망막색소상피박리(PED)

한눈에 보는 핵심 포인트

망막색소상피박리(PED)는 RPE가 Bruch막에서 분리된 상태이며, 연령관련황반변성(AMD)의 가장 흔한 원인 질환으로 발생합니다.
4가지 분류(드루젠형, 장액성, 섬유혈관성, 출혈성)에 따라 병태, 예후, 치료 방침이 다릅니다.
대부분 무증상으로 경과하지만, 맥락막신생혈관(CNV)이 동반된 경우 시력 저하 및 변시증이 나타납니다.
OCT(광간섭단층촬영)가 진단의 중심이며, 유형별 형태 평가가 치료 선택에 직접 연결됩니다.
항VEGF 요법이 CNV 동반 사례의 표준 치료이며, 브롤루시주맙은 대형 PED에 대한 유효성이 보고되었습니다. ²⁾
PED 직경 >400 μm에서 RPE 파열 위험이 높아지며, 대형 PED에서는 치료 선택에 신중한 판단이 필요합니다. ⁴⁾
출혈성 PED는 철 독성에 의한 RPE 손상이 문제이며, 거대 사례에서는 유리체 절제술이 고려됩니다. ³⁾

1. 망막색소상피박리(PED)란?

망막색소상피박리(PED)는 망막색소상피(RPE)층이 그 기저의 Bruch막에서 분리되어 두 층 사이에 액체, 지질, 혈액, 섬유혈관 조직 등이 저류된 상태입니다. PED 자체는 독립적인 질환이 아니라, 연령관련황반변성, 중심장액맥락망막병증(CSC), 용종맥락막혈관병증(PCV), 맥락막신생혈관 등 많은 망막 질환에 동반되는 중요한 임상 소견입니다.

연령관련황반변성은 PED의 가장 흔한 원인이며, 특히 신생혈관형 AMD(nAMD)의 초기 바이오마커로 중요시됩니다. ²⁾ 치료하지 않은 nAMD 사례의 50% 이상이 1년 이내에 3줄 이상의 시력 저하를 보입니다. ²⁾

중심장액맥락망막병증에서도 PED의 동반 빈도가 높으며, 급성기 CSC의 9~100%에서 PED 동반이 보고되었습니다. ¹⁾

Q PED는 어떤 병태인가요?

RPE가 Bruch막에서 떨어져 돔 모양으로 융기된 상태입니다. 원인 질환에 따라 내용물(장액, 혈액, 섬유혈관 조직 등)이 다르며, 유형에 따라 예후와 치료 방침이 달라집니다. 자세한 내용은 「진단 및 검사 방법」 항을 참조하십시오.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

색소상피박리 단독으로는 대부분 무증상입니다. 맥락막신생혈관이나 장액성망막박리가 동반되면 다음과 같은 증상이 나타납니다.

시력 저하: 중심와 아래 병변에서 통증 없는 서서한 시력 저하.
변시증(왜곡): 물체가 왜곡되어 보임. 중심와에 가까운 병변에서 두드러짐.
중심 암점: 중심부가 결손되어 보임. 시력이 좋아도 자각될 수 있음.
색각 이상: 드물게 색조의 미세한 변화를 호소함.

중심성 장액성 맥락망막병증에 동반된 색소상피박리에서는 특징적인 일중 변동이 보고되었습니다. 코르티솔 수치가 높은 각성 시에 색소상피박리가 나타나고 확장되었다가 오후에 축소되는 패턴을 보이는 예가 있습니다. ¹⁾

임상 소견

색소상피박리는 저류물의 성상에 따라 4가지 주요 유형으로 분류됩니다.

드루젠형

형태: 연성 드루젠의 융합에 의한 돔 모양 융기.

OCT 소견: RPE와 Bruch막 사이의 균일한 저~중반사 공간.

특징: 위축형 연령관련황반변성으로 진행 위험이 있음. 시력은 비교적 잘 유지되는 경향.

장액성

형태: 급격한 상승의 돔 모양 융기. 내용물은 장액.

OCT 소견: RPE 아래 균일한 무반사 공동(광학적 공동).

특징: 중심성 장액성 맥락망막병증, 폴립양 맥락막혈관병증, 맥락막신생혈관과 관련됨. 자연 소실되는 경우 있음.

섬유혈관성

형태: 완만한 불규칙 융기. 내용물은 섬유혈관 조직.

OCT 소견: RPE 아래 중등도 반사를 보이는 불균일한 공동.

특징: 1형 맥락막신생혈관에서 가장 흔함. 치료 반응이 중요한 예후 인자.

출혈성

형태: 암적색의 급격한 융기. RPE 아래 혈액 저류.

OCT 소견: RPE 아래 고반사로 심부가 가려짐.

특징: 철 독성에 의한 RPE 손상 위험. 거대한 경우 외과적 치료의 적응증이 될 수 있음. ³⁾

다층 색소상피박리(다층 PED)는 고반사층과 저반사층이 교대로 쌓인 특수 형태로, 65%에서 맥락막전 균열을 동반함. ⁵⁾ SS-OCTA에서는 부채꼴 모양의 1형 맥락막신생혈관이 흔히 관찰되며, 시력은 비교적 양호하고 열공 위험은 낮음. ⁵⁾

대형 색소상피박리의 정의는 PED 직경 >2500 μm이며, 이 경우 RPE 열공 위험이 특히 높아 치료 전략 선택에 영향을 미침. ⁴⁾

3. 원인과 위험 요인

색소상피박리의 기저 병태는 Bruch막 기능 장애로, Bruch막에 지질·콜레스테롤 침착 및 대사 산물 축적이 액체 이동 장애를 초래함. 맥락막신생혈관이 형성되면 섬유혈관성 또는 출혈성 색소상피박리로 발전함.

주요 위험 요인은 다음과 같습니다.

노화: 연령 관련 황반변성의 가장 큰 위험 요인입니다.
흡연: 연령 관련 황반변성 및 중심성 장액성 맥락망막병증의 위험을 높입니다.
고혈압 및 코르티솔 과다: 중심성 장액성 맥락망막병증 관련 색소상피박리에 깊이 관여합니다. ¹⁾
유전적 소인(CFH, ARMS2 변이 등): 연령 관련 황반변성 발병 위험과 관련됩니다.
남성 및 A형 성격: 중심성 장액성 맥락망막병증 관련 색소상피박리의 위험 요인입니다.
스테로이드 사용: 중심성 장액성 맥락망막병증 및 관련 색소상피박리를 유발하고 악화시킵니다.

중심성 장액성 맥락망막병증에서 코르티솔은 맥락막 혈관 투과성 증가, RPE 직접 손상, KCa2.3 채널 상향 조절, 콜라겐 합성 억제를 통해 색소상피박리를 유발하는 것으로 생각됩니다. ¹⁾

RPE 열상의 위험은 색소상피박리 직경과 상관관계가 있으며, 박리 직경이 >400 μm일 때 열상 위험이 유의하게 증가합니다. ⁴⁾ 섬유혈관성 색소상피박리에서는 15-20%에서 RPE 열상이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. ⁴⁾

4. 진단 및 검사 방법

색소상피박리 진단에는 OCT가 가장 중요하며, 유형 판별, 크기 평가, 경과 관찰에 필수적입니다. 여러 검사 방법을 조합하여 병태를 종합적으로 평가합니다.

OCT

용도: 색소상피박리의 형태, 유형, 두께 평가. 치료 효과 판정의 표준 도구.

EDI-OCT: 맥락막 두께 및 맥락막 혈관 구조 평가에 유용. 중심성 장액성 맥락망막병증 및 폴립양 맥락막혈관병증 진단의 보조.

ICGA / FA

ICGA (인도시아닌그린 형광조영): 폴립양 맥락막혈관병증의 확진. 폴립 병변 및 분지상 혈관망을 직접 묘사.

FA (형광안저조영): 맥락막신생혈관의 종류 및 활동성 평가. 누출 패턴 확인.

SS-OCTA

용도: 비침습적 맥락막신생혈관 및 혈류 평가. 반복 검사 가능.

다층 색소상피박리: SS-OCTA에서 부채꼴 1형 맥락막신생혈관을 검출 가능. ⁵⁾

각 검사의 선택 기준은 다음과 같습니다.

검사	주요 용도	특이 사항
OCT/EDI-OCT	유형 감별 및 두께	일차 선택
ICGA	폴립양 맥락막혈관병증 확진	아시아인에게 중요
FA	맥락막신생혈관 활동성	누출 패턴 평가

폴립양 맥락막혈관병증 진단에서 OCT 기준(AUC 0.90)이 ICGA와 높은 일치율을 보인다는 보고가 있으며, 선별검사에의 적용이 기대됩니다. ⁴⁾

다층 색소상피박리의 SS-OCTA 평가에서 맥락막전 cleft(65%)와 부채꼴 맥락막신생혈관의 특징적 패턴이 진단의 단서가 됩니다. ⁵⁾

Q 색소상피박리 진단에 ICGA가 필수인가요?

모든 경우에 필수는 아니지만, 폴립양 맥락막혈관병증이 의심되는 경우(특히 아시아인, 대형 장액성 색소상피박리, 엄지손가락 모양 융기)에는 ICGA가 확진에 필수적입니다. 한편 OCT 기준의 높은 정확도(AUC 0.90)도 보고되어 상황에 따라 선택하여 사용합니다. ⁴⁾

5. 표준 치료법

색소상피박리의 치료 방침은 원인 질환, 유형, 맥락막신생혈관의 유무, 병변 크기에 따라 결정됩니다.

맥락막신생혈관 비합병 색소상피박리

드루젠형 색소상피박리: 효과적인 치료법이 없으며 경과 관찰이 기본입니다. AREDS2 보충제(연령관련황반변성 category 3)는 위축형 연령관련황반변성으로의 진행을 어느 정도 억제할 수 있습니다.
중심성 장액맥락망막병증 관련 장액성 색소상피박리: 급성 중심성 장액맥락망막병증은 대부분 자연 소실되므로 3~4개월 경과 관찰이 일반적입니다. 만성화된 경우 PDT 또는 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(에플레레논)를 고려합니다.

맥락막 신생혈관을 동반한 색소상피박리 (항VEGF 요법)

맥락막 신생혈관을 동반한 섬유혈관성 및 장액성 색소상피박리의 일차 치료는 항VEGF 약제의 유리체강내 주입이다.

라니비주맙 및 애플리버셉트: nAMD 및 폴립양 맥락막혈관병증에 대한 표준 항VEGF 약제.
브롤루시주맙 (26kDa): VEGF-A에 2:1로 결합하는 소분자 항체. HAWK 및 HARRIER 하위분석에서 RPE하액 소실에 있어 애플리버셉트보다 우수한 결과를 보였다. ²⁾

Chakraborty S 등(2023)은 초대형 색소상피박리(>350 μm)를 가진 nAMD 환자에게 브롤루시주맙을 투여하여 4주째 현저한 RPE하액 감소를 확인했다. 81세 환자(최종시력 20/80) 및 70세 환자(최종시력 20/32) 모두에서 양호한 경과를 얻었다²⁾. HAWK/HARRIER 시험에서 안내염증(IOI) 발생률은 4.4%였다²⁾.

고위험 색소상피박리 (PDT 선행 전략)

색소상피박리 직경 >2500 μm인 폴립양 맥락막혈관병증 증례에서는 RPE 열공 위험이 높다. 항VEGF 단독보다 반용량 PDT 선행 후 애플리버셉트 투여 전략이 효과적이라는 보고가 있다.

이 보고에서 색소상피박리 >2500 μm인 폴립양 맥락막혈관병증 증례에 반용량 PDT 선행 후 애플리버셉트 투여로 최종교정시력 20/20을 얻었다. OCT 기반 폴립양 맥락막혈관병증 진단 AUC는 0.90이었다⁴⁾.

거대 출혈성 색소상피박리

출혈성 색소상피박리가 >50 유두면적에 달하는 거대 증례에서는 RPE 손상 진행을 막기 위해 수술적 치료가 고려된다.

Zheng F 등(2023)은 거대 출혈성 색소상피박리(>50 유두면적)에 대해 유리체절제술 + tPA (25 μg/100 μL) + C3F8 (0.3 mL) + 항VEGF 병합을 시행하여 수술 후 1-2주 내에 혈액이 소실되었고 51세 환자에서 최종시력 20/25를 얻었다. RPE 열공을 통한 혈액 배출 기전이 시사되었다³⁾.

색소상피박리 위에 발생한 전층황반원공 (PED-FTMH)

색소상피박리에 합병된 전층황반원공(FTMH)에는 유리체절제술(ILM 박리 + SF6 가스)이 효과적이다.

Meyer PS 등(2021)은 9안 중 8안에서 전층황반원공 폐쇄를 달성했으며, 10년 장기 관찰에서도 원공 재개통은 관찰되지 않았다⁶⁾.

드루젠성 색소상피박리 위에 발생한 전층황반원공(원공 직경 480 μm)에서는 폐쇄율이 낮아 재수술이 필요할 수 있다. 재수술로 폐쇄 및 최종시력 20/40을 얻은 보고가 있다. ⁷⁾ AREDS2 category 3의 드루젠안에서는 황반원공 폐쇄율이 낮은 경향이 있어 수술법의 고안이 필요하다. ⁷⁾

Q 색소상피박리가 있으면 반드시 치료가 필요한가요?

유형과 원인 질환에 따라 다릅니다. Drusenoid형 색소상피박리나 급성기 중심성 장액성 맥락망막병증에 동반된 장액성 색소상피박리는 경과 관찰이 원칙입니다. 맥락막신생혈관 합병례나 확대 경향이 있는 출혈성 색소상피박리는 치료 개입을 고려합니다. RPE 열상 위험에 따른 치료 선택이 중요하며, 자세한 내용은 「병태생리학」 항도 참조하십시오.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

Bruch막/RPE 기능 장애와 색소상피박리 형성

노화에 따라 Bruch막에 콜레스테롤, 산화 지질, 보체 성분이 침착되어 수분 및 대사 산물의 수송 장애가 발생합니다. 맥락막 모세혈관의 액체가 Bruch막을 통과하지 못하고 RPE 아래에 저류되어 색소상피박리가 형성됩니다. 1형 맥락막신생혈관이 Bruch막을 파괴하지 않고 RPE 아래에서 증식하여 섬유혈관성 색소상피박리가 발생합니다.

중심성 장액성 맥락망막병증에서의 코르티솔 관련 기전

중심성 장액성 맥락망막병증에서는 정신적 스트레스, 스테로이드 과잉으로 인한 코르티솔 상승이 주요 유인입니다. 코르티솔은 RPE에 직접 작용하여 다음 기전으로 색소상피박리를 유발합니다. ¹⁾

KCa2.3 채널의 상향 조절로 인한 맥락막 혈관 확장 및 투과성 항진
RPE의 콜라겐 합성 억제로 인한 기저막 손상
RPE 직접 손상으로 인한 액체 수송 능력 저하

각성 시 코르티솔 수치가 높은 아침에 색소상피박리가 나타나고 확대되며, 오후에 축소되는 일중 변동이 관찰됩니다. ¹⁾ 만성화되면 RPE 위축이 진행되어 시력(20/200 상당)의 영구적 저하를 초래합니다. ¹⁾

출혈성 색소상피박리에서의 철 독성

출혈성 색소상피박리에서는 혈액 내 헤모글로빈이 분해되어 생성된 철 이온이 RPE에 직접 독성을 나타냅니다. ³⁾ 철 독성에 의한 광수용체 손상은 비가역적이며, 신속한 혈액 배출이 시기능 보호의 핵심입니다. 거대 출혈성 색소상피박리에서는 tPA에 의한 혈전 용해 + 가스 탐포네이드를 통한 RPE 열공 경유 배출이 효과적입니다. ³⁾

VMT(유리체황반견인)와 색소상피박리 위 전층황반원공의 형성

색소상피박리 위의 전층황반원공에서는 유리체의 색소상피박리 부착과 반대 방향으로 작용하는 견인력이 원공 형성의 유발 인자가 됩니다. ⁶⁾ 일반적인 특발성 전층황반원공에 비해 폐쇄율이 낮은 이유로 RPE 아래 액체의 존재와 RPE 및 Bruch막의 취약화가 꼽힙니다. ⁷⁾

다층 색소상피박리의 형성 기전

다층 색소상피박리는 1형 맥락막신생혈관에 의해 생성된 여러 층의 섬유, 기질, 액체 성분이 교대로 적층되어 형성됩니다. ⁵⁾ 고반사와 저반사의 교대층과 특징적인 맥락막전 cleft(65%)가 SS-OCT에서 관찰됩니다. ⁵⁾ 이 형태는 RPE를 보호하는 구조적 완충대로 기능할 가능성이 있습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

브롤루시주맙에 의한 대형 색소상피박리 치료

브롤루시주맙은 그 소분자(26kDa) 및 높은 VEGF-A 결합 친화도(2:1 결합)로 인해 망막하 및 sub-RPE 액체의 소실에서 기존 항VEGF 약물을 능가할 가능성이 시사됩니다. ²⁾ 초대형 색소상피박리(>350 μm)를 대상으로 한 비교 시험의 충실화가 향후 과제입니다. IOI 발생률(4.4%) 감소를 위한 투여 프로토콜 최적화도 진행 중입니다. ²⁾

거대 출혈성 색소상피박리에 대한 외과적 치료

유리체절제술 + tPA + 가스 탐포네이드 + 항VEGF의 조합은 증례 보고 수준에서 유효성이 입증되었지만, 증례 수는 제한적입니다. ³⁾ 혈액 배출 시기, tPA 농도, 가스 종류의 최적화에 관한 근거 축적이 요구됩니다.

고위험 색소상피박리에서의 PDT 전략

폴립양 맥락막혈관병증에 동반된 대형 색소상피박리(>2500 μm)에 대해 반감량 PDT 선행 후 항VEGF 지속 전략은 RPE 열상 위험을 줄이고 시력 예후를 개선할 가능성이 있습니다. ⁴⁾ OCT를 이용한 폴립양 맥락막혈관병증 진단 기준(AUC 0.90)의 임상 구현으로 ICGA를 시행하지 않은 경우에도 접근성 향상이 기대됩니다. ⁴⁾

다층 색소상피박리의 임상적 의의

다층 색소상피박리는 1형 맥락막신생혈관의 진행 형태로 간주되지만, 시력 예후가 비교적 좋고 열상 위험이 낮습니다. ⁵⁾ 이 특수한 형태에 대한 항VEGF 치료의 적응증 및 효과에 관한 데이터는 부족하며, 전향적 연구가 필요합니다.

중심성 장액성 맥락망막병증에서의 코르티솔 정상화 치료

코르티솔 수치 정상화(스트레스 관리, 미네랄코르티코이드 수용체 길항제 eplerenone 투여)를 통한 중심성 장액성 맥락망막병증 관련 색소상피박리의 개선이 탐구되고 있습니다. ¹⁾ 일중 변동을 활용한 바이오마커로서 색소상피박리 평가법의 확립도 향후 과제입니다.

Q 향후 항VEGF 외의 치료법이 개발될까요?

코르티솔 경로, 보체계, KCa2.3 채널 등을 표적으로 한 새로운 치료법 연구가 진행 중입니다. 현재로서는 모두 연구 단계이며 표준 치료로 확립되지 않았습니다.

8. 참고문헌

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