrovasküler doku.
OCT bulguları: RPE altında orta derecede yansıma gösteren heterojen boşluk.
Özellikler: Tip 1 koroidal neovaskülarizasyonda en sık görülür. Tedaviye yanıt önemli bir prognostik faktördür.
Hemorajik
Şekil: Koyu kırmızı, dik kabarıklık. RPE altında kan birikimi.
OCT bulguları: RPE altındaki yüksek yansıma derin yapıları gizler.
Özellikler: Demir toksisitesine bağlı RPE hasarı riski. Büyük vakalarda cerrahi tedavi gerekebilir. 3)
Çok katmanlı pigment epitel dekolmanı (multilayer PED), yüksek ve düşük yansımalı katmanların ardışık olarak dizildiği özel bir formdur ve %65 oranında pre-koroidal yarık eşlik eder. 5) SS-OCTA’da sıklıkla yelpaze şeklinde tip 1 koroidal neovaskülarizasyon görülür, görme nispeten iyidir ve yırtık riski düşüktür. 5)
Büyük pigment epitel dekolmanı tanımı olarak, PED çapı >2500 μm olan vakalarda RPE yırtığı riski özellikle yüksektir ve tedavi stratejisi seçimini etkiler. 4)
Pigment epitel dekolmanının temel patolojisi Bruch membranının fonksiyon bozukluğudur; Bruch membranında lipid ve kolesterol birikimi ile metabolik atıkların birikmesi sıvı hareketinde bozulmaya yol açar. Koroidal neovaskülarizasyon oluştuğunda fibrovasküler veya hemorajik PED’e dönüşür.
Başlıca risk faktörleri şunlardır:
Santral seröz koryoretinopatide, kortizolün koroid damar geçirgenliğini artırarak, RPE’ye doğrudan hasar vererek, KCa2.3 kanalını yukarı regüle ederek ve kollajen sentezini inhibe ederek pigment epitel dekolmanına neden olduğu düşünülmektedir. 1)
RPE yırtığı riski, pigment epitel dekolmanı çapı ile ilişkilidir ve çap >400 μm olduğunda yırtık riski anlamlı şekilde artar. 4) Fibrovasküler pigment epitel dekolmanında %15-20 oranında RPE yırtığı oluştuğu bildirilmiştir. 4)
Pigment epitel dekolmanı tanısında OCT en önemli yöntemdir ve tip belirleme, boyut değerlendirme ve takip için vazgeçilmezdir. Hastalığın kapsamlı değerlendirilmesi için birden fazla görüntüleme yöntemi birleştirilir.
OCT
Kullanım: Pigment epitel dekolmanının şekil, tip ve kalınlık değerlendirmesi. Tedavi yanıtı değerlendirmesinde standart araç.
EDI-OCT: Koroid kalınlığı ve koroid damar yapısının değerlendirilmesinde faydalıdır. Santral seröz koryoretinopati ve polipoidal koroidal vaskülopati tanısına yardımcı.
ICGA ve FA
ICGA (İndosiyanin yeşili anjiyografi): Polipoidal koroidal vaskülopatinin kesin tanısı. Polip lezyonlarını ve dallanan damar ağını doğrudan gösterir.
FA (Floresein anjiyografi): Koroidal neovaskülarizasyonun tipi ve aktivitesinin değerlendirilmesi. Sızıntı paterninin doğrulanması.
SS-OCTA
Kullanım: Non-invaziv koroidal neovaskülarizasyon ve akım değerlendirmesi. Tekrarlanabilir.
Çok katmanlı pigment epitel dekolmanı: SS-OCTA, yelpaze şeklinde tip 1 koroidal neovaskülarizasyonu tespit edebilir. 5)
Her testin kullanım farkı aşağıda gösterilmiştir.
| Test | Ana kullanım | Özel notlar |
|---|---|---|
| OCT/EDI-OCT | Tip ayrımı ve kalınlık | İlk seçenek |
| ICGA | Polipoidal koroidal vaskülopati kesin tanısı | Asyalılarda önemli |
| FA | Koroidal neovaskülarizasyon aktivitesi | Sızıntı paterninin değerlendirilmesi |
Polipoidal koroidal vaskülopati tanısında, OCT kriterlerinin (AUC 0.90) ICGA ile yüksek uyum gösterdiği bildirilmiş olup, taramada kullanımı beklenmektedir. 4)
Çok katmanlı pigment epitel dekolmanının SS-OCTA değerlendirmesinde, pre-koroidal yarık (%65) ve yelpaze şeklindeki koroidal neovaskülarizasyonun karakteristik paterni tanısal ipuçları sağlar. 5)
Tüm vakalarda zorunlu değildir, ancak polipoidal koroidal vaskülopatiden şüpheleniliyorsa (özellikle Asyalılar, büyük seröz pigment epitel dekolmanı, başparmak izi şeklinde kabarıklık) ICGA kesin tanı için vazgeçilmezdir. Öte yandan, OCT kriterlerinin AUC 0.90 gibi yüksek doğruluğu da bildirilmiştir ve duruma göre kullanılır. 4)
Pigment epitel dekolmanının tedavi stratejisi, altta yatan hastalık, tip, koroidal neovaskülarizasyon varlığı ve lezyon boyutuna göre belirlenir.
Koroidal neovaskülarizasyonlu fibrovasküler ve seröz pigment epitel dekolmanında ilk seçenek anti-VEGF ilaçların intravitreal enjeksiyonudur.
Chakraborty S ve ark. (2023), ekstra büyük pigment epitel dekolmanı (>350 μm) olan nAMD hastalarına brolucizumab uygulamış ve 4. haftada belirgin sub-RPE sıvı azalması gözlemlemiştir. 81 yaşındaki bir hastada (son görme 20/80) ve 70 yaşındaki bir hastada (son görme 20/32) iyi sonuçlar elde edilmiştir 2). HAWK/HARRIER çalışmalarında intraoküler inflamasyon (IOI) insidansı %4.4 olmuştur 2).
Pigment epitel dekolmanı çapı >2500 μm olan polipoidal koroidal vaskülopati olgularında RPE yırtığı riski yüksektir. Tek başına anti-VEGF’den daha etkili olarak, yarım doz PDT ardından aflibercept tedavi stratejisinin etkili olduğu bildirilmiştir.
Bu raporda, pigment epitel dekolmanı >2500 μm olan polipoidal koroidal vaskülopati olgularında yarım doz PDT ardından aflibercept uygulaması ile son düzeltilmiş görme keskinliği 20/20 elde edilmiştir. OCT tabanlı polipoidal koroidal vaskülopati tanı AUC’si 0.90 olmuştur 4).
Hemorajik pigment epitel dekolmanının >50 disk alanına ulaştığı dev olgularda, RPE hasarının ilerlemesini önlemek için cerrahi tedavi düşünülür.
Zheng F ve ark. (2023), dev hemorajik pigment epitel dekolmanı (>50 disk alanı) için vitrektomi + tPA (25 μg/100 μL) + C3F8 (0.3 mL) + anti-VEGF kombinasyonu uygulamış ve postoperatif 1-2 haftada kan kaybolmuş, 51 yaşındaki bir hastada son görme 20/25 elde edilmiştir. RPE yırtığı yoluyla kan boşalma mekanizması öne sürülmüştür 3).
Pigment epitel dekolmanına eşlik eden tam kat makula deliği (FTMH) için vitrektomi (ILM soyma + SF6 gazı) etkilidir.
Meyer PS ve ark. (2021), 9 gözün 8’inde tam kat makula deliği kapanması sağlamış ve 10 yıllık uzun dönem takipte delik rekanalizasyonu gözlenmemiştir 6).
Drusenoid pigment epitel dekolmanı üzerinde gelişen tam kat makula deliğinde (delik çapı 480 μm) kapanma oranı düşüktür ve yeniden cerrahi gerekebilir. Yeniden cerrahi ile kapanma ve son görme 20/40 elde edildiği bildirilmiştir. 7) AREDS2 kategori 3 drusenli gözlerde makula deliği kapanma oranı daha düşük olma eğilimindedir ve cerrahi teknik modifikasyonu gerektirir. 7)
Tipe ve altta yatan hastalığa bağlıdır. Drusenoid tip pigment epitel dekolmanı ve akut santral seröz koryoretinopatiye eşlik eden seröz pigment epitel dekolmanında genellikle takip esastır. Koroidal neovaskülarizasyon eşlik eden veya büyüme eğilimi gösteren hemorajik pigment epitel dekolmanlarında tedavi müdahalesi düşünülür. RPE yırtığı riskine göre tedavi seçimi önemlidir; ayrıntılar için «Patofizyoloji» bölümüne bakın.
Yaşlanmayla birlikte Bruch membranında kolesterol, okside lipidler ve kompleman bileşenleri birikir ve su ile metabolitlerin taşınması bozulur. Koroid kapillerlerinden gelen sıvı Bruch membranını geçemez ve RPE altında birikerek pigment epitel dekolmanı oluşturur. Bruch membranını yıkmadan RPE altında çoğalan tip 1 koroidal neovaskülarizasyon, fibrovasküler pigment epitel dekolmanına yol açar.
Santral seröz koryoretinopatide psikolojik stres ve aşırı steroide bağlı kortizol yükselmesi ana tetikleyicidir. Kortizol doğrudan RPE’ye etki ederek aşağıdaki mekanizmalarla pigment epitel dekolmanına neden olur. 1)
Uyanma kortizol seviyesinin yüksek olduğu sabahlarda pigment epitel dekolmanının ortaya çıktığı ve genişlediği, öğleden sonra ise küçüldüğü günlük dalgalanmalar gözlemlenmiştir. 1) Kronikleştiğinde RPE atrofisi ilerler ve kalıcı görme kaybına (20/200 eşdeğeri) yol açar. 1)
Hemorajik pigment epitel dekolmanında, kandaki hemoglobinin parçalanmasıyla oluşan demir iyonları RPE’ye doğrudan toksiktir. 3) Demir toksisitesine bağlı fotoreseptör hasarı geri dönüşümsüzdür ve hızlı kan boşaltımı görme fonksiyonunun korunmasında anahtardır. Dev hemorajik pigment epitel dekolmanında tPA ile tromboliz + gaz tamponadı ile RPE yırtığı yoluyla boşaltım etkilidir. 3)
Pigment epitel dekolmanı üzerindeki tam kat maküler delikte, vitreusun pigment epitel dekolmanına yapışması ve ters yönde etki eden traksiyon kuvveti delik oluşumunun tetikleyicisidir. 6) Normal idiyopatik tam kat maküler deliğe kıyasla kapanma oranının düşük olmasının nedenleri arasında sub-RPE sıvısının varlığı ve RPE-Bruch membranının zayıflaması sayılabilir. 7)
Çok katmanlı pigment epitel dekolmanı, tip 1 koroidal neovaskülarizasyon tarafından üretilen çoklu katmanların (lif, matriks ve sıvı bileşenleri) ardışık olarak birikmesiyle oluşur. 5) SS-OCT’de yüksek ve düşük yansımalı ardışık katmanlar ve karakteristik pre-koroidal yarık (%65) gözlenir. 5) Bu morfoloji, RPE’yi koruyan yapısal bir tampon bölge olarak işlev görebilir.
Brolucizumab, küçük molekülü (26 kDa) ve yüksek VEGF-A bağlanma afinitesi (2:1 bağlanma) nedeniyle subretinal ve sub-RPE sıvının kaybolmasında mevcut anti-VEGF ilaçlarından üstün olma potansiyeli göstermektedir. 2) Ekstra büyük pigment epitel dekolmanı (>350 μm) için karşılaştırmalı çalışmaların zenginleştirilmesi gelecekteki bir zorluktur. IOI insidansını (%4.4) azaltmaya yönelik dozaj protokolü optimizasyonu da devam etmektedir. 2)
Vitrektomi + tPA + gaz tamponadı + anti-VEGF kombinasyonu vaka raporları düzeyinde etkinlik göstermiştir, ancak vaka sayısı sınırlıdır. 3) Kan boşaltım zamanlaması, tPA konsantrasyonu ve gaz tipi optimizasyonu ile ilgili kanıt birikimi gereklidir.
Polipoidal koroidal vaskülopatiye eşlik eden büyük pigment epitel dekolmanı (>2500 μm) için, yarım doz PDT ardından anti-VEGF tedavisine devam etme stratejisi, RPE yırtılma riskini azaltırken görme prognozunu iyileştirebilir. 4) Polipoidal koroidal vaskülopati tanı kriterlerinin (AUC 0.90) OCT ile klinik uygulamaya konulması, ICGA yapılamayan vakalara erişimi artırması beklenmektedir. 4)
Çok katmanlı pigment epitel dekolmanı, tip 1 koroidal neovaskülarizasyonun ilerlemiş bir formu olarak kabul edilir, ancak görme prognozu nispeten iyidir ve yırtılma riski düşüktür. 5) Bu özel form için anti-VEGF tedavisinin endikasyonu ve etkinliği hakkında veriler sınırlıdır ve ileriye dönük çalışmalara ihtiyaç vardır.
Kortizol seviyelerinin normalleştirilmesi (stres yönetimi ve mineralokortikoid reseptör antagonisti eplerenon uygulaması) yoluyla santral seröz koryoretinopati ile ilişkili pigment epitel dekolmanında iyileşme araştırılmaktadır. 1) Sirkadiyen varyasyondan yararlanarak pigment epitel dekolmanı değerlendirme yönteminin bir biyobelirteç olarak oluşturulması da gelecekteki bir zorluktur.
Kortizol yolu, kompleman sistemi ve KCa2.3 kanalını hedef alan yeni tedaviler üzerine araştırmalar devam etmektedir. Şu anda bunların hepsi araştırma aşamasındadır ve standart tedavi olarak yerleşmemiştir.
